净化车间各单元事故案例汇编
空分制氧事故案例
第一部分：行业事故案例1、液氧槽车事故事故经过：2011 年4 月24 日下午2 点35 分左右，扬溧高速上，一辆槽罐车正从镇江开往扬州，眼看就要到瓜州收费站，谁知就在还有一公里时，让人意想不到的事故发生了。
“砰！”一声巨响，槽罐车撞上了前面一辆小型吊车，在惯性作用下，槽罐车侧翻，尾部重重地撞上了高速右侧的护栏，护栏严重变形。
由于惯性巨大，槽罐车并没有因此停下来，横着向前滑行了好长一段距离。
滑行过程中，车里燃油发生泄漏，引燃了车后轮胎，并烧到了驾驶室。
事故发生后，槽罐车的驾驶员李师傅很快就从驾驶室里跑了出来，当他惊恐地拍打自己腿上的火时，突然想到押运员还被困在里面，李师傅又冲回现场，用尽全力将同伴从副驾驶位置上拉了出来，并帮他把身上的火扑灭。
之后两人被紧急送往扬州市苏北人民医院救治。
押运员烧伤面积达60%，幸好驾驶员无大碍。
不过，由于受到撞击，罐体上出现两个漏洞，液氧大量泄漏，为了排除险情，扬州各部门现场排氧，26吨液氧全部放空。
事故处理：下午4 点左右，记者在现场看到，槽罐车罐体前后部位都发生了泄漏，白色的“烟”不断冒出。
据介绍，经过20 分钟左右的扑救，明火被基本控制，不过由于油箱温度过高，还是发生了爆炸，所幸有惊无险。
火控制住了，但液体一直在泄漏。
为了排除险情，消防员分别对前后两个漏洞进行强制堵漏，并将随身携带的衣服一并用上，覆盖在漏洞处。
该槽罐车厂家派出的工程师赶到了现场，大家现场研究决定，先现场将罐体的液氧放掉，然后再对罐体实施转移。
但排放液氧是有条件的，就是方圆500米范围内的车辆发动机必须熄火，否则会造成液氧爆炸等危险事件发生。
情况紧急，在交警部门的配合下，现场方圆500 米范围内的所有车辆发动机全部熄火。
厂方工程师见安全措施到位后，立即戴着面罩来到罐体尾部，把阀门打开，只见一股白色液体笔直从尾部冒了出来，喷到高速下面的绿化带中。
在排液的过程中，消防员同时出动水枪，从各个角度对液体进行稀释，防止出现意外。
兄弟厂家气化车间事故案例
事故案例汇编鲁南化肥厂：一、洗涤塔1#爆炸1、时间：93年4月30日12：172、事故经过：4月30日，气化炉开车投料后，发现氧气入炉三十秒后炉温仍有回升趋势，（备注：按开车氧量和煤浆量投料后炉温应基本稳定）值班长指令现场操作人员对气化炉进料系统进行全面检查确认，发现703工段一楼地面煤浆导林管有煤浆泄漏，随时对703框架煤浆入炉管线进行全面检查，发现九楼煤浆进料管线上的两自动截断阀间的导淋阀严重不到位。
现场操作工请示中控许可后关闭该阀，阀门关闭后，煤浆全部入炉，产生大量煤气与原没有反应完的氧气混合达到爆炸极限，10秒后在洗涤塔发生爆炸，当中控人员听到爆炸后，值班长立即采取紧急停车。
停车后打开洗涤塔人孔检查，发现洗涤塔内件全部炸坏，碳洗塔地脚螺栓拔长20mm。
3、事故损失：直接损失约20万元，造成1#系统停车二个月不能开车。
4、事故类别：重大爆炸事故。
5、事故原因：5.1煤浆管线冲洗倒淋阀在执行停车冲洗后关闭不到位；5.2发现问题后因操作经验不足未能及时采取停车措施；5.3开车操作票及确认单执行不认真。
6、事故教训和防范措施：6.1开车最终关键阀门确认单经值班长在投料前最终确认无误后，方可进行投料操作；6.2取消两煤浆自动切断阀间的导淋阀；6.3进一步完善开车、停车操作票及确认单；6.4进一步提高操作人员的业务素质，增强操作人员的判断能力，对出现的对出现的情况做出正确的判断及处理；6.5正常生产或开车期间遇到煤浆外漏，应立即手动停车。
二、氧气调节阀误操作造成事故停车1、时间： 93年8月12日23：14；2、事故经过： 93年8月12日中班，当班班长出于培养中控主操的目的，指令主操与副操交换操作，操作工在进行正常的炉温调节，动作氧气调节阀时，试图将原调节阀的开度由7.010%调到6.950%，用计算机进行数据输入时，把6.950的第一位数的按键动作没有到位，而输入成了0.950，没有最终确认就输进阀门程控器，造成调节阀开度小，系统因氧气流量低触发安全系统跳车。
洁净车间安全管理技术
洁净车间安全生产特点
5-停电后自然采光微弱
洁净车间安全生产特点
6-通风系统依靠动力；
洁净车间安全生产特点
7-事故信息传递困难 直接视线受阻 语音传递不畅
洁净车间常见的安全事故隐患
洁净车间常见的安全事故隐患
矿物纤维棉 是将各类矿物原 料经融熔、成纤并用不同有机、 无机试剂表面处理后制成的棉 状纤维。矿物棉包括玻璃棉、 岩棉、矿渣棉（矿棉）、硅酸 铝纤维、氧化铝纤维等，可以 按生产工艺制品用途或使用温 度等各种方式分类。
洁净车间常见的安全事故隐患
3.）未规范使用危化品 （安全标签、安全技术说明书 等）；
洁净车间常见的安全事故隐患
4.）用电条件不符合安全规定、 要求；
存在易燃易爆区域的电气线 路、照明及用电设备等应采 用防爆型； 容易产生静电的区域应采取 静电接地措施
洁净车间常见的安全事故隐患
4.）用电条件不符合安全规定、 要求；
3.）未规范使用危化品；
洁净车间内不应存放易燃易爆危化品； 现场使用的危化品避免敞口放置； 严禁使用有机溶剂清洗地面、 设备或工作台面等； 严禁使用铁质开桶器
洁净车间常见的安全事故隐患
