妇科腹腔镜手术的麻醉
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麻醉选择及术中监测
面罩通气避免胃胀气； 常规监测：SpO2、PETCO2 (ABG)； 缓慢改变体位并检查气管导管位置； 麻醉方法：全麻，首选静脉麻醉； COPD、气胸史病人可增加RR，N2O不是禁
忌； 短小手术、较瘦病人可选用喉罩。
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气腹对呼吸的影响：通气功能
胸廓Βιβλιοθήκη Baidu肺顺应性↓30-50%； 功能残气量↓； 气道压↑ ； 肺泡通气量↓； 气道压力增高。
原因
1.气腹； 2.病人体位； 3.高碳酸血症； 4.反射性迷走张力增加； 5.心律失常； 6.麻醉药物。
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对循环功能的影响
平均动脉压(MAP) :↑ 心率(HR) :↑ 外周血管阻力(SVR) :↑ 肺循环阻力(PVR) :↑ 每搏输出量(SV): ↓ 心输出量(CO)、心脏指数(CI): ↓ 中心静脉压(CVP):不定 静脉回心血量↓左室舒张末容量(LVEDV) ↓
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皮下气肿
原因：腹腔外充气 诊断：气肿部位皮肤饱满或肿胀，触摸局
部有捻发感，PETCO2显著增加。 处理：减小气腹压力(<10mmHg)
气腹停止后可自行吸收 高碳酸血症纠正后再停止机械通气（ 尤其是COP实D用病文档人）
气胸、纵膈气肿、心包积气
原因：胸膜破裂、肺大泡破裂
表现：胸肺顺应性↓，气道压↑，PaCO2和 PETCO2↑，纵隔活动异常，听诊或X线可确诊
手术范围大 腹腔镜诊治术、子宫肌瘤剔除术、子宫切除术、
患侧输卵管切除术、广泛性全子宫+盆腔淋巴结清 扫术等 。 适应人群广 中青年女性、小儿、老年人、孕妇和危重病人等。
实用文档
术前评估：判断对气腹的耐受性
腹膜炎、肠梗阻、腹腔粘连 凝血功能障碍、颅压高 休克、极度衰弱者、过度肥胖者 严重缺血性心脏病、充血性心衰、瓣膜心脏病 肾功能不全，尿毒症 呼吸功能不全、支气管哮喘
妇科腹腔镜手术的麻醉
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妇科腹腔镜手术的优点
创伤小、恢复快、缩短病人住院时间； 减少伤口感染机会； 减轻术后疼痛； 并发症少； 尽快恢复病人的日常生活。
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妇科腹腔镜手术的风险
血管和脏器损伤； 体位性并发症； 急性肾损伤； 心脑血管功能不全； 静脉气栓。
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手术范围及适应人群
血压、CVP↑、心脏听诊“磨坊”样杂音、紫
绀、ECG右心扩大右室衰竭。SpO2下降、PETCO2
下降。
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肺栓塞
ECG：呈频发室性早博或缺氧改变； SpO2：振幅先变宽，继之几乎变为直线； 气道压：无变化； BP：显著下降； PETCO2曲线：1分钟
内陡速下降。
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诊断：TEE，PAC(PAP↑)但不是常规监测 项目；
纵隔气肿：范围大时表现为心律失常、自发气 胸，甚至休克或心跳骤停。应立即停止手术， 穿刺排气。
处理：停止N2O使用PEEP纠正低氧；减小气腹压 ，停气腹后30-60min可恢复；肺大泡引起的气 胸禁用PEEP；必要时胸穿。
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支气管内插管
原因：气腹和头低位横膈头端移动使 隆突位置上移，多见于妇科头低位
PETCO2 监测
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PETCO2 与PaCO2
正常：相差3-6mmHg，即PETCO2<PaCO2，生理死 腔的稀释作用
肺泡弥散功能障碍：不影响差值。 气腹后：差值引人而异，危重病人尤其是COPD
和呼衰病人，差值可达10-15mmHg 有异常情况时应监测ABG。
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对循环功能的影响
表现：SpO2迅速↓，气道压陡↑ 处理：恢复体位，调整气管插管位置
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气栓---最危险的并发症
宫腹腔镜联合时最多见，气腹开始时多见
原因：穿刺针或Trocar误入血管
表现：与气栓大小、进气速度有关
少量气栓(0.5ml/kg空气)：心脏Doppler声音 改变和PAP升高
