椎管内麻醉的并发症及处理

椎管内麻醉的并发症及处理

椎管内麻醉的并发症及处理低血压和心动过缓的发生机制交感神经阻滞引起体循环血管阻力降低和回心血量减少 T4 以上高平面阻滞，阻断心脏加速神经纤维(发自 T1～T4 水平)，削弱心脏代偿功能，进一步加重血流动力学的变化其他因素，如局麻药吸收入血引起心肌负性肌力作用；低血压和心动过缓的危险因素广泛的阻滞平面原有低血容量原有心血管代偿功能不足、心动过缓高体重指数、老年术前合并应用抗高血压药物或丙嗪类药物突然体位变动可发生严重低血压、心动过缓，甚至心跳骤停；椎管内阻滞与全身麻醉联合应用。

广泛的阻滞平面应用受体阻滞剂 ? 原有心动过缓或传导阻滞引起心跳骤停的危险因素脊麻心跳骤停发生率高于硬膜外腔阻滞进行性心动过缓老年人髋关节手术(?....) 预防避免不必要的阻滞平面过广、纠正低血容量、抬高双下肢对施行剖宫产的患者常规左侧倾斜 30体位椎管内阻滞前必须建立通畅的静脉通路，输入适量液体。

治疗一般治疗措施，包括吸氧、抬高双下肢、加快输液等；中度到重度或迅速进展的低血压，静注麻黄碱；对严重的心动过缓,静注阿托品；严重低血压和心动过缓，静注阿托品和麻黄碱，如无反应立即静注小剂量肾上腺素（5～10g）；一旦发生心跳骤停立即施行心肺复苏。

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硬膜外腔阻滞对呼吸的影响与运动阻滞平面和程度相关。

静脉辅助应用镇痛药、镇静药可引起呼吸抑制或加重椎管内阻滞的呼吸抑制。

椎管内阻滞，特别是复合静脉给予镇痛药、镇静药引起呼吸抑制未被及时发现和处理，将导致心跳骤停，预后极差。

危险因素（1）呼吸功能不全患者在应用椎管内阻滞时容易出现呼吸功能失代偿；（2）高平面阻滞、高浓度局麻药或合并使用抑制呼吸的镇痛药和镇静药，可引起严重呼吸抑制。

预防（1）选择适当的局麻药（浓度、剂量及给药方式），避免阻滞平面过高；（2）凡辅助应用镇痛药、镇静药物者，应严密监测呼吸功能，直至药物作用消失。

治疗（1）椎管内阻滞中应严密监测阻滞平面，早期诊断和及时治疗呼吸功能不全；（2）发生呼吸困难，但阻滞平面在颈段以下，膈肌功能尚未受累，可给予吸氧；（3）患者出现呼吸困难伴有低氧血症、高碳酸血症，应采取面罩辅助通气，必要时建立人工气道，机械通气；（三）全脊髓麻醉全脊髓麻醉多由硬膜外腔阻滞剂量的局麻药误入蛛网膜下腔所引起。

由于硬膜外腔阻滞的局麻药用量远高于脊麻的用药量，注药后迅速出现广泛的感觉和运动神经阻滞。

表现为注药后迅速出现（一般 5 分钟内）意识不清、双瞳孔扩大固定、呼吸停止、肌无力、低血压、心动过缓、甚至出现室性心律失常或心跳骤停。

预防（1）正确操作，确保局麻药注入硬膜外腔：注药前回吸确认无脑脊液回流，缓慢注射及反复回吸；（2）强调采用试验剂量，试验剂量不应超过脊麻用量（通常为 2%利多卡因 3～5ml），并且有足够观察时间（不短于 5 分钟）；（3）如发生硬膜穿破建议改用其他麻醉方法。

如继续使用硬膜外腔阻滞，应严密监测并建议硬膜外腔少量分次给药。

治疗（1）建立人工气道和人工通气；（2）静脉输液，使用血管活性药物维持循环稳定；（3）如发生心跳骤停应立即施行心肺复苏；（4）对患者进行严密监测直至神经阻滞症状消失。

（四）异常广泛地阻滞脊神经异常广泛地阻滞脊神经是指硬膜外腔注入常用量局麻药后，出现异常广泛的脊神经被阻滞现象。

其临床特征为：

延迟出现（10～15 分钟）的广泛神经被阻滞，阻滞范围呈节段性，没有意识消失和瞳孔的变化，症状可不对称分布。

发生原因（1）局麻药误入硬膜下间隙；（2）患者并存的病理生理因素：

如妊娠、腹部巨大肿块、老年动脉硬化、椎

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管狭窄等，致使潜在的硬膜外间隙容积减少。

预防椎管内阻滞应采用试验剂量。

对于妊娠、腹部巨大肿块、老年动脉硬化、椎管狭窄等患者局麻药的用量应酌情减少。

治疗异常广泛地阻滞脊神经的处理原则同全脊髓麻醉，即严密监测、注意维持呼吸和循环功能稳定，直至局麻药阻滞脊神经的作用完全消退。

（五）恶心呕吐恶心呕吐是椎管内阻滞常见的并发症，脊麻中恶心呕吐的发生率高达 13%～42%。

女性发生率高于男性，尤其是年轻女性。

发生诱因（1）血压骤降造成脑供血骤减，呕吐中枢兴奋；（2）迷走神经功能亢进，胃肠蠕动增强；（3）手术牵拉内脏。

危险因素 : 阻滞平面超过 T5、低血压、术前应用阿片类药物、有晕动史。

治疗(1)一旦出现恶心呕吐，立即给予吸氧，嘱病人深呼吸，并将头转向一侧以防误吸; (2)同时应检查是否有阻滞平面过高及血压下降，并采取相应措施，或暂停手术以减少迷走刺激，或施行内脏神经阻滞； (3)若仍不能缓解呕吐，可考虑使用氟哌利多等药物； (4)高平面（T5 以上）阻滞所致的恶心呕吐应用麻黄碱或阿托品有效。

(六)尿潴留椎管内阻滞常引起尿潴留，需留置导尿管，延

长门诊患者出院时间。

尿潴留由位于腰骶水平支配膀胱的交感神经和副交感神经麻痹所致，也可因应用阿片类药物或患者不习惯卧位排尿所引起. 如果膀胱功能失调持续存在，应除外马尾神经损伤的可能性。

危险因素椎管内阻滞采用长效局麻药（如布比卡因）、腰骶神经分布区的手术、输液过多、应用阿片类药物。

防治（1）对于围手术期未放置导尿管的患者，为预防尿潴留引起的膀胱扩张，尽可能使用能满足手术需要作用时间最短的局麻药，并给予最小有效剂量，同时在椎管内阻滞消退前，在可能的范围内控制静脉输液量。

（2）椎管内阻滞后应监测膀胱充盈情况。

如术后 6～8 小时患者不能排尿或超声检查排尿后残余尿量大于 400ml，则有尿潴留发生，需放置导尿管直至椎管内阻滞的作用消失。

二、药物毒性相关并发症局麻药的毒性有两种形式：

全身毒性即局麻药通过血管到达中枢神经系统和心血管系统，引起各种生理功能的紊乱；神经毒性即局麻药与神经组织直接接触引起的毒性反应。

（一）局麻药的全身毒性反应局麻药的全身毒性反应主要表现为中枢神经系统和心血管系统毒性，是由于局麻药误入血管、给药量过多导致药物的血液浓度过高及作用部位的加速吸收等因素所引起。

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