上肢神经的显微外科解剖学
05上肢(2)
“爪形手” 爪形手” 爪形手
湖北医药学院解剖教研室
(2)正中神经 (2)正中神经 外侧支 内侧支 肌支 (返支)鱼际肌 返支) 指掌侧固有神经 指掌侧总神经 第1、2蚓状肌
湖北医药学院解剖教研室
三、手背（dorsum of hand) 手背（
(一）浅层结构 1.手背静脉网 1.手背静脉网 2.桡神经浅支 2.桡神经浅支 拇指、 拇指、示指和中指近 节相对缘。 节相对缘。 3.尺神经手背支 尺神经手背支： 3.尺神经手背支： 手背尺侧半、 手背尺侧半、 小指、环指、 小指、环指、中指 尺侧半背面
手术安全 侧
掌 浅 支
临床切脉 部位
湖北医药学院解剖教研室
(4) 骨间前血管神经束
4.前臂屈肌后间隙 4.前臂屈肌后间隙 向远侧经腕管 可与掌中间隙相通。 可与掌中间隙相通。
湖北医药学院解剖教研室
二、前臂后区 (一)浅层结构 (二)深层结构 1.筋膜 1.筋膜 腕背侧韧带
湖北医药学院解剖教研室
2.前臂肌后群 2.前臂肌后群 10块分 块分2 共10块分2层 3.骨间后血管神经束 3.骨间后血管神经束 组成： 组成： 桡神经深支 骨间后神经 骨间后动静脉
湖北医药学院解剖教研室
3.筋膜间隙 3.筋膜间隙 位于掌中间 鞘深部， 鞘深部，借掌 中间隔， 中间隔，将其 分为外侧的鱼 分为外侧的鱼 际间隙和内侧 际间隙和内侧 的掌中间隙。 掌中间隙。 位置、 位置、交通
湖北医药学院解剖教研室
4.血管 5.血管 1)掌浅弓 掌浅弓： 1)掌浅弓：尺动脉终支 桡动脉掌浅支 指掌侧总动脉(3支) 指掌侧总动脉(3支 (3 指掌侧固有动脉(6支 指掌侧固有动脉(6支) (6
湖北医药学院解剖教研室
5.腕管 carpal canal 5.腕管 构成：腕屈肌支持带，腕骨沟。 构成：腕屈肌支持带，腕骨沟。 通行结构：拇长屈肌腱及其腱鞘( 通行结构：拇长屈肌腱及其腱鞘(桡 侧囊)，指深、浅屈肌腱及其屈肌总腱鞘 侧囊) 指深、 （尺侧囊）和正中神经。 尺侧囊）和正中神经。 腕管综合症
正中神经、尺神经、桡神经-
防止交叉 14
周围神经损伤后腕、手功能 重建原则
受功能重建的程序 拇指: 50%功能，对掌最重要，其次屈和伸，
手指需在掌指关节稳定的基础上作屈伸 动作 程序: 先骨性后动力；先伸肌后屈肌
15
高位正中神经、尺神经损伤 腕关节融合术 桡侧伸腕长肌——中环小指指深屈肌
连，仍有活动 拇对掌功能障碍 桡侧3个半手指感觉障碍
6
正中神经损伤表现
低位损伤（腕平面）表现: 拇对掌障碍 桡侧3个半手指感觉障碍
7
尺侧腕屈肌、环小指指深屈肌； 小鱼际: 小指展肌、小指短屈肌、小指对
掌肌 大鱼际: 拇收肌、拇短屈尺侧半 全部的骨间肌、3与4蚓状肌 感觉: 尺侧1个半手指
8
小指展肌（或环指屈指浅肌腱）——拇 对掌
（与前者比较省去旋前圆肌——桡侧腕长 短伸肌）
29
正中、尺、桡神经同时损伤
有部分功能恢复时: 有可利用的动力时， 根据情况作功能重建
30
原则 稳定腕关节：动力不足时，
行腕关节融合术 恢复伸指、伸拇 后恢复屈指、屈拇
31
正中、尺、桡神经同时损伤
前臂无有效动力肌 腕关节融合 第1.2掌骨骨桥，拇对掌 游离骨薄肌移植——伸拇、伸指 游离背阔肌皮瓣移植——屈拇、屈指
27
低位正中神经、高位桡神经 损伤
旋前圆肌——桡侧腕长短伸肌 桡侧屈腕肌——拇长展、示小指固有伸
肌腱 尺侧屈腕肌——指总伸、示小指固有伸
肌腱 小指展肌（或环指屈指浅肌腱）——拇
对掌
Hale Waihona Puke 28低位正中神经、背侧骨间神经 损伤
桡侧屈腕肌——拇长展、示小指固有伸 肌腱
局部解剖学 上肢(纯文字版)
第二部分上肢【上肢境界】上方---以锁骨、肩峰与颈部分界。
前方---以三角肌胸大肌间沟与胸部分界。
后方---以三角肌后缘与背部分界。
【上肢浅层结构】一、皮肤。
二、浅筋膜：内含头静脉、贵要静脉、肘正中静脉、前臂正中静脉、上肢浅淋巴结等。
1、头静脉：起于手背静脉网桡侧。
经桡骨茎突后方，沿前臂桡侧上升至肘前方，借肘正中静脉与贵要静脉相交通，继而在臂桡侧肱二头肌外侧沟内上行，行经三角肌胸大肌间沟，最后在锁骨下窝穿锁胸筋膜汇入腋静脉。
Ps.锁胸筋膜：为锁骨下缘、胸小肌上缘和喙突之间的一层近似三角形的筋膜。
头静脉穿入，胸外侧神经和胸肩峰动脉穿出。
2、贵要静脉：起于手背静脉网尺侧。
沿前臂尺侧上升，在肘前方借肘正中静脉与头静脉相交通，继续沿肱二头肌内侧沟上行至臂内侧中份，穿深筋膜至深层，继续上升，续为腋静脉。
3、肘正中静脉：位于肘前，连接头静脉和贵要静脉。
肘正中静脉借一或二只穿通支与深静脉相连，该支称为肘深静脉。
