放射工作人员证申请表
《放射工作人员证申请书》样表
放射工作人员证
申请书
申请单位（盖章）：
申请日期：
填写说明
一、“放射工作项目”一栏填写放射治疗、核医学、介入放射学、X射线影
像诊断，射线装置安装、维修、工业探伤等；
二、每名申请人员的二寸近期免冠彩色相片背面注明单位和姓名。
三、本申请表及申报资料一式一份。
所交申请资料均要求使用A4纸，逐页加盖公章；凡要求提交资料为复印件的均应在复印件上写明“系原件复印”并加盖单位公章。
四、申请表请用黑色或蓝色钢笔填写或打印，内容应完整、准确，字迹工整清晰。
五、申报资料中同一项目的填写应当一致，不得前后矛盾，并应按顺序排列。
申请人员基本情况一览表。
放射工作人员证申请表
..
放射工作人员证
申请表
申请单位（盖章）：
申请日期：
填写说明
一、“放射诊疗项目”一栏填写放射治疗、核医学、介入放射学、X射线影像诊断，射线装置安装、
维修、工业探伤等；
二、“工作岗位”一栏填写部门、科室、车间、工种等，“申请人员基本情况一览表”中的“申请类型”一栏填写初次申请、变更等，如申请类型为“变更”，应注明变更内容，“申请人员基本情况一览表”可增加续页；
三、本申请表及申报资料一式一份。
所交申请资料均要求使用A4纸，逐页加盖公章；凡要求提交资料为复印件的均应在复印件上写明“系原件复印”并加盖单位公章。
四、申请表请用黑色或蓝色钢笔填写或打印，内容应完整、准确，字迹工整清晰；申请单位下载后打印的申请表格式应与网上的申请表格式完全相同，使用A4纸打印，不要自行更改。
五、申报资料中同一项目的填写应当一致，不得前后矛盾，并应按顺序排列。
“职业照射种类代码”按下表填写。
..
申请人员基本情况一览表
授权委托书
兹授权委托（身份证号码：）代表我单位（本人）全权负责卫生行政许可证件申领工作的相关事宜。
本委托书有效期至该卫生行政许可证件办结。
最新 放射工作人员证申请表
放射工作人员证
申请表
申请单位（盖章）：
申请日期：
填写说明
一、“放射诊疗项目”一栏填写放射治疗、核医学、介入放射学、X射线影像诊断，射线
装置安装、维修、工业探伤等；
二、“工作岗位”一栏填写部门、科室、车间、工种等，“申请人员基本情况一览表”中的“申请类型”一栏填写初次申请、变更等，如申请类型为“变更”，应注明变更内容，“申请人员基本情况一览表”可增加续页；
三、本申请表及申报资料一式一份。
所交申请资料均要求使用A4纸，逐页加盖公章；凡要求提交资料为复印件的均应在复印件上写明“系原件复印”并加盖单位公章。
四、申请表请用黑色或蓝色钢笔填写或打印，内容应完整、准确，字迹工整清晰；申请单位下载后打印的申请表格式应与网上的申请表格式完全相同，使用A4纸打印，不要自行更改。
五、申报资料中同一项目的填写应当一致，不得前后矛盾，并应按顺序排列。
“职业照射种类代码”按下表填写。
申请人员基本情况一览表
4
授权委托书
兹授权委托（身份证号码：）代表我单位（本人）全权负责卫生行政许可证件申领工作的相关事宜。
本委托书有效期至该卫生行政许可证件办结。
委托单位（签章）：
委托人（签名）：
被委托人（签名）：
年月日
领取记录
本人于年月日领取我单位放射工作人员证本，编号为至。
领取人：。
放射工作人员申请表样式
编号：
放射工作人员证申请表申请单位（盖章）：
地址：
邮政编码：
联系电话：
申请日期：
中华人民共和国卫生部制
填写说明
一、“编号”一栏填写县以上行政区划代码（6位）＋序号(4位0001－9999)：XXXXXX-YYYY。
二、“工作岗位”一栏填写部门、科室、车间、工种等。
三、“职业照射种类代码”按下表填写。
四、“申请类型”一栏填写初次申请、变更等。
五、如申请类型为“变更”，应注明变更内容。
六、“申请人员基本情况一览表”可增加续页。
七、申报本表时需提交以下资料：
（一）申请人居民身份证（复印件）；
（二）申请人2寸免冠正面半身照片1张（背面注明工作单位和姓名）；
（三）职业健康检查机构出具的申请人6个月内经职业健康检查，符合放射工作人员职业健康要求的证明材料；
（四）申请人经符合省级卫生行政部门规定条件的单位组织的放射防护和有关法律知识培训考核合格的证明材料；
（五）申请人接受个人剂量监测的证明材料。
申请人员基本情况一览表
4。
放射工作人员证申请表
厦门市XXX医院
口腔科
2B
李永
其他要说明的问题
无.
