肺栓塞诊治方法指南PPT

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急性肺栓塞的治疗
➢ 一、急救措施
➢
l. 一般处理：宜进行重症监护，卧床1-2 周，剧
烈胸
痛者给止痛剂、镇静剂。
➢
2. 纠正急性右心衰竭（多巴胺等）
➢
3. 防治休克。
➢ 要
4. 改善氧合和通气功能吸氧或无创面罩通气，必
时气管插管人工通气。
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➢ 二、溶栓治疗 ➢ 1、溶栓指征：大面积PTE在2周内 ➢ 2、绝对禁忌症：活动性内出血、近期自发
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➢ 四、超声心动图：可见心室增大，了解肺动脉主 干及其左右分支有无阻塞；
➢ 五、快速螺旋CT或超高速CT增强扫描：可显示段 以上的大血管栓塞的情况；
➢ 六、核磁共振(MRl)：可显示肺动脉或左右分支的 血管栓塞。
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➢ 七、放射性核素肺通气／灌注(V／Q)扫描：目前
➢ （3）基本排除肺栓塞：灌注显像正常。
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➢ 八、肺动脉造影(CPA)：CPA是目前诊断PE最可靠
的方法，可以确定阻塞的部位及范围程度。
有一定创伤性。
➢
1、临床症状高度可疑PE，肺通气，灌注扫
➢
描不能确诊。又不能排除PE者；
➢
2、准备做肺栓子摘除或下腔静脉手术者。
➢ 九、下肢深静脉检查：
➢ PTE是最常见PE。 ➢ 可导肺心病. ➢ 15%发生梗死 ➢ 深静脉血栓形成(DVT)
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流行病学
➢ 西方:0.5
➢ 中国:少见‰病，原因：诊断手段
➢ CTA普及诊断越来越多
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高危人群：
➢ 1 重大手术后。（搭桥） ➢ 2 下肢和盆创伤或手术后。（骨折、） ➢ 3 深静脉栓塞史或深静脉炎。（原发、置管
肺血栓栓塞症
2017-04
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定义
➢ 肺栓塞(PE)是指各种栓子阻塞肺动脉系统为其发 病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺 血栓栓塞、脂肪栓塞综合征，羊水栓塞、空气栓 塞等。
➢ 肺血栓栓塞(PTE)是指来自静脉系统或右心的血栓 阻塞肺动脉或其分支所致的疾病，以肺循环和呼 吸功能障碍为其主要临床病理生理特征。
➢ 二、心脏体征：心率快，P2亢进及收缩期杂音； 三尖瓣反流性杂音；心包摩擦音或胸膜心包 摩擦音；可有右心衰体征如颈静脉怒张肝大 伴压痛；肝颈回流征(+)等。
➢ 三、下肢静脉炎或栓塞的体征：有一侧肢体肿胀 (比对侧＞1cm以上，髌骨上15cm，下 10cm）局部压痛及皮温升高。
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） ➢ 4 下肢静脉回流障碍(如严重静脉曲张)。 ➢ 5 长期卧床不起。 ➢ 6 妊娠和产后。 ➢ 7 其它：＞60岁、肥胖、血液高凝状态，肿 ➢ 瘤 、口服避孕药物等。
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病理与病理生理
➢ 50~90%来源于下肢深静脉 ➢ 多部位多见 ➢ 栓子多发阻塞导致机械阻塞，肺动脉高压，肺
➢
1、血管超声多普勒检查
➢
2、放射性核素静脉造影可发现下肢血栓形
成。
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诊断
➢ 一、有存在肺杜塞的易发因素的患者，尤其是
有下肢静脉栓塞表现者，有以下临床表现
者应疑为PE
➢
1.突发原因不明的气促、劳力性呼吸困难和
紫绀，又不能用原有的心肺疾病所解释。
➢
2.突发性呼吸困难，胸痛、咯血等肺梗塞三
联征。
➢
3.不明原因的急性或进行性充血性心力衰
竭，可伴有休克、昏厥或心律紊乱。
➢
4.基础疾病急剧变化或肺炎样表现，但经过
抗感染治疗无效，或者不明原因的急性胸
膜炎等，亦要注意PE的可能性。
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➢ 二、对可疑的病人作进一步检查(如上述)。如经 薄层螺旋CT或超高速薄层CT增强扫描，或 ECT(肺通气／灌注扫描)，不能确诊或排涂 PE者，应争取进一步做肺动脉造影。
性颅内出血 ➢ 3、相对禁忌：手术、分娩、活检、出血疾
病、细菌性心内膜炎、严重高血压等。
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➢ 4、溶栓并发症及注意事项：
➢ 主要的并发症是出血，发生率约为18-27％。
➢ 因此应该注意
➢
（1）在溶栓期间应避免作穿刺，要使用保
常用的无创性诊断PE的首选方法。典型的改
变是肺通气扫描正常，而灌注呈典型缺损(按
叶段分布的V／Q不匹配)。对亚段以上的病变
(1)高度可疑肺栓塞：肺通气扫描正常。而
灌注呈典型缺损(V／Q不匹配)；
➢
(2)可疑肺栓塞：通气和灌注均缺损，可能
是肺实质性疾病或是肺栓塞，诊断意义不大。
➢ 三、心电图检查：急性肺栓塞的典型EKG改变 是
QRS电轴右偏．肺型P波，SI， QIIITIII型(即I
导联s波加深，III导联有小Q波和T波倒 置)。
但典型改变的阳性率低。仅见于大块或广 泛
的栓塞。多于发病后5—24小时内出现， 数天
至3周后恢肺栓复塞诊治。方法动指南P态PT 观察有助于对本病的诊
辅助检查：
➢ 一、血气分析，D二聚体强阳性(>500mg／l)； PaO2下降降。
➢ 二、x光胸片：典型的改变是呈叶段分布的三角形 影，也可表现为斑片状影、盘状肺不张、阻 塞远端局限性肺纹理减少等．小的梗塞者x光 片完全正常。可合并胸腔积液和肺动脉高压 而出现相应的影像学改变(见肺源性心脏病)。
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心病 ➢ 神经体液因素导致支气管痉挛、通气异常、肺
不张、胸腔积液、肺动脉高压
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临床症状
➢ 症状多样性和非特异性。常见症状有： ➢ 1、呼吸困难； ➢ 2、胸痛； ➢ 3、晕厥； ➢ 4、烦躁 ➢ 5、咯血； ➢ 6、咳嗽；心悸
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体征：
➢ 一、呼吸系统：呼吸频率快，紫绀。双肺可闻哮 鸣音，湿罗音，偶有胸膜摩擦音或胸腔积液 的相应体征；
➢ 三、需要与急性心肌梗塞、急件左心衰竭、支 气管哮喘、气胸、主动脉瘤裂等疾病鉴别。
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鉴别诊断
一、冠心病 二、肺炎 三、原发性肺动脉高压 四、主动脉夹层 五、胸腔积液 六、晕厥 七、休克
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临床分型
➢ 一、急性肺血栓栓塞症 ➢ 1、大面积PTE：休克、低血压 ➢ 2、非大面积PTE： ➢ 二、慢性肺血栓栓塞性肺动脉高压 ➢ 1、肺动脉高压 ➢ 2、肺心病