临床病例的收集与整理技巧20161215
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• 生化：白蛋白29.6G/L，余未见异常 • 抗核抗体1:320，可溶性核蛋白抗体阳性，RNP阳性 • 血沉105MM/H • EBV-DNA拷贝数9.41×102/ML，巨细胞病毒DNA 低于检测限 • 血培养阴性，T-SPOT阴性 • 腰穿查脑脊液常规、生化、隐球菌及培养均未见异常 • 胸部CT示：右肺下叶及左肺上叶少许感染，右肺上叶磨玻璃样结节，
临床病例的收集与 整理技巧
2020/12/16
2020/12/16
2
• 保存、积累资料，用于撰写文章或讲稿 • 积累素材，做成课件用于授课、学术会议发言、科室宣传
等 • 外部交流，展示医院技术实力，获得同行认可 • 医院内部交流、带教的需要
3
收集病例，好处多多
体现临床 技术
复杂与疑难病例
均质化病例
• 先后予莫西沙星针、比阿培南针、万古霉素抗细菌，阿昔 洛韦针抗病毒，美卓乐、地塞米松针抗炎，体温无消退， 停用激素。加用伏立康唑静脉序贯口服抗真菌治疗（疗程2 月）后体温逐渐好转出院
入院查体
体温:38.1 ℃，脉搏: 117次/分，呼吸:18 次/分，血压: 98/ 65MMHG。神志清，精神软，重度贫血貌，颜面部轻度浮肿， 皮肤、巩膜无黄染，双侧颈部、腋窝、锁骨上均可扪及肿大淋 巴结，质中，无压痛，颈部淋巴结活动度差，全身皮肤未见出 血点，胸骨压痛阴性。心律齐，未闻及病理性杂音，双肺呼吸 音粗，左肺可闻及少许湿罗音，腹平软，无压痛，肝脾肋下未 触及。双下肢轻度浮肿，四肢活动佳，神经系统病理征阴性
控制字数与行数
重点处标红
• 抗感染治疗（拜复乐、舒普深、泰能、他格适；可奈抗病毒）， 糖皮质激素治疗（甲强龙针40MG、80MG、160MG、500MG等剂量）， 体温反复38℃以上；低蛋白血症、多浆膜腔积液，全血细胞减少， 白细胞最低2.2*109/L，血色素最低58G/L，血小板最低8*109/L
实验室检查
• 血常规：白细胞4.4*109/L ，中性粒细胞数1.40*109/L ，嗜酸细 胞为0，血红蛋白 35G/L，血小板26*109/L ，超敏C–反应蛋白 21.43MG/L
• 生化全套：白蛋白28.7G/L，球蛋白35.7G/L，谷丙转氨酶 7.0IU/L，谷草转氨酶 18.0IU/L，尿素氮10.15MMOL/L，肌酐 96.0ΜMOL/L，乳酸脱氢酶264.0IU/L，Β-2微球蛋白12.4MG/L
普遍适用，兼容性好，软件多 容易上手，编辑word文档容易
慢，越来越慢； 耗电，笨重
mac
轻便，逼格高；速度快，电池续 兼容性差，软件较少，
航时间长；图形、多媒体性能强 政府网站不兼容；编
大；PPT功能强大、漂亮
辑word文档不流畅
• 图片传输：QQ • OFFICE系统：OFFICE 2010, 2013, 2016 • WINDOWS 7, 8,10
选典型图层，上下对比，表格填充式
2016 年3月 23日 胸部 CT： 心包 大量 积液
体温、化验结果等最好用曲线，用EXCEL画或体温 单截图，处理措施有标注
患者持续发热，继续美卓乐抗炎，他格适+泰能抗细菌，加用伏 立康唑抗真菌（疗程2周），体温逐渐消退、浆膜腔积液吸收， 血三系、CRP和血沉好转后出院
• 1月后再次出现发热、背痛，至浙医一院就诊，查体双侧颈部可扪 及数个肿大淋巴结，质中，边界清 • 血常规：白细胞11.1*109/L ，中性粒细胞79.4%，血色素92G/L， 血小板88*109/L
腹水常规：李凡他试验弱阳性，白细胞200/UL，淋巴细胞占80% 骨髓常规提示：粒系增生活跃，分叶核增多，部分粒细胞内颗粒增
多，红系增生明显低下，产板巨核细胞减少,
骨髓活检：骨髓增生略低下，粒系增生活跃，部分粒细胞胞浆内颗 粒增多，红系增生明显低下，形态未见明显异常，全片见16个巨核 细胞
PET-CT：左股骨占位。活检病理：“左股骨上端”少量破碎骨组织 可见纤维粘液组织增生
