高血压糖尿病服务规范
老年人、高血压、糖尿病健康管理服务规范
剂 – 个体化治疗
高血压患者健康管理服务规范
降压药选择
– 医生应对每一患者进行个体化治疗，考虑安全有效， 使用方便，价格合理的原则，根据具体情况选择药。
– 首先掌握药物治疗的禁忌症和适应症，根据病情和患 者意愿选择适合该患者的药物；治疗中随访病人，了 解降压效果和不良反应。
其他危险因素和 病史
1级高血压 SBP140-159 或DBP90-99
血压（mmHg)
2级高血压 SBP160-179 或DBP100-109
3级高血压 SBP≥180 或DBP≥110
无
1-2个其他危险 因素
≥3个其他危险 因素，或靶器官 损害
临床并发症或合 并糖尿病
低危 中危 高危
很高危
中危 中危 高危
险因素之一。 超重和肥胖将成为我国高血压患病率增长的又一重要危
险因素。 我国高血压患者总体的知晓率、治疗率和控制率明显较
低，分别低于50%、40%和10%。 ……
我国高血压的负担
• 中国每年350万人死于心血管病，其中一半与高血压有 关；
• 高血压是我国心脑血管病最主要的危险因素； • 高血压的主要并发症是脑卒中及心脏病； • 70%的脑卒中和50%的心梗发作与血压升高有关。 • 全国每年高血压医药费400亿。 • 高血压占慢性病门诊人数的41%，居首位。
心理平衡
目标 每人每日食盐小于6克； 减少膳食脂肪；适量蔬菜水果每日1斤； 每周3–5次中量运动； BMI<24kg/m2；腰围男<90cm；女<85cm； 坚决戒烟； 不提倡饮白酒；如饮酒，则每日白酒小于1两;葡萄酒 小于2两；啤酒小于5两；
高血压糖尿病服务规范
高血压糖尿病服务规范高血压糖尿病服务规范1.服务概述1.1 服务目标本服务旨在提供高质量、全面的高血压糖尿病患者管理和护理服务，以促进患者的健康管理和疾病控制。
1.2 服务范围本服务适用于高血压糖尿病患者，包括已确诊的患者和高风险人群。
2.责任与义务2.1 服务提供者责任①设立专门的高血压糖尿病管理团队，包括医生、护士、营养师等多学科人员，提供全面的医疗和护理服务。
②为患者提供个性化的治疗方案和生活建议，包括饮食调整、药物管理、运动指导等。
③定期进行高血压糖尿病相关知识的培训，提高服务团队的专业水平。
④提供在线或线下的健康咨询和心理支持服务。
2.2 患者责任①遵守医生的治疗和用药建议，按时服药，并定期复诊。
②积极参与生活方式调整，如合理饮食、适量运动等。
③在治疗过程中，定期检测血压和血糖，并记录相关数据。
④遵守服务机构的规章制度，尊重医务人员和其他患者。
3.服务流程3.1 首诊评估①医生对患者进行详细的病史询问和体格检查。
②进行血压和血糖检测，并记录相关数据。
③根据检查结果和患者的个体化情况，制定治疗方案。
3.2 治疗和随访①包括规范用药、饮食指导、运动指导等多方面的治疗措施。
②定期随访和复诊，评估治疗效果，调整治疗方案。
③监测血压和血糖，记录相关数据，并及时通知医生和护士。
④提供心理咨询和心理支持，帮助患者应对生活中的压力和困难。
4.相关附件附件1：高血压糖尿病患者记录表格附件2：高血压糖尿病饮食指导手册附件3：高血压糖尿病运动指导手册5.法律名词及注释5.1 高血压：血压升高，常导致心脏病等心血管疾病。
5.2 糖尿病：由于胰岛素功能障碍所致的一类代谢性疾病，常导致血糖升高。
慢性病患者(高血压、糖尿病)健康管理服务规范
一、服务对象辖区内 35 岁及以上原发性高血压患者。
二、服务内容(一)筛查1.对辖区内 35 岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站)就诊时为其测量血压。
2.对第一次发现收缩压≥140mmHg 和(或者)舒张压≥90mmHg 的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3 次血压高于正常，可初步诊断为高血压。
如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2 周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。
对可疑继发性高血压患者，及时转诊。
3.建议高危人群每半年至少测量 1 次血压，并接受医务人员的生活方式指导。
(二)随访评估对原发性高血压患者，每年要提供至少 4 次面对面的随访。
( 1)测量血压并评估是否存在危（wei）险情况，如浮现收缩压≥180mmHg 和(或者) 舒张压≥110mmHg ；意识改变、剧烈头痛或者头晕、恶心呕吐、视力含糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或者哺乳期同时血压高于正常等危（wei）险情况之一，或者存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。