3.）未规范使用危化品；
禁止在洁净车间内进行调油 作业； 使用的危化品应张贴安全技 术标签（MSDS）、安全警示 标志及危害告知卡等
洁净车间生产安全事故案例
案例三：2012年6月，深圳某工厂，洁净厂房内，发生火灾， 持续燃烧三个小时，财产损失严重，所幸未造成人员伤亡。
洁净车间安全生产特点
1-作业场所相对密闭；
2-人员密集；
洁净车间安全生产特点
3-使用危险化学品（或涉可燃性粉尘）如酒精、稀释剂、清 洗剂、甲醇、丙酮等；
净化分厂“6·25”低温甲醇洗A单元废水中甲醇超标事故
净化分厂“6·25”低温甲醇洗A单元废水中甲醇超标事故一、事故经过：2015年6月25日白班期间，净化分厂一班低温甲醇洗主操张振恒于14:30接到化验检测中心班长梁文斌通知，A单元甲醇废水中甲醇分析数据为137836ppm。
因为该数据与A单元低温甲醇洗开车以来的分析数据偏差甚大（日常分析数据低于20ppm），张振恒怀疑分析数据有偏差，便通知化验检测中心班长梁文斌重新进行取样分析，于12:10甲醇废水分析数据为90000ppm，由于净化分厂认为操作参数未进行调整，指标也不会出现如此大偏差，所以也未引起重视。
6月25日14:00至6月28日8:30期间甲醇废水中甲醇指标一直在指标范围内，直到6月28日15:00、16:30、20:30甲醇废水分析数据连续超标，分别为7200ppm、130500ppm、13800ppm，净化分厂查找原因进行调节，经过积极调整于6月29日14:30分析数据合格。
事故发生后，生产部立即组织对去环境分厂的废水进行排查，最终确认净化分厂A单元低温甲醇洗甲醇废水中甲醇超标，立即要求净化分厂查找原因进行控制。
净化分厂首先排查泄漏点，一是检查低甲至环境分厂补甲醇临时管线，将环境分厂补甲醇管线阀门用盲板隔离（该管线至废水之间有四道阀门，且在加装盲板时，管道内并未存液），二是分析换热器是否泄漏，经过化验分析数据对比排除换热器泄漏的同时，对低温甲醇洗A单元甲醇水塔K009进行调整，降低甲醇水塔K009负荷，加大再沸器蒸汽负荷提高塔的操作温度，于6月29日14:30甲醇废水中甲醇分析合格。
二、原因分析：控制，A单元低温甲醇洗甲醇水塔009操作温度一段时间低于设计指标未及时进行调整；（二）净化分厂一班主操张振恒得知甲醇废水中甲醇严重超标，未及时向领导汇报，未引起足够的重视；（三）净化分厂对《净化分厂工艺卡片》指标管理存在漏洞，对员工的教育有待加深；（四）化验检测中心班长梁文斌未严格执行《异常数据管理规定》，未将异常分析数据汇报领导和登录IMIS系统；（五）化验检测中心对严格执行《异常数据管理规定》管理上存在漏洞，对员工教育有待加深。
第六节起重事故(除尘系统)
第六节起重事故一、事故案例江苏利港电厂“5.21”人身伤亡事故。
1、事故经过江苏利电能源集团江苏利港电力有限公司(4×350MW、4×600MW)8号机组(600MW)湿式电除尘项目由南京龙源环保有限公司总承包，中石化工建设有限公司为其分包单位。
2015年5月21日8时40分，在8号机组湿式电除尘项目0米，中石化工建设有限公司施工人员将一箱电焊条用绳索绑扎后通过滑轮向40米层作业面吊运。
电焊条吊运大约20米高后，因绑扎不牢从高空滑落，下方绑扎焊条的施工人员被滑落的焊条砸中头部，1人死亡。
2、事故原因及暴露问题（1）事故原因1）焊条箱用绳索绑扎不牢从高空滑落；2）起重作业半径内有与吊装工作无关的人员；（2）暴露问题1）项目安全管理不力，施工队伍和人员资质审查不严格。
工程分包管理制度不健全、不完善，层层转包或违法分包现给无资质或资质和能力不符合要求的施工队伍。
项目负责人、特种作业人员和特种设备作业人员的资质管理不到位。
2）建设单位和燃煤电厂以包代管，没有在项目安全管理中全- 1 -过程、全方位体现和落实主体责任。
3、防范措施（1）起重机械设备安全防范措施严格按照《起重机械定期检验规则》定期检验，严格执行《起重机械安全监察规定》进行安装和维护和使用。
1）使用具有相应许可资质的单位制造并经监督检验合格的起重机械；2）建立健全相应的起重机械使用安全管理制度；3）设置起重机械安全管理机构或者配备专（兼）职安全管理人员从事起重机械安全管理工作；4）对起重机械作业人员进行安全技术培训，保证其掌握操作技能和预防事故的知识，增强安全意识；5）对起重机械的主要受力结构件、安全附件、安全保护装置、运行机构、控制系统等进行日常维护保养，并做出记录；6）配备符合安全要求的索具、吊具，加强日常安全检查和维护保养，保证索具、吊具安全使用；7）制定起重机械事故应急救援预案，根据需要建立应急救援队伍，并且定期演练。
事故案例总结
事故案例总结兴化实习期间事故案例汇总以下是在兴化实习期间净化岗位发生的事故案例总结：总结加以学习。
一、液氮洗着火事故事故经过：2012 年 2 月 20 日下午兴化液氮洗分子筛 A 卸压时，气体在进入冷火炬前加热器 E1703 处发生净化气泄漏爆炸着火，最后拨打 119叫消防车灭火，在消防车来了之后火势得到控制，最后虽然大火得到熄灭，但是仍然导致现场大量仪表、阀门、电线及保冷材料烧毁，使得中控无法控制阀门，现场所有阀门都处于紧急事故状态，所以氮气总阀也无法打开，导致气提氮无法送至低温甲醇洗，系统只能做停车处理。