2020/12/16 6
• 储存媒介：U盘、移动硬盘、云盘
2020/12/16 7
2020/12/16 8
一例延误治疗的 CASTLEMAN病
பைடு நூலகம்
现病史
• 患者江XX，女性，35岁，职员。因“ 反复发热、咳嗽、 背痛1年，再发伴呕吐1周”于2016-03-22入院
• 先天右肾缺如，双子宫，1年余前流产后出现雷诺现象 • 母亲死于韦格内肉芽肿性肺病
心包少量积液
• 浅表淋巴结B超：左颈部淋巴结肿大 • 予哌拉西林他唑巴坦抗感染、美卓乐抗炎（激素最高用至甲强龙
60MG），阿昔洛韦抗病毒，患者仍反复发热
• 骨髓穿刺活检示：造血组织增生活跃。IGH、TCR阴性
• 左侧股骨占位活检病理：（左股骨）纤维组织增生伴粘液样变， 并可见骨化形成及死骨组织形成，纤维结构不良首先考虑
• 甲状腺全套：促甲状腺激素19.82UIU/ML；游离T3<1.00 PG/ML； 游离T4 0.65 NG/DL；甲状腺球蛋白抗体 297.38IU/ML；甲状腺 过氧化物酶 25.58IU/ML
辅助检查
• 胸部CT：左肺下叶纤维灶；两侧胸腔积液 • 腹部B超：1.左肾体积增大，右肾缺如； 2.肝、胆、胰、脾未
见明显异常
• 彩超腹水探查：腹腔内可见液性暗区，下腹腔深8.91CM • 心脏彩超：左室舒张功能减退伴左房扩大，二尖瓣、三尖瓣轻
度返流，心包大量积液
• 浅表淋巴结彩超：双侧腋窝淋巴结肿大，较大一个右侧 1.0*0.79CM，左侧2.35*1.26CM，锁骨上淋巴结肿大，较大一个 右侧为4.3*1.5CM，左侧2.79*0.84CM；双侧颈部多发淋巴结肿 大，相互融合，较大一个右侧2.8*1.18CM，左侧2.54*1.3CM， 恶性淋巴结首先考虑
为科研提供 数据支撑
收集病例 并归类
教学素材
典型病例
2020/12/16
4
• 医院的PACS系统（CT、MRI、超声图像） • 截图工具（PICPICK） • 相机、IPHONE • 通过信息中心将资料导出 • 图像的管理与编辑（ACDSEE、PHOTOSHOP）
2020/12/16
5
优点
缺点
windows
临床病例的收集与 整理技巧
2020/12/16
2020/12/16
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• 保存、积累资料，用于撰写文章或讲稿 • 积累素材，做成课件用于授课、学术会议发言、科室宣传
等 • 外部交流，展示医院技术实力，获得同行认可 • 医院内部交流、带教的需要
3
收集病例，好处多多
体现临床 技术
复杂与疑难病例
均质化病例
• 先后予莫西沙星针、比阿培南针、万古霉素抗细菌，阿昔 洛韦针抗病毒，美卓乐、地塞米松针抗炎，体温无消退， 停用激素。加用伏立康唑静脉序贯口服抗真菌治疗（疗程2 月）后体温逐渐好转出院
入院查体
体温:38.1 ℃，脉搏: 117次/分，呼吸:18 次/分，血压: 98/ 65MMHG。神志清，精神软，重度贫血貌，颜面部轻度浮肿， 皮肤、巩膜无黄染，双侧颈部、腋窝、锁骨上均可扪及肿大淋 巴结，质中，无压痛，颈部淋巴结活动度差，全身皮肤未见出 血点，胸骨压痛阴性。心律齐，未闻及病理性杂音，双肺呼吸 音粗，左肺可闻及少许湿罗音，腹平软，无压痛，肝脾肋下未 触及。双下肢轻度浮肿，四肢活动佳，神经系统病理征阴性
控制字数与行数
重点处标红
• 抗感染治疗（拜复乐、舒普深、泰能、他格适；可奈抗病毒）， 糖皮质激素治疗（甲强龙针40MG、80MG、160MG、500MG等剂量）， 体温反复38℃以上；低蛋白血症、多浆膜腔积液，全血细胞减少， 白细胞最低2.2*109/L，血色素最低58G/L，血小板最低8*109/L
实验室检查
• 血常规：白细胞4.4*109/L ，中性粒细胞数1.40*109/L ，嗜酸细 胞为0，血红蛋白 35G/L，血小板26*109/L ，超敏C–反应蛋白 21.43MG/L
