团体医疗险理赔申请书(门诊)
团体医疗理赔申请书(门诊使用)
单证代码:报案号:团体门诊医疗保险理赔申请书索赔申请指引：１、请清楚、完整、正确地填写员工或家属资料（家属如为未成年人无身份证号码请填写出生日期）。
２、每次门诊需分栏填写，员工与家属同时索赔时请分别填写本申请书。
３、费用类别填写：1-疾病门诊费用、2-生育费用、3-体检费用、4-医务室费用、5-意外门诊费用、6-其他。
４、索赔时请提供医疗收据原件，医疗费用清单及门诊病历、相应检查报告等理赔申请资料复印件；原始单据如需退 还请同时提供复印件,如未提供恕不退还。
５、相应理赔申请资料请按诊治日期、诊治顺序依次装订在本申请书后，勿粘贴。
６、必须填写索赔收据数量、收据金额的合计数。
７、退件后再次申请理赔时请重新提交全部资料。
保险索赔员工或家属资料(必须如实填写):保单号码公司名称工作部门员工姓名性别□男 □女出生年月证件号码证件类型员工编号固定电话手机号码联系地址 省/直辖市市 区/县室邮政编码家属姓名家属性别□男 □女出生年月证件号码证件类型如需更改本次理赔金转账账号,请正确填写以下信息:开户行名称户名账号■上述账号仅适用于本次理赔金转账本人授权平安养老保险股份有限公司将保险赔偿金直接划入上述银行账户,并同意负责因非平安养老保险股份有限公司原因导致转账不成功的后果。
其他个人信息(可选填):婚姻状况: □已婚 □未婚 教育水平: 学历电子邮件: @ 邮箱医疗帐单资料:诊治日期费用类别收据数量分割单数量收据金额核赔金额备注合计发票原件是否退回（ □是 □否 ）如需退回请提供发票原件和复印件其他医疗资料：医疗费用清单/处方（ ） 病史资料（ ）份 病理/血液/影像报告（ ）份保险服务人员签收: 签收日期:年月日理赔受理人员签收: 签收日期:年月日被保险人及连带被保险人（家属）声明：申请人签名:申请日期: 年月日第二联由被保险人本人留存□身份证 □护照 □军官证、士兵证 □港澳台回乡证或台胞证 □出生证 □户口本 □驾驶证区号号码分机号□身份证 □护照 □军官证、士兵证 □港澳台回乡证或台胞证 □出生证 □户口本 □驾驶证被保险人填写(理赔申请人)保险公司填写病因PING AN ANNUITY INSURANCE COMPANY OF。
团体医疗险理赔申请书范文模板
团体医疗险理赔申请书
尊敬的保险公司：
我司XXX公司，向您提交此次团体医疗险理赔申请。
以下是本次申请的详细信息：一、被保险人信息
被保险人：XXX公司
保险单号：XXXXXXXXXXX
投保人：XXX
联系人：XXX
联系电话：XXX
联系地址：XXXXXXXXXXX
二、理赔申请事项
1. 理赔项目：团体医疗险理赔
2. 理赔原因：因病就诊
3. 理赔金额：人民币XXX元
三、理赔材料
1. 保险单复印件
2. 理赔申请表原件
3. 身份证复印件
4. 医院出具的诊断证明原件
5. 医疗费用收据原件
6. 银行卡复印件
四、理赔经过
1. 投保人于XXXX年XX月XX日，为本公司员工共计XX人购买了团体医疗险。
2. 被保险人XXX，于XXXX年XX月XX日因病就诊，产生医疗费用共计人民币XXX 元。
3. 投保人已按保险合同约定，及时向保险公司报案并提供相关理赔材料。
五、理赔要求
1. 请保险公司按照保险合同约定，尽快审核本次理赔申请。
2. 请保险公司核实理赔材料的真实性、完整性和合法性。
3. 请保险公司依法、依规支付理赔款项。
六、声明
1. 投保人保证本次理赔申请的内容真实、准确、完整。
2. 投保人已按照保险合同约定，履行了报案和提供理赔材料的义务。
3. 投保人承诺不采取任何欺诈、误导等手段，以获取不当利益。
特此申请！
投保人（签名）：
联系电话：
申请日期：
注：以上内容仅作为团体医疗险理赔申请书的范文模板，实际应用时，请根据具体情况进行修改和完善。
门诊申请理赔申请书模板
尊敬的保险公司：
我是贵公司的投保人，现因特殊情况需要申请门诊理赔，特此提交申请。
一、基本信息