大量气栓(2ml/kg)：心动过速、心律失常、低
实用文档
PETCO2过高 ：肺泡通气不足或输入 肺泡的CO2增多
CO2曲线逐渐增高：见于腹腔镜手术时通气不足、 体温意外升高等；
CO2曲线突然增高：快速注射碳酸氢钠、肢体止 血带突然松开、BP突然升高；
CO2基线和顶线逐渐向上偏移：见于CO2分析仪 校准有误、钠石灰失效以致重复呼吸。
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胺、肾素-血管紧张素、加压素） 处理：加深实用麻文档醉
心律失常
高碳酸血症； 使用受体阻滞剂； 麻醉过浅； 牵拉腹膜、反射性迷走神经张力增加：
心动过缓甚至停搏； 处理：腹腔放气、阿托品、加深麻醉。
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常见并发症
皮下气肿 气胸、纵膈气肿、心包积气 支气管内插管 气栓---最危险的并发症
PETCO2过低：肺泡过度通气或肺循 环降低
CO2突然降至零：见于取样管扭曲、气管导管脱出或呼 吸回路脱落、呼吸机故障等；
CO2突然降低但不到零：见于呼吸管道漏气，气道梗 阻；
CO2逐渐降低：见于心跳骤停、肺栓塞、血压严重降低 和严重的过度通气等；
CO2逐渐降低曲线形态正常：见于通气量逐渐增大、体 温降低、全身或实肺用文灌档 注降低时。
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心输出量CO
CO减少10-30%：回心血量↓、后负荷↑ 多见于气腹的充气期 下降程度与充气速度、气腹压有关 手术应激交感神经兴奋CO可部分代偿 由于胸腔内压增高，CVP和PCWP不能准确反应
心脏前负荷。 处理：扩容、头低位
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外周血管阻力SVR
气腹胸腔压力增高 CO下降引起交感功能兴奋 病人头低位 手术应激神经内分泌因子释放（儿茶酚
最常用指标是SpO2 、PETCO2↓、ABG， Δa-ETCO2↑；
预防：缓慢开始气腹(1L/min)、早期识 别气栓可减少危害的严重性。
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治疗
停止气腹； 头低左侧卧位，减少气体进入肺动脉； 停吸N2O改用纯氧提高氧合并防止气泡扩
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气腹对呼吸的影响： 高碳酸血症
原因 1.腹腔CO2吸收过多：20-30% ； 2.肺泡通气量下降：肺顺应性下降、代谢增加：麻醉
较浅、气管插管过深、自主呼吸不足通气功能受抑 制； 3.通气/血流比例失调、生理死腔量增加、 心排血量 减少、体位、腹压高。 处理措施 增加肺泡通气量
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PETCO2 监测
麻醉选择及术中监测
面罩通气避免胃胀气； 常规监测：SpO2、PETCO2 (ABG)； 缓慢改变体位并检查气管导管位置； 麻醉方法：全麻，首选静脉麻醉； COPD、气胸史病人可增加RR，N2O不是禁
忌； 短小手术、较瘦病人可选用喉罩。
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气腹对呼吸的影响：通气功能
胸廓Βιβλιοθήκη Baidu肺顺应性↓30-50%； 功能残气量↓； 气道压↑ ； 肺泡通气量↓； 气道压力增高。
原因
1.气腹； 2.病人体位； 3.高碳酸血症； 4.反射性迷走张力增加； 5.心律失常； 6.麻醉药物。
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对循环功能的影响
平均动脉压(MAP) :↑ 心率(HR) :↑ 外周血管阻力(SVR) :↑ 肺循环阻力(PVR) :↑ 每搏输出量(SV): ↓ 心输出量(CO)、心脏指数(CI): ↓ 中心静脉压(CVP):不定 静脉回心血量↓左室舒张末容量(LVEDV) ↓
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皮下气肿
原因：腹腔外充气 诊断：气肿部位皮肤饱满或肿胀，触摸局
部有捻发感，PETCO2显著增加。 处理：减小气腹压力(<10mmHg)
气腹停止后可自行吸收 高碳酸血症纠正后再停止机械通气（ 尤其是COP实D用病文档人）
气胸、纵膈气肿、心包积气
原因：胸膜破裂、肺大泡破裂
表现：胸肺顺应性↓，气道压↑，PaCO2和 PETCO2↑，纵隔活动异常，听诊或X线可确诊
手术范围大 腹腔镜诊治术、子宫肌瘤剔除术、子宫切除术、
患侧输卵管切除术、广泛性全子宫+盆腔淋巴结清 扫术等 。 适应人群广 中青年女性、小儿、老年人、孕妇和危重病人等。
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术前评估：判断对气腹的耐受性