4、前臂正中静脉：行走于前臂前面的正中，在肘前区常呈Y形注入头静脉和贵要静脉。
5、上肢浅淋巴结：（1）滑车上淋巴结：1-2个，位于肱骨内上髁上方，贵要静脉附近。
收纳上肢尺侧淋巴。
（2）锁骨下淋巴结：1-2个，位于锁骨下窝，头静脉附近。
收纳上肢桡侧浅淋巴。
【腋窝】一、腋腔axillary cavity:位于腋窝皮肤和筋膜的深面、胸侧壁与臂上份之间，由筋膜、肌肉和骨共同围成。
二、腋腔的组成：上口---第一肋骨、锁骨、肩胛骨上缘围成。
臂丛经此口进入腋腔，腋动脉和腋静脉于第一肋骨外缘与锁骨下动静脉相延续。
下口---朝向下外方，为皮肤、浅筋膜、腋筋膜所封闭。
该部位皮肤较薄，成年人有腋毛，其内有大量皮脂腺和汗腺。
前壁---由浅至深为皮肤、浅筋膜（女性含乳腺组织）、深筋膜、胸大肌、胸小肌、锁胸筋膜。
由腋腔至胸前壁的血管、神经、淋巴等结构大多穿过锁胸筋膜。
后壁---由肩胛下肌、大圆肌、背阔肌组成。
Ps.在肩关节下方，后壁肌肉与肱骨之间存在一个三角形间隙，该间隙上方是肩胛下肌（前方）和小圆肌（后方），下方是大圆肌，外侧是肱骨外科颈。
上肢的局部解剖
肌腱连线中点至腕远纹 中点稍外侧的连线。
ppt课件完整
9
一、腋区 二、三角肌区与肩胛区
三、肩胛动脉网
ppt课件完整
10
1. 腋区 axillary region
--是肩关节下方，臂上部 内侧与胸外侧壁上部间 的区域。 2. 腋窝 axillary fossa
--肩关节外展时，臂内侧
腋静脉 axillary vein 臂丛及分支 brachial plexus and its branches 腋淋巴结 axillary lymph nodes 腋鞘 axillary sheath
腋窝蜂窝组织 axillary loosen connective tissue
ppt课件完整
18
31
①形成：是椎前筋膜向外下方延续包绕腋血管和臂丛形成的筋膜鞘。
②临床意义
a.锁骨下臂丛麻醉即将麻醉药物注入鞘内。
b. 椎前间隙的脓肿，脓液可经该鞘蔓延至腋窝内形成腋窝脓肿。
椎前筋膜 腋鞘
ppt课件完整
32
--是腋鞘周围的疏松结缔组织。 --腋窝内的感染可随下述途径蔓延：
向上：经腋鞘→颈根部。 向下：至臂前、后区。 向前：至胸大、小肌之间的胸肌间隙。 向后：经三、四边孔→肩胛区、三角肌区。
--支配肩胛下肌、大圆肌。
ppt课件完整
27
A. 行程与分布
•伴旋肱后血管； •穿四边孔，绕肱骨外科颈至 三角肌深面。 •肌支支配三角肌、小圆肌。 •皮支分布于臂外侧上份皮肤。
B. 腋神经的损伤
a.原因
•肱骨外科颈骨折； •肩关节脱位； •使用腋杖不当。
b.表现
•三角肌瘫痪、萎缩； •肩不能外展； •出现“方肩”。
高清臂丛神经分支、走形及分布图解，速收藏备用
高清臂丛神经分支、走形及分布图解，速收藏备用可视化技术的发展和兴起促使我们更详细准确的了解掌握血管、神经主干、分支的分布、走行，作为临床医生，熟练掌握这些神经的分支、走形及分布至关重要，可以为手术成功、减少术后并发症提供最有利的保障。
今天给大家带来的臂丛的线条图解，值得收藏学习！臂丛的分支1 由C5~C8前支和T1前支构成，即5个神经根前支..............................................2 胸长神经（C5~C7）..............................................2.1 臂丛后方进入腋窝2.2 沿前锯肌表面下行2.3 分布于前锯肌和乳房2.4 损伤引起前锯肌瘫痪，形成“翼状肩”7月31日全国第64期中医微创针刀技术综合培训班开课【点击查看】3 胸背神经（C6~C8）..............................................3.1 起自后束3.2 沿肩胛骨外侧缘3.3 分布于背阔肌3.4 乳腺癌根治术清除淋巴结，注意勿伤该神经4 腋神经（C5~C6）..............................................4.1 起自后束4.2 与旋肱后血管伴行4.3 紧贴肱骨外科颈4.4 穿四边孔4.5 分布于三角肌和小圆肌4.6 皮支：臂外侧皮神经分布：肩部、臂外侧区上部4.7 肱骨外科颈骨折肩关节脱位腋杖使用不当损伤腋神经，致三角肌瘫痪5 肌皮神经（C5~C7）..............................................5.1 起自外侧束5.2 穿喙肱肌5.3 分布于肱二头肌、肱肌、喙肱肌5.4 皮支：前臂外侧皮神经分布：前臂外侧皮肤6 正中神经（C6~T1）..............................................6.1 