对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站)应在 2 周内主动随访转诊情况。
( 2 )若不需紧急转诊，问询上次随访到此次随访期间的症状。
( 3 )测量体重、心率，计算体质指数( BMI )。
( 4 )问询患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。
( 5 )了解患者服药情况。
(三)分类干预(1)对血压控制满意(收缩压<140 且舒张压<90mmHg )、无药物不良反应、无新发并发症或者原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。
(2)对第一次浮现血压控制不满意，即收缩压≥140 mmHg 和(或者)舒张压≥90mmHg ，或者浮现药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或者增加不同类的降压药物， 2 周内随访。
基本公共卫生服务高血压与糖尿病管理
基本公共卫生服务高血压与糖尿病管理在当今社会，高血压和糖尿病已成为常见的慢性疾病，严重影响着人们的健康和生活质量。
基本公共卫生服务在高血压与糖尿病的管理中发挥着至关重要的作用，旨在通过一系列的措施和手段，提高患者的疾病认知、改善治疗效果、降低并发症的发生率，从而提升患者的整体健康水平。
一、高血压与糖尿病的危害高血压是一种以动脉血压持续升高为主要表现的慢性疾病，如果长期得不到有效控制，会增加心脑血管疾病（如冠心病、脑卒中等）、肾脏疾病、视网膜病变等的发病风险。
糖尿病则是由于胰岛素分泌不足或作用缺陷导致的血糖代谢紊乱，长期高血糖状态会损害神经、血管、眼睛、肾脏等多个器官和组织，引发糖尿病足、糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变等严重并发症。
这两种疾病不仅会给患者带来身体上的痛苦和生活上的不便，还会给家庭和社会带来沉重的经济负担。
因此，加强高血压与糖尿病的管理至关重要。
二、基本公共卫生服务在高血压与糖尿病管理中的主要内容1、健康教育通过多种形式，如宣传手册、讲座、社区活动等，向公众普及高血压与糖尿病的相关知识，包括疾病的成因、症状、危害、预防和治疗方法等，提高公众的健康意识和自我管理能力。
2、健康档案建立为高血压和糖尿病患者建立个人健康档案，记录患者的基本信息、病史、治疗方案、随访记录等，为疾病的管理和治疗提供依据。
3、定期随访按照规定的时间间隔对患者进行随访，了解患者的病情变化、治疗效果、用药情况、生活方式等，给予相应的指导和建议。
4、用药指导根据患者的病情和个体差异，为患者提供合理的用药方案，并指导患者正确用药，包括用药时间、剂量、注意事项等，提高患者的用药依从性。
5、生活方式干预帮助患者改变不良的生活方式，如合理饮食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡等，这些措施对于控制血压和血糖具有重要意义。
6、监测与评估定期为患者测量血压、血糖等指标，评估疾病的控制情况，及时调整治疗方案。
三、高血压与糖尿病管理中存在的问题尽管基本公共卫生服务在高血压与糖尿病管理方面取得了一定的成效，但仍存在一些问题亟待解决。
慢性病患者健康管理服务规范(高血压、糖尿病)简版
对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面 的随访。
对确诊的2型糖尿病患者，每年提供 4 次免费空 腹血糖检测，至少进行4次面对面随访。
服务内容
服务内容
（三）分类干预
（1）对血压或血糖控制满意，无药物不良反应、无新发 并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随 访时间。
考核方法
每半年对各单位慢性病患者档案进行抽查（线上、 线下），查看档案信息和随访记录的完整性，并采 用电话质控（每单位不少于10份）的方式，对慢性 病患者健康管理的质量和真实性进行核实。
考核指标设定
规范管理率=抽查按要求进行健康管理的人数/抽查 人数×100％。
血压、血糖控制率=抽查管理人群中最近一次随访血 压或血糖达标人数/抽查人数×100％（若失访则判断 为控制未达标）
（4）对所有高血压、糖尿病患者进行针对性的健康教 育， 与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访 时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。
服务内容
（四）健康体检
对原发性高血压和2型糖尿病患者，每年进行1 次较全面的健康检查，可与随访相结合。具体内容参 照《居民健康档案管理服务规范》健康体检表。