1. 申请人姓名：XXX
2. 性别：XXX
3. 年龄：XXX
4. 身份证号码：XXX
5. 联系电话：XXX
6. 投保单号：XXX
7. 保险条款：XXX
二、出险情况
1. 出险时间：XXX年XX月XX日
2. 出险地点：XXX
3. 出险原因：XXX
4. 出险经过：XXX
三、医疗情况
1. 就诊医院：XXX
2. 就诊科室：XXX
3. 诊断结果：XXX
4. 治疗费用：XXX元
5. 就诊时间：XXX年XX月XX日至XXX年XX月XX日
四、理赔材料
1. 保险单证：XXX
2. 身份证复印件：XXX
3. 就诊医院出具的诊断证明：XXX
4. 医疗费用收据：XXX
5. 银行卡复印件：XXX
五、理赔申请
根据保险条款规定，本人因出险导致医疗费用支出，现向贵公司申请门诊理赔。
本人承诺所提供的信息真实有效，并积极配合贵公司的调查核实工作。
请贵公司尽快审批并发放理赔款项。
六、联系方式
如贵公司在审批过程中有任何疑问或需要进一步核实，请随时联系本人，本人将积极配合。
联系电话：XXX
联系地址：XXX
特此申请。
申请人签名：XXX
日期：XXX年XX月XX日
注：以上内容仅供参考，具体理赔事宜请根据保险公司的要求进行调整。
在提交理赔申请时，请务必仔细阅读保险条款，并按照要求提供相关材料。
如有疑问，请及时与保险公司联系。
团体保险医疗理赔申请书
团体保险医疗理赔申请书
保险合同号：不需填写
索赔申请指引：
1、每次门诊（住院）或同一天因不同病因就诊，索赔时需分栏填写；被保险人与连带被保险人同时索赔
时需分两个案件；
2、费用类别填写：1-门诊；2-住院；3-其他
3、索赔时请提供医疗费用收据原件、门诊病历、各项检查报告、住院小结等复印件；（原始发票如须退还
请注明并提供复印件）
4、就诊病历与相应医疗费用收据钉附在索赔清单后，勿粘贴；
5、被保险人或连带被保险人身故，应由受益人办理理赔申请。
理赔转账信息（若不填写，理赔款默认打到员工工资卡账号）：
被保险人及连带被保险人声明及授权：
1、上述各项填报，及本人提供的一切资料均完全属实，如有虚假不实、或隐瞒情况，贵公司有权拒赔保险赔偿金并依法追究法律责任。
2、本人授权任何医院及其他知情机构或知情人士向贵公司提供有关本人此次意外或疾病的一切资料及健康状况、病历和诊疗资料。
3、此授权书的影印本具有同等效力。
被保险人签名：连带被保险人签名
申请日期：年月日。
疾病保险理赔申请书范文
疾病保险理赔申请书范文
尊敬的[保险公司名称]理赔部门：
你们好呀！我是[你的姓名]，身份证号是[具体身份证号码]，就像每个人都有自己独特的指纹一样，这串数字就是我的独特标识。
我买了咱们公司的疾病保险，保单号是[保单号码]，感觉就像给自己的健康上了一把安心锁。
可天不遂人愿，最近我被疾病这个“小怪兽”给缠上了。
我得的是[疾病名称]，这病可把我折腾得够呛，就像被一场突如其来的暴风雨困住了一样。
我是在[医院名称]接受治疗的，从[入院日期]开始住院，一直到[出院日期]才出院。
在医院的日子里，那些检查、治疗、打针、吃药的经历，真的像一场噩梦。
不过还好有医生护士们的精心照料，我才慢慢恢复过来。
现在我来向咱们公司申请理赔啦。
我把相关的材料都整理好附上了哦。
有医院出具的诊断证明，这就像是小怪兽的“通缉令”，明确写着我得的病。
还有住院病历、费用明细清单，这些可都是我和疾病战斗时的“作战记录”和“弹药消耗清单”呢。
发票我也一张都没落下，那可都是我花出去的真金白银呀。
希望我的理赔申请能够顺利通过，这样我也能更快地从疾病的阴影中走出来，重新变回那个活力满满的我。
就像破茧而出的蝴蝶一样，重新拥抱美好的生活。
再次感谢你们！
申请人：[你的姓名]
[申请日期]。
门诊理赔申请书