起自内、外侧束6.2 沿肱二头肌内侧沟下行6.3 穿旋前圆肌，指浅屈肌腱弓6.4 行于指浅、指深屈肌之间6.5 桡侧腕屈肌和掌长肌腱之间进入腕管6.6 掌腱膜深面进入手掌6.7 前臂前群分布：桡侧腕屈肌、旋前圆肌、掌长肌、指浅屈肌、指深屈肌、桡侧半拇长屈肌、旋前方肌，合计：6.5块6.8 手肌分布：拇短展肌、拇短屈肌、拇对掌肌、第1、2蚓状肌，合计：5块6.9 皮支分布：掌心桡侧2/3 手指桡侧掌面3.5 中节和远节指背面桡侧3.56.10 损伤：旋前圆肌综合征、腕管综合征（猿掌）、皮支分布区域感觉受损7 尺神经（C8~T1）..............................................7.1 起自内侧束7.2 沿肱二头肌内侧沟下行7.3 经尺神经沟7.4 尺侧腕屈肌、指深屈肌之间7.5 经屈肌支持带前面分为：浅支和深支7.6 前臂前群分布：尺侧腕屈肌、指深屈肌尺侧半，合计：1.5块7.7 手肌分布：拇收肌、小指展肌、小指短屈肌、小指对掌肌、第3、4蚓状肌、骨间背侧肌（4块）、骨间掌侧肌（3块）合计：13块7.8 皮支分布：手背尺侧半和尺侧2.5手指背侧皮肤7.9 损伤：爪形手、手指不能夹持、皮支分布区域感觉受损8 桡神经（C5~T1）..............................................8.1 起自后束8.2 桡神经沟（肱骨肌管）8.3 经肱骨外上髁上方8.4 经肱肌和肱桡肌之间8.5 经肱骨外上髁前面分为：浅支和深支8.6 臂后群分布：肱三头肌合计：1块8.7 前臂前群分布：肱桡肌合计：1块8.8 前臂后群分布：所有肌肉合计：11块（含肘肌）8.9 手肌分布：无8.10 皮支分布：臂后皮神经、臂后区臂外侧下皮神经、臂下外侧区前臂后皮神经：前臂后区8.11 损伤：抬前臂垂腕皮支分布区域感觉受损9 肩胛背神经（C4~C5）..............................................9.1 起自神经根9.2 穿中斜角肌9.3 伴肩胛背动脉9.4 分布于菱形肌和肩胛提肌10 肩胛上神经（C5~C6）..............................................10.1 起自臂丛上部10.2 经肩胛上切迹进入冈上窝10.3 伴肩胛上动脉进入冈下窝10.4 分布于冈上肌、冈下肌、肩关节11 肩胛下神经（C5~C7）..............................................11.1 起自臂丛后束11.2 分布于肩胛下肌和大圆肌12 胸内侧神经（C8~T1）..............................................12.1 起自臂丛内侧束12.2 腋动、静脉之间前行12.3 分布于胸大肌、胸小肌13 胸外侧神经（C5~C7）..............................................13.1 起自臂丛外侧束13.2 腋动、静脉前方穿锁胸筋膜13.3 分布于胸大肌、胸小肌14 臂内侧皮神经（C8~T1）..............................................14.1 起自臂丛内侧束14.2 腋静脉内侧14.3 分布于臂内侧、臂前面皮肤15 前臂内侧皮神经（C8~T1）..............................................15.1 起自臂丛内侧束15.2 腋动、静脉之间浅出伴贵要静脉15.3 分布于前臂内侧区，前、后面皮肤。
--医学PPT课件上肢的肌肉神经与血管解剖
The upper limb
教学要求目的
• 掌握腋腔各壁的构成，三边孔与四边孔境界及穿行结构。腋 腔的内容：腋动脉分段及其分支。臂丛位置、分支。腋淋巴 结群的位置及流注关系。腋鞘的概念。
• 掌握肱二头肌内侧沟的结构。掌握桡神经及肱深血管的行程。 • 掌握肘窝境界、内容及其毗邻关系。 • 掌握尺、桡血管和神经及正中神经的行程与分布。 • 掌握腕管的构成及其内容的排列关系及其临床意义。 • 掌握手掌层次结构特点。掌中间隙和鱼际间隙的位置、交通
浅层：掌腱膜、鱼际筋膜和小鱼际筋膜； 深层：骨间掌侧筋膜，拇收肌筋膜。 2.手掌骨筋膜鞘：外侧鞘 中间鞘 内侧鞘
3.手掌的筋膜间隙
位于手掌骨筋膜鞘的中间鞘 内，借掌中间隔，将其分为:
鱼际间隙(侧) 掌中间隙(内侧)
七、手指(fingers)
（一）浅层结构 1.皮肤 2.浅筋膜 3.指髓间隙(pulp space) 4.手指的血管和神经
五、腕（wrist）
（一）腕前区
1.浅层结构(略)
