自然人科技特派员推荐表.doc
科技创新创业人才推荐表
科技创新创业人才推荐表
推荐人选：
企业名称：
技术领域：
推荐单位：
填报日期：
中华人民共和国科学技术部
二O一四年制
填写说明
一、填写内容应实事求是、内容翔实、文字精炼。
二、推荐表封面“技术领域”请从“农业领域”、“能源领域”、“信息领域”、“资源领域”、“环境领域”、“人口与健康领域”、“材料领域”、“先进制造领域”、“其他领域”中选择填写（其他领域指前八个领域不能覆盖的领域）。
三、“学习经历”、“工作经历”按时间顺序填写。
四、“所在企业意见”要对公示时间、范围和结果情况进行说明。
五、表中栏目没有内容一律填“无”。
六、附件材料按提纲提供齐全，不得缺项漏项。
七、在线打印《科技创新创业人才推荐表》和附件材料，签字盖章后报科技部。
一、基本信息
二、创业者自我评价
三、创业团队
四、创业项目规划书
五、企业管理
六、承诺与推荐意见
五、附件材料
1. 经过当年年检的企业法人营业执照复印件；
2. 经过当年年检的组织机构代码证复印件；
3. 公司章程及股权结构证明（必须能证明其为第一大股东或公司法人）；
4. 入资投资协议或入资投资证明;
5. 主要知识产权或核心技术来源证明；
6. 近3年的审计报告及申报之前最近一期的财务报表；（至少提供最近一期的审计报告，必须有资产负债表、损益表和现金流量表）
7. 电子版2寸免冠证件照片（蓝底、JPG格式，按“姓名（单位）.JPG”规则命名，分辨率413*626以上，文件大小2M以下）。
科技特派员项目申请表
（盖 章） 年 月 日
注：每个项目一式三份，报省科技厅农社处。
表格说明（使用时删除）：
1、该表格主要用途包含不局限于学校、公司企业、事业单位、政府机构，主要针对对象为白领、学生、教师、律师、公务员、医生、工厂办公人员、单位行政人员等。
2、表格应当根据时机用途及需要进行适当的调整，该表格作为使用模板参考使用。
3、表格的行列、文字叙述、表头、表尾均应当根据实际情况进行修改。
××省科技特派员项目申请表
姓 名
年 龄
性 别
职称(职务)
联系电话
派出单位
派驻单位
项目名称
申请
项目理由
主要研究
内容和指标
经费来源
项目总投资(万元)
资助
(万元)
贷款
(万元)
自筹
(万元)
其它
(万元)
项目起止时间
创业
服务类型
承包型
技术
入股型
实体
创业型
技偿服务
县级科技管理部门意见
（盖 章） 年 月 日
江苏省科技特派员信息登记表【模板】
附件1：江苏省科技特派员信息登记表—1 —备注：类别只需要填写代码，分为：A、省级，B、市（省辖市）级，C、县（市、区）级，D、“三区”人才，E、科技镇长团，F、大学生村官，G、农业科技园人员，H、科技服务超市人员，I、星创天地人员，J、承担省重点研发计划人员，K、其他。
可多选，其中A、B、C必选一个。
—2 —附件2：江苏省科技特派员信息汇总表市科技局（单位公章）年月日—3 —备注：类别只需要填写代码，分为：A、省级，B、市（省辖市）级，C、县（市、区）级，D、“三区”人才，E、科技镇长团，F、大学生村官，G、农业科技园人员，H、科技服务超市人员，I、星创天地人员，J、承担省重点研发计划人员，K、其他。
可多选，其中A、B、C必选一个。
附件3：江苏省法人科技特派员信息汇总表市县（市、区）—4 —备注：1、创业者身份：是指创业者未从事该创业项目前的身份，包括工作单位、职务及相关情况。
2、创业方式：包括独资、合资、技术入股等模式，请详细描述具体合作模式。
3、创业成效：是指创业以来对推动地方产业发展、自身发展及农民致富的贡献。
4、类别：类别只需要填写代码，分为：A、省级，B、市（省辖市）级，C、县（市、区）级。
—5 —附件4：2020年度省级科技特派员推荐人员信息表—6 ——7 —附件5：2020年度省级科技特派员推荐人员汇总表市科技局（单位公章）年月日—8 —附件6：2020年度省级法人科技特派员推荐汇总表市县（市、区）—9 —注：1、创业者身份：是指创业者未从事该创业项目前的身份，包括工作单位、职务及相关情况。
