胃癌肝转移的综合治疗策略

对多数胃癌肝转移患者 ， 全身化疗是主要的治疗方法 。 胃癌 被推 荐为 晚期 胃癌 的一线 标 准 化疗 方 案 。但 在 不 同地 区所 推 荐
的化 疗 近年 有 了显 著 的进 展 ， 目前 尚无 标 准 的化疗 方 案 。 用 方 案有 所 不 同 ， 国推 荐 顺 铂 加 卡 培 他 宾 （ Ｐ 方 案 ， 欧 美 更 但 常 韩 Ｘ ） 而 的化 疗药 有 氟 尿 嘧啶类 及 其前 体 药 的 口服 剂 （ 培他 滨 、替 吉 多选 择 ３ 方 案 ，如美 国 的 Ｄ Ｆ 案 （ 卡 药 Ｃ 方 多西 紫 杉 醇 、顺 铂 、一 ５ Ｆ ， 洲 的 Ｅ Ｆ 表 阿霉 素 、 铂 、 － Ｕ） Ｅ Ｘ （ 阿霉 素 、 Ｕ）欧 Ｃ（ 顺 ５Ｆ 和 Ｏ 表 奥 ）紫 杉 类 （ 杉 醇 、 西紫 杉醇 ）铂 类 （ 铂 、 、 紫 多 、 顺 奥沙 利 铂 ）拓 朴 、
【１ 岳 晟 ， ７钱 张伟 忠， 怀 发 ， ． 压 变异 与 高血 压 病 患者 中 医体 研 究 ｆ． 医杂志 ，０９ ５（） １— １ ． 周 等血 Ｊ中 １ ２０ ，０３： ５ ２７ ２ 质 分 类 的 关 系『． Ｊ 中国 中西 医结合 杂志 ， ０ ， （） ８ ８ ． ］ ２ ３２ ２： — ９ ０ ３ ８
２ ０ ，３１ ７ － ５ ０ ６ （ ： ７． ３ ）４
【３黄 淑 芳， １】 粱继 文 ． 高血 压 病 的 中 医综 合 治 疗 『． 国 临床 医生 ， Ｊ中 １ 【】中 国高血 压 防治 指 南》 订委 员会 ． 高血 压 防 治指 南【 】 ２ ０ ， （ ） ５ １ ． １《 修 中国 Ｍ ． ０ ６ ４１ ： － ６ ３ ０１ （０５年修 订 版 ） 京： 民卫 生 出版 社。０６ ２０ ． 北 人 ２０ ． 【４唐 兴荣 ． 脾 肾法治 疗脾 肾 阳虚 型 高血 压 临床 研 究【 ． 国 １］ 温补 Ｊ中 】 【］ ２衷敬 柏 ． 于 医家经 验 的 高血 压病 中 医病名 、 因病机 与证 候 中 医急症 ，０ ８１（ ） ４ —４ ． 基 病 ２０ ， ４ ： ０ ４２ ７ ４ 特 点 『． 界 中西 医结合 杂 志， ０ ，（ ） ４ — ４ ． Ｊ世 １ ２ ９４１ ： ３ ８６ ０ ２８ 界 中西 医结 合 杂志 ， １，４： ６ ３７ ２ ０ （） ５— ５ ． ０ ５ ３ 『５朱 德 礼 ， １］ 高瑞 霞 ， 文 慧 ． 眩 宁 治 疗 高血 压 病 并 高 血 脂 症 武 清 【］ ３４成 刚， 艳， 海 冲 医对 原发 性 高血 压 病 因病机 的 认识 『 ． ２ ５例 疗效 分析 ［ ． ０ ，（ ） — ２ ． 张 礼 Ｊ世 １ ２ Ｊ ２ ６ ２ ：１ １０ 】 ０ ９ ６ １９
异构酶 Ｉ 抑制剂（ 伊立替康 ） ３本临床肿瘤组（ｃ Ｊ进行的 ｓ 卡培他宾 、 。１ Ｊｏ ） 一 奥沙利铂 ） 总之 ， 等。 目前尚无全球公认的晚期 胃癌一 １Ｉ 期 临床 研 究 表 明 ：一 Ｉ Ｉ Ｓ １单 药疗 效 不 低 于 ５ Ｆ ～ ｕ的 单 药疗 效 ， 线标 准化 疗方 案 。
