《供应室质量控制与考核》

《供应室质量控制与考核》医疗质量和医疗安全是医院的生命线，而质量管理和持续改进是提高医疗质量、保障医疗安全的最根本也是最重要手段。因而，科室成立质控小组，依据医院总体的质量方针、质量和目标和质量持续改进方案制定科室的质量管理和持续改进方案。

一、科室质控组织

（一）科室质控小组成员组长：成员：

（二）科室质控小组职责

1、各科室医疗质量控制小组由科主任、质控医师等至少3人组成。负责科室日常质量控制工作。

2、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室技术常规，责任落实到个人，与绩效挂钩。

3、定期组织各级人员学习专业技术，强化质量意识。

4、按时参加医疗质量控制会议，反映问题。收集与本科室有关的医疗质量问题，提出整改措施，并负责督导改进。

5、每月应有1-2次对科室检查各种登记本，检查一级质控完成情况，完成一级质量评价。

6、负责本科室出现的医疗过失、医疗不良事件的协调、处理和上报工作。

二、供应室质量控制内容及标准

（一）科室管理

1、严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。（1）无非卫生技

术人员从事诊疗活动。（2）无虚假、违法医疗广告。

（3）根据实际工作量及各岗位需求，科学合理配置、具有职业资格护士、消毒和其他工作人员。

2、建立健全各项规章制度和岗位职责。

（1）科室制定有健全的规章制度和各级各类员工的岗位职责，重点是：供应室工作制度、查对制度、消毒灭菌效果监测制度、仪器管理制度等。

（2）本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关工作制度。重点是《传染病防治法》、《医疗事故处理条例》、《医院工作制度》、《突发公共卫生事件应急条例》、《医疗废物管理条例》。

3、医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。医务人员能遵循与其职业活动相关的主要法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。

4、制定本科室突发事件应急预案（医疗和非医疗事件）及医疗救援任务。

（1）制定有本科室突发事件应急预案和医疗救助预案。（2）有与相关部门或上级主管部门的联系渠道。

5、建立卫生专业技术人员梯队建设制度、继续教育制度并组织实施。

（二）消毒供应室环境/物资/人员管理/持续改进

1、根据国家相关法律、法规、规章和规范、常规，制定并落实消毒供应管理基本原则。

（1）消毒供应室的清洗消毒及监测工作应符合《医院消毒供应中心清洗消毒技术操作规范》和《医院消毒供应中心灭菌效果监测标准》的规定。

（2）诊疗器械、器具和物品的再处理应符合使用后及时清洗、消毒、灭菌的程序，并符合卫生部要求。

（3）进入人体无菌组织、器官、腔隙，或接触人体破损的皮肤、黏膜、组织的诊疗器械、器具和物品应进行灭菌。

（4）接触皮肤、黏膜的诊疗器械，器具物品应进行消毒。（5）被朊毒体、气性坏疽及突发不明原因的传染病原体污染的诊疗器械、器具和物品，应执行《医院消毒供应中心清洗消毒技术操作规范》中规定的处理流程。

（6）消毒供应中心能24小时满足临床需要，为临床医技提供服务。

2、消毒供应室环境管理

（1）消毒供应室分区明确，标识清楚，符合卫生部相关规定。工作区域温度、相对湿度、机械通风的换气次数符合国家要求。

（2）工作区域划分应遵循基本原则

①物品由污到洁，不交叉不逆流。②空气的流向由洁到污；去污区保持相对负压值，检查包装区及灭菌区保持相对正压。

（3）去污区、检查包装区及灭菌区之间和无菌物品存放区之间应设实际屏障。

（4）去污区、检查包装区及灭菌区设缓冲区（5）检查包装区及

灭菌区的专用洁具应分区使用。

（6）工作区域的天花板、墙壁应无裂隙，不落尘，便于清洗和消毒；地面应防滑易清洗和消毒；地面与墙面踢脚及所有阴角均应为弧形设计；电源插座应采取防水安全型；地面应防滑、易清洗、耐腐蚀；地漏应采用防返溢式；污水应集中至医院污水处理系统。

3、消毒供应设备、设施管理。

（1）清洗消毒设备及设施，应配有污物回收器具、分类台、手工清洗池、压力水枪、压力气枪、超声清洗装置、干燥设备及相应清洗用品等，以及配备机械清洗消毒设备。

（2）检查、包装设备；应配有带光源放大镜的器械检查台、包装台、器械柜、敷料柜、包装材料切割机、医用热封机及清洁物品装载设备等。

（3）灭菌设备及设施。应配有压力蒸汽灭菌器械、无菌物品装卸载设备等，各类灭菌设备应符合国家相关标准，并设有配套的辅助设备。

（4）储存、发放设施。应配有无菌物品存放设施及运送器具等。（5）防护用，根据工作岗位不同需要，应配备相应的个人防护用品，包括圆帽，口罩，口罩、隔离衣、或防水围裙、手套、专用鞋、护目镜等。去污区应配置洗眼装置。

4、消毒供应室耗材管理

（1）清洁剂应符合国家相关规定和标准。根据器械的材质、污染物种类，选择适宜的清洁剂。

（2）消毒剂。应选择取得卫生部颁发卫生许可批件的安全、低毒、高效的消毒剂。

（3）洗涤用水应用冷热水、软水、纯水或蒸馏水供应。自来水水质应符合相关规定；纯水应符合电导率≤15s/cm（25℃）。灭菌蒸汽用水应为软水或纯化水。

（4）消毒灭菌材料应有卫生部消毒产品卫生许可证，在有效期内使用。自制测试包应符合《消毒技术规范》有关要求。

5、消毒供应人员

（1）科室根据消毒供应室工作量及岗位需求、科学合理配置具有执业资格的护士、消毒员和其他工作人员。

（2）供应室工作人员应具备相应专业技术、上岗前均应接受业务培训，并取得相应资质，掌握各类诊疗器械清洗、消毒及个人防护等医院感染预防及控制方面的知识，应遵循标准预防的原则，严格遵守有关规章制度。

（3）供应室工作人员每年做一次体检（肝功，两对半，大，小便培养，胸透，咽拭子）无传染病患者方可从事供应室工作。

（三）消毒、灭菌全程质量管理与持续改进

1、去污管理

（1）需要重复使用的污染物品均应实行消毒、洗涤、灭菌的双消毒原则。

（2）去污染前后的器械盛器和运送工具或车辆，必须严格区分并有明显标志，不得混用。