三明市医疗改革举措与经验借鉴

三明市医疗改革举措与经验借鉴

福建省三明市自2012年实施医疗卫生体制改革，坚持从公立医院的公益性出发，全面推行医药、医疗、医保“三医联动”的医疗卫生体制的综合改革，探索出一条“三明路径”.“三明路径”从药品流通领域实施突破，把药品招标采购机制改革、医务人员和院长的“目标年薪制”作为亮点，率先在医务人员薪酬水平、院长绩效管理方面深入探究，深层次挤压药品价格虚高“水分”,为进一步整合医疗卫生服务项目价格拓展了空间[1].

1 “三明路径”的主要改革成果

三明市自医疗体制改革以来，取得了明显的成效。22家县级（含）以上的公立医院，从改革前的2011年与改革后的2014年统计数据对比来看：2014年医药总收入为亿元，同比增长%,远低于全国%的平均增幅，比2011年的亿元增加了亿元；药品费用收入则由亿元降低到亿元，占医药总收入的比例由%降低到%;医务性收入由亿元增加到亿元，占医药总收入的比例由%提高到%[2];药占比由%

降低到%,卫生材料收入由%降低到%[3].同时，医务人员工资总额实现翻番，在2011年~2014年工资总额分别为亿元、亿元、亿元、亿元。由于22家公立医院医务性收入（包括手术、床位和护理等服务项目收费）在改革的3年内净增加亿元，为年薪制的实行提供了财力保障[4].

三明市多次调整公立医院医疗服务收费标准，通过“调结构、腾空间、保衔接”,力求实现医务性收入占比上升至70%以上（2015年已提升至65%左右），药品（耗材）收入占比降低至30%以下。以三级医院普通门诊的诊察费为例，住院医师、主治医师、副主任医师、主任医师的诊察费增加至18元、28元、38元、48元，医保基金统一报销18元。手术治疗费由原来占比9%~11%提高至20%,护理诊查费由原来占比5%提高至14%（目标为20%）[5].

三明市明确政府办医职责，公立医院的基础设施建设和购置设备、公共卫生服务、重点学科发展等6项投入全部由政府承担。2011年财政投入为亿元，2012年~2015年分别为亿元、亿元、亿元、亿元。地方政府投入占财政收入比例从改革前的%增至改革后的%[6],并对22家公立医院2012年以前的债务进行锁定核实，对同级政府确定的债务归为政府性债务统一管理，利息由各级财政负责。

三明市群众就医负担显着减轻，个人自付医药费用逐年下降。从改革前后的统计数据对比来看，城乡居民次均住院费用由4 082元增长到4 291元，增长了%;个人次均自付费用显着降低，由2 194元降低到1 757元，降低了%;城镇职工医保住院次均费用由6 553元降低到5 343元，降低了%;个人次均自付费用，由1 818元降低到1 615元，降低了%[7].可见，人民群众得到了实惠。

2 “三明路径”的主要举措

药品招标和医药分离

严格实行药品招标采购“两票制”

药品从生产企业到医院，仅允许其开两次有效的增值税发票，严控流通过程中的加价行为，最大限度铲除中间的灰色地带，实行耗材、药品零差率改革[8].健全药品招标采购制度，强力控制中间虚高的药价“水分”.

打破传统公立医院“以药养医”

撤销药品加成，割断药品供应商与医院间的利益链条，严查每一项药品的来源和去向[9].全方位落实了以药品为出发点的公立医院医疗管理环境改革，打破传统药品流通与管理过程中可能存在的阻碍，全面调整医疗药品供应模式，来确保医院及药品企业的收益透明化，真正达到以公民的角度探讨和解决问题的目的。

药价改革也并不能简单地描述为医药放开，而是基于以市场为主导的药品价格形成机制。医保支付基准也并非医保判断标向，与药品价格无关；制定医保药品支付原则应遵守公开、公平、公正的标准，构建多方参与合作体制[10],最终体现降低药价、患者受益的效果。

实行全员目标年薪制

年薪制与职位、工作量、社会评价、医风医德挂钩，而与药品、耗材、检查等收入无关，将“以药养医”转向“以技养医”,用医务性收入支付医务职工的工资。

三明市所有的公立医院（包括县级及以上公立医院）实行全体目标年薪制、年薪计算工分制[11].全体目标年薪制，指在原有实施医务人员年薪制的基准上，将二级（含二级）

以上公立综合医院以及中医医院的行政后勤、护理人员全部收纳为年薪制管理；年薪计算工分制，指各医院内部推行目标年薪计算工分制，主要形式为基础工分（30%）、工作量工分（70%）、惩罚工分（额外）三种类型[12].

实施年薪制的目标是掀掉“大锅饭”和“铁交椅”.按三明市医改政策规定，县级以上公立医院的院长实行目标年薪制后，每年则依照政府所规定的评测体系实施考评，若持续两年考评不合格，取消职务[13].这就意味着院长这把交椅不可以长期占着，公立医院院长“干好干坏、多干少干没差别”的局面将会彻底改变，势必给院长带来空前的压力。

“三保联合”

2013年，三明市在全国率先将城镇居民基本医保、职工基本医保、新农合三种医保经办机构整合为市“医疗保障基金管理中心”,实行市政府垂直统一管理，确保医保政策的统一落实与执行，以规避几个部门长期各自办公造成的参保重复、管理成本较高、执行政策不同、使用资金效益低等问题。“三保联合”后，医保基金暂归财政部门管理，也促使政府部门早日转变职能，实现管办分离。2013年6月，三明市将城镇居民基本医保和新农合整合为“城乡居民医保”,城乡居民

医保实行市级统筹，实现了参保范围、基金管理、缴费标准、待遇水平、信息管理、经办服务的“六统一”;城乡居民医保和城镇职工医保实现了诊疗目录、用药目录、服务标准的“三统一”[14].同时，三明市将集中采购药品职能归入医保管理中心，医保管理中心负责统一采购与结算，医院只需向医保管理中心报送临床药品需求目录，彻底解决了医保机构、药品供应商、医院之间长期无法解决的“三角债”关系[15].三明市在成立医保管理中心、实现“三保联合”的同时，持续完善医保政策，为医疗体制改革和使群众更多受益保驾护航。

12下一页 3 “三明路径”的辩证思考

“三明路径”下的过度“控费”

我国深化医疗体制改革的原始目标是增加医疗卫生服务的可承担性，其最终目标是提高人们的身体健康水平而非纯粹“控费”.但“三明路径”所主张的药品、耗材零差率有可能引发过度检查、手术和住院。药品推行零差率后，在中央“高力度反腐”背景下，药品企业“大回扣、高定价”灰色现象得到了有效地阻遏，因此，医院过度用药的主动性降低。然而，医院需发展和生存，政府财政补贴又非常有限，基于此，医院势必想方设法增加收益。为了提高医院的服务项目收益，