申请人签名：杨洁雅年 月 日
申请人单位意见
负责人签名： 年 月 日
批准证书编号
放射工作人员证个人申请表
姓名
杨洁雅
性别
女
照
片
民族
汉
出生年月
1988年01月
学历
大学本科
所学专业
口腔医学
工作岗位
口腔科
申请的职业照射种类代码
2B
身份证号码
工作单位
厦号
邮政编码
361008
联系电话
2666666
个人工作经历
时间
工作单位
工作岗位
职业照射种类代码
证明人
放射工作人员证申请表
申请单位（盖章）：厦门市XXX医院
地 址：厦门市思明区大同路100号
邮政编码：361008
联系电话：
申请日期：2012-02-25
填写说明
一、 “工作岗位”一栏填写部门、科室、车间、工种等。
二、“职业照射种类代码”按下表填写。
照射源
职业照射种类及其代码
1. 核燃料循环
铀矿开采1A铀矿水冶1B 铀的浓缩和转化1C燃料制造1D 反应堆运行1E 燃料后处理1F核燃料循环研究1G
2. 医学应用
诊断放射学2A牙科放射学2B 核医学2C放射治疗2D 介入放射学2E
3. 工业应用
工业辐照3A工业探伤3B 发光涂料工业3C放射性同位素生产3D 测井3E 加速器运行3F
4. 天然源
民用航空4A煤矿开采4B 其它矿藏开采4C
石油和天然气工业4D 矿物和矿石处理4E
(完整版)放射工作人员证申请表
放射工作人员证
申请表
申请单位（盖章）：
申请日期：
填写说明
一、“放射诊疗项目”一栏填写放射治疗、核医学、介入放射学、X射线影像诊断，射线
装置安装、维修、工业探伤等；
二、“工作岗位”一栏填写部门、科室、车间、工种等，“申请人员基本情况一览表”中的“申请类型”一栏填写初次申请、变更等，如申请类型为“变更”，应注明变更内容，“申请人员基本情况一览表”可增加续页；
三、本申请表及申报资料一式一份。
所交申请资料均要求使用A4纸，逐页加盖公章；凡要求提交资料为复印件的均应在复印件上写明“系原件复印”并加盖单位公章。
四、申请表请用黑色或蓝色钢笔填写或打印，内容应完整、准确，字迹工整清晰；申请单位下载后打印的申请表格式应与网上的申请表格式完全相同，使用A4纸打印，不要自行更改。
五、申报资料中同一项目的填写应当一致，不得前后矛盾，并应按顺序排列。
“职业照射种类代码”按下表填写。
申请人员基本情况一览表
4
授权委托书
兹授权委托（身份证号码：）代表我单位（本人）全权负责卫生行政许可证件申领工作的相关事宜。
本委托书有效期至该卫生行政许可证件办结。
委托单位（签章）：
委托人（签名）：
被委托人（签名）：
年月日
领取记录
本人于年月日领取我单位放射工作人员证本，编号为至。
领取人：。
放射工作人员证申请表(湖北版)
编号：
放射工作人员证申请表
申请单位（盖章）:
地址：
邮政编码：
联系电话：
申请日期：
中华人民共和国卫生健康委员会制
填写说明
一、“编号”一栏填写县以上行政区划代码（6位）+序号（4位0001-9999）：XXXX—YYYY.