（2）对第一次出现血压或空腹血糖控制不满意，或药物 不良反应的患者，结合其服药依从情况进行指导，必要 时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降压或降糖 药物，2 周内随访。
服务内容
（三）分类干预
（3）对连续两次出现血压或空腹血糖控制不满意，或 药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发 症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随 访转诊情况。
考核指标要求
高血压患者新发现病例率≥5‰ 2型糖尿病患者新发现病例率≥2‰ 高血压/ 2型糖尿病患者规范管理率达60% 高血压/2型糖尿病患者血压/血糖控制率
高血压、糖尿病中医健康管理技术规范
高血压、糖尿病中医健康管理技术规范高血压中医健康管理技术规范（试行）第一部分：服务要求1.乡镇卫生院、社区卫生服务中心应当具备高血压中医健康管理所需的基本设备和条件。
2.从事高血压中医健康管理工作的人员应为接受过高血压中医保健知识与技术培训的中医类别医师或临床类别医师。
3.按照社区有关高血压管理规范对患者进行健康管理。
每年中医健康管理不少于1次，有中医内容的随访不少于1次。
4.加强宣传，告知服务内容，提高服务质量，使更多的高血压患者愿意接受服务。
5.每次服务后及时记录相关信息，纳入居民健康档案。
第二部分：高血压中医健康管理程序根据各试点地区实际情况，各地区可结合高血压病患者健康管理的时间要求，每年至少1次中医健康指导和1次有中医内容的随访。
主要内容包括：1.运用中医四诊合参方法对高血压患者进行证候辨识。
2.对高血压患者进行饮食调养、起居活动等指导，传授四季养生、穴位按摩、足浴等适宜居民自行操作的中医技术。
3.对不同证型的高血压患者有针对性地提供中医干预方案或给予转诊建议。
4.记录在居民健康档案中。
高血压患者中医健康管理服务流程：1.进行中医四诊合参辨识高血压证型并个体化指导，2周后随访。
2.对35岁及以上高血压患者进行评估、随访、根据辨证分型进行饮食、常用保健方法指导及宣教四季养生概要。
3.对血压控制良好者，继续维持现有管理措施。
4.对血压控制不稳定者，规范治疗配合中医健康指导或中医辨证分型。
5.根据辨证分型进行饮食、常用保健方法指导、四季养生概要，需要转诊情况。
第三部分：高血压日常中医保健方法对高血压病人，食疗、导引及养生功法有助于血压的控制，配合中药内服，能使部分患者血压恢复正常。
对顽固性高血压及合并有较多症状的患者，中医药方法可起到减轻症状，协助降压，减少减缓靶器官损伤的作用，从而起到未病先防、已病防变的作用。
1.高血压常见辨证分型：阴虚阳亢证：主症为头部胀痛、烦躁易怒、腰膝疲软。
次症为面红目赤、胁痛口苦、便秘溲黄、五心烦热、口干口渴、失眠梦遗。
第三版老年人高血压与糖尿病健康管理服务规范(1)
老年健康管理的主要目标 提高老年人群健康水平 保障生活质量
二、服 务 内 容
每年为老年人提供一次的健康管理服务 包括生活方式和健康状态评估 体格体检
辅助检查和健康指导
健康管理基本过程
健康体检
（信息采集）
健康状态 评估
健康指导 干预
预防疾病损伤 促进健康
（一）老年健康体检（数据采集）
1.问诊 生活方式 健康状态自评 生活自理能力 慢性疾病常见症状 既往所患疾病治疗及目前用药和等情况
0 偶尔失禁，但基 本上能如厕或使 用便具 1 借助较小的外力 或辅助装置能完 成站立、行走、 上下楼梯等 1 总评分
5 完全失禁，完 全需要帮助
评分
0
10
（5）活动：站立、室内行走、 独立完成所 上下楼梯、户外活动 有活动
借助较大的外力才 卧床不起，活 能完成站立、行走， 动完全需要帮 不能上下楼梯 助
（3）穿衣：穿衣裤、袜子、 独立完成 鞋子等活动
评分 （4）如厕：小便、大便等 活动及自控
0 不需协助， 可自控
0 偶尔失禁，但 基本上能如厕 或使用便具
5 完全失禁，完 全需要帮助
评分 （5）活动：站立、室内行 走、上下楼梯、户外活动
0 独立完成 所有活动
1 借助较小的外 力或辅助装置 能完成站立、 行走、上下楼 梯等 1 总评分
健康风险 功能 心理 疾病既往史状况信息
2.体格检查 血压 体重 口腔 视力 听力 认知 运动功能等进行粗测判断 躯体情况信息 3.辅助检查 血常规 尿常规 血生化检测（肝肾功能 血糖血脂） 心电图 B超检测 器官功能 形态 健康风险信息
程度等级 评估事项、内容与评分 可自理 轻度依赖 中度依赖 不能自理 判断 评分
高血压、2型糖尿病患者健康管理服务规范解读
随访评估
原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的 随访。