手术 仍有 ５ ％左右 术 后 因各 种复 发 和转 移导 致 治疗 失败 。其 中 者 化疗 方 案 的选 择 以联合 用 药 为佳 。在 日本进 行 的 另 一项 代 号 ０ 胃癌 肝 转 移 的发 生 率 较 高 ， 占 ５ ２ ％ｔ 是 晚 期 胃癌 患者 死 为 ＳＩ ＩＳ的开 放 性 研 究 表 明 ：－ 约 ％一 ９ ｎ ， ＰＲＴ Ｓ １加 顺 铂 一 线 治 疗 晚 期 胃癌 亡 的最 主要 原 因 。 因此 ， 提 高 胃癌 肝转 移 的疗 效 仍是 临床 上 的疗 效 优 于 Ｓ 单 药 ，两 组 的 Ｒ 和 ｍＯ 如何 一 Ｒ Ｓ分 别 为 ３．％和 ５ ％ １ １ ４
２ ０ ，（ ） １ ０９ １ ： ． ２ ５７
【１ 月珍 ，刘旭 玲．高血 压痛 的辨 证 治 疗 ｆ ． 龙 江 中 医药， 期 高 血 压 及 改 善 患 者 生存 质 量 的 临床 研 究 『１ 京 中 医 药， １】顾 Ｊ 黑 １ Ｊ ．北 ２０ ，６ ） ７ ０７ （ ： ． ３ ２ ２
＋ 鄂尔多斯 市 中心医 院 （ １０ ０ ０ ７０ ） ２ １ 年 １ ８日收稿 ０２ 月
除姑 息性 化疗 外 ， 前化 疗 及辅 ０ ２年第 ５期
前化疗 的 目的就是尝试通过化疗 ， 使病灶减小， 提高肝转移灶 的 者 、非 根治 性 胃切 除术 者 和 未经 胃切 除术 患 者 的 ５年 生存 率 分 ３３ ． ％、 ７ ， 国 切除率， 因为 确 诊 肝转 移时 适 于手 术切 除 的 患者 很 少 。 疗 ２ ３ 别是 ３ ． ３ ％和 ０根 治性 胃切 除术 者存 活 率最 高 。 内外 研 化 —
学研 究 杂志 。２０ 。３ ）： ６ ０ ７ （６ ８４ ． —
【８纪定 国． 角钩 藤 汤治 疗原 发 性 高血 压 合 并 高脂 血 症 的 临床 ｌ】 羚
【】 忠 民， 重 学． 血 压 的 中 医病 机 探 讨 【． 西 中 医． ０ ， 研 究【 ． 医中 药，０ １ ８１） ２ ９ ． ６周 赵 高 Ｊ陕 １ ２ ８２ ０ ９ Ｊ中 ］ ２ １， （０： — ３ １ ９ 『９谢 富 明， １］ 肖玉 玲， 化 中 ， 降压 散 治 疗 高血 压 病 ３０例 Ｉ 王 等． ０ 临床 （） ９ － ９ ． ２： ３ １ ５ １
【】 ９蓝福 平 ． 高血 压 的病 因及 中 医防 治要 点 『． Ｊ 临床 合理 用 药杂 志， 药 ，０ ９ １ （ ） ｌ７ １ ８ ］ ２０ ， ２ ：１— １． ８ 【２徐 伟 ． ２］ 中西 医结合 治疗 高血 压 ６ Ｏ例 临床 效 果观 察 【． 国 医 Ｊ中 】 ２ ０ ，６ ３ ） ６ — ７ 【０王 会 芳 ． 血 化 瘀 法 治 疗 高 血 压 病 ４ 【 ． 国 中 医急 症 ， 学创 新．０ ９０ （ ２ ：６ ６ ． １】 活 ８例 Ｊ 中 】 ｆ３赵 文 明， 涛， 浩， 中西 医结合 方 案 治 疗 老 年单 纯收 缩 ２］ 刘龙 李 等． ２ ０ ，５ ） ８ － ８ ． ０６１（ ： ２ ７３ ７７