2.深层结构
（1）腕掌侧韧带
（2）屈肌支持带 （3）腕管：由屈肌支持带与腕 骨沟共同围成。内有指浅、深屈 肌腱及屈肌总腱鞘（尺侧囊）， 拇长屈肌腱及拇长屈肌腱鞘（桡 侧囊）和正中神经通过。 损伤：腕管综合征
（二）腕后区
1.伸肌支持带：形成6个骨纤维性管
2.臂丛（brachial plexus ）
内侧束 外侧束 后束
3.腋淋巴结（axllary lymph modes ）
(1)外侧淋巴结：腋静脉远侧（外侧群） (2)胸肌淋巴结：胸外侧血管（前群） (3)肩胛下淋巴结：肩胛下血管（后群） (4)中央淋巴结：腋窝底（中央群） (5)尖淋巴结：腋静脉近侧（尖群）
人体解剖学，高清彩色图谱「中英文对照图解」8-3-上肢
人体解剖学，高清彩色图谱「中英文对照图解」8-3-上肢图. 3.1 上肢骨与关节。
图. 3.2 上肢部分。
图. 3.3 盂肱关节和肘关节中间的横断面显示手臂的隔间。
图. 3.4 肘关节与腕关节中间的横截面以显示前臂的间隔。
图. 3.5 上肢皮神经的典型分布。
图. 3.6 上肢节段的典型布置。
所提供的区域可能有相当大的重叠。
图. 3.7 上肢主动脉。
没有肌肉分支显示。
图. 3.8 上肢主要静脉的典型排列。
为清楚起见，并行静脉表现为单通道。
图. 3.9 上肢主要神经。
从左至右：正中神经、肌皮和尺神经、桡神经和腋神经。
图. 3.10 三角肌前观。
头静脉位于胸三角槽。
锁骨畸形是由于骨折愈合所致。
图. 3.11 侧视图。
三角肌已经连续近端附着于肩胛骨脊柱和肩峰和锁骨外侧。
图. 3.12 腋窝的形状。
图. 3.13 腋窝从上，可见其先端的界限。
图. 3.14 通过上面的胸小肌在腋窝前壁结构。
胸大肌及胸小肌筋膜已切除。
图. 3.15 横切面显示（左）壁（右）腋窝的内容。
上方面。
肺被切除了。
图. 3.16 腋神经血管束，通过切除胸肌和腋窝脂肪而暴露。
图. 3.17 臂丛神经成分。
锁骨、静脉和大部分腋动脉已被切除。
图. 3.18 臂丛神经后支部分切除术后出现的臂丛后支。
肱二头肌和喙肱肌被切除。
图. 3.19 臂丛的主要成分。
图. 3.20 臂丛支。
这些神经的排列可能有很大的不同。
图. 3.21 深筋膜和三角肌前部纤维去除后肱二头肌前观。
图. 3.22 喙肱肌皮神经。
肱二头肌短头进行了划分和肌肉横向反映。
图. 3.23 肱骨前部。
图. 3.24 肱动脉，肱动脉和隔室的神经。
肱二头肌和大多数静脉已被切除。
图. 3.25 皮神经及浅静脉右肘窝上覆。
皮下组织一直保留到贵要静脉内侧。
图. 3.26 皮下组织切除后肘顶、静脉和神经。
穿通静脉通过深筋膜与深静脉相通。
图. 3.27 在肘窝内容。
肱二头肌筋膜腱膜已被去除。
图. 3.28 顶的内容去除后肘窝边界。
局部解剖学-上肢
冈上肌 肩胛下肌
第三节 臂部
臂前区
一、浅层结构 （一）浅静脉: 1.头静脉：沿肱二头肌外侧沟内
上行，经三角肌胸大肌间沟， 穿锁胸筋膜注入腋静脉或锁骨 下静脉。 2.贵要静脉：沿肱二头肌内侧沟 上行，至臂中部穿深筋膜注入 肱静脉或腋静脉。
3.皮神经：
臂外侧上皮神经 臂外侧下皮神经
前臂外侧皮神经
1.深筋膜 2.肱三头肌腱 3.肘肌 4.尺神经：
行于肱骨内上髁 后下方的尺神经沟内
A 肘后三角：肘关节屈曲90°时，肱骨
内、外上髁和尺骨鹰嘴3点构成等腰三角形；当 肘关节伸直时，上述3点成一条直线。
B 肘外侧三角：肘关节屈曲90°时，
肱骨外上髁、桡骨头、尺骨鹰嘴尖端构成一等腰 三角形。
C 肘后窝：肘关节伸直时，尺骨鹰嘴、
2.肘窝：
（1）境界： 上界：肱骨内、外上髁的连线 下外侧界：肱桡肌 下内侧界：旋前圆肌 肘窝顶依次为：皮肤、浅筋膜、 深筋膜及肱二头肌腱膜 底由肱肌、旋后肌和肘关节囊组成。 （2）肘窝的内容： 肱二头肌腱是肘窝的中心标志， 内侧是肱动脉及伴行静脉，再 内侧是正中神经。
二、肘后区 （一）浅层结构 （二）深层结构
二、三角肌区及肩胛区
（一）三角肌区
指三角肌所在的区域， 肱骨外科颈骨折可伤及 腋神经，致三角肌瘫痪
（二）肩胛区： 指肩胛骨后面的区域
（三）肌腱袖（又称 肩袖）
冈上肌、冈下肌、小圆肌和肩胛下 肌的肌腱连成腱板，围绕肩关节的上、 后方和前方，并与肩关节囊愈着，称 肌腱袖，对肩关节起稳定作用。
冈下肌
第二节 肩 部
分为腋区、三角肌区和肩胛区
一、腋区 （一）腋窝的构成
1.腋窝顶： 锁骨中1/3段、第1肋外缘、 肩胛骨上缘
上肢神经臂丛神经
上肢神经臂丛神经臂丛由第C5～T1颈神经前支和第一胸神经前支大部分组成。
经斜角肌间隙穿出，行与锁骨下动脉后上方，经锁骨后方进入腋窝。