门诊（社保充）医疗保险理赔申请书以下栏目请申请人清晰、完整填写投保单位保单号码被保险人姓名性别职业国籍出生日期证件类型证件号码证件有效期地址邮政编码联系电话手机号码电子邮箱如申请人为事故者本人，可不填写下表中申请人信息部分申请人姓名与事故者关系性别职业国籍证件类型证件号码证件有效期地址邮政编码联系电话手机号码电子邮箱被保险人保险金转账账号开户行名称户名账号申请人声明与授权：1、本人授权中国人民人寿保险股份有限公司浙江省分公司将保险赔偿金直接划入上述银行账户，并同意负责非因中国人民人寿保险股份有限公司原因导致转账不成功的后果。
2、本人授权投保单位向贵公司办理索赔的一切手续；3、上述各项填报及本人提供的一切资料，均完全属实，如虚假或隐瞒实情，贵公司有权拒付保险金并依法追究法律责任；4、本人授权任何医院及知情的单位和个人均可向中国人民人寿保险股份有限公司提供与本理赔申请有关的一切资料，由此产生的一切法律后果由本人承担。
被保险人/监护人签名：申请日期：年月日申请人（被保险人）填写申请人（被保险人）填写就诊日期病因收据（张）申报金额（元）就诊日期病因收据（张）申报金额（元）共计：就诊次数（）次；申报金额合计（）元；收据（）张如有分割单，请在下栏备注说明备注以下栏目由保险公司填写审核金额及扣除原因：签名：年月日理赔复核意见：签名：年月日理赔须知一、理赔申请注意事项1、本申请书适用于个人社会补充医疗保险多次就诊的集中理赔申请；2、请清楚、正确、完整地填写本理赔申请书中需填写的内容；3、每次门诊或同一天因不同病因就诊，索赔时需分栏填写，一次门诊填写一行；被保险人申请门诊急诊医疗保险金时，应按门诊日期顺序提出索赔，并且将发票与处方一一对应放置；4、请提供医疗费用收据原件、门诊病历及相应的诊疗证明（若需分割单请在备注说明）；5、被保险人准备完所有的单证后，交给投保单位，由投保单位统一到保险公司进行理赔；6、如有女工生育的被保险人请将生育医疗票据与普通门急诊票据分开，并分别填写该申请书。
医疗费用报销申请书范文模板(3篇)
第1篇尊敬的[报销部门名称]：我是[患者姓名]，身份证号码[身份证号码]，因[疾病名称]于[就诊日期]至[就诊日期]在[就诊医院名称]住院治疗。
根据国家相关政策和我单位的相关规定，现将本次医疗费用申请报销，具体事项如下：一、患者基本信息1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[性别]3. 年龄：[年龄]4. 身份证号码：[身份证号码]5. 联系电话：[联系电话]6. 所属部门：[所属部门]7. 岗位职务：[岗位职务]二、疾病及治疗情况1. 疾病名称：[疾病名称]2. 就诊医院：[就诊医院名称]3. 就诊科室：[就诊科室]4. 就诊日期：[就诊日期]5. 住院日期：[住院日期]6. 住院天数：[住院天数]7. 诊断结果：[诊断结果]三、医疗费用明细1. 自付费用：[自付费用金额]2. 医疗保险报销费用：[医疗保险报销费用金额]3. 单位补充医疗保险报销费用：[单位补充医疗保险报销费用金额]4. 其他报销费用：[其他报销费用金额]以下为详细费用清单：（一）药品费用1. 药品名称：[药品名称]2. 数量：[数量]3. 单价：[单价]4. 总价：[总价]（二）检查费用1. 检查项目：[检查项目]2. 检查次数：[检查次数]3. 单价：[单价]4. 总价：[总价]（三）治疗费用1. 治疗项目：[治疗项目]2. 治疗次数：[治疗次数]3. 单价：[单价]4. 总价：[总价]（四）手术费用1. 手术名称：[手术名称]2. 手术次数：[手术次数]3. 单价：[单价]4. 总价：[总价]（五）其他费用1. 项目名称：[项目名称]2. 数量：[数量]3. 单价：[单价]4. 总价：[总价]四、申请报销理由1. 本人因[疾病名称]需住院治疗，已按照国家相关政策在我单位办理了医疗保险。
2. 在治疗过程中，本人已严格按照医院规定支付了相关费用，并已取得正规发票。
3. 为减轻本人和家庭的经济负担，特向单位申请报销本次医疗费用。
团体理赔申请书-空白版
特别提示:
1.本申请书仅限于申请团体门急诊及住院费用理赔时使用；
2、请一定要求医生书写病历并清晰注明病情、检查、治疗、用药及剂量；