随访内容
测量血压。 询问症状。 测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。 询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、
糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。
了解患者服药情况。
随访评估
处理后紧急转诊
收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg； 意识改变； 剧烈头痛； 头晕、恶心呕吐； 视力模糊、眼痛； 心悸、胸闷、喘憋不能平卧； 处于妊娠期或哺乳期； 存在不能处理的其他疾病。
国家基本公共卫生服务规范 （第三版）
高血压、2型糖尿病患者健康管理 服务规范解读
主要内容
一、第三版修订说明 二、规范解读（新增调整） 三、考核存在问题与说明
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
第三版修订说明
高血压患者健康管理： 1.在服务内容“筛查”部分增加高血压患者高危人群的 界定指标。 2.细化血压控制满意标准。 3.完善“管理人群血压控制率”指标定义。增加最近一 次随访血压达标说明。 4.删除“高血压患者健康管理率”指标。 （省市培训明 确说明管理率低到一定程度要一票否决扣完）
对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生
服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。
分类干预
分类情况
血压控制满意； 无药物不良反应； 无新发并发症或原有并发症无加 重。
处理原则
预约下一次随访时间（3 个月内）。
第一次出现血压控制不满意； 增加现用药物剂量； 出现药物不良反应的患者。 更换或增加不同类的降压药
随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方 式。
通过社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现高血压患
高血压患者健康管理服务规范解读
基本公共卫生服务高血压、2型糖尿病健康管理规范
BMI=体重（kg）/身高（m2） 体重过低：＜18.5； 体重正常：18.5 ≤ BMI ＜24 超重： 24 ≤ BMI ＜28； 肥胖： BMI ≥28 中心型肥胖：男性腰围≥90cm；女性 ≥85cm 中心型肥胖前期： 85cm≤男性腰围 <90cm； 80cm≤女性腰围<85cm
主动锻炼，有意识为强身健体而进行的活动。 不包括因工作或其他需要而必需进行的活动，
3.读数精准
电子血压计直接读取记录所显示的收缩压和舒张压数值；水银柱血压计，放气过 程中听到的第1音和消失音（若不消失，则取明显减弱的变调音）分别为收缩压和 舒张压，眼睛平视水银柱液面，读取水银柱凸面顶端对应的偶数刻度值，即以0， 2，4，6，8结尾，如142/94mmHg。避免全部粗略读为尾数0或5的血压值。
高血压诊断标准
1.以诊室血压测量结果为主要诊断依据： 首诊发现收缩压≥140mmHg和/或 舒张压≥90mmHg，在4周内复查2次，非同日3次测量均达到 上述诊断界值，即可确诊。 若首诊收缩压 ≥180mmHg 和 /或舒张压 ≥110mmHg ，伴有急性症状者建议立即转诊；无明显症 状者，排除其他可能的诱因，并安静休息后复测仍达此标准，即可确诊，建议立即给予药物 治疗。 2.诊断不确定或怀疑“白大衣高血压”，有条件的可结合动态血压监测或家庭自测血压辅助 诊断。 3.注意鉴别伴有紧急或危重情况、怀疑继发性高血压等需转诊的情况。 4.特殊定义：（1）白大衣高血压：反复出现的诊室血压升高，而诊室外的动态血压监测或家 庭自测血压 正常。（2）单纯性收缩期高血压：收缩压≥140mmHg和舒张压＜90mmHg。
“从不饮酒者”不必填写其他有关饮酒情况 项目，对于仅节假日来客或应酬性偶尔喝酒判 定为不喝酒。 “已戒酒”者填写戒酒前相关情况 “饮酒频率”：“偶尔”指每周饮酒次数不 足3次，没有形成饮酒习惯；“经常”指每 周饮酒至少3次，已形成饮酒习惯 “日饮酒量”折合成白酒量：啤酒/10=白酒 量，红酒/4=白酒量，黄酒/5=白酒量 “偶尔”“经常”的“日饮酒量”的计算公 式为：饮酒量（两）/饮酒次数或天数 。例 如，某人一周内喝酒3次，共喝了50两，则 “日饮酒量”为50/3=17两，而不是50/7=7 两 平常酒店所有高脚杯满杯大概是2两， 喝白酒的小杯子大概是0.3两。
高血压、糖尿病健康管理服务规范与公共卫生考核标准
高血压、糖尿病健康管理服务规范
4
和公共卫生考核标准