二、“工作岗位”一栏填写部门、科室、车间、工种等。
三、“职业照射种类代码”按下表填写。
四、“申请类型”一栏填写初次申请、变更等。
五、如申请类型位为“变更“，应注明变更内容。
六、“申请人员基本情况一览表”可增加续页。
七、申报本表时需提交以下资料：
（一）申请人居民身份证（复印件）；
（二）申请人2寸免冠正面半身照片1张（背面注明工作单位和姓名）；
（三）职业健康检查机构出具的申请人6个月内（上岗前的）经职业健康检查，符合放射工作人员执业健康要求的证明材料；
（四）申请人经符合省级卫生行政部门规定条件的单位组织的放射防护和有关法律知识培训考核合格的证明材料；
（五）申请人接受个人剂量监测的证明材料。
申请人员基本情况一览表。
放射人员工作证申请表.doc
放射人员工作证申请表.doc
放射人员工作证申请表
附件2 编号放射工作人员证申请表申请单位（盖章）地址邮政编码联系电话申请日期中华人民共和国卫生部制填写说明
一、“编号”一栏填写县以上行政区划代码（6位）＋序号4位0001－9999XXXXXX-YYYY。
二、“工作岗位”一栏填写部门、科室、车间、工种等。
三、“职业照射种类代码”按下表填写。
照射源职业照射种类及其代码1核燃料循环铀矿开采1A 铀矿水冶1B 铀的浓缩和转化1C 燃料制造1D 反应堆运行1E 燃料后处理1F 核燃料循环研究1G 2医学应用诊断放射学2A 牙科放射学2B 核医学2C 放射治疗2D 介入放射学2E 其它2F 3工业应用工业辐照3A 工业探伤3B 发光涂料工业3C 放射性同位素生产3D 测井3E 加速器运行3F 其它3G 4天然源民用航空4A 煤矿开采4B 其它矿藏开采4C 石油和天然气工业4D 矿物和矿石处理4E 其它4F 5其它教育5A 兽医学5B 科学研究5C 其它5D
四、“申请类型”一栏填写初次申请、变更等。
五、如申请类型为“变更”，应注明变更内容。
放射工作人员证申请表78262
放射工作人员证申请表78262 编号:放射工作人员证申请表申请单位,盖章,:地址:邮政编码:联系电话:申请日期:中华人民共和国卫生部制填写说明一、申请表封面上的“编号”一栏填写上海市行政区代码,6位,，4位自然序号(0001,9999)～如310101-0001～由办证部门填写。
二、“工作岗位”一栏填写部门、科室、车间、工种等。
三、“职业照射种类代码”按下表填写。
照射源职业照射种类及其代码1核燃料循铀矿开采1A 铀矿水冶1B 铀的浓缩和转化1C 环燃料制造1D 反应堆运行1E 燃料后处理1F核燃料循环研究1G2医学应用诊断放射学2A 牙科放射学2B 核医学2C放射治疗2D 介入放射学2E 其它2F3工业应用工业辐照3A 工业探伤3B 发光涂料工业3C放射性同位素生产3D 测井3E 加速器运行3F其它3G4天然源民用航空4A 煤矿开采4B 其它矿藏开采4C石油和天然气工业4D 矿物和矿石处理4E 其它4F 5其它教育5A 兽医学5B 科学研究5C 其它5D四、“申请类型”一栏填写初次申请、变更等。
五、如申请类型为“变更”～应注明变更内容。
六、“申请人员基本情况一览表”可增加续页。
七、申报本表时需提交以下资料:,一,申请人居民身份证,复印件,,,二,申请人2寸免冠正面半身照片1张,背面注明工作单位和姓名,,,三,职业健康检查机构出具的申请人6个月内经职业健康检查,上岗前职业健康检查资料,～或申请人年度经职业健康检查,在岗职业健康检查资料,～符合放射工作人员职业健康要求的证明材料,,四,申请人经符合省级卫生行政部门规定条件的单位组织的放射防护和有关法律知识培训考核合格的证明材料,,五,申请人接受个人剂量监测的证明材料。
申请人员基本情况一览表从事放备注出生居民身份职业照射文化医师执业姓名性别射工作工作岗位专业资格申请类型变更项目日期证号码种类代码程度范围时间备注:医师执业范围仅要求医疗机构中执业医师填写。
放射工作人员证申请表
编号：
放射工作人员证申请表申请单位（盖章）：
地址：
邮政编码：
联系电话：
申请日期：
中华人民共和国卫生部制
填写说明
一、申请表封面上的“编号”一栏填写上海市行政区代码（6位）＋4位自然序号(0001－9999)，如310101-0001，由办证部门填写。
二、“工作岗位”一栏填写部门、科室、车间、工种等。
三、“职业照射种类代码”按下表填写。
四、“申请类型”一栏填写初次申请、变更等。
五、如申请类型为“变更”，应注明变更内容。
六、“申请人员基本情况一览表”可增加续页。
七、申报本表时需提交以下资料：
（一）申请人居民身份证（复印件）；
（二）申请人2寸免冠正面半身照片1张（背面注明工作单位和姓名）；
（三）职业健康检查机构出具的申请人6个月内经职业健康检查（上岗前职业健康体检资料），或申请人年度经职业健康检查（在岗职业健康体检资料），符合放射工作人员职业健康要求的证明材料；