3.请一定向医院索取药品清单；
4.病历上的就诊日期须与收据上的日期一致（特殊原因请用文字说明）；
5.收据上的姓名如果有误必须由医院更正、盖章；
6.住院者请注意提供社保结算清单和住院医疗费用明细清单。
开户行全称（具体到分理处）：___________________________________________________________________
帐号：__________________________________________________________________________________
申请人（被保险人）填写
就诊日期
就诊医院
就诊原因
收据பைடு நூலகம்张）
申报金额（元）
共计：就诊次数（）次；申报金额（）元；收据（）张
意外事故者、住院者请简述事故经过：
申请人声明与授权：
1、本人授权投保单位向贵公司办理索赔的一切手续；
2、上述各项填报及本人提供的一切资料完全属实，如有虚假或隐瞒，贵公司有权拒付保险金并依法追究法律责任；
申请人：
与被保险人关系：
联系电话：
被保险人：
性别：
国籍：
职业：
被保险人身份证号码：：
身份证有效期限：
保单号：
保险期间：
短信通知移动电话：
被保险人住所地或工作单位地址：
理赔金接收帐户：
户名：__________________________________________________________________________________
门诊理赔申请书
（以下带*项为必填项）
就诊人信息
*单位名称
保单号码
*就诊人姓名
*性别
*年龄
工号
*性质□Βιβλιοθήκη 被保险人□附属被保险人*证件类型
□身份证□护照□户口簿□其他________________
*证件号码
申请人信息
*理赔申请人与就诊人关系：□本人□身故受益人□法定监护人□委托代理人(需提供委托书及代理人身份证明)
门诊理赔申请书
温馨提示：
1、本申请书仅适用申报门急诊就医的医疗费用报销。其他类型的理赔案件请填写《团体保险理赔申请书》。
2、主被保险人与附属被保险人均需申请理赔时，应分别填写两份申请书。
3、申请门急诊医疗费用报销需提供如下材料：医疗费用发票原件、费用明细清单、就诊的病历材料和检查报告。若就诊原因为意外的，还需提供意外事故证明。若已报公安/交警/劳动/卫生部门处理的，需将有关部门的处理材料一并递交。经审核后认为还需要其他材料，将另行通知补充。
*申请人姓名
*申请人证件号
*联系电话
联系邮箱
申请人填写
保险公司填写
*就诊日期
*就诊医院
*就诊原因
*收据原件（张）
*发票总金额（元）
审核金额（元）
理赔原因
共计：就诊（）次；申报金额（）元；收据（）张
反保险欺诈提示：
诚信是保险合同基本原则,涉嫌保险欺诈将承担以下责任：
【刑事责任】进行保险诈骗犯罪活动，可能会受到拘役、有期徒刑,并处罚金或者没收财产的刑事处罚。保险事故的鉴定人、证明人故意提供虚假的证明文件,为他人诈骗提供条件的,以保险诈骗罪的共犯论处。
团体医疗险理赔申请书(门诊)
团体医疗险理赔申请书温馨提示：本申请书的填写指引及要求详见申请书反面的“理赔须知”。
（以下带*项为必填项）就诊人信息*单位名称迪卡侬（上海）体育用品有限公司保单号码*联系电话*就诊人姓名*性别*年龄工号*性质□主被保险人□附属被保险人*证件类型□身份证□护照□户口簿□其他________________*证件号码申请人信息*理赔申请人与就诊人关系：□本人□身故受益人□法定监护人□委托代理人(需提供委托书及代理人身份证明) *申请人姓名*申请人证件号*联系电话联系邮箱申请人填写保险公司填写*就诊日期*就诊医院*就诊原因*收据原件（张）*发票总金额（元）审核金额（元）理赔原因共计：就诊（）次；申报金额（）元；收据（）张反保险欺诈提示：诚信是保险合同基本原则,涉嫌保险欺诈将承担以下责任：【刑事责任】进行保险诈骗犯罪活动，可能会受到拘役、有期徒刑,并处罚金或者没收财产的刑事处罚。