『６金 庆 文， ， 力 叟， ． 脉 颗 粒 治疗 高血 压 病 的 临床 研 究 １］ 丛莘 潘 等通 【】 ４张艳 ， 国中 医 药咨 询 。浅 谈 高 血 压病 的 中 医病 病 因病 机研 （ ． 中西 医结合 杂志 ， ０ ， （） ３ ３ ． 中 Ｊ深圳 １ ２ ６１ １： — ５ ０ ６ ３ 究．０ ００ （ ６）９ ． ２ １ ，２ ３ ：２ 【７潘 力 嫂， ｌ】 李耀 芳， 庆 文． 金 健脾 平肝 降 压 汤 治 疗 高血 压 病 的 临 【】 学杰 ， ５韩 朱妍 、 李成 卫 ． 性 高血 压病 重 要病 因理论 探讨 。医 床研 究［ ． 中西 医结合 杂 志 ， ０，７１： — ４ 原发 Ｊ 深圳 】 ２ ７１（） ２ ２ ． ０ ２
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移 ， 泛 淋 巴结 转 移及 远处 脏 器转 移 ， 广 因此 肝转 移 手术 切 除率 较 灶 切 除方 式均 与 预后 相 关 。肠 型 胃癌 、 无淋 巴结 及 血管 转 移 、 孤 低 。 ｉ ｚ ｉ １ 道 胃癌 肝转 移 切 除率 仅 １％一 ０ Ｍｙ ａ 等咐 醍 ａｋ ０ ２％。目前 肝转 立 肝 转 移 灶 局 限 在 一 叶 转 移 、转 移 灶 完 整 切 除 者 预 后 较 好 。 ｋｎ 等 ３ ０ 】 ０例具 有 同时 的 （ ８例 ） 者 ７ 或 移 的 非 手 术 治 疗包 括 全 身 及 局部 化 疗 的效 果 仍 不令 人 满 意 ， 因 Ｏ ａｏ ｎ对 ８７例 胃癌 患 者 中 ９ 此 手 术 切 除 胃癌肝 转 移 的可 能性 仍 然得 到 ｌ 关注 。Ｂｎｓ ［ 异 时 的 （ ２例 ） 移 患 者进 行 了研 究 ， 果 显 示 ， 临床 ｉｅ 等 ４ １ １ 肝转 结 单个 的和 异 报 道 术 后 ５ 生存 率 为 １％一９ ， ａ 等 报道 ５年 生存 率 时 的转 移 是肝 切 除术 后 预后 良好 的重 要决 定性 因素 ， 瘤 周 存 年 １ １％ ＳｉＯ ｌ ｔ 肿 可 达 １％一 ４ 但 与 Ｙ ｓｉ ６ 道结 、 ９ ３ ％。 ａｕ 等［ １ 报 直肠 癌 肝转 移术 后 ５ 年 在纤 维 假包 膜 和转 移 性结 节 分化 良好 的组 织学 类 型 也是 重 要 的 但是与原发性 胃癌有关的因子并不是重要的决定性 生 存 率超 过 ３ ％相 比仍有 显 著 差距 。 ０ ． 预后 因子 ， ２１ 切 除术 的适应 证 和禁 忌 证 ： 对 胃癌肝 转 移切 除 的适 应 的预后 因 素 。 ．肝 目前 症 有 较严 格 的 界定 ： 发癌 能 根 治性 切 除 ， 原 发癌 切 除 部位 无 ３ 胃癌 肝 转移 的 放疗 原 或 复发 ； 转 移 灶 局 限于 一 叶 ， 发灶 直 径 ￣４ｍ 或 多 发 灶 ＜ 肝 单 ＜ｃ ３枚 ； 对 于接 受姑 息 性 切除 术 的 Ａ Ｃ， 可 用 于术 后辅 助 治疗 ， Ｇ 放疗 无 腹 膜种 植 转 移 ； 无远 处淋 巴结 和无 肝外 其 他脏 器 转移 。 有学 者 具体方案可根据病情 ， 并参考 Ｓ ａ ｅ 等［提出的 胃癌根治术辅 ｍ Ｕｙ １ ４ １ 认为高分化乳头状腺癌和管状腺癌， 若原发灶未浸润至浆膜面 ， 助放 疗共 识 而 定 。但 尚未 有 确切 的证 据 说 明其 对 疗 效与 预 后有 转 移 灶 为 单 发 ， 施 行 肝切 除 的最 佳 对象 ； 低 分 化 胃癌 、 发 明显影 响 ， 不推 荐作 为 常 规使 用 。 是 而 多 故 对于 无 法切 除 的 Ａ Ｃ， 独 Ｇ 单 肝 转 移 、转 移灶 大 于 ５ｍ或 位 置特 殊者 手 术效 果 差 。对 术后 肝 使用放疗无明显效果，但联合治疗模式可能提高生存期 。有学 ｃ 内复 发者 再 次 行肝 切 除 ， 今 尚无 取得 满 意 疗效 的报 道 ， 迄 一般 不 者将 ９ ０例局 部 晚期 胃癌 随机 分为 两组 ，一 组 接受 联 合 化疗 ， 用 选 择 再次 肝 切 除 ， 全 身化 疗 、 可行 射频 消 融 等治 疗 。 ５ Ｆ＋ 一 ｕ 甲基 Ｃ Ｎ （ Ｃ Ｕ 洛莫 司汀 ） 另 一 组接 受 分割 放 疗 （ Ｔ ， Ｒ ）加 ２２Ａ Ｃ已无 法进 行 根 治 性 手术 ，采 取 姑 息性 手 术 目的 在 于减 ５ Ｆ 静 脉推 注 ， 以 ５ Ｆ ＋ ． Ｇ 一ｕ 继 一 ｕ 甲基 Ｃ Ｎ Ｃ Ｕ维 持 治疗 。结果 显示 ， 联 轻 患 者肿 瘤 负荷 及 减 少 因癌瘤 引起 的梗 阻 、出 血或 穿 孔 等并 发 合化 疗组 第 １ 的死 亡率 较 高 ， 到第 ３ ， 合 化疗 组 的 生存 年 但 年 联 症 的发 生 ， 以利 于 提高 患者 生 存 质 量 ， 长 患 者 寿命 ｍ 延 。姑息 性 曲线 达 到 平 台期 ， 独 化疗 组 仍继 续 出现 肿 瘤相 关 性死 亡 ， 而单 提 手 术 可 以切 除 部分 胃 ， 不需 进 行 淋 巴结 清扫 ， 即使切 缘 阳 性病 例 示 一小 部 分 患者 接 受 联合 化 疗 有治 愈 的 可能 ［。但 应 注 意 放疗 Ｌ ｑ 也 可 以接 受 手术 治 疗 。依 据姑 息性 手 术类 型 可 分为 姑 息 性 胃非 的毒 副 反应 和 机体 损 伤 ， 需定 期监 测 血 常规 、 电 图 、 、 功能 心 肝 肾 切 除 手术 和 胃切除 术两 大 类 。姑 息性 胃非切 除 手术 主要 包括 连 等 。对 年迈 体 衰 ， 全身 广 泛转 移 ， 织 类 型为 黏液 腺 癌 和 印戒 或组 接 近 端 胃的 胃空肠 吻 合 旁路 手 术 、 胃造 口术 、 空肠 造 口手 术 等 。 细胞 癌 者 ， 不 主张 放 射治 疗 。 