2、创业方式：包括独资、合资、技术入股等模式，请详细描述具体合作模式。
3、创业成效：是指创业以来对推动地方产业发展、自身发展及农民致富的贡献。
—10 —。
2014年科技特派员农村科技创业工作情况统计表-国家科技部
附件2014年科技特派员农村科技创业工作情况统计表表1 科技特派员队伍基本情况省份/部门科技特派员总人数（人）选派型科技特派员自发型科技特派员自然人科技特派员总人数（人）法人科技特派员单位总数（个）总人数（人）自然人法人总人数（人）自然人法人人数（人）法人单位数（个）法人单位一线员工人数（人）其中：同时属于自然人科技特派员的人数（人）人数（人）法人单位数（个）法人单位一线员工人数（人）其中：同时属于自然人科技特派员的人数（人）A B C D E F G H I J K L M N 注：1. 科技特派员是指将科技、资本、管理、信息等现代生产要素带到农村，与农民结成利益共同体、开展创业和服务的—1—自然人或法人，包括自然人和法人两类，每一类又包含选派型和自发型两种。
2. 此表不用填写，由后面表格数据自动生成。
—2—表2 自然人科技特派员队伍情况单位：人省份/部门类型来源渠道服务/创业方式服务型创业型选派型自发型政府机关事业单位企业及合作组织大学生乡土人才其他无偿有偿创办/领办企业创办合作社或专业协会其他高等学校科研院所农技推广机构其他总数其中应届大学生技术承包技术入股其他A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T注：1. 自然人科技特派员是指将科技、资本、管理、信息等现代生产要素带到农村，提供科技服务或与农民结成利益共同体开展创业的个人。
2. B—选派型是指由县级及以上有关部门遴选派出的科技特派员；C—自发型是指未经有关部门正式选派,但在科技部门支持下开展创业服务的人员。
—3—表3 法人科技特派员队伍情况省份/部门数量来源服务产业类别选派型自发型数量（个）一线员工人数（人）数量（个）一线员工人数（人）企业（个）事业（个）社会团体（个）其他（个）服务第一产业（个）服务第二产业（个）服务第三产业（个）服务综合产业（个）其中：同时属于自然人科技特派员的人数（人）其中：同时属于自然人科技特派员的人数（人）A B C D E F G H I J K L M N O—4—表4 科技特派员创业服务成效省份/部门当年实施科技开发项目当年形成利益共同体当年获得金融支持当年创业和服务成效当年对县域经济社会发展贡献情况项目数（项）财政投入（万元）本年度项目投资（万元）实现年利润（万元）创办企业（个）组建经济合作组织数量（个）组建专业技术协会银行贷款（万元）风险投资（万元）贴息支持（万元）引进推广新技术（项）引进推广新品种（个）培训农民（人次）发放技术资料（份）服务农户（户）实现增收农民（户）安置劳动力就业（人）总数其中：市级以上龙头企业数量总数（个）会员人数（人）A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T 注：1. S—指直接参与科技特派员创业项目和得到科技特派员服务而实现增收的农民数量；T—指科技特派员创业和服务工—5—作实际安置劳动力就业的数量。
市科技特派员申请表【模板】
XX市科技特派员申请表
基本情况
姓名
性别
出生年月
个人照片（用电子照片）
政治面貌
学历
职务/职称
毕业院校
专业领域
电子邮箱
手机
工作单位
单位负责人
单位地址
单位联系电话
工作业绩
近三年选认情况
XX市级
XX市级
福建省级
其他
2017年
是□否□
是□否□
是□否□
2018年
是□否□
是□否□
是□否□
2019年
是□否□
是□否□
是□否□
技术专长和主要绩效
（可另附纸）
服务对象
1
单位名称
法定代表人
单位地址
单位性质
集体□ 联营□ 三资□ 私营□ 个体□ 其他□
村委会□ 乡村振兴试点村□ 产业薄弱村□
联系人
联系电话
邮箱
服务内容
覆盖范围
如：XX乡镇XX村
2
单位名称
法定代表人
单位地址
单位性质
集体□ 联营□ 三资□ 私营□ 个体□ 其他□