臂丛五个根的纤维先合成上、中、下三干，由三干分成六股，发支围绕腋动脉形成内侧束、外侧束和后束，由束发出分支主要分布于上肢和部分胸、背浅层肌首先我们大家了解神经的一个基本构成，神经从椎间孔穿出之后，分为前支和后支，它们分别又分出各自的感觉支和运动支，各自支配相应阶段的皮肤感觉和肌肉力量，我们可以用皮支和肌支来称呼它们，也就是说我们可以通过肌力的测试和皮肤感觉的测试相对应阶段的肌力和皮肤感觉是否出现异常，如果出现异常我们就可以判断到底是哪根神经卡压出现的问题。
拿颈椎为例，C5神经根从椎孔内出来以后，前支支配外周手臂的肌肉和相应阶段的皮肤感觉，后支较为短小返回到颈部支配颈部C5区域的肌肉和皮肤感觉。
如果患者出现外展的无力加上小臂区域的皮肤出现麻木和刺痛，那么我们就可以判断是C5神经根出现了问题！那么大家再来了解一下什么是卡压点，大家知道我们的神经是在肌肉，骨骼和筋膜中穿行的，在整个管道里，肌肉在运动，我们的神经也在运动，神经穿行的整个路线中，当一些肌肉或筋膜过于紧张的时候就会卡压到我们的神经，导致神经的供血不足和活动度的不足，那么我们通过学习和了解，并掌握这些常见的卡压点就可以快速的排除神经卡压导致的各种问题！那么在下面我会给大家一一介绍。
了解了以上知识后，我们开始来分享我们今天的主题，臂丛神经的主要五支神经分支！腋神经发自臂丛后束，伴旋肱后动脉绕肱骨外科颈的后方至三角肌深面。
发肌支支配三角肌和小圆肌。
皮支由三角肌后缘穿出，分布于肩部和臂部上1/3外侧面皮肤。
主要神经根构成是C5～C6 主体是C5由于它控制的是我们的三角肌并且皮支反射区在分布于肩部和臂部上1/3外侧面皮肤（如下图）也就是说当我们外展无力和这个区域的皮肤感觉出现了异常的时候我们就可以判断初步判断为腋神经出现了问题！肌皮神经自外侧束发出向外下斜穿喙肱肌，经肱二头肌和肱肌之间下行，发出分支支配此三肌。
上肢神经损伤的显微外科治疗
・
９３ ・
２ 张清忠 ． 叉神经半月 池甘油 注射治 疗三叉 神经痛疗 效的探 讨 ： 三 附 ３０例 报 告 ． 庆 医科 大 学 学 报 ，９ ８２ １ ：８～５ １ 重 １９ ， ３（）５ ９
４ 刘 学 宽 著 ．三叉 神 经 痛 ． 岛 ： 岛 出版 社 ．９９ １２ 青 青 １ ．８ ８ （ 稿 ２０ 收 ０２—０ ４—１ ） ９
维普资讯
河 南 实 用 神 经 疾 病 杂 志 ２０ ０２年 １ 月 第 ５卷 第 ６ １ 期
２ ｏ１ ３ ５～３ ８ ０ ．４ ５ ３ Ｈａｃ８ Ｓ． ｅ ｒ ｓ ｒ ｅ ｙ． ９ ． ６ ８ ｌ ∞ ａ Ｎ ｕ ｏ ｕ ｇ ｒ １ ８１ ９： ３
据 ， 无放 Leabharlann 性 ， 且 无创 伤 ， 需 要 对 比 剂 。 不
颅 内 动 脉 瘤 的早 期 诊 断 和 治 疗 十 分 重 要 ， 共 振 血 管 成 像 磁 技 术 无 创 伤 ， 方 位 。运 用 此 技 术 对 １ 例 患 者 行 颅 内 血 管 成 像 全 ６ 检查 与 手 术 比较 ， 讨 在 低 场 强 磁 共 振 扫 描 仪 运 用 血 管 成 像 技 探 术 诊断颅内 动脉瘤 的价值 。
１ 材 料和 方 法
２ ｏ － ２ ０．５ １ ０ｏｏ ３— ０２ｏ 对 ６例 自发 性 蛛 网 膜 下 腔 出 血 患 者 行 磁 共 振血管成像 检查 ， ｌ 例 ， ５ ； 龄 ２ 女 ｌ 男 例 年 ９—６ 。 临 床 表 现 ｏ岁 均 为 自发 性 蛛 网 膜 下 腔 出 血 所 致 头 痛 、 吐 、 识 障 碍 前 来 就 呕 意 诊 。 行磁共振血 管成像检查 。 并 采用 Ｇ ．ＴＳ ｎ ｒ ｌＶ．． Ｅ０２ ｉ ａＰｏ ｅ ７４磁共 振设备 ， ｇ ｉ ｆ 用头线 圈采集 数据 ； 者仰 卧位 ， 用三 维 时 间 飞 跃法 磁 共 振 血 管 成 像 （Ｄ 患 采 ３ Ｔ ＦＭＲ ） 描 序 列 ， 复 时 间 （Ｒ）５ ｓ 回 波 时 间 （Ｅ）Ｉｓ视 Ｏ Ａ扫 重 Ｔ ５Ｉ ， ｎ Ｔ ７ ， ｎ 场 ２ｅ 矩 阵 ２４× １８ 采 集 ２次 ， 集 方 法 为 ４块 薄 层 重 叠 ２ｍ， ２ ２， 采 （ｓ ｂ ， 描参 数 中加 磁 化 对 比 （ ａｒｔｉｏ ａｓ ｒ ＭＴ ， 描 ４ｌ ）扫 ａ ｍ ｇ￣ｉｔ ｎｔ ｎｆ ， ） 扫 ｚｉ ｒ ｅ 时 间 为 ２ｍ ｎ２ ， 磁 共 振 扫 描 仪 工 作 平 台 利 用 Ｇ １ ｉ２ ｓ在 Ｅ公 司 提 供 Ｍ 软 件系统重建血 管像 。
臂丛神经的组成及分布解剖
3.肩胛上神经
• 肩胛上切迹处该神经最易损伤，损伤后表现出冈上肌和网下肌无 力,肩关节疼痛等症状。
1.肩胛下神经
(二)臂丛的分支
• 与其他脊神经丛相比，臂丛的分支最多，分支的分布范围也十分 广泛。