事故原因：在分子筛切换时要进行泄压，其压力高达 50 多公斤，同时分子筛卸出气体中含有 CO 和 H2，高压气体流速极快，到达加热器 E1703处有法兰垫子漏，气体就从漏点处以极快速度流过，产生火花，发生爆炸着火。
事故分析：分子筛卸压时不会直接把低温气体排入冷火炬，而是在去冷火炬前要通过加热器（E1703）复热低温气体。
由于分子筛卸压时卸出的压力是 50 公斤的气体，而此气体会在1/ 17切断阀（XV）的突然全开下以极快的速度、极大地冲击力向前冲，进入 E1703 前突然憋压，加之此处又有泄漏点，有上一次遗留的 H 2 ，产生火花，引起爆炸。
分子筛是每 24h 卸一次压，上一次卸压时就发现在 E1703 进口前堵塞了，但不是很严重，可能压力大冲过去了，现场也听到一声响声。
经检查在进 E1703 前的管端盲板法兰垫子已坏，法兰有泄漏，班长给维修的打电话维修的没来修，班长也再没解决。
由于是 24h 卸一次压所以接下来的两班都么事，当再一次卸压时就发生爆炸。
最后在 E1703(用 S5 蒸汽加热)出口处取样做分析，发现水中含有大量的 H 2 、CO、CO 2 ，断定 E1703 内漏。
内漏的水在冷火炬入 E1703前冻结以至于管线堵塞，气体憋压。
事故处理：液氮洗爆炸着火鉴于火势较大，无法用灭火器灭火，立即拨打119 叫消防车灭火。
焦化企业典型事故案例汇编
事故间接原因
1、在设备所有进出口管线上必须堵盲板后方可检修、试车。2、试车、检修前必须进行设备内可燃气体、氧含量化验分析，合格后才能进行。3、严格执行试车、检修方案，方案必须按规定审批。4、全公司要针对本次事故“举一反三”强化对员工的安全教育、培训，以提高其安全意识和对危险源的辨识能力。5、做好危险源辨识工作，在全公司范围内组织地毯式安全检查，彻底消除各种事故隐患。6、进一步强化各种安全制度的执行情况检查及各种票证的办理，彻底杜绝各种违章行为。
1、甲醇厂装置联锁系统存在缺陷，预热炉出口温度没有联锁自动保护装置，不能实现自动调节。2、操作规程、应急预案可操作性不强，应急演练不到位。 3、公司总调、电气调度对跳车原因查处不及时，信息传递不到位，煤气系统协调不力。1、在全公司范围内进行安全生产应急预案大检查。2、完善操作规程及特殊工况下的应急处置措施，提升应急指挥能力。3、对工艺系统和关键设备的联锁装置进行完善改造，提高装置本质安全度。
案例七：输焦车间机械伤害死亡一人事故
2013年4月16日，山焦焦化焦化厂输焦车间乙班皮带工黄某某，在焦208改向滚筒与皮带之间夹伤，救出后送往医院救治，抢救无效死亡。 皮带岗位操作工从焦208皮带运输机布料小车观察平台上掉落到运行的皮带上，被夹入改向滚筒与皮带之间。
1、安全培训不到位，包保培训制度执行不严格。2、隐患排查不彻底。皮带运输机机头皮带转动部位及布料小车观察平台安全防护设计存在缺陷；皮带运输机各项保护装置和集控室联锁后，报警装置存在缺陷（有光无声）。 3、现场管理不严格，缺乏严密的走动管理要求，皮带运输岗位现场相互监护职责不到位。
空分事故案例学习
空分事故案例学习 TYYGROUP system office room 【TYYUA16H-TYY-TYYYUA8Q8-空分事故案例汇总案例分析：例1 循环水加药造成空分板式换热器冻堵一、事故时间：2001年10月2日二、事故地点：石家庄新宇三阳公司空分车间三、事故经过：2001年10月2日上午8∶30，1000ｍ3/ｈ空分设备切换系统切换声音突然变得非常沉闷，并伴有管道轻微振动，进塔气量明显减少，进气压力升高，上下塔压力逐渐下降，中控室环流温差大幅增加。
根据运行参数，判断为第一组板翅式换热器发生堵塞，打开系统吹-5阀，吹出不少水，于是确定为板翅式换热器带水冻堵。
为了不影响生产，把切换时间调整为30秒，想通过自清除能力，将水分带出。
因进塔空气量继续下降，氧气产量和纯度随之降低。
至10∶10，后工段氧化岗位被迫停车。
空分系统继续加强切换，由于带入水量较大，效果不明显，最后决定对板翅式换热器进行局部加温，16∶00，停止向下塔输送空气。
四、防范措施(1)水处理岗位在加杀菌剂前与空分岗位联系，先倒换用一次水冷却，隔一些时间待系统无泡沫后再使用循环水冷却。
(2)对空分系统各进气吹除阀至少每小时吹除一次，防止水分进入板翅式换热器。
(3)要求各岗位加强巡检，及早发现设备隐患，防止意外事故的发生。
例1 分子筛进水事故一、事故时间：2004年10月6日二、事故经过2004年10月6日15：02，正在吸附的2#分子筛出口CO2含量突然急剧增加，很快满量程100ppm；膨胀机转速由28000r/min降到21100 r/min；主换热器热端温差急剧扩大，由℃扩大到10℃。
此时，空冷塔液位达到2000mm，回水阀LCV1101开度只有5%。
由此判断分子筛进水并已经蔓延至主换热器。
于是，立刻进行以下操作：1、停冷却水泵、冷冻水泵；2、关空气进冷箱总阀HV101，同时停空压机；3、暂停分子筛程序；4、停膨胀机。
打开V1104、V1223、V1225阀排水。
1#净化布袋烧损事故报告2