村委会□ 乡村振兴试点村□ 产业薄弱村□
联系人
联系电话
邮箱
服务内容
覆盖范围
如址
单位性质
集体□ 联营□ 三资□ 私营□ 个体□ 其他□
村委会□ 乡村振兴试点村□ 产业薄弱村□
联系人
联系电话
邮箱
服务内容
覆盖范围
如：XX乡镇XX村
申请人意见
签字：
年 月 日
申请人
所在单位
意见
（公章）
年 月 日
科技特派员主管部门意见
XX市2019年农村科技特派员项目申请表【模板】
对
接
工
作
起止时间
工作内容
情
况
项目实施进度安排
支出科目
劳务费
设备费
材料费
测试化验加工费
会议／差旅 出版／文献／信息传播
／知识产权事务费 专家咨询费
其他直接费用
间接费用 特派 员所 在单 位意
见 所在 区科 技行 政部 门意
见
金额（万元）
如有其他相关材料，可作附件提供。
经费预算
用途说明
用于购买小型田间仪器设备
附件 1
**市 2019 年农村科技特派员项目申请表
项目名称 单位名称地址 单位联系人来自姓名证件类型 特
派
学历
员
基
本
职称
情
况
职务
联系电话
性别
年 龄
证件号码
工作单位（具体到学 院、系，所）
固定电话
专业方向 QQ
手机
微信号
联系地址
企业名称
注册地点
企业在广州的 详细地址
企业在广州的基 地规模
技 法定代表人 术
年 月 日（盖章） 年 月 日（盖章）
派
员
工
作
基
础
特派员开展科技推广 （指已经开展的科技服务、创新创业情况，尤其是在**市辖区范围内开展的有关 服务工作基础简介 工作情况，如没有，此栏填无）
需要实施的技术和内 容
（指技术需求方目前遇到的具体技术问题，需要哪些具体的技术支持）
项目实施目标
（指针对技术需求方提出的技术需求，拟制定的实施方案和技术路线，验收指标 等。）
固定电话
需
求
联系人
固定电话
方
临泉县2020-2021年度科技特派员报名表
工作经历（从最近填起）
何年月至何年月
在何单位任何职
奖惩情况
工作单位
推荐意见
年月日
（单位盖章）
县科技局
意见
年月日
（单位盖章）
临泉县2020-2021年度科技特派员报名表
姓名
性别
出生日期
（照片）
籍贯
民族
政治面貌
健康状况婚姻状况移 Nhomakorabea电话学历
毕业院校
及专业
工作单位
及职务
拟服务贫困村
承诺
本人自愿到贫困村服务，开展科技扶贫工作，我承诺：1、严格落实服务要求，保证在服务年度服务贫困村天数和实地指导次数达到要求；2、认真履行职责，落实服务任务，确保服务成效；3、服从调度安排；4、及时报送服务台账、资料;5、本人对提供的报名证明材料真实性负责。
“三区”科技人才选派对象推荐表【表格模板】
“三区”科技人才选派对象推荐表
年度
附件1-2
XX年度“三区”科技人才选派协议书
（样表）
根据《贯彻边远贫困地区、边疆民族地区和革命老区人才支持计划科技人员专项
注：协议报市局备案，开展贫困村帮扶按照皖科农【2019】19号《科技特派员选派协议书》填写。
附件1-3
XX年度“三区”科技人才工作台账
（样表）
选派人员姓名：受援单位：
注：1、此表由选派科技人员按月度填写，经受援单位签章后定期交县区科技局存档。
2、“服务方式”：现场指导、培训服务、查阅研究（在派出单位开展资料查阅、实验研究、撰写材料等）、通讯咨询（电话、QQ、微信、邮件等）。
附件1-4
XX年度“三区”科技人才工作总结
注：此表由选派科技人员填写，服务期满考核时交县区科技局留存。
附件1-5
XX年度“三区”科技人才考核表
（样表）
受援单位（盖章）：填表日期：
注：1、由县区科技局指导受援单位填写。
2、涉及多个受援单位的可将分数平均计算。
总分高于80分等次“优秀”，60-80分“合格”，低于60分“不合格”。
附件1-6
“三区”科技人才选派对象情况汇总表
年度
市：（公章）填表人：联系电话：
附件1-7
“三区”科技人才选派对象考核汇总表
年度
市：（公章）填表人：联系电话：
附件1-8
“三区”科技人才工作绩效汇总表
度
市： 填表人： 联系电话：。
石家庄市科学技术局关于推荐石家庄市第五批农业科技特派员的通知