（5）与饮食习惯有关。盐、饱和脂肪摄入越高，
血压水平越高。大量饮酒者血压水平高于 不饮或少饮者；
（6）与经济文化发展水平呈正相关。经济文化 越发达，人均血压水平越高；
（7）患病率与人群肥胖程度和精神压力呈正相 关，与体力活动水平呈负相关；
（8）高血压有一定的遗传基础。直系亲属（血 压有明显相关。种族、民族
父母子女，兄弟姐妹；祖孙，姑叔侄，姨舅甥
高血压、糖尿病健康管理服务规范
14
和公共卫生考核标准
4.长期过量饮酒(每日饮白酒≥100ml, 且每 周饮酒在4次以上)
5.长期膳食高盐
6.血脂异常：TC≥5.7mmoL LDL-C>3.6 mmol/L HDL-C<1.0mmol/L
高血压、糖尿病健康管理服务规范
❖ 高危人群预防糖尿病的措施
糖尿病教育
特别是糖尿病危险因素的控制，如肥胖、活动减少、不 适当的营养及生活方式等。
❖利用其它的体检方式，如司机体检、婚前体检、出国 前体检
加强筛查，尽早检出糖尿病
❖利用分期分批进行特殊人群体检，如干部体检、单位 集中体检
❖通过各级医院门诊检查
❖加强对非内分泌专科医生的培训，使之能尽早发现糖 尿病
高血压、糖尿病健康管理服务规范
3
和公共卫生考核标准
高血压流行的一般规律
（1）高血压患病率与年龄呈正比；
（2）女性更年期前患病率低于男性，更年期后 高于男性；
（3）有地理分布差异。一般规律是高纬度（寒 冷）地区高于低纬度（温暖）地区。高海 拔地区高于低海拔地区；
（4）同一人群有季节差异，冬季患病率高于夏 季；
慢性病患者高血压糖尿病健康管理服务规范
慢性病患者高血压糖尿病健康管理服务规范随着现代社会生活方式的改变，慢性病患者人数不断增加。
其中，高血压和糖尿病是两种常见且严重的慢性疾病。
为了更好地管理和控制这些慢性疾病，提供规范的健康管理服务非常重要。
本文将重点介绍慢性病患者，尤其是高血压和糖尿病患者的健康管理服务规范。
一、健康管理服务目标：1．控制慢性病的发展和进展。
2．减少并随诊患者的生活负担。
3．提高患者生活质量和延长寿命。
4．提高患者对慢性病的自我管理能力。
5．降低医疗机构的负担。
二、健康管理服务内容：1．定期随访和评估患者的病情。
这包括对患者的体征、症状、生活质量进行综合评估，并与患者交流和沟通，了解其病情和治疗效果。
2．提供个性化的治疗方案。
根据患者的病情、年龄、性别、生活方式等因素，制定适合患者的治疗方案。
例如，调整用药方案、定期检查血压和血糖、提供饮食和运动指导等。
3．对患者进行健康教育和指导。
向患者提供相关的健康知识，使其了解病情和治疗的重要性。
提供饮食、运动、心理、用药等方面的指导，帮助患者建立健康的生活方式。
4．建立患者的健康档案和管理计划。
对每位患者建立详细的健康档案，包括个人信息、病史、体检结果、用药情况等。
制定个性化的健康管理计划，设置目标和措施，并进行记录和评估。
5．建立患者与医生的良好沟通和合作关系。
患者应与医生建立良好的沟通和合作关系，共同制定治疗计划，并按时参加随访和检查。
三、健康管理服务的负责人和团队：四、健康管理服务的实施流程：1．初诊：患者就诊时，进行详细的病史询问、体格检查、辅助检查等，收集相关信息。
2．建立健康档案和评估：将患者的个人信息、病史、体检结果等内容进行整理和归档，并进行综合评估。
3．制定治疗计划：针对患者的病情和评估结果，制定个性化的治疗计划，包括用药、饮食、运动、心理等方面的内容。
4．健康教育和指导：向患者提供相关的健康知识和指导，包括疾病知识、药物知识、饮食指导、运动指导等。
5．定期随访和评估：每隔一定时间，对患者进行随访和评估，了解病情和治疗效果，并调整治疗计划。
基本公共卫生高血压糖尿病管理讲解
基本公共卫生高血压糖尿病管理讲解在我们的日常生活中，高血压和糖尿病是非常常见的慢性疾病。
它们不仅影响着患者的生活质量，也给医疗保健系统带来了巨大的压力。
基本公共卫生服务中的高血压糖尿病管理是一项至关重要的工作，旨在控制疾病的发展，减少并发症的发生，提高患者的生活质量。
首先，我们来了解一下高血压。
高血压通常被称为“无声的杀手”，因为它在很多情况下没有明显的症状，但却在悄悄地损害着我们的心、脑、肾等重要器官。
长期的高血压会增加心脏病发作、脑卒中、肾衰竭等严重疾病的风险。
那么，什么样的血压值被认为是高血压呢？一般来说，在未使用降压药物的情况下，非同日 3 次测量血压，收缩压≥140mmHg 和（或）舒张压≥90mmHg，就可以诊断为高血压。
对于高血压的管理，定期测量血压是关键的第一步。
建议成年人每年至少测量一次血压，如果有高血压家族史、肥胖、吸烟、酗酒、缺乏运动等高危因素，测量的频率应该更高。
一旦被诊断为高血压，患者需要遵循医生的建议进行治疗。
治疗方法包括改善生活方式和药物治疗。