• 可根据各分支发出的部位将其分为锁骨上分支和锁骨下分支两大 类。
(二)臂丛的分支
• 锁骨上分支在锁骨上方发自臂丛尚未形成三条神经束之前的各级 神经干，锁骨下分支则在锁骨下方发自臂丛的内侧束、外侧束和 后束。
(二)臂丛的分支
• 该神经支在腋窝内常与肋间臂神经之间有交通。
11.前臂内侧皮神经
• 前臂内侧皮神经medial antebrachial culaneous nerve(C8、T1)发 自 臂丛内侧束,初行于腋动静脉之间，继而沿肱动脉内侧下行，至臂 中份浅出后与贵要静脉伴行，终末可远至腕部。
• 该神经在前臂分为前、后两支,分布于前臂内侧份的前面和后面的 皮肤。
• 锁骨下分支分别发 自臂丛的三个束,多为行程较长的分支,分布范 围广泛，包括肩部、胸腰部、臂部、前臂部和手部的肌、关节及 皮肤。
1.肩胛下神经
• 1.肩胛下神经subscapular nerve(C5 ~C7)发自臂丛的后束,常分为上 支和下支，分别进入肩胛下肌和大圆肌，支配该二肌的运动。
2.胸内侧神经
6.肌皮神经
• 肌皮神经musculocutaneous nerve(C5 ~C7)自臂丛外侧束发出后,向 外侧斜穿喙肱肌，在肱二头肌与肱肌之间下行，发支分布于行进 途中的三肌。
上肢肌肉的神经支配
上肢肌肉的神经支配上肢肌肉的神经支配1) 胸长神经(C5、7)于锁骨上方发于臂丛，沿前锯肌表面下降并支配此肌。
此神经损伤，前锯肌麻痹，表现为“翼状肩”，上肢上举困难。
(2) 胸背神经(C6、8)起自后束，沿肩胛骨外侧缘下行，分布于背阔肌。
(3) 肌皮神经(h.musculocutaneus)(C5、7)(图10—85、86)自外侧束发出后，斜穿喙肱肌，经肱二头肌与肱肌之间下行，并发出分支支配上述三肌。
终支在肘关节稍上方的外侧，穿出臂部深筋膜，改名为前臂外侧皮神经，分布于前臂外侧皮肤。
(4)正中神经(n.medianus)(C5、7)(图10—85、86)由来自臂丛内侧束和外侧束的两个根合成，沿肱二头肌内侧沟，伴肱动脉下行到肘窝，继在前臂指浅、深屈肌之间沿前臂正中下行。
经腕至手掌，发出正中神经掌支(返支)，进入鱼际，发出3条指掌侧总神经，再各分为2～3条指掌侧固有神经至1～4指相对缘。
(图10-87) 正中神经在臂部无分支。
在肘部和前臂发肌支：支配除肱桡肌，尺侧腕屈肌和指深屈肌尺侧半以外所有前臂屈肌及旋前肌。
在手掌支配除拇收肌以外的鱼际肌和第一、二蚓状肌。
发皮支：支配手掌桡侧2/3的皮肤，桡侧三个半指的掌面皮肤，以及其背面中节和远节的皮肤。
正中神经损伤可致：①运动障碍：前臂不能旋前，屈腕力减弱，拇指、食指及中指不能屈曲。
拇指不能做对掌动作。
②感觉障碍：上述皮肤分布区感觉障碍，尤以拇、食、中指远节关节最为明显。
③肌肉萎缩：鱼际肌萎缩，手常变平坦称为“猿手”。
(5)尺神经(n.ulnaris)(C7、T1)(图10-85、86)发自臂丛内侧束，沿肱二头肌内侧沟，随肱动脉下行，在臂中部转向后下，经肱骨内上髁后方尺神经沟，进入前臂。
在沟中尺神经位置表浅，紧贴骨面，骨折时易受损伤。
尺神经在前臂尺侧腕屈肌深面随尺动脉下行，至桡腕关节上方约5cm处，发出尺神经手背支，本干下行称尺神经掌支，经豌豆骨桡侧分浅、深支入手掌(图10—88.89)。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
上肢神经的显微外科解剖学上肢神经的显微外科解剖学周围神经损伤后的修复，已有100多年的历史，但其进展效果不显著。
白Smith(1964)、Kusge(1964)首先报告使用手术显微镜缝合技术后，才有较大的发展。
数十年来外科医生使用手术放大镜以改进修复的质量，使神经修复的实验和临床工作得到较大的进展。
可是由于神经再生受许多因素影响，例如损伤类型、患者年龄、损伤水平、神经断端间的距离、损伤修复之间的时间等等，都直接影响到功能的恢复。
然而，如果能在损伤的神经干内对运动、感觉束加以区别以及准确对位，则将会得到令人满意的疗效。
遗憾的是目前还没有有效的方法去区别运动神经纤维和感觉神经纤维。
Sunderland(1945)对上肢神经束的定位进行了奠基性的研究，钟世镇等(1980)先后对正中神经、只神经和桡神经等神经干内的神经束定位进行较为深入系统的探讨，并从中得出一些运动、感觉神经束排列规律性的内容。
这些对上肢神经断裂后的缝合将会有帮助。
下面将以上肢主要神经于内神经束的定位，局部位置，易损伤的部位等加以介绍。
