三明市医疗改革举措与经验借鉴

三明市医疗改革举措与经验借鉴福建省三明市自2012年实施医疗卫生体制改革，坚持从公立医院的公益性出发，全面推行医药、医疗、医保“三医联动”的医疗卫生体制的综合改革，探索出一条“三明路径”.“三明路径”从药品流通领域实施突破，把药品招标采购机制改革、医务人员和院长的“目标年薪制”作为亮点，率先在医务人员薪酬水平、院长绩效管理方面深入探究，深层次挤压药品价格虚高“水分”,为进一步整合医疗卫生服务项目价格拓展了空间[1].1 “三明路径”的主要改革成果三明市自医疗体制改革以来，取得了明显的成效。

22家县级（含）以上的公立医院，从改革前的2011年与改革后的2014年统计数据对比来看：2014年医药总收入为亿元，同比增长%,远低于全国%的平均增幅，比2011年的亿元增加了亿元；药品费用收入则由亿元降低到亿元，占医药总收入的比例由%降低到%;医务性收入由亿元增加到亿元，占医药总收入的比例由%提高到%[2];药占比由%降低到%,卫生材料收入由%降低到%[3].同时，医务人员工资总额实现翻番，在2011年~2014年工资总额分别为亿元、亿元、亿元、亿元。

由于22家公立医院医务性收入（包括手术、床位和护理等服务项目收费）在改革的3年内净增加亿元，为年薪制的实行提供了财力保障[4].三明市多次调整公立医院医疗服务收费标准，通过“调结构、腾空间、保衔接”,力求实现医务性收入占比上升至70%以上（2015年已提升至65%左右），药品（耗材）收入占比降低至30%以下。

以三级医院普通门诊的诊察费为例，住院医师、主治医师、副主任医师、主任医师的诊察费增加至18元、28元、38元、48元，医保基金统一报销18元。

手术治疗费由原来占比9%~11%提高至20%,护理诊查费由原来占比5%提高至14%（目标为20%）[5].三明市明确政府办医职责，公立医院的基础设施建设和购置设备、公共卫生服务、重点学科发展等6项投入全部由政府承担。

2011年财政投入为亿元，2012年~2015年分别为亿元、亿元、亿元、亿元。

地方政府投入占财政收入比例从改革前的%增至改革后的%[6],并对22家公立医院2012年以前的债务进行锁定核实，对同级政府确定的债务归为政府性债务统一管理，利息由各级财政负责。

三明市群众就医负担显着减轻，个人自付医药费用逐年下降。

从改革前后的统计数据对比来看，城乡居民次均住院费用由4 082元增长到4 291元，增长了%;个人次均自付费用显着降低，由2 194元降低到1 757元，降低了%;城镇职工医保住院次均费用由6 553元降低到5 343元，降低了%;个人次均自付费用，由1 818元降低到1 615元，降低了%[7].可见，人民群众得到了实惠。

2 “三明路径”的主要举措药品招标和医药分离严格实行药品招标采购“两票制”药品从生产企业到医院，仅允许其开两次有效的增值税发票，严控流通过程中的加价行为，最大限度铲除中间的灰色地带，实行耗材、药品零差率改革[8].健全药品招标采购制度，强力控制中间虚高的药价“水分”.打破传统公立医院“以药养医”撤销药品加成，割断药品供应商与医院间的利益链条，严查每一项药品的来源和去向[9].全方位落实了以药品为出发点的公立医院医疗管理环境改革，打破传统药品流通与管理过程中可能存在的阻碍，全面调整医疗药品供应模式，来确保医院及药品企业的收益透明化，真正达到以公民的角度探讨和解决问题的目的。

药价改革也并不能简单地描述为医药放开，而是基于以市场为主导的药品价格形成机制。

医保支付基准也并非医保判断标向，与药品价格无关；制定医保药品支付原则应遵守公开、公平、公正的标准，构建多方参与合作体制[10],最终体现降低药价、患者受益的效果。

实行全员目标年薪制年薪制与职位、工作量、社会评价、医风医德挂钩，而与药品、耗材、检查等收入无关，将“以药养医”转向“以技养医”,用医务性收入支付医务职工的工资。

三明市所有的公立医院（包括县级及以上公立医院）实行全体目标年薪制、年薪计算工分制[11].全体目标年薪制，指在原有实施医务人员年薪制的基准上，将二级（含二级）以上公立综合医院以及中医医院的行政后勤、护理人员全部收纳为年薪制管理；年薪计算工分制，指各医院内部推行目标年薪计算工分制，主要形式为基础工分（30%）、工作量工分（70%）、惩罚工分（额外）三种类型[12].实施年薪制的目标是掀掉“大锅饭”和“铁交椅”.按三明市医改政策规定，县级以上公立医院的院长实行目标年薪制后，每年则依照政府所规定的评测体系实施考评，若持续两年考评不合格，取消职务[13].这就意味着院长这把交椅不可以长期占着，公立医院院长“干好干坏、多干少干没差别”的局面将会彻底改变，势必给院长带来空前的压力。

“三保联合”2013年，三明市在全国率先将城镇居民基本医保、职工基本医保、新农合三种医保经办机构整合为市“医疗保障基金管理中心”,实行市政府垂直统一管理，确保医保政策的统一落实与执行，以规避几个部门长期各自办公造成的参保重复、管理成本较高、执行政策不同、使用资金效益低等问题。