改善生活方式包括减少钠盐的摄入（每天不超过 6 克），增加钾的摄入（多吃新鲜蔬菜和水果），控制体重（保持 BMI 在 185 239之间），适量运动（每周至少150 分钟中等强度的有氧运动，如快走、慢跑、游泳等），戒烟限酒，保持良好的心态等。
药物治疗则需要根据患者的具体情况选择合适的降压药物，如利尿剂、钙通道阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、β受体阻滞剂等。
患者需要严格按照医生的嘱咐服药，不能自行增减药量或停药。
同时，要定期复查血压，以便医生根据血压的变化调整治疗方案。
接下来，我们再谈谈糖尿病。
糖尿病是由于胰岛素分泌不足或作用缺陷导致的血糖升高的一种疾病。
糖尿病主要分为 1 型糖尿病、2 型糖尿病、妊娠糖尿病和其他特殊类型糖尿病。
其中，2 型糖尿病最为常见，约占糖尿病患者的 90%以上。
糖尿病的典型症状是“三多一少”，即多饮、多食、多尿和体重减轻。
基本公卫高血压糖尿病管理规范
处于妊娠期或哺乳期；
存在不能处理的其他疾病；
收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg。
二、服务内容
随访评估
对不需要紧急转诊者，常规随访
测量血压。 询问症状。 测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。 询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、
展。如果高血压患者血压控制良好，健康评价为无异常 对体检中血压测量值高于正常范围的情况应如何评价？ 如果体检首次发现血压高于正常，应该填写“血压高”，建议非同日三次复查，
进一步确诊。如果体检发现新发确诊高血压患者，或已纳入健康管理的高血压患 者的血压控制不满意，需要评价，建议填写“高血压、血压升高”
下次体检之前需要减重的目标值，不是理想体重，不是减少X公斤，是减到XX公斤
吸烟者需指导“戒烟”
凡是荤食为主、嗜盐、嗜糖、嗜油者应指导“饮食”
凡是不能每天锻炼者（特殊情况除外），应指导“锻炼”
不良饮酒应指导“健康饮酒”
预防接种指导视具体情况
腹型肥胖应在“其他”项内，指导“减腰围”
不能触及； 降压效果差，不易控制。
二、服务内容
随访评估
原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面随访。
测量血压，有危急情况者处理后紧急转诊
意识改变；
剧烈头痛；
头晕、恶心呕吐；
视力模糊、眼痛； 心悸、胸闷、喘憋不能平卧；
对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫 生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况
去除可能 引起血压 升高的原 因，复查 非同日3次 血压
若收缩压
≥140mmHg 和（或）舒 张压
≥90mmHg
高血压糖尿病服务规范
医疗质量指标监测
服务流程优化
根据患者反馈和服务质量监测结果， 不断优化服务流程，提高服务效率。
对高血压和糖尿病的诊疗过程进行监 测，确保各项医疗质量指标达标。
服务质量持续改进
01
02
03
定期培训
对医护人员进行定期培训 ，提高其专业知识和技能 水平。
医疗技术引进
及时引进先进的医疗技术 和管理经验，提高高血压 和糖尿病的治疗效果和管 理水平。
高血压糖尿病服务规范
汇报人： 202X-01-06
• 高血压糖尿病服务概述 • 高血压糖尿病服务内容 • 高血压糖尿病服务流程 • 高血压糖尿病服务质量保障
• 高血压糖尿病服务资源配置 • 高血压糖尿病服务规范实施与监督
01
高血压糖尿病服务概述
服务目标与宗旨
目标
提高高血压和糖尿病患者的健康 水平，降低并发症的发生率，提 高患者的生活质量。
违规处理与改进措施
违规处理
对违反高血压糖尿病服务规范的行为进 行严肃处理，视情节轻重给予相应的处 罚，如警告、限期整改、撤销资质等。
VS
改进措施
针对监督检查和评估中发现的问题，制定 针对性的改进措施，加强培训、完善制度 、优化流程等，不断提高服务质量和水平 。
THANKS
感谢观看
04
高血压糖尿病服务质量保障
服务质量标准
诊断准确率
确保高血压和糖尿病的诊断准确 率达到95%以上。
治疗方案个性化
根据患者的具体情况制定个性化的 治疗方案，以满足患者的具体需求 。
随访管理
对高血压和糖尿病患者进行定期随 访，确保患者病情得到有效控制。
服务质量监测与评价
患者满意度调查
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淇县疾病预防控制中心慢病科 李艳辉
电话：7254183 2015年6月16日
2017/6/15
一、服务对象
辖区内35岁及以上原发性高血压患者 辖区内35岁及以上2型糖尿病患者。
二、服务内容