第一节正中神经一、概述起于臂丛(C5、8、T1)的内外侧束，在腋窝的特征是有内、外侧两个头，位置浅，夹于腋动脉前面，粗大，在上臂与肱动脉伴行于二头肌内侧沟，亦与尺神经紧邻，经肱二头肌腱内侧至肘窝，穿旋前圆肌二头之间至前臂，在腕前位置最浅，经腕管至手掌。
据Sunderland的研究，正中神经干内感觉纤维占67％，运动纤维占33％。
故感觉纤维多于运动纤维。
正中神经在腕部附近是呈前后扁平状(平桡骨茎突横径0．55cm横切面积0．10平方cm)，在前臂2／8~5/8(茎突上方6．1~15．2cm)，腕屈肌腱之间，掌长肌腱深面略偏桡侧，易受切割损伤。
手术中要鉴别正中神经与掌长肌腱。
神经的特点是：呈扁圆状，色泽粉红，且有血管。
掌长肌腱扁而薄，色亮白，无明显的滋养血管，位置浅且居中。
2．腕管正中神经经腕管至手掌，由于腕管是缺乏伸展性的骨纤维性隧道。
如月骨脱位，舟骨骨折，腕横韧带肥厚，肥大性腕关节炎，脂肪瘤等，都会改变腕管正常的形态，而产生正中神经受压的腕管综合征。
3．一般可供麻醉阻滞的解剖部位(1)前臂中下1／3，桡尺骨连线中点垂直插入。
(2)屈腕，在腕横韧带近侧端，桡侧腕屈肌腱与掌长肌腱之间，相当于尺骨茎突的水平线和腕前二横纹之上垂直插入。
五、神经损伤后有关体征的解剖学正中神经有运动纤维、感觉纤维和交感神经纤维，所以损伤后必然会出现运动、感觉和血管舒缩及营养障碍。
由于正中神经行程远，故损伤后的功能障碍与损伤的平面、程度而有所不同。
(一)高位损伤如在上臂或肘窝处。
由于旋前肌群受累，前臂旋前受限制，但由于桡神经支配的肱桡肌的作用在上肢屈曲位时，前臂尚可轻度旋前。
屈腕功能减弱，但由于受尺神经支配的尺侧屈肌的代偿作用，屈腕功能尚能部分保存，但屈腕向尺侧偏斜，此乃由于尺侧腕屈肌牵引所致。
屈拇指、食指、鱼际肌功能的丧失。
由于正中神经对拇指屈、对掌等功能有特别重要的意义，因此拇指不能屈曲，与其他指接触的对掌动作也有困难，不能握物，握拳时拇指和食指不能屈。
正常情况下，拇指与小指整个指腹接触。
在正中神经麻痹情况下，由于受尺神经支配的拇收肌和拇短屈肌深头的作用，勉强可以与其他指接触，形成假性对掌位，但要达到与正常情况下两指腹互相接触则有困难。
(二)正中神经在腕前损伤由于位置浅的特有解剖关系，是正中神经最易受伤的位置。
特别是腕前的切割伤，不仅伤及神经，常伴屈指肌、屈腕肌腱受伤。
由于至前臂屈肌的神经支配已在肘关节邻近分出，受累的主要是鱼际肌群(拇收肌除外)及1~2蚓状肌。
对掌功能障碍，拇指外展时不能与手掌呈直角，紧握拳时由于1~2蚓状肌功能受限，食、中二指合拢不严。
感觉丧失，表现为拇指及其相邻的食指掌面，对正常的刺激不能作出正确敏捷的反应。
其中特别是拇指与食指尖端感觉缺失后，对日常生活及劳动大受妨碍，有时更会引起皮肤灼伤。
由于正中神经尚有至血管的交感纤维，故正中神经受损时，常常有灼性疼痛，当损害时间较长，往往在皮肤、指甲部位见到明显的营养功能障碍和血管舒缩障碍，在正中神经供应的相应区出观皮肤苍白或潮红，多汗或无汗，有时皮肤干燥，角化过度或皮肤交薄，指甲变脆，失去正常光泽。
第二节尺神经一、概述来自臂丛(C7~T1)，是内侧束的主要延续。
尺神经干内据Sunderland研究，运动纤维和感觉纤维接近，运动占46％，感觉占54％。
在腋窝居腋动静脉之间内侧偏后，伴肱动脉下行于三头肌长头与喙肱肌之间的沟中，达喙肱肌止点处，尺神经离开肱动脉向后行穿内侧肌间隔至间隔后方，伴尺侧上副动脉行于三头肌内侧头表面，并被深筋膜覆盖下行至尺神经沟，其浅面有尺侧腕屈肌的纤维膜，形成所谓肘管。
出肘管后至前臂先经尺侧腕屈肌肱头和尺头之间，指深屈肌浅面在尺侧腕屈肌深面下行至腕部。
在腕部位于豌豆骨之桡侧，尺神经位于腕横韧带浅面，并在此分成浅、深二支。
浅支除有小支至掌短肌之外，主要为皮支，支配尺侧1个半手指皮肤感觉；深支为运动支行于豆钩管中，与尺动脉深支伴行至手掌。
尺神经干外形自远侧向近侧由浅、深支合成处呈卵圆形，横径0．43cm，前后径0．29cm，横切面积0．098cm2，经腕横韧带浅面上行时渐趋三角形，尖端潮向后方，至茎突上方5．1cm，因受指浅屈肌腱与尺侧腕屈肌夹持，略呈矢状位的扁圆形，然后又呈卵圆形，直至内上髁段，神经干位于肘管内，由于受浅面弓状韧带与深面的指深屈肌夹持，又呈矢状位扁带状。
到了上臂又恢复到卵圆形或接近圆形。
二、分支尺神经在肘关节以上除有肘关节支外，无其他分支，在前臂亦只供应尺侧腕屈肌和指深屈肌尺侧半及尺动脉支。
尺神经主要供应手部的内在肌，包括小鱼际肌群，3~4蚓状肌和所有骨间肌，拇收肌以及尺侧半一个半手指皮肤感觉。
此外，尺神经尚可见不恒定的：至肱三头肌内侧头的肌支，在内上髁上方12．7~ 17．8cm处分出，这些异常肌支位于神经干的后内象限或后外象限；指浅屈肌支，在前臂茎突上方22．95cm处分出，居神经干的后象限。