• 生化全套：白蛋白28.7G/L，球蛋白35.7G/L，谷丙转氨酶 7.0IU/L，谷草转氨酶 18.0IU/L，尿素氮10.15MMOL/L，肌酐 96.0ΜMOL/L，乳酸脱氢酶264.0IU/L，Β-2微球蛋白12.4MG/L
普遍适用，兼容性好，软件多 容易上手，编辑word文档容易
慢，越来越慢； 耗电，笨重
mac
轻便，逼格高；速度快，电池续 兼容性差，软件较少，
航时间长；图形、多媒体性能强 政府网站不兼容；编
大；PPT功能强大、漂亮
辑word文档不流畅
• 图片传输：QQ • OFFICE系统：OFFICE 2010, 2013, 2016 • WINDOWS 7, 8,10
选典型图层，上下对比，表格填充式
2016 年3月 23日 胸部 CT： 心包 大量 积液
体温、化验结果等最好用曲线，用EXCEL画或体温 单截图，处理措施有标注
患者持续发热，继续美卓乐抗炎，他格适+泰能抗细菌，加用伏 立康唑抗真菌（疗程2周），体温逐渐消退、浆膜腔积液吸收， 血三系、CRP和血沉好转后出院
• 1月后再次出现发热、背痛，至浙医一院就诊，查体双侧颈部可扪 及数个肿大淋巴结，质中，边界清 • 血常规：白细胞11.1*109/L ，中性粒细胞79.4%，血色素92G/L， 血小板88*109/L
腹水常规：李凡他试验弱阳性，白细胞200/UL，淋巴细胞占80% 骨髓常规提示：粒系增生活跃，分叶核增多，部分粒细胞内颗粒增
多，红系增生明显低下，产板巨核细胞减少,
骨髓活检：骨髓增生略低下，粒系增生活跃，部分粒细胞胞浆内颗 粒增多，红系增生明显低下，形态未见明显异常，全片见16个巨核 细胞
PET-CT：左股骨占位。活检病理：“左股骨上端”少量破碎骨组织 可见纤维粘液组织增生
2020/12/16 6
• 储存媒介：U盘、移动硬盘、云盘
2020/12/16 7
2020/12/16 8
一例延误治疗的 CASTLEMAN病
பைடு நூலகம்
现病史
• 患者江XX，女性，35岁，职员。因“ 反复发热、咳嗽、 背痛1年，再发伴呕吐1周”于2016-03-22入院
• 先天右肾缺如，双子宫，1年余前流产后出现雷诺现象 • 母亲死于韦格内肉芽肿性肺病
心包少量积液
• 浅表淋巴结B超：左颈部淋巴结肿大 • 予哌拉西林他唑巴坦抗感染、美卓乐抗炎（激素最高用至甲强龙
60MG），阿昔洛韦抗病毒，患者仍反复发热
• 骨髓穿刺活检示：造血组织增生活跃。IGH、TCR阴性
• 左侧股骨占位活检病理：（左股骨）纤维组织增生伴粘液样变， 并可见骨化形成及死骨组织形成，纤维结构不良首先考虑
• 甲状腺全套：促甲状腺激素19.82UIU/ML；游离T3<1.00 PG/ML； 游离T4 0.65 NG/DL；甲状腺球蛋白抗体 297.38IU/ML；甲状腺 过氧化物酶 25.58IU/ML
辅助检查
• 胸部CT：左肺下叶纤维灶；两侧胸腔积液 • 腹部B超：1.左肾体积增大，右肾缺如； 2.肝、胆、胰、脾未
见明显异常
• 彩超腹水探查：腹腔内可见液性暗区，下腹腔深8.91CM • 心脏彩超：左室舒张功能减退伴左房扩大，二尖瓣、三尖瓣轻
度返流，心包大量积液
• 浅表淋巴结彩超：双侧腋窝淋巴结肿大，较大一个右侧 1.0*0.79CM，左侧2.35*1.26CM，锁骨上淋巴结肿大，较大一个 右侧为4.3*1.5CM，左侧2.79*0.84CM；双侧颈部多发淋巴结肿 大，相互融合，较大一个右侧2.8*1.18CM，左侧2.54*1.3CM， 恶性淋巴结首先考虑
为科研提供 数据支撑
收集病例 并归类
教学素材
典型病例
2020/12/16
4
• 医院的PACS系统（CT、MRI、超声图像） • 截图工具（PICPICK） • 相机、IPHONE • 通过信息中心将资料导出 • 图像的管理与编辑（ACDSEE、PHOTOSHOP）
2020/12/16
5
优点
缺点
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