1#、2#炉净化布袋烧损事故报告一、事故经过：第一次冒烟2017年5月28日时当班炉长刘权在加副班的打扫卫生时发现1#炉净化在放空的情况下发现有轻微冒黑烟现象，于是向班长高勤汇报情况，班长高勤去现场观察情况属实，同时打开2#净化放空进行观察，发现2#炉也有轻微冒黑烟现象后决定暂时不做处理，在等待观察一段时间。
第二次冒烟2017年6月2日下午16时交接班后炉压不好控制巡检班长梁玉明到净化系统巡视，巡视到净化四楼外跨楼梯时注意到净化放空阀没有关死，有黄烟冒出，就通知中控工打开1#炉净化放空阀进行观察，放空打开后发现间断性的有冒黑烟现象，于是立即向炉长刘权汇报情况，炉长刘权落实实际情况后，立即向班长高勤汇报情况，并且等待指示。
班长高勤去现场观察，因为考虑到近期1#净化粗气风机震撼的大，需要做计划检修更换风机叶轮，后向车间领导汇报并且提出检修计划。
6月5日05:14时1#炉粗气风机故障停电检修，更换布袋。
置换合格后打开净化过滤器顶盖，发现1#3#过滤器布袋部分损坏，1#3#过滤器仓内积灰多，部分布袋烧损。
班长高勤决定俩个过滤器布袋全部更换，6月5日18:51时1#号炉送电，共计停电13小时。
6月8日下午15：00时班长高勤通知中控工打开2#炉净化放空阀观察情况，放空打开后发现冒黑烟严重，于是立即向车间汇报情况，并且向设备组提交计划检修，2#炉6月10日7:01时2#炉停电检修，更换3仓过滤器布袋，19:06时2#炉送电，共计停电12小时。
二、原因分析：5月28日20时-5月29日18时拉灰方设备断水，无法正常运行，造成净化灰处理能力下降，拉灰不及时。
1#2#净化灰仓长时间高灰位运行，部分管道积灰，烧损布袋。
三.事故原因：1、直接原因:生产调度没有根据实际情况，及时采取应急措施，稳定生产，导致净化灰仓长时间高灰位运行，部分管道积灰，烧损布袋。
2、间接原因：发现问题不能够及时解决，。
在发现有冒烟现象时，没有及时组织人员检查、更换破损布袋，使过滤器仓里积灰严重，烧损整仓布袋。
除尘案例
第四章一次除尘事故案例案例十五：煤气窜入净化系统维检焊工中毒身亡关键词：试验水封逆止阀三通切换阀煤气倒流事故经过：2006年8月29日11时，本钢集团公司炼钢厂2# 转炉炉役修检修后准备开炉。
8点30分，本钢维修中心炼钢分公司动力工段安排焊工卢XX（男，43岁，本工种工龄 23年）等二人进入2# 余热锅炉一文内补焊上联箱。
9点10分左右，维检动力工段班长刘显军发现锅炉内有一股黑烟，这时在现场的作业人员意识到可能是有煤气泄漏。
同时发现在31米一文处尾段作业的卢政峰不在现场，喊无人回应，立即寻找，在31米人发现卢XX掉入22.5米灰泥捕集器内，立即打开捕集器人孔，将其抬出，送往本钢总院抢救，经抢救无效死亡。
事故类别：中毒和窒息事故原因：在维检焊工进人2# 锅炉内进行补焊作业时，风机操作工进行了手动试验水封逆止阀、三通切换阀等开炉前检查，此时少量煤气倒流到三通阀和旁通阀之间，由于风机入口阀长时间使用，加之结垢，阀板不严，致使少量煤气通过入口阀进入净化系统当中。
与维检炼钢分公司焊工正在进行的电焊作业相遇，燃烧产生一股黑烟（黑烟当中含有未燃尽的残余煤气）。
黑烟伴着残余煤气从零弯返到31米、38米，而导致维检人员中毒。
案例十六：普阳钢铁有限公司转炉发生煤气泄漏事故造成21人死亡关键词：U型水封排水阀门封闭不严事故原因如下：2010年1月4日11时45分，河北省邯郸市武安市普阳钢铁有限公司2号转炉发生煤气泄漏事故，造成21人死亡，9人受伤。
事故原因如下：1）在2# 转炉回收系统不具备使用条件的情况下，割除煤气管道中的盲板，煤气柜内（事故时1# 转炉未回收）煤气通过盲板上新切割500mm×500mm的方孔击穿U型水封，经仍处于安装调试状态的水封逆止阀、三通阀、电动蝶阀、电动插板阀充满2# 转炉（正在砌炉作业）煤气回收管道，约10时50分，煤气从3#风机入口人孔、2# 转炉一文溢流水封和斜烟道口等多个部位逸出；2）U型水封排水阀门封闭不严，水封失效，导致此次事故的发生（从1月3日13时注水完毕至1月4日10时20分左右，经过约21小时的持续漏水，U型水封内水位下降，水位差小于27.5cm（煤气柜柜内压力为2.75KPa），失去阻断煤气的作用）；3）U型水封未按图纸施工，未装补水管道，存在事故隐患。
净化水不合格外排事故经过
净化水不合格外排事故经过
一、事故经过：
5月11日白班15:00因净化水指标稍高（12:00样品78mg/L），车间停止接收304污水，根据公司规定，接收304#污水后净化水氨氮≤70mg/L 时属于可正常外排指标范围。
5月11日中班18:00因一二三级分凝温度、液位、压力高，车间主任以及值班干部对氨水水冷器、氨气水冷器和侧线气抽出调节阀进调整。
5月11日中班18:24侧线气抽出流量归零不显流量，酸性水岗位发现后未引起重视（氨气馏出量时有时无）。
车间值班干部安排班组对氨水罐进行倒水、注水降低氨水罐压力及温度。
5月11日中班19:30根据车间要求将最下侧侧线气阀关至2圈，降低侧线气冷却负荷，缓解后路负荷，降低后路压力提高吸收效果。
5月11日中班20:00取样，净化水氨氮指标为70mg/L，指标基本正常。
5月11日中班22:10车间值班干部观看DCS生产情况时，发现氨气馏出无流量显示，安排氨水罐倒氨水加水置换，降低氨水罐温降低三级压力，但此后侧线气在较长一段时间内不显流量。