与正中神经的吻合支，多在前臂茎突上方15．3~21．42cm之间，在神经干居内后象限。
三、神经干内主要神经束的定位1．在腕部(平桡骨茎突)近似三角形，平均束15(9~24)，横切面积0．086cm2。
尺侧偏后：深股肌支，横径0．14cm，4．2束，自桡骨茎突下方发出，茎突上3.06cm混合，可分离长度4．6cm；小指尺侧皮支，横径0．14cm，4．7束，自茎突下方分出，茎突上3．06cm混合，可分离长度3．4cm。
桡侧：第四指间隙皮支，横径O．19cm，6.4束，自茎突下方分出，茎突上3．06cm混合，可分离长度3．4cm。
2.前臂下1／4(平茎突上方 6.12cm)呈扁圆形，平均17(9~26)束，横切面积0．078cm2。
尺侧：手背皮支，横径0．18cm，平均6．1束，茎突上方3.0cm分出，茎突下方7．65~10．71cm混合，可分离长度16.7cm。
桡侧：第四指间隙，小指尺侧皮支；及尺动脉支：横径0.02cm，平均1．2束，茎突上方3．06~9．18cm处分出，茎突上方7．65~10．71cm处混合，可分离长度3．4cm。
中间：深股肌支。
3.前臂中部(茎突上方12．24~15．3cm)呈卵圆形，平均13(6~18)束，横切面积0．073cm2。
尺侧：手背皮支。
桡侧：第四指间隙，小指尺侧皮支，尺动脉支。
中间：深股肌支。
4．前臂上1／4(茎突上方18．36cm)呈卵圆形，平均8(4~17)束，横切面积0．073cm2。
尺侧：手背皮支。
桡侧偏后：尺侧腕屈肌运动支：横径0．04cm，平均1．3束，茎突上方12．24~18．36cm发出，茎突上方15．3~21．42cm 混合，可分离长度2．9cm。
指深屈肌支：横径0．07cm，平均1．9束，茎突上方12．24~18．36cm发出，茎突上方15．3~21．42cm混合，可分离长度3．8cm。
中间：混合束。
5．内上髁平面呈矢状位扁带状，平均5(2~9)束，横切面积0．086cm2。
后部：尺侧屈腕肌近侧支：横径0．07cm，平均1．8束，茎突上方21．42cm至内上髁上方5．08cm处分出，内上髁上方5．08cm混合，可分离长度4．1cm。
尺侧屈腕肌运动支，指深屈肌支。
6．上臂下1／3(内上髁上方5．08cm)呈卵圆形，平均10(3~14)束，横切面积0．08cm2。
尺侧偏后：肘关节支，横径0．02cm，平均1．0束，内上髁上方5．08~10．04cm分出，内上髁上方15．24~20．29cm 混合。
桡侧、中间、混合束。
7．上臂中1／3(内上髁上方10．16cm)呈卵圆形，平均9束(4~18)，横切面积0．077cm2。
肘关节支居尺侧偏后，其他同前。
8．上臂上1／3(内上髁上方17．78cm)大圆肌下缘，均为混合束。
四、神经干易触摸、易受压损伤和麻醉阻滞的部位(一)在臂部中点尺神经穿内侧肌间隔至后方。
由于内侧肌间隔上方薄弱狭窄，下端强韧宽阔。
为了需要，欲使尺神经移位内上髁前方时，必须尽可能向上游离尺神经，使该神经全部皆居于肌间隔的前方，避免使神经跨过坚固的隔的边缘而受到磨损和压迫。
(二)在肘部尺神经位于尺神经沟，位置浅，是尺神经触摸的理想部位，也是尺神经最易损伤的位置。
内上髁骨折、内侧髁骨折、肘关节炎及肘关节后脱位等，都可受到牵累。
所谓肘管综合征，是指尺神经经过肘管，由于神经浅面有尺侧腕屈肌二分之间的腱膜所固定，据知屈肘关节时，神经浅面的腱膜被拉紧，每屈45。
腱膜被拉长0．5cm(即腱膜的肱，尺骨附着加大0．5cm)，屈135。
时，腱膜可延长40％。
肘关节炎症，骨增生、尺侧副韧带增厚等，均使狭窄的肘管神经压迫而引起症状。
尺神经在尺神经沟也是神经阻滞的理想位置。
通常在屈肘90。
模到鹰嘴与内上髁之间的尺神经即可注射。
(三)在腕部尺神经仅有深筋膜所掩盖。
切割伤易受损害，深支通过浅腕管或尺管，它是由豌豆骨、豆钩韧带及腕掌侧韧带三者围成骨纤维管，尺动静脉位于其前外。
约有60％的尺动脉深支斜跨尺神经浅面，但临床上出现尺管受压的比例少。
据Clark(1979)对561例上肢纤维管减压术的统计，腕部尺神经受压的仅占3％。
但可因腕部骨折、肿瘤和使用劳动工具的震荡压迫等而产生尺管综合征。
在腕部，手旋后，在尺骨茎突水平线上模到尺侧腕屈肌腱，紧靠该膜的桡侧垂直插入，可作尺神经阻滞，但要注意避免损伤尺动脉。
也可依据尺神经位于豌豆骨桡侧较为恒定的局部关系，在摸到豌豆骨时，在骨性标志的桡侧进行神经阻滞麻醉，能收到好的效果。
从尺神经和正中神经在腋窝的位置和定向，当上臂强力外展时，此两神经易受损伤。
在腋窝手术或乳房根治手术时，将上肢外展超过90度时易发生。
因此不允许麻醉病人的上肢外展至90度的位置。