腹膜炎、肠梗阻、腹腔粘连 凝血功能障碍、颅压高 休克、极度衰弱者、过度肥胖者 严重缺血性心脏病、充血性心衰、瓣膜心脏病 肾功能不全，尿毒症 呼吸功能不全、支气管哮喘
妇科腹腔镜手术的麻醉
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妇科腹腔镜手术的优点
创伤小、恢复快、缩短病人住院时间； 减少伤口感染机会； 减轻术后疼痛； 并发症少； 尽快恢复病人的日常生活。
实用文档
妇科腹腔镜手术的风险
血管和脏器损伤； 体位性并发症； 急性肾损伤； 心脑血管功能不全； 静脉气栓。
实用文档
手术范围及适应人群
血压、CVP↑、心脏听诊“磨坊”样杂音、紫
绀、ECG右心扩大右室衰竭。SpO2下降、PETCO2
下降。
实用文档
肺栓塞
ECG：呈频发室性早博或缺氧改变； SpO2：振幅先变宽，继之几乎变为直线； 气道压：无变化； BP：显著下降； PETCO2曲线：1分钟
内陡速下降。
实用文档
诊断：TEE，PAC(PAP↑)但不是常规监测 项目；
纵隔气肿：范围大时表现为心律失常、自发气 胸，甚至休克或心跳骤停。应立即停止手术， 穿刺排气。
处理：停止N2O使用PEEP纠正低氧；减小气腹压 ，停气腹后30-60min可恢复；肺大泡引起的气 胸禁用PEEP；必要时胸穿。
实用文档
支气管内插管
原因：气腹和头低位横膈头端移动使 隆突位置上移，多见于妇科头低位
PETCO2 监测
实用文档
PETCO2 与PaCO2
正常：相差3-6mmHg，即PETCO2<PaCO2，生理死 腔的稀释作用
肺泡弥散功能障碍：不影响差值。 气腹后：差值引人而异，危重病人尤其是COPD
和呼衰病人，差值可达10-15mmHg 有异常情况时应监测ABG。
实用文档
对循环功能的影响
表现：SpO2迅速↓，气道压陡↑ 处理：恢复体位，调整气管插管位置
实用文档
气栓---最危险的并发症
宫腹腔镜联合时最多见，气腹开始时多见
原因：穿刺针或Trocar误入血管
表现：与气栓大小、进气速度有关
少量气栓(0.5ml/kg空气)：心脏Doppler声音 改变和PAP升高
大量气栓(2ml/kg)：心动过速、心律失常、低
实用文档
PETCO2过高 ：肺泡通气不足或输入 肺泡的CO2增多
CO2曲线逐渐增高：见于腹腔镜手术时通气不足、 体温意外升高等；
CO2曲线突然增高：快速注射碳酸氢钠、肢体止 血带突然松开、BP突然升高；
CO2基线和顶线逐渐向上偏移：见于CO2分析仪 校准有误、钠石灰失效以致重复呼吸。
实用文档
胺、肾素-血管紧张素、加压素） 处理：加深实用麻文档醉
心律失常
高碳酸血症； 使用受体阻滞剂； 麻醉过浅； 牵拉腹膜、反射性迷走神经张力增加：
心动过缓甚至停搏； 处理：腹腔放气、阿托品、加深麻醉。
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常见并发症
皮下气肿 气胸、纵膈气肿、心包积气 支气管内插管 气栓---最危险的并发症
PETCO2过低：肺泡过度通气或肺循 环降低
CO2突然降至零：见于取样管扭曲、气管导管脱出或呼 吸回路脱落、呼吸机故障等；
CO2突然降低但不到零：见于呼吸管道漏气，气道梗 阻；
CO2逐渐降低：见于心跳骤停、肺栓塞、血压严重降低 和严重的过度通气等；
CO2逐渐降低曲线形态正常：见于通气量逐渐增大、体 温降低、全身或实肺用文灌档 注降低时。
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心输出量CO
CO减少10-30%：回心血量↓、后负荷↑ 多见于气腹的充气期 下降程度与充气速度、气腹压有关 手术应激交感神经兴奋CO可部分代偿 由于胸腔内压增高，CVP和PCWP不能准确反应
心脏前负荷。 处理：扩容、头低位
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外周血管阻力SVR
气腹胸腔压力增高 CO下降引起交感功能兴奋 病人头低位 手术应激神经内分泌因子释放（儿茶酚
最常用指标是SpO2 、PETCO2↓、ABG， Δa-ETCO2↑；
预防：缓慢开始气腹(1L/min)、早期识 别气栓可减少危害的严重性。
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治疗
停止气腹； 头低左侧卧位，减少气体进入肺动脉； 停吸N2O改用纯氧提高氧合并防止气泡扩
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气腹对呼吸的影响： 高碳酸血症
原因 1.腹腔CO2吸收过多：20-30% ； 2.肺泡通气量下降：肺顺应性下降、代谢增加：麻醉
较浅、气管插管过深、自主呼吸不足通气功能受抑 制； 3.通气/血流比例失调、生理死腔量增加、 心排血量 减少、体位、腹压高。 处理措施 增加肺泡通气量
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PETCO2 监测