5月12日00:00酸性水岗位对净化水查色、P H值8.5均正常，水样无异味。
5月12日00:00减压交接班本中需下交问题中体现：减压水箱处氨味重，交接班会未重视，中班给出的原因为吹扫氨水罐放空所致。
5月12日02:00酸性水岗位净化水查色颜色发黄，PH值10较高，。
净化车间各单元事故案例汇编
净化车间各单元事故案例汇编目录一、净化车间概述 (2)二、事故案例分类 (2)三、案例详细分析 (3)1. 设备故障引发的事故 (4)1.1 设备运行异常案例分析 (5)1.2 设备维护不到位案例分析 (6)2. 操作不当引发的事故 (7)2.1 违规操作案例分析 (8)2.2 操作失误案例分析 (9)3. 化学品泄漏引发的事故 (10)3.1 化学品储存不当案例分析 (11)3.2 化学品泄漏应急处理案例分析 (12)4. 火灾事故案例分析 (14)4.1 火灾原因调查与分析 (15)4.2 火灾应急处理与预防措施 (16)5. 其他事故案例 (17)5.1 电气事故案例分析 (18)5.2 环境因素引发的事故案例分析 (18)四、事故原因分析及教训 (20)五、净化车间安全管理与改进措施 (21)一、净化车间概述随着现代工业的飞速发展，净化车间作为无尘室工程的核心组成部分，在电子、食品、医药等高科技领域扮演着越来越重要的角色。
净化车间不仅确保了生产环境的清洁与安全，还直接关系到产品的质量与性能。
净化车间主要通过高效的空气过滤系统，有效隔绝车间内外空气中的微粒、细菌、病毒等污染物，创造出一个洁净、无菌的生产空间。
这种高标准的空气过滤系统，不仅要求具备强大的过滤能力，还需具备稳定的运行性能，以应对各种复杂工况。
在现代工业生产中，净化车间的设计和运营管理已经成为企业提升产品质量、增强竞争力的重要手段。
一个优秀的净化车间能够确保生产过程的稳定性与产品的一致性，从而为企业赢得更大的市场优势。
净化车间的建设与管理，不仅关乎企业的生产效率，更直接关系到企业的产品质量和品牌形象。
二、事故案例分类火灾事故案例：这类事故通常是由于电气设备过热、化学反应失控或人为操作失误引发的。
某化工厂在检修过程中，由于电气线路短路引发了一场严重的火灾，导致数名员工受伤。
爆炸事故案例：爆炸事故往往与有害气体的泄漏、操作不当或设备故障有关。
净化分厂“12·27”低温甲醇洗循环气压缩机厂房中毒事故_1
净化分厂“12·27”低温甲醇洗循环气压缩机厂房中毒事故一、事故经过：2013年12月27日晚净化分厂低温甲醇洗A单元准备开循环气压缩机，19时50分，巡检人员进行开车前检查时，发现循环气压缩机一级入口缓冲罐液位计底部排污法兰泄漏，电话通知净化分厂中控人员。
中控人员刘石尧接到通知后于19时55分电话联系阜新仪控值班检修人员刘瑞鹏。
20时30分左右刘瑞鹏与另一名检修人员刘津津在运行人员宫慧泽的带领下，查看了法兰漏点，并进行了紧固，紧固无效后决定换垫片，于是回班组取检修工具和垫片，20时45分返回压缩厂房，此时运行人员宫慧泽正在对检修工作涉及的工艺气系统进行泄压，在观察到现场压力表压力降至0.5公斤，并确认压缩机入口总阀关闭后，两名检修人员开始了排污法兰换垫检修工作。
5分钟后正在工作的检修人员刘瑞鹏突然倒下，另一名检修人员感觉不适，被现场监护和工作的净化分厂高级主管许德友、宫慧泽、陈宏儒抬出厂房，并报气防送至救援中心救护。
二、事故原因分析：（一）直接原因1.在进行排污法兰换垫检修工作前，工艺运行人员对检修工作涉及的工艺系统处置不彻底，不具备交付检修的条件。
按照安全检修规定，工艺系统应经过泄压、置换、隔离具备安全检修条件后，方可进行检修，经调查本次检修工作前，工艺运行人员进行了泄压，但没有对系统进行置换，吹扫，也没有做到将检修法兰两端的工艺系统彻底隔离，最终导致检修人员在拆开法兰螺栓后，工艺有毒气体大量泄出而中毒。
2.工艺运行人员对检修人员安全交底不清，对可能发生的危害没有进行充分辨识，也没有与工作负责人对隔离置换措施情况进行确认，且下达工作任务未经仪控点检人员，属于违章指挥。
调查检修人员对作业可能发生的危险不清楚，作业过程中也未戴有毒气体防护用品。
3.检修人员在没有办理工作票、没有进行风险分析、没有接受安全交底、没有对隔离置换措施进行确认情况下作业，属无票盲目违章作业。
4.运行人员在发现泄漏点后没有及时打开门窗和轴流风机进通风置换，使循环压缩机厂房内形成毒害气体聚集环境。
净化车间各单元事故案例汇编
净化车间各单元事故案例汇编目录一、总则与概述 (2)1.1 编制目的与意义 (3)1.2 编制范围与方法 (4)1.3 案例选取原则与分类 (5)二、净化车间各单元概述 (7)2.1 净化车间功能分布 (8)2.2 各单元作用与特点 (9)2.3 单元间相互关系及影响 (10)三、事故案例分类 (11)3.1 火灾事故案例 (13)3.2 化学泄漏事故案例 (14)3.3 设备故障事故案例 (15)3.4 人为失误事故案例 (16)四、火灾事故案例 (17)4.1 火灾发生原因分析 (18)4.2 救援与恢复过程描述 (19)4.3 事故预防与改进措施 (21)五、化学泄漏事故案例 (22)5.1 泄漏事故发生原因剖析 (23)5.2 应急响应与处理措施 (24)5.3 防范措施与经验教训 (25)六、设备故障事故案例 (27)6.1 设备故障类型及表现形式 (28)6.2 故障诊断与处理过程 (29)6.3 设备维护与管理建议 (31)七、人为失误事故案例 (32)7.1 误操作情形梳理 (33)7.2 事故后果评估 (34)7.3 安全培训与教育改进 (35)八、综合分析与启示 (37)8.1 事故成因归纳总结 (38)8.2 事故预防策略探讨 (40)8.3 行业最佳实践借鉴 (41)一、总则与概述本报告旨在汇编净化车间各单元事故发生的事故案例，以及这些案例对车间正常运行和安全操作的影响。