保险事故的鉴定人、证明人故意提供虚假的证明文件,为他人诈骗提供条件的,以保险诈骗罪的共犯论处。
【行政责任】进行保险诈骗活动,尚不构成犯罪的，可能会受到15日以下拘留、5000元以下罚款的行政处罚；保险事故的鉴定人、证明人故意提供虚假的证明文件，为他人诈骗提供条件的,也会受到相应的行政处罚。
【民事责任】故意或因重大过失未履行如实告知义务，保险公司可能不承担赔偿或给付保险金的责任。
声明与授权：1、本人声明上述填写内容，及本人提供的一切资料均完全属实，并无虚假及重大遗漏，且已阅读并知晓《保险反欺诈提示》。
如有虚假不实或隐瞒情况太平养老保险股份有限公司有权拒付保险赔偿金并依法追究法律责任。
2、本人授权任何单位或个人均可向太平养老保险股份有限公司提供与本次理赔申请有关的一切资料（包括病历、司法证明材料等），由此产生的一切法律后果由本人承担。
理赔申请人签章：申请日期：年月日理赔须知一、理赔申请指引1.本申请书仅适用申报门急诊就医的医疗费用报销。
门诊理赔申请书
尊敬的平安保险公司：您好！我是贵公司团体门诊医疗保险的被保险人，姓名：[被保险人姓名]，身份证号码：[身份证号码]。
因本人于[事故日期]在[事故地点]因[事故原因]导致身体受伤，经[医院名称]门诊治疗，现将相关情况及理赔申请如下：一、事故经过[事故日期]，我在[事故地点]因[事故原因]导致身体受伤。
在事发后，我立即前往[医院名称]接受治疗。
经医生诊断，我患有[疾病名称]，需进行门诊治疗。
以下是门诊治疗的具体情况：1. 门诊日期：[门诊日期1]至[门诊日期N]；2. 治疗项目：[治疗项目1]、[治疗项目2]、[治疗项目3]等；3. 治疗费用：共计[治疗费用]元。
二、相关证明材料1. 身份证明：本人身份证复印件；2. 门诊病历：[医院名称]出具的门诊病历，包含诊断证明、治疗记录等；3. 门诊费用清单：[医院名称]出具的门诊费用清单，包含各项治疗费用明细；4. 门诊发票：[医院名称]出具的门诊发票原件；5. 保险公司要求的其他相关证明材料。
三、理赔申请根据《团体门诊医疗保险合同》的相关规定，我特向贵公司申请门诊医疗保险金，具体如下：1. 门诊医疗费用：[治疗费用]元；2. 门诊津贴：[如有，填写津贴金额]元。
请贵公司根据上述情况，尽快审核我的理赔申请，并按照合同约定支付相应的医疗保险金。
如有疑问，请随时与我联系，联系方式如下：姓名：[被保险人姓名]联系电话：[联系电话]联系地址：[联系地址]在此，我承诺所提供的信息真实、准确，并愿意承担因提供虚假信息而产生的法律责任。
同时，我感谢贵公司为我提供的医疗保障，希望贵公司能够尽快处理我的理赔申请。
此致敬礼！申请人：[被保险人姓名]日期：[填写日期]。
中华人寿团体医疗保险理赔申请书
团体医疗保险理赔申请书
申请人姓名：
日期：20 年月日
理赔所需材料：
门急诊：
1.团体保险理赔申请书；（纸制）
2.保险人指定医院或者认可的医疗机构出具的医疗费用收据原件或者发票原件、门急诊处方（包括电脑打印的费用明细清单）；相关化验报告、检查报告复印件；
3.门诊病历复印件（不能明确病症时提供）和医疗费用明细清单；
4.对于已将医疗机构收据原件或者发票原件交至医保报销的，需提供医保分割单原件（需盖医保章）与分割单对应的收据或发票复印件；
5.被保险人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的其他证明和资料；
住院：
①团体保险理赔申请书；
②指定或者认可的医疗机构出具的住院费用专用收据原件或者发票原件，电脑打印的费用明细清单、结算单，出院小结和诊断证明、住院病历;
③对于已将医疗机构收据原件或者发票原件交至医保报销的，需提供医保分割单原件（需盖医保章）与分割单对应的收据或发票复印件；
④被保险人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的其他证明和资料。
