心内科入院记录-电子病历模板1

姓名病区床号ID号病案号
入院记录
姓名******籍贯
性别男性单位
年龄**岁入院日期0000-00-00 4：00
婚否已婚病史采取日期0000-00-00 4：10
民族汉族病史记录日期0000-00-00 10：00
职别地方病史陈述者患者本人
主诉：左下胸部不适4天，加重4小时
现病史：该患者缘于4天前无明显原因出现左下胸部不适，无咳嗽、咳痰，无畏冷发热。

未引起注意，未行任何治疗。

4小时前因进食凉菜后再次出现左下胸部不适，无腹泻及恶心、呕吐。

未引起重视，自服行军散症状无缓解。

就诊当地卫生所予口服药物及肌注液体（具体欠详）左胸部不适无明显好转且出现畏冷，肢体冰冷，为进一治疗急诊我院门诊查心电图示各导联T波倒致，测血压169/100mmHg，予口服硝酸甘油及心痛定等药后复查心电图示部分导联T波直立，V3-V5仍有T波倒致。

查血常规示白细胞高及中性高，心肌酶谱示谷草转氨酶及乳酸脱氢酶高。

为进一步治疗急诊我院收入我科。

发病以来，精神差，睡眠欠佳。

大小便正常。

过去史：平素体健，否定肝炎、伤寒、菌痢、肺炎等传染疾病。

否认手术外伤史及食物药物过敏史。

预防接种史欠详。

个人史：生长于原籍，无长期外地居住史，无疫区及疫水接触史。

有抽烟，无嗜酒等不良习惯。

中专毕业，从事小学教育。

家族史：否认家族遗传病史及类似病史。

体格检查：体温38.4℃，脉搏102 次／分，呼吸25次／分，血压140/90mmHg，发育正常，营养中等，神志清楚，对答切题，自动体位，查体合作。

全身皮肤粘膜无黄染、出血点、皮疹及皮下结节。

颈部、锁骨上、腋下、滑车上、腹股沟等浅表淋巴结未触及肿大。

头颅无畸形，五官端正，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等圆等大，对光反射灵敏；耳廓无畸形，外耳道无红肿及脓性分泌物，乳突区无压痛；鼻外观无畸形，鼻腔通畅无分泌物，各副鼻窦区无压痛；口唇红润，口腔粘膜无破溃，牙龈无红肿、溢脓，伸舌居中，咽部充血，扁桃腺无肿大，喉发音正常。

颈软，颈静脉无充盈，气管居中，甲状腺无肿大。

桶状胸，双侧呼吸运动对称，语颤对称，叩诊呈过清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性罗音，左下肺呼吸音较低。

左下肺叩痛。

******医院病历第 1 页
姓名病区床号ID号病案号
无胸膜摩擦音。

心前区无隆起，心尖搏动点位于左第五肋间锁骨中线内0.5cm处，未扪及震颤，叩诊心浊音界无扩大，心率102次／分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹平，腹肌紧张，未见肠型及蠕动波，上腹部轻压痛无反跳痛，肝、脾肋下未触及，肝、肾区无叩击痛，腹部移动性浊音阴性，肠鸣音4-5 次／分。

肛门、外生殖器无异常；脊柱生理弯曲存在，四肢肌力、肌张力正常，膝腱、跟腱反射等生理反射存在，布氏征、克氏征、巴氏征等病理反射未引出。

辅助检查：胸片示：考虑慢性支气管炎并两下肺感染。

查血流变正常。

血尿淀粉酶未见异常，生化示BUN7.87MMOL/L、CRE121.0UMOL/L、血常规示WBC10.8G/L。

最后诊断初步诊断
1. 慢性支气管炎伴肺部感染 1.慢性支气管炎伴肺部感染
0000-00-00 主治医师：****** 2.冠心病？
主治医师：****** ******医院病历第 2 页。