通过分析事故的原因、事件的经过、事故的影响以及对未来潜在风险的预防措施，可以为净化车间的管理人员、技术人员和操作人员提供参考，以增强其安全意识，提高事故预防和处理能力。
净化车间是化工、医药、食品、化工等行业中污染防治的重要组成部分，涉及多种有害物质的净化处理。
确保净化车间的安全运营对于保护员工健康、环境安全和生产连续性至关重要。
净化车间的事故可能包括但不限于设备故障、工艺失控、物料泄漏、火灾爆炸、化学品泄露等。
修改后的-双氧水车间事故案例统计分析
双氧水车间事故案例统计分析1、1997年7月萃取塔底部视镜坏，影响生产造成停车。
岗位：一楼岗位原因：萃取塔底部视镜安装变形紧固不均匀，温差变化大，在开车过程中造成视镜破裂。
现象：双氧水从底部视镜断裂处流出造成大量浪费。
安全处理措施：将萃取塔内双氧水全部放至视镜以下用不锈钢盲板代替视镜将视镜处盲死。
教训：两系统开车升温时一定要缓慢，尽量避免温度大起大落。
2、1997年10月萃取塔严重积料最低流量降至30立方/每小时难以维持生产。
岗位：原因：由于空气压力波动导致2#氧化液气液分离器出料不稳，氧化液中溶解少量的空气带入萃取塔，使萃取塔内产生大量气泡造成液泛致使积料的产生。
现象：萃取塔内有机层增厚，淹没降液管致使工作液在塔内积聚，纯水加不进造成大量带水。
安全处理措施：在氧化液2#气液分离器后加设氧化液槽和氧化液泵，使溶解的气体在槽内得到释放，增设氧化液泵后增加了工作液的上浮动力，使积料问题得到有效解决。
教训：3、1997年11月后处理出料不畅，影响系统流量。
岗位：一楼岗位原因：后处理白土床更换氧化铝时，没有彻底清理底部瓷球及杂物，使瓷球及杂物堵塞管道造成工作液流动不畅。
现象：工作液计量槽液位不好降，流量加不上，白土床出料不畅。
安全处理措施：及时清除堵塞物恢复正常生产。
教训：加强更换氧化铝时清理工作的检查，在扒氧化铝重新装填新氧化铝时一定要将瓷球及杂物清理干净并用纯水冲洗干净后再装填。
4、1998年4月触媒再生后效果不好，主要表现在氢化效率不好提。
岗位：主控岗位原因：触媒再生后没有将水分吹干，使触媒中水分超标，致使活性提不起来。
现象：氢化效率低安全处理措施：改用热氮气吹干触媒。
教训：再生后一定要用热氮气吹干，只有这样才能将触媒中的水分吹出，才能恢复触媒的活性。
5、1998年7月氢化液过滤器垫片损坏，造成跑料停车。
岗位：二楼岗位原因：氢化液过滤器垫片是石棉板，再加上过滤器进口压力超标，使垫片浸渍后变形承受不了压力造成垫片损坏造成跑料。
净化岗位不正常现象和事故处理汇编
（1）贫甲醇的冷却不足；
24
E-1609壳程出口甲醇溶液温 （2）系统冷量损失大，严重时导致系统严 度偏低；TIA-16037低报警 重亏冷；
（3）增加T-1604热负荷。
25
T-1604塔压差高，PDIA16035高报警
出塔顶气体可能会夹带甲醇，增大甲醇冷凝 负荷，T-1604操作恶化，再生效果得不到保 证。
1603超压，使安全阀S-1608起跳。
（1）液位偏高，甲醇溶液会从积液盘的升
气管溢流至下塔，降低塔效率；
15
T-1602中段液位异常，LICA- （2）液位偏低，气体可能会通过
16025高低报警
LV-16025A/B窜入T-1603，危害T-1603的正
常运行，导致T-1603超压，使安全阀 SV-
（3）使系统的液位控制失调；
电机过载
泵自动停车或电机烧坏；
轴承温度过高
严重是烧坏轴承
泵或电机震动大
损坏泵或电机；
冷却水不畅机泵回水视镜损 （1）严重时烧坏轴承
坏
（2）试镜崩开伤人
39
防循环气压缩机K-1601损坏
（1）影响V-1602、V-1603的正常操作 （2）影响K-1602的正常运行；
液氮洗装置不正常现象和事故处理
5
喷淋甲醇流量低FIA16002低 1601换热效果低，系统冷损加大；
报警
（2）水冷凝不完全，被带入循环甲醇中，
引起系统工况恶化；
（1）液位偏低时，高压工艺气体可能会通
过LV-16006阀窜入V-1602，危害V-1602的正
6
T-1601上塔液位异常LICA- 常操作，使其超压，SV-1602起跳，导致工
17 醇流量偏低，FICA-16009低 可能不完全，CO2产品气中的H2S含量会超标
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
净化车间各单元事故案例汇编变换炉爆炸事故1、事故经过：1991年8月6日，某化肥厂正常生产时，中变炉突然发生爆炸，炉体拦腰炸断、炉内弊板飞出，落在35m处厂区道路上，砸死1人。