“三保联合”后，医保基金暂归财政部门管理，也促使政府部门早日转变职能，实现管办分离。

2013年6月，三明市将城镇居民基本医保和新农合整合为“城乡居民医保”,城乡居民医保实行市级统筹，实现了参保范围、基金管理、缴费标准、待遇水平、信息管理、经办服务的“六统一”;城乡居民医保和城镇职工医保实现了诊疗目录、用药目录、服务标准的“三统一”[14].同时，三明市将集中采购药品职能归入医保管理中心，医保管理中心负责统一采购与结算，医院只需向医保管理中心报送临床药品需求目录，彻底解决了医保机构、药品供应商、医院之间长期无法解决的“三角债”关系[15].三明市在成立医保管理中心、实现“三保联合”的同时，持续完善医保政策，为医疗体制改革和使群众更多受益保驾护航。

12下一页 3 “三明路径”的辩证思考“三明路径”下的过度“控费”我国深化医疗体制改革的原始目标是增加医疗卫生服务的可承担性，其最终目标是提高人们的身体健康水平而非纯粹“控费”.但“三明路径”所主张的药品、耗材零差率有可能引发过度检查、手术和住院。

药品推行零差率后，在中央“高力度反腐”背景下，药品企业“大回扣、高定价”灰色现象得到了有效地阻遏，因此，医院过度用药的主动性降低。

然而，医院需发展和生存，政府财政补贴又非常有限，基于此，医院势必想方设法增加收益。

为了提高医院的服务项目收益，医院或许会诱导患者做不必要的检查，从而增加检查费用；为了提高医务职员薪酬工资，医院或许会诱导患者做不必要的手术，从而收取更多的手术费；更有甚者会诱导患者选择完全没必要的住院治疗，以便收取更多的护理费和床位费。

这些行为都会造成恶劣的影响。

年薪制的弊端三明市年薪制旨在以“高薪”使公立医院的院长、医务人员不再为药品回扣和红包所心动。

但“高薪”能否“养廉”,尚有争论。

“高薪”或许会在一段时期内使一些院长和医护人员产生满足感，但这种满足感很难持续下去。

因此，公立医院不能靠“高薪”做到“养廉”,更不能靠此达到持久“养廉”[16].同时，院长的年薪由政府考核评判，并由财政负责支付，但如果政府人员对院长年终考评“睁一只眼闭一只眼”,或者院长在医院没有实际管理的安排权，而其他管理人员对院长有个人意见，那么公立医院的院长制度开展必将受到阻碍[17],甚至造假欺骗也将无可避之。

目前，我国也并没有对医德医风的评判标准进行具体界定，评判标准的缺失更容易滋生不公平现象导致薪酬差距，从而产生负面影响。

政府的主导作用不足如果政府部门未能给予公立医院的转制成本预估，必然导致公立医院医疗卫生改革流产[18].反观“三明路径”提倡“不需要政府财政投入”而推进改革的主张，实质上是在推崇公立医院独立承担改革成本。

“政府主导”是深化医改政策的基本原则，政府作为公共管理者（指调控和监管）和购买者（指支付方式）通过支付方式的改革，形成费用调控规制；增强规划调剂，医疗卫生资源合理改善；保障医疗服务质量，增强卫生服务监控；鼓励医院合理竞争，优化成本资金营运。

如果没有政府主导或者政府干预过多均不合理，因此，政府的主导作用的体现依然重要。

复制“三明路径”较难三明市医改的主要背景是医保基金超支严重，给政府带来巨大压力，造成财政风险。

“三医联动”系统中的五大利益主体，即患者、政府、医药生产和流通企业、医保机构、医疗机构之间既彼此牵制又相互关联，在争夺利益过程中找寻平衡[19].一旦只有医药企业的利益站在最高点时，医疗卫生体制改革刻不容缓。

而其他地区的这种利益平衡并没有严重失调，因此医疗改革也进行的很缓慢。

并且，由于市场调制下，各地区难以营造民营医院和公立医院双方平等参与竞争的环境，也远非《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》所说的直接通过政策鼓励[20].因为公立医院在制度内既享有优惠税收政策和政府财政补贴，更享受着民营医院难以企及的制度优势。

因此，没有像三明市所面临的经济困难与环境，仅仅靠政府的调控行为，单纯地想复制“三明路径”进行医疗卫生体制改革，并且不具备优胜劣汰的市场竞争压力，民营医院尚处于劣势的境况下，很难走向成功。

4结语“三明路径”之所以能达到“三方共赢”,首先，在于其推进了医疗卫生体制机制综合改革，采取了医疗、医保、医药”三医联动”,改革创新措施全面而系统，包括管理机构、人事薪酬、药品、医疗、考核、监管等多方面。

其次，敢于向改革要红利、突出关键环节。

总体来看，“三明路径”对医疗体制改革的探索有效地解决了我国当前的公共医疗卫生体系部分缺陷，也为公立医院改革创新了一系列发展模式[21].尽管三明市医改取得了瞩目效果，仍需客观地认识到其存在的问题。

三明医改的“操盘手”詹积富也曾多次表示，“三明路径”下的医改其实是一座“改革孤岛”,如果改革环境没有根本改变，改革也没有得到更多认可，现有的三明改革成果也可能丧失[22].由于我国各地区水平参差不齐，其他城市并不能单纯复制“三明路径”,医改需要因地制宜。

我国公立医院医疗卫生体制改革乃大势所趋，唯有普及全国大环境下的医改，“三明路径”的果实才可以保存并延续。

否则，医改“先驱”或许会演化成“先烈”[23].参考文献[1] 应亚珍。

三医联动多方共赢：三明市公立医院改革调研报告[J].卫生经济研究，2014（10）：30-33.[2] 江宇。

如何治理公立医院：福建三明的启示[J].中国机构改革与管理，2016（1）：37-38.[3] 应亚珍。

最新调研揭示真实的三明医改[J].中国卫生，2015（5）：64-68.[4] 应亚珍。

三明医改成功转段[J].中国卫生，2016（3）：91-93.[5] 张凌，杨晓慧。