（一）筛查
（二）随访评估
（三）分类干预
（四）健康体检
2017/6/15
2017/6/15
（四）健康体检
对原发性高血压患者，每年进行1次较全面的健康检查，可 与随访相结合。
内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、 皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查， 并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。 具体内容参照《城乡居民健康健康档案管理服务规范》健 康体检表。
2017/6/15
（三）分类干预--2型糖尿病患者
（1）对血糖控制满意（空腹血糖值<7.0mmol/L）， 无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加 重的患者，预约进行下一次随访。
（2）对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖 值≥7.0mmol/L）或药物不良反应的患者，结合其服 药依从情况进行指导，必要时增加现有药物剂量、 更换或增加不同类的降糖药物，2周内随访。
（5）了解患者服药情况。
2017/6/15
（三）分类干预--高血压患者
（1）对血压控制满意（收缩压<140且舒张压<90mmHg）、 无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患 者，预约进行下一次随访时间。 （2）对第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥140 mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，或出现药物不良反应 的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、 更换或增加不同类的降压药物，2周内随访。
2017/6/15
（二）随访评估--2型糖尿病患者
对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区 卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。 （2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访 期间的症状。
（3）测量体重，计算体质指数（BMI），检查足 背动脉搏动。 （4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血 管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。
2017/6/15
（三）分类干预--高血压患者
（3）对连续两次出现血压控制不满意或药物不良 反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加 重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随 访转诊情况。
（4）对所有的患者进行有针对性的健康教育，与 患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时 评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。
2017/6/15
（一）筛查
4.如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内 随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入 高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者， 及时转诊。 3.建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接 受医务人员的生活方式指导。
2017/6/15
（二）随访评估--高血压患者
（一）筛查
对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对 性的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖，并 接受医务人员的健康指导。 1.对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一 次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心 （站）就诊时为其测量血压。
