止血药的合理应用培训课件

凝血因子×Ⅲ
同时活化凝血因子ⅩⅢ，纤维蛋 白Ⅱ多聚体在凝血因子ⅩⅢa作 用下相互交联聚合成难溶性纤维 蛋白丝，即完成纤维蛋白原的第 二步水解
可以全身应用和局部
*注应：用DIC =栓塞+出血
凝血酶只能局部应用， 一旦入血将发生严重的
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止血药的合理应凝用血，导致DIC*
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目前市售的蛇毒血凝酶类止血药，虽然都以蛇毒血凝 酶为主要成份，但蛇毒来源和组份有较大差异。
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一.止血机制
• 凝血酶原激活成为凝血酶，凝血酶是一种多功能 凝血因子，使纤维蛋白原从N段脱下四段小肽， 即两个A肽和两个B肽，形成可溶性纤维蛋白单体。 凝血酶也能激活FⅩⅢ，FⅩⅢa使纤维蛋白单体 相互聚合，形成不溶性的交联纤维蛋白多聚体凝 块。
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二. 各类止血药及比较
• 1、促进凝血过程的止血药 凝血酶、蛇毒“类凝血酶（血凝酶）”、
凝血酶原复合物 、维生素K • 2、抗纤溶系统类药物
氨甲苯酸（止血芳酸）、氨甲环酸（止血环酸） • 3、作用于血管的止血药
酚磺乙胺、卡洛磺酸钠、垂体后叶素 • 4、其他类止血药
云南白药、鱼精蛋白
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一.止血机制
• 主要的凝血因子有：
• （1）凝血系的酶原蛋白：包括接触激活的FⅪ、FⅫ和维 生素K依赖性的FⅡ（凝血酶原）、FⅦ、FⅨ、FⅩ；
• （2）促凝辅因子：包括FⅧ，FⅤ，TF（组织因子）以及 作为FⅧ载体的vWF；
• （3）纤维蛋白凝块形成中的凝血因子（纤维蛋白原、 FⅩⅢ）：这些蛋白大部分都是以无活性前体形式存在于 血液循环中，经激活才具有活性，习惯上在凝血因子代号 右下角加个a表示其“活化型”。
目前市售蛇毒“类凝血酶”产品组份及氨基酸测序结果
商品名 来
源 活性组份
分子量 氨基酸序列
苏灵 国产尖吻蝮蛇 尖吻蝮蛇血凝酶,单一组分的双肽链
29K 全序列测定
立芷雪
1.巴曲酶，单一肽链 巴西矛头蝮蛇
2.FXA，激活FⅩ，可序贯激活FⅩⅢ
42K N末端已知
巴曲亭 邦亭
巴西矛头蝮蛇 同上 1.类凝血酶
国产白眉蝮蛇 2.类凝血激酶
42K N末端已知 35K N末端已知
由上表可知，不同来源的蛇毒血凝酶具有不同的分子量 组份，氨基酸测序也说明了这一点
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蛇毒“类血凝酶”的药理作用
• 可促进血管破损处血小板聚集并释放一系列凝血 因子和血小板因子3（PF3）。使凝血因子Ⅰ降解 生成纤维蛋白Ⅰ单体，进而交联聚合成难溶性纤 维蛋白，促使出血部位的血栓形成和止血。此类 药在完整无损的血管内无促进血小板聚集的作用。
主要内容
• 一. 止血机制 • 二. 各类止血药及比较 • 三. 围手术期止血药使用注意事项
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一.止血机制
• 止血药主要作用于凝血过程。这个过程是 复杂的“瀑布反应”，多种凝血因子共同 参与，一个因子依赖另一个因子，组成多 蛋白催化复合物来完成。基本效应是大量 α-凝血酶及更大量的纤维蛋白生成，取代 血小板血栓，使之更长久。
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蛇毒血凝酶与凝血酶的比较
蛇毒血凝酶
凝血酶
作用机理Fra Baidu bibliotek
血凝酶可以降解纤维蛋白原，使其 脱A肽生成纤维蛋白Ⅰ单体和其多 聚体，完成纤维蛋白原的第一步水 解
作用机理
凝血酶是凝血瀑布启动后由凝血 酶原活化而成，作用于纤维蛋白 原，生成纤维蛋白Ⅱ单体和其多 聚体
凝血因子ⅩⅢ
不活化凝血因子ⅩⅢ，不会造成正 常血管内凝血（DIC）
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1、促进凝血过程的止血药
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（1）凝血酶（促进难溶性交联纤维蛋白多聚体产生）
• 是从猪、牛血提取精制而成的无菌冻干粉，同人血中的凝 血酶具有相同作用，局部止血速度快。用于毛细血管、小 血管及实质性脏器局部止血以及凝血机能障碍出血的局部 止血。
• 凝血酶仅可口服用于胃肠道出血或局部出血处涂布，严禁 注射给药，否则将引起器官、血管栓塞等严重后果。凝血 酶溶液应在临用时现配, 以生理盐水为溶媒；凝血酶的止 血效果与其剂量、浓度成正相关。
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（3）凝血酶原复合物
• 含凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ及少量其他血浆蛋白， 另含肝素及适量枸橼酸钠、氯化钠，由健康人混 合血浆提取制成。
• 使用剂量随因子缺乏程度而异，一般10~20iu/kg。 • 注意事项：①本品专供静脉输注，滴注速度开始
• 不宜用于无纤维蛋白血症 • 血液中缺乏血小板或某些凝血因子时，宜在补充
血小板、凝血因子或输注新鲜血液的基础上应用。
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蛇毒“类凝血酶”纯度
• 蛇毒中成份复杂，含有可影响凝血和纤溶系统的 复杂成份。因此，人被毒蛇咬伤后，能在咬伤部 位迅速止血但继发多脏器出血及DIC现象，所以 蛇毒血凝酶类止血药中“类凝血酶”纯度对临床 使用安全性十分重要，分离和提纯工艺一直是瓶 颈。
• 第一代蛇毒血凝酶单肽链类止血药代表是临床广
泛使用的立芷雪。其于90年代初进入我国，凝血
酶纯度只在90%。
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蛇毒“类凝血酶”纯度
• 随着生物制品提纯工艺的发展，特别是我国在此 领域已具国际领先优势，纯度更高的蛇毒制剂被 开发出来。目前新近上市的国家一类新药尖吻蝮 蛇血凝酶，属于第二代双肽链蛇毒血凝酶类止血 药，纯度达到了99%以上，组份单一，氨基酸测 序清晰。以往蛇毒血凝酶临床不良反应报道大多 为速发型过敏反应，偶见神经毒性反应，罕见过 度凝血反应。文献表明尖吻蝮蛇血凝酶的I~III期 临床研究中，近700人次使用未见一例过敏反应 发生，或许这就是单一组份和多组份的差异。
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（2）蛇毒“类凝血酶（血凝酶）”
• 蛇毒“类凝血酶”制剂是目前临床使用最多最广 泛的止血药。
• 蛇毒“类凝血酶”是已在近百种的蛇毒中发现存 在的一类丝氨酸蛋白酶，只作用于特定的肽键， 对底物专一性较强，可在凝血过程中发挥重要作 用，其结构和功能与人类凝血酶相似，故称“类 凝血酶” ，也称蛇毒血凝酶。