⑤被保险人身份证正反面复印件。
关于医疗保险理赔的申请书
关于医疗保险理赔的申请书尊敬的_____保险公司：您好！我叫_____，身份证号为_____，是贵公司医疗保险的投保人。
很抱歉打扰您，此次写信是为了向贵公司提出医疗保险理赔申请。
以下是我本次申请的详细情况。
我于_____（具体时间）与贵公司签订了医疗保险合同，合同编号为_____。
一直以来，我都按照合同的约定按时缴纳保险费用，履行了作为投保人的义务。
然而，天有不测风云，人有旦夕祸福。
在_____（具体时间），我身体突感不适，前往_____医院进行诊治。
经过一系列的检查，最终被确诊为_____（具体病症）。
这个消息犹如晴天霹雳，让我的生活陷入了困境。
但我深知，及时的治疗是战胜病魔的关键。
在确诊后，我立即开始了治疗过程。
治疗期间，我承受了巨大的身体和心理压力，同时也面临着高昂的医疗费用。
为了支付这些费用，我不仅花光了自己的积蓄，还向亲朋好友借了不少钱。
但即便如此，医疗费用的压力仍然让我喘不过气来。
在此期间，我严格按照医生的建议进行治疗，包括住院治疗、手术、药物治疗等。
所有的治疗费用都有相关的医疗凭证和发票，我已经妥善保存，以备贵公司核查。
以下是我本次治疗的详细费用清单：1、住院费用：共计_____元，其中包括床位费、护理费、检查费、治疗费等。
2、手术费用：＿____元。
3、药品费用：＿____元，包括各种处方药和非处方药。
4、其他费用：如化验费、材料费等，共计_____元。
综上所述，本次治疗的总费用为_____元。
根据我与贵公司签订的医疗保险合同，我认为我的情况符合保险理赔的条件。
在此，我诚恳地向贵公司提出理赔申请，希望贵公司能够尽快核实我的情况，并按照合同约定给予相应的理赔。
我深知保险理赔需要遵循一定的程序和规定，我愿意积极配合贵公司的工作，提供所需的一切资料和证明。
同时，我也希望贵公司能够在处理我的理赔申请时，秉持公正、公平、高效的原则，尽快给予我答复。
如果我的理赔申请能够得到批准，这笔理赔款将对我和我的家庭产生巨大的帮助。
团体保险门、急诊医疗理赔申请明细模板
门、急诊医疗保险金理赔申请书—————————————————————————————————————————————单位名称：XXXX有限公司所属部门：销售部
理赔须知
尊敬的客户：
您好！
感谢您对我公司的支持。
为了充分保证您的权益，提高理赔时效，请您在申请理赔时，按以下说明进行办理：
1、当被保险人发生合同约定的保险事故时，请您于十日内通知我公司，我们将为您提供理赔指引服务。
2、请被保险人按照保险合同约定，在指定的定点医院接受检查治疗，并使用当地社保医疗范围内的检查治疗项目或药品。
3、在检查治疗及事故处理过程中，请您及时收集和妥善保存好保险合同中约定的理赔申请所需证明文件和资料；当治疗结束或事故处理完毕后，请您填写好理赔申请书并签名，与理赔申请所需资料一并提交。
4、理赔过程中，如有疑问，请拨打咨询电话95522，我们将为您提供详细解答。
附：申请理赔应备文件：
注：投保人应当将本理赔须知告知被保险人。
团体医疗保险理赔申请书
投保单位名称：
索赔项目
□补充门诊医疗□补充住院医疗□其它：
保险单号码
员工姓名
性别
保障职级
证件类型
□身份证□其他：
证件号码
出险姓名
是否为员工家属
□是□否
与员工的关系
性别
证件类型
□身份证□其他：
证件号码
就诊次数
疾病名称
就诊时间
就诊医院
医疗费用
1
2
3
医疗费用合计
大写：万仟佰拾元角分（小写：￥）
所附资料
费用单据类型：□收据原件张：□医保分割单张：□其他：张：
被保险人签字：
联系电话：
理算明细
此栏由工作人员填写
紧急程度：□紧急件□普通件理赔号：
西药费
中药费
检查费
化验费
治疗费
自负1
自负2
其他
合计
计算公式：
实际赔付金额
大写：万仟佰拾元角分（小写：￥）
扣除费用或拒赔原因
理赔经办人签字：
复核签批人签字：
门诊重疾理赔申请书模板