2.对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张 压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素 后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊 断为高血压。
（5型糖尿病患者
对确诊的2型糖尿病患者，每年提供6次免费空腹血糖检 测，至少进行6次面对面随访。 （1）测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急情况， 如出现血糖≥16.7mmol/L或血糖≤3.9mmol/L；收缩压 ≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg；有意识或行为改 变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、 恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮 红； 持续性心动过速（心率超过100次/分钟）； 体温超过39摄氏度或有其他的突发异常情况，如视力突 然骤降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常等危险情况之一， 或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。
2017/6/15
（二）随访评估--高血压患者
对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区 卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。 （2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期 间的症状。 （3）测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。
（4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管 疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。
2017/6/15
（三）分类干预--2型糖尿病患者
（3）对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物 不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发 症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主 动随访转诊情况。
（4）对所有的患者进行针对性的健康教育，与患 者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评 估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。
对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对 面的随访。
（1）测量血压并评估是否存在危急情况，如出 现收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg； 意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、 眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或 哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一，或存在 不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。
辖区内35岁 及以上常住 居民，每年 在其第一次 到乡镇卫生 院、村卫生 室、社区卫 生服务中心 （站）就诊 时为其测量 血压
纳入高血压患者 管理
若正常，即 收缩压 <140mmHg且舒 张压<90mmHg
告诉居民要保证 每年至少测量1 次血压
2017/6/15
高血压筛查流程图
第一次发现 收缩压 ≥140mmHg 和（或） 舒张压 ≥90mmHg 去除可能 引起血压 升高的原 因，复查 非同日3次 血压 若高于正 常，即收缩 压 ≥140mmHg 和（或） 舒张压 ≥90mmHg 有必要时建 议转诊至上 级医院，2 周内随访转 诊情况 若确诊高血压