（四）申请人经符合省级卫生行政部门规定条件的单位组织的放射防护和有关法律知识培训考核合格的证明材料；
（五）申请人接受个人剂量监测的证明材料。
申请人员基本情况一览表
4。
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申请单位（盖章）：
申请日期：
填写说明
一、“放射诊疗项目”一栏填写放射治疗、核医学、介入放射学、X射线影像诊断，射线装
置安装、维修、工业探伤等；
二、“工作岗位”一栏填写部门、科室、车间、工种等，“申请人员基本情况一览表”中的“申请类型”一栏填写初次申请、变更等，如申请类型为“变更”，应注明变更内容，“申请人员基本情况一览表”可增加续页；
三、本申请表及申报资料一式一份。
所交申请资料均要求使用A4纸，逐页加盖公章；凡要求提交资料为复印件的均应在复印件上写明“系原件复印”并加盖单位公章。
四、申请表请用黑色或蓝色钢笔填写或打印，内容应完整、准确，字迹工整清晰；申请单位下载后打印的申请表格式应与网上的申请表格式完全相同，使用A4纸打印，不要自行更改。
五、申报资料中同一项目的填写应当一致，不得前后矛盾，并应按顺序排列。
“职业照射种类代码”按下表填写。
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精品资料
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兹授权委托（身份证号码：）代表我单位（本人）全权负责卫生行政许可证件申领工作的相关事宜。
本委托书有效期至该卫生行政许可证件办结。
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放射工作人员证申请表(2016全国通用)
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放射工作人员证申请表申请单位（盖章）：
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邮政编码：
联系电话：
申请日期：
中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会制
填写说明
一、“编号”一栏填写县以上行政区划代码（6位）＋序号(4位0001－9999)：XXXXXX-YYYY。
二、“工作岗位”一栏填写部门、科室、车间、工种等。
三、“职业照射种类代码”按下表填写。
四、“申请类型”一栏填写初次申请、变更等。
五、如申请类型为“变更”，应注明变更内容。
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（四）申请人经符合省级卫生行政部门规定条件的单位组织的放射防护和有关法律知识培训考核合格的证明材料；
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一、“放射诊疗项目”一栏填写放射治疗、核医学、介入放射学、X 射线影像诊断，射线
装置安装、维修、工业探伤等；
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四、申请表请用黑色或蓝色钢笔填写或打印，内容应完整、准确，字迹工整清晰；申请
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2
单位法定
名称代表人
单位负责人
地址/业主
固定电话
联系人
联系
移动电话
方式
放射工作
邮编项目
职工放射工作人医疗机构
人数员数许可证号
申请项目：
放射工作人员证
附申报材料：（请在所提供材料前的□内打“√” ）
□1. 职业健康检查机构出具的申请人两年内经职业健康检查，符合放射工作人员职业健康要求的证明材料（复印件），新上岗人员须出具 6 个月内符合放射工作人员职业健康
要求的证明材料□页□2.申请人经符合省级卫生行政部门规定条件的单位组织的放射防护和有关法律知识培训考核合格的证明材料（复印件）□页□3.申请人 2 寸近期免冠照片 1 张（背面注明工作单位和姓名）□张□4.授权委托书及被委托人身份证复印件（申请人非法定代表人和负责人时提供）□页□5.其他材料□页
附申报材料共件页
承诺书
本申请书中所申报的内容及所附资料均真实、合法，符合国家有关法律、法规、规范、标准和规定。
如有不实之处或侵权行为，本单位愿负相应的法律责任，并承担由此造成的
一切后果。
申请单位（签章）：
法定代表人 /负责人 /业主（签名）：年月日
3
申请人员基本情况一览表
性出生
居民身份证号码从事放射职业照射申请
备注
姓名
日期工作岗位
种类代码
变更项目
别工作时间类型
4
授权委托书
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