门诊重疾理赔申请书模板：尊敬的保险公司：您好！我是贵公司投保人（姓名：_______，保单号：_______），在此特此向贵公司提交我的门诊重疾理赔申请。
请您在收到申请后，尽快核实相关情况，并按照保险合同约定给予相应的理赔处理。
一、基本信息1. 投保人姓名：_______2. 性别：_______3. 出生日期：_______4. 身份证号码：_______5. 联系方式：_______6. 联系地址：_______二、被保险人信息1. 被保险人姓名：_______2. 性别：_______3. 出生日期：_______4. 身份证号码：_______5. 联系方式：_______三、理赔原因1. 疾病名称：_______2. 确诊时间：_______3. 确诊医院：_______4. 病情描述：_______四、医疗费用明细1. 医疗费用总额：_______2. 具体费用明细：a) 挂号费：_______b) 检查费：_______c) 药费：_______d) 治疗费：_______e) 其他费用：_______五、理赔材料1. 保险合同副本：_______2. 投保人及被保险人身份证复印件：_______3. 医院出具的疾病诊断书：_______4. 医疗费用收据原件及复印件：_______5. 相关检查、检验报告单：_______6. 其他必要的材料：_______六、理赔申请基于以上情况，我特此向贵公司申请门诊重疾理赔，请求贵公司按照保险合同约定，给予我相应的理赔处理。
在此，我承诺提供的信息真实、准确、完整，并愿意承担一切法律责任。
敬请贵公司尽快核实相关情况，并给予理赔处理。
如有任何问题，请随时与我联系。
在此，我再次感谢贵公司对我的关爱与支持。
此致敬礼！投保人（签名）：_______日期：_______年_______月_______日。
团体医疗保险理赔申请书 - 副本
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被保险人及连带被保险人（家属）声明：
本人声明上述填写内容，及本人提供的一切资料均完全属实,如有虚假不实或隐瞒情况,本人愿意承担由此产生一切法律后果。同时本人授权任何医院或其他知情机构或知情人士向平安养老保险股份有限公司提供与本次理赔申请有关的一切资料（包括但不限于病历、司法鉴定材料等）。
单证代码：
报案号：
团体医疗保险理赔申请书
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索赔申请指引：
1、请清楚、完整、正确地填写员工或家属资料（家属如为未成年人无身份证号码请填写出生日期）
2、每次门诊需分栏填写，员工与家属同时索赔时请分别填写本申请书。
保险索赔员工或家属资料（必须如实填写）：
保单号码
公司名称
员工姓名
性别
□男□女
出生年月
证件号码
证件类型
□身份证□护照□军官证、士兵证□港澳台回乡证或台胞证□出生证□户口本□驾驶证
员工编号
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区号____号码_________分机__号
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联系地址
邮政编码
家属姓名
家属性别
□男□女
出生年月
证件号码
分割单数量
收据金额
病因
核赔金额
备注
合计
其他医疗资料：
医疗费用清单/处方（）病史资料（）份病理/血液/影像报告（）份
疾病保险理赔申请书范文模板
疾病保险理赔申请书
尊敬的保险公司：
您好！我是XXX，持有贵公司发行的疾病保险保单，保单号为XXXXXXXXXX。
在此，我向您提交我的疾病保险理赔申请。
一、事故经过
近日，我因身体不适，前往医院进行检查，被诊断为患有XXX疾病。
根据医生的建议，我需要接受长期治疗，包括住院治疗和药物治疗。
在治疗过程中，我产生了较大的医疗费用，给家庭带来了经济负担。
二、保险条款
