心衰药物治疗

心室重构（ventricular remodling)
心室由于心肌损伤（包括心肌梗塞、 中毒、炎症和代谢异常）或负荷（容量或 压力）增加所产生的大小、形状和组织结 构的变化过程，主要是心肌组织肥厚、坏 死和纤维化，左心室进行性扩大和收缩功 能降低，最终导致心力衰竭和死亡。
心力衰竭治疗的历史回顾
近20多年来，继对心肌舒缩功能 生理过程的研究，随着对心衰病理生 理和发病机理的深入探索，使心衰的 治疗方针和对策发生了根本变化。 1989 年 Katz 将 40 余 年 来 心 力 衰 竭 的 治疗分为五个阶段。
心衰的诊断标准
➢ 标准：（1）有心衰的临床症状（休息和运动时）； （2）有心功能不全的客观依据（休息时）；（3）对心 衰治疗有反应。其中第3条在诊断有怀疑时参考。 ➢ 舒张功能不全：（1）有充血性心衰的症状和体征； （2）左室收缩功能基本正常（LVEF>=45％）；UCG有 舒张功能异常的依