爆炸气浪将饱和热水塔掀翻，压坏厂房和设备。
2、事故原因：经过分析，爆炸的原因是设备运行时长期超温过热，（持续时间在2000小时以上）。
引起设备局部氧化、蠕胀、裂缝，产生材料脆性蠕变断裂而爆炸。
造成设备局部超温的主要原因是变换炉内保温层局部损坏。
3、事故教训及采取措施：变换炉内保温层施工时，必须选用耐火质量高的保温器材，施工单位必须选择具有一定资质的建筑队伍，严把质量关。
加强对变换炉炉壁温度的检测，发现温度超高，应及时处理。
定期检查炉内壁保温材料完好，发现损坏，及时处理。
严格工艺指标，严禁超温、超压。
变换炉触媒水淹事故1、事故经过：93年11月14日，某厂德士古气化炉投料成功，净化接气开车，煤气入炉后，操作人员发现煤气水分离器报警，立即通知巡检排放，继而发现一变炉温度下降较快，立即作出入工段放空的处理。
调度通知气化切气，合成气火炬放空，洗涤塔液位指示稍高但没有高限报警。
净化重新对变换系统升温后，接气生产。
15日14：00再次发现煤汽水分离器报警，一变炉温度下降57℃。
立即进行紧急停车，气化切断了文丘里灰水及洗涤塔塔盘给水，洗涤塔液位仍无下降趋势，判定洗涤塔液位计误指示，后计算机重新组态洗涤塔压差，靠压差值判断塔的液位维持系统运行。
2. 事故损失：造成净化预变和一变催化剂被淹，活性下降，系统阻力增加，被迫停车三天。
3. 事故原因：①洗涤塔玻璃板液位计被黑水污染，无法现场判断液位高低；②气化炉激冷环垢堵严重，激冷水无法加量，造成灰水补充联锁阀打开，洗涤塔循环泵打量很小；③洗涤塔入高压闪蒸罐黑水管线堵，二次疏通后再次被堵，流量计取压管堵后得不到正确判断，造成洗涤塔无法排水；④净化操作人员无处理该类事故的经验，未能及时切气停车，造成大量积水带入预变炉、一变炉，致使炉温较低。
1994年变换5.20爆炸事故1、事故经过1994年5月20日下午3点30分，****化肥厂净化车间变换工段热交换器入口处丁字形立管突然爆炸。
一块重约79千克、面积为约0．89立方米的管壁被炸飞水平距离11．3米远。
大量含有混合气体、可燃气体、有毒有害气体高速喷泻，引起空间气体爆炸，殃及正在离爆炸处仅3米远的11名堵漏作业人员，当场造成3人死亡，8人受伤。
其中7人重伤。
在实施抢救的过程中，先后又有5人死亡。
2. 事故损失：事故共造成8人死亡，2人重伤，1人轻伤。
事故造成的经济损失达130万元。
3、事故原因：事故发生后，厂内组织的工程技术人员对现场进行了勘察。
经过对设备材质的金相分析，对管壁测厚及介质等因素方面的分析，认定事故的发生与管内介质对管道的超常不均匀化学腐蚀、气体冲刷、管道局部严重减薄、应力集中，导致其工段热交换器丁字立口处不能承受当时的工艺、压力指标，引起突然爆炸。
事故原因是在系统腐蚀严重的情况下，对管线严重腐蚀的后果认识不足，未能及时更换管线所致。
4、采取措施（1）．严格控制半水煤气中的硫含量；（2）．严格控制变换系统原料气中湿含量和温度，防止冷凝；（3）．加强压力管道管理，建立测厚制度，发现泄漏要检查分析原因，弄明情况，及时处理。
1997年中变炉床层垮温1、事故经过与紧急处理：1997年10月11日7:58，某德士古气化的甲醇装置变换入口分离器F7101液位8分钟内从38mm猛涨到636mm，现场可听到管道水击声，虽经排放，液位仍居高不下，引起变换炉进水，催化剂床层温度下跌至其活性温度以下，操作人员通过HV7101阀将合成气放火炬一部分，但炉温仍快速下降。
9:30进中变炉气量只有60000m3/h，HV7101开度35%，分离器液位仍未下降。
系统生产不能维持，甲醇及CO系统被迫停车。
甲醇停车后中变炉氮气循环升温。
12日4:00，合成开车。
12日18:35，CO压缩机开车。
2、事故原因分析：从DCS调出的数据来看，当时德士古负荷无大的波动，合成气流量、压力较平稳，无明显变化，合成气带入中变炉的水应为液态水。
而德士古1#洗涤塔液位于7:40开始由1110mm下降，8:05降至803mm，说明在这段时间内有带水现象，带水可能是由于洗涤塔顶部除沫器损坏或回水管堵塞。
3、事故后果及损失：造成甲醇停车18.5小时，CO停车33小时。
变换气换热器下部膨胀节爆炸1、事故经过2000 年9月，某化肥厂变换工段正处于停车检修后的开车阶段。
变换炉正常接气后，系统逐渐加量，调整工艺指标。
在此过程中，变换系统传来一阵闷响，变换系统压力迅速下降。
工艺操作人员立即进行紧急停车处理。
处理完毕后发现，变换气换热器下部膨胀节裂开一道约20cm 的口。
该设备进行了约 3 天的检修恢复。
运行后为带病设备，监控运行。
2、事故原因分析（一）变换系统停车时间较长，变换气换热器管壳程存在温差。
在开车接气过程中，因变换炉内高温气体带入变换气换热器内，造成短时间内管壳程温差迅速上涨，热应力过大，引起设备材料产生变化，超过设备的承受能力。
造成设备爆炸事故。
（二）变换气换热器制造存在缺陷，膨胀节没起到相应作用。
3、防范措施（一）系统长时间停车后应开启变换升温系统，或先接入少量水煤气预热设备，在变换炉前放空，消除变换气换热器温差后，再逐渐加量。
（二）严格控制操作步骤，接气开车时控制好温度、压力、生产负荷加减应缓和，不能大开大关，避免因工艺指标波动而引起的设备事故。