根据我所持有的疾病保险保单条款，我的病情符合保险合同中约定的重大疾病范围。
保单中明确规定，在保险期间内，被保险人因意外伤害或疾病导致身故、全残或发生合同约定的重大疾病，保险公司应按保险合同的约定给付保险金。
三、理赔资料
1. 保险合同原件及复印件；
2. 身份证明文件及复印件；
3. 医院出具的诊断证明书及复印件；
4. 医院出具的病历资料及复印件；
5. 医疗费用清单及复印件；
6. 银行账户信息及复印件。
四、理赔请求
基于以上情况，我恳请贵公司按照保险合同的约定，尽快审核并支付我的理赔款项。
我将积极配合贵公司的调查，提供所需资料，以确保理赔过程顺利进行。
五、联系方式
如有任何疑问，请随时与我联系，我会尽快提供相关信息。
联系方式如下：
姓名：XXX
电话：XXX
地址：XXX
敬请贵公司尽快处理我的理赔申请，感谢您的关注与支持。
此致
敬礼！
申请人：（签名）
日期：XXXX年XX月XX日。
疾病保险理赔申请书范文
疾病保险理赔申请书范文
尊敬的[保险公司名称]理赔部门：
你们好啊！
我叫[你的名字]，身份证号是[具体号码]，我在你们这儿买了疾病保险呢，就像给健康上了一道安全锁。
现在啊，这把锁派上用场啦，我得了病，得找你们理赔啦。
我得的这个病是[疾病名称]，这病可把我折腾得够呛。
我是在[医院名称]看的病，那医院的味道啊，闻着就难受，可没办法，谁让身体不争气呢。
我从[首次就诊日期]就开始在那儿治疗了，医生给我又是开药又是做检查的，就盼着我能早点好起来。
我在医院的病历号是[病历号]，住院的话，我的病房号是[病房号（如果有住院的情况）]。
我总共花费了[具体金额]元呢，这对我来说可是一笔不小的数目。
我把那些看病的单据都仔仔细细地保存好了，就像守护宝藏一样，一张都没丢，就等着你们审查呢。
我知道你们理赔有一套严谨的流程，我也会全力配合的。
我希望你们能尽快处理我的理赔申请，这样我就能用这笔钱继续好好治病，早点恢复健康，继续去做那些我喜欢做的事儿，比如吃我最爱的[美食名称]，去[想去的地方]溜达溜达。
申请人：[你的名字]
联系电话：[电话号码]
日期：[申请日期]。
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理赔须知
一、理赔申请指引
1.本申请书仅适用申报门急诊就医的医疗费用报销。
其他类型的理赔案件请填写《团体保险
理赔申请书》。
2.请用蓝黑墨水笔清楚、正确、完整地填写理赔申请书，对于带*号的项目为必填项。
3.主被保险人与附属被保险人均需申请理赔时，应分别填写两份申请书。
4.所有理赔申请资料建议使用订书机装订牢固，小于A4纸大小的材料请用订书机牢固装订在
A4纸上。
您也可以采用粘贴方式固定材料，但需要将小于A4纸大小的材料用平铺的方式粘贴，切不可重叠粘贴，以便于我们收到材料后进行扫描。
所有理赔材料请按照时间顺序装订。
5.如果出险人不是被保险人、事故时间不在保险有效期内、或申请人资格不符，保险公司将
不予受理。
6.被保险人申请门诊急诊医疗保险金时，应按门诊日期顺序提出索赔，并于门诊急诊之日起
六十日内提出。
二、理赔申请资料
申请门急诊医疗费用报销需提供如下材料，对于理赔审核过程中，认为还需要补充其他材料的，将会另行通知您补充。
1、医疗费用发票原件及费用明细清单。
2、由就诊医院出具的病历材料和检查报告复印件。
3、若就诊原因为意外的，还需提供意外事故证明。
4、若已报公安/交警/劳动/卫生部门处理的，需将有关部门的处理材料一并递交。
三、理赔申请索赔单证要求
1.病历上需清晰注明病情、检查、治疗、用药及剂量；
2.病历上的记录与收据上的收费项目相符；
3.病历上的诊病日期须与收据上的日期一致（特殊原因请用文字说明）；
4.收据上应有医院收费章，收据上的姓名无误，如有误必须由医院更正后加盖医院章。
5. . .
6.
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