石家庄市科学技术局关于推荐石家庄市第五批农业科技特派员的通知文章属性•【制定机关】石家庄市科学技术局•【公布日期】2020.02.18•【字号】石科农函〔2020〕1号•【施行日期】2020.02.18•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】科学技术综合规定正文石家庄市科学技术局关于推荐石家庄市第五批农业科技特派员的通知石科农函〔2020〕1号各县（市、区）科技管理部门，各有关单位：为大力实施创新驱动发展战略和乡村振兴战略，充分发挥科技特派员在助力脱贫攻坚、乡村振兴和推动农业高质量发展中的重要作用，促进农业农村领域大众创业、万众创新，按照石家庄市《关于深入推行科技特派员制度的实施意见》有关要求，决定开展石家庄市第五批农业科技特派员选派工作。
现将有关事项通知如下：一、推荐原则深入贯彻习近平总书记对科技特派员工作的重要指示精神，坚持人才下沉、科技下乡、服务“三农”，以科技人员为主体，以科研单位、农业科技型企业及产业化龙头企业为补充，进一步发展壮大科技特派员队伍，面向全市农村基层开展多样化、专业化技术服务和成果转化工作。
二、推荐条件热心科技特派员工作，有良好的政治思想素质和较强的责任心，具有能满足农业高质量发展需求的专业特长和技能的个人和集体。
三、推荐对象以自然人、法人农业科技特派员为主要形式，服务期为三年。
自然人科技特派员推荐对象为大专院校、科研单位、农业技术推广服务部门的技术人员；涉农科技型企业的科研、经营管理人员；独立经济技术服务组织的科技人员；具有技术特长的农民专家以及有志于科技创业的人员等。
法人科技特派员推荐对象为农业科研单位、大专院校、涉农科技型企业、农业产业化龙头企业等。
四、推荐程序及相关要求1.各县（市、区）科技管理部门负责本辖区内科技特派员推荐工作，有扶贫考核任务的县（市、区）原则上不少于10人。
市直行业主管部门负责本系统的科技特派员推荐工作。
驻石省直以上大专院校、科研单位、农业技术推广服务部门等科技特派员由本单位直接推荐。
市科技特派员服务团申请表【模板】
XX市科技特派员服务团申请表备注：团队其它成员基本情况须加附页提供；XX市科技特派员申请表XX市产业科技特派员服务团发展服务协议书（范本）服务单位（甲方）：受援县市（乙方）：年月日产业科技特派员服务团帮扶县发展服务协议书甲方：XX市产业科技特派员服务团乙方：县为了深入贯彻落实中央、省市关于精准扶贫精准脱贫的重大决策部署，发挥科技在产业发展中的支撑引领作用，甲方自愿对口帮扶乙方，以有效解决乙方产业发展中的技术难题，促进产业扶贫开发。
经双方协商，签订服务协议如下：一、帮扶起止时间帮扶期限为2年，时间自年月日至年月日。
二、甲方帮扶目标（仅供参考，结合实际填写）（一）针对乙方产业，开展技术服务。
（二）针对乙方产业发展情况开展调研，提出产业发展建议，帮助乙方制定实施方案。
（三）针对乙方产业存在的共性关键技术问题，开展联合攻关。
（四）推广一批实用技术成果，，助推产业精准扶贫，促进农民增收和产业长远发展。
（五）协助乙方，帮助解决。
（六）指导和培训乙方科技特派员、科技管理人员和技术骨干，提升其综合服务能力。
三、服务内容（仅供参考，结合实际填写）（一）产业共性服务内容1. 在乙方开展产业调研，为政府产业发展规划提供建议。
2. 为乙方开展生产技术培训。
（二）产业链环节服务内容1. 生产环节：帮助引进和推广。
2. 加工环节：帮助乙方县域相关企业研发新产品。
3. 流通环节：协助乙方建立流通渠道，帮助乙方提高营销方法和手段。
四、甲方帮扶指标（仅供参考，结合实际填写）（一）编写县产业现状调研报告。
（二）针对产业技术需求，采取通讯、网络等多种形式提供科技服务，开展实地科技服务。
（三）攻克县产业发展中的技术难题。
（四）服务企业或专业合作社个。
（五）引进示范推广新品种、新技术个（项）以上。
（六）建立科技示范基地亩以上。
（七）开展技术培训人次以上。
五、乙方责任和义务（一）为甲方提供详实的县域产业发展情况及相关信息。
（二）提出需要解决的共性技术问题。