一般 其 中， 胃空 肠 吻合 术 ， 称 捷 径手 术 、 路 手术 ， 用 于 Ａ Ｃ不 ４ 胃癌 肝转 移 分 子靶 向治疗 又 短 适 Ｇ 可 能 手术 切 除 ， 时伴 有 幽 门梗 阻的 病例 ， 能有 助 于 缓解 梗 阻 同 可 分子 靶 向治 疗 的机 制可 分 为 两类 ：一是 以肿瘤 细 胞 过 度表 症 状 。幽 门窦部 癌 合并 幽 门梗 阻者 可 行结 肠 前 或结 肠 后 胃空 肠 达 的某些 标 志 性分 子 为靶 点选 择 针对 性 的 阻断 剂 ，特 异 性 阻断 吻 合术 。 胃贲 门癌 伴有 梗 阻 时可 作 空肠 食管 侧侧 吻合 术 ， 后者 常 受该 标 志性 分子 调 控 及与 肿瘤 发 生 、发展 密 切 相关 的信 号转 导 需 开胸 才 能 完成 手 术 ， 术 适 应证 严于 前 者 。 般捷 径 手 术对 肿 通路 ， 而抑 制 肿 瘤 生 长 、 展 及转 移 ； 手 一 从 进 二是 通 过 抑 制 和干 扰 肿 瘤 不 可 能 有治 疗 效 果 ， 能 解 除 梗 阻症 状 ， 轻患 者 痛 苦 ， 高 瘤血管生成的若干关键环节阻断肿瘤氧气与养分的供给 ，亦有 但 减 提 生存 质量 ［ ７ １ 息 性 胃切 除术 中 ， 据瘤 块 和并 发症 出现 的位 置 望抑 制肿 瘤 生 长 和 转 移 。曲 妥珠 单抗 是 一 种 重 组 的 人 源 化 抗 。姑 根 不同 ， 于远端者， 对 胃大 部切 除的 效 果 与 全 胃切 除 相 当 ， 手 术 Ｈ Ｒ ２ 克隆 抗体 与 Ｈ Ｒ ２的胞 外 域有 高度 亲 和 力 。多 项 小 而 Ｅ一单 Ｅ一 并 发 症较 少 【 对 于 近 端 者 ， 端 胃大部 切 除 和 全 胃切 除 均 会 出 样 本 Ⅱ 临 床研 究 显示 了曲妥 珠单 抗 在 晚期 胃癌 中 的疗 效 。一 ； 近 期 现术 后 营 养 障碍 ， 根据 临 床情 况 选择 一种 。 在姑 息 性切 除 的 项 多 中心 随 机对 照 Ⅲ期 临床 研 究 （０ Ａ研 究 ） 示 ：８７ 晚 期 可 而 ＴＧ 显 ３０ 例 各 原 因 中 ， 残 留 胃周 浸 润 癌预 后 最 好 ， 以 明显 高 于 腹膜 播 散 、 残 胃癌患者（ 包括 胃食管交界处癌） ８０ ２ ． 呈 Ｈ Ｒ ２阳 中，１ 例（１ ％） Ｅ 一 ２ 留淋 巴结 转移 、 转 移患 者 。 因此 ， 于局 部病 变 已超 出根 治 范 性表达 ： 肝 对 与单纯化疗组 相比， 加用曲妥珠单抗降低 了 Ｈ Ｒ ２阳 Ｅ一 围 的患 者 ， 全身 状况 允 许 的情 况 下 ， 在 可积 极 争取 行 姑息 性 切 除 性晚期 胃癌患者 ２ ％的死亡风险．曲妥珠单抗联合标准化疗方 ６ 术 ［ 虽然 部 分 学者 认 为姑 息性 手 术 能够 使 Ａ Ｃ患 者受 益 ， 案 （ 他 滨或 ５ Ｆ ９ １ 。 Ｇ 但其 卡培 一 Ｕ加 顺 铂 ） 总 生 存 （Ｓ 长 了 ２ 使 Ｏ） 延 ． 月 （１１ ７个 １．