（三）加强业务学习，掌握设备的结构、原理，掌握其操作技能、要点。
2006年一、***车间一段变换炉超温事故经过及原因分析1、生产波动经过：2006年9月13日，车间按照检修计划对1#气化炉进行气密，由于此时空分单元尚未生产出合格氮气，为了赶进度，就用氮压机三段出口不合格氮气，作为气密介质对气化炉进行气密；在气化炉充压过程中，不合格氮气窜入一段变换炉，致使一段变换炉内触媒短时间内严重超温，造成了部分耐硫变换触媒损毁。
2、产生原因及危害：原因：1）洗涤塔出口去CO变换单元手阀（或副线阀）及快速切断阀HV02121内漏，1#气化炉做气密时氧气进入到变换炉系统内部。
2）耐硫变换催化剂在进行升温操作，催化剂已经达到活性温度。
系统有氧气进入后，引起变换催化剂飞温（催化剂在50℃以下与氧气接触不会出现飞温）。
3）200单元与CO变换单元之间阀门均为焊接结构，无法采用加盲板隔绝的措施，仅仅采用关闭两道阀门、打开两道阀门中间导淋放空的方法进行隔离，没有能够做到200单元与CO变换单元的有效隔绝。
4）1#炉开始充压后，现场操作人员在气化炉压力达到1.0Mpa 左右时，到现场进行了检查，但是没有发现200单元与CO变换单元两道阀门之间的放空导淋漏气，所以继续对1#气化炉进行充压，气化炉压力继续升高后，没有再次派人去确认该导淋处有无气体，导致高压的不合格氮气窜入到变换系统，造成了一段变换炉的超温。
危害：一段变换炉催化剂床层温度超温，烧毁部分催化剂。
3、采取措施及处理方法：在工艺对系统要进行工艺操作时，首先要细致排查操作存在的风险，并针对风险制定相应的应急预案。
在工艺操作出现问题，要针对问题产生的原因进行分析，并对工艺运行工艺条件进行详细检查，发现工艺条件波动要查明原因，并及时联系相关人员进行处理。
4、吸取教训及注意事项：1）在工艺对系统要进行工艺操作时，首先要细致排查操作存在的风险，并针对风险制定相应的应急预案和生产操作方案。
2）再有类似生产操作时，首先保证操作方案和应急预案的落实，保证操作员对方案及应急预案进行充分掌握。
3）气密实验前，一定要保证系统的有效隔绝或制定安全可靠的防范措施。
4）气密实验时，一定要保证系统进行氮气置换，并且采用合格的氮气作为气密介质。
5）在气密过程中，认真执行确认制度，设置合理的确认时间及确认点。
6）在气密过程中，操作员应该按照方案要求进行操作，不允许违章作业的发生。
7）在气密期间，操作人员精心操作，监控好各项工艺指标是否正常，每10钟至少浏览一遍画面，并与现场操作指标进行校对。
2007年一、氨冷冻单元冰机跳车，低温甲醇洗单元甲醇循环温度逐渐升高1、事故经过：2007年7月20日，由于氨冷冻单元冰机跳车，导致低温甲醇洗单元甲醇循环温度逐渐升高，系统被迫减负荷。
2、产生原因及危害：原因：冰机跳车后，三个氨冷器（E0502、E0506、E0515)不能给低温甲醇洗单元提供冷量，造成低温甲醇洗单元甲醇循环温度逐渐升高，T0501塔出口净化气微量逐渐升高，系统被迫减负荷。
危害：微量超标严重，造成低温甲醇洗单元停车。
3、采取措施及处理方法：1）引空分单元液氮，送至T0503塔底部，以降低气提氮温度，减缓甲醇温度回升速度。
2）适当关小液氮洗单元去氨合成单元合成气出口阀TV06032，增加液氮洗单元去低温甲醇洗单元合成气的量，为低温甲醇洗单元多提供一些冷量，减缓甲醇温度回升速度。
3）如果液氮洗单元分子筛此时处于加热阶段，高温氮气进入T0503，会加快低温甲醇洗单元甲醇温度回升速度，此时应将分子筛加热再生停止，将氮气切换至经FV0液氮洗1直接入T0503塔，使低温度气提氮进入T0503塔，减缓甲醇温度回升速度。
4）可以根据温度回升情况，逐渐减负荷，维持低温甲醇洗单元操作，一般情况下能维持3-4小时，在这段时间内，冰机基本能恢复正常。
4、吸取教训及注意事项：1）在正常操作中，注意低温甲醇洗单元温度变化情况，发现异常及时查找原因，及时处理。
2）负荷调整时，氨冷器加、减要缓慢，事先与合成操作工联系，防止因负荷调整过大，造成D1101液位上涨过快，导致高液位联锁动作，冰机跳车。
二、E1303真空度升高1、事故经过：2007年8月19日，化工二班发现E1303真空度有上涨趋势，操作人员立刻进行排查，对可能引起真空度上升的原因进行排除，采取了一些措施后，效果比较好，真空度有所下降；基本稳定在40Kpa，但没有降到正常值（27Kpa左右）。
直到8月20日白班，在查找真空度上涨原因的过程中，当时循环水温度较高，真空度三点压力再次上涨，几乎快到跳车值（跳车值为80Kpa，为3选2联锁），车间立即采取措施，找仪表对真空度联锁进行强制；同时又采取一些措施降低了真空度，包括打开疏水器旁路对E1309排冷凝液；拆下一段疏水器检修，虽然真空度当时能降低，但不能维持太长时间，而后又快速上涨。
以上这些措施都没有特别明显的效果，经车间研究，初步判断是换热器换热效果不好，可能是循水水质不好，一些列管口被杂质堵塞，然后我们制定了方案，清理杂物，然后制定方案采用反向排水，结果发现循环水水质确实不好，前后排出大小不等的4块塑料布；每次排完以后，真空度大幅度下降，降到28 Kpa左右，循环水投用以后，真空度缓慢上升，基本2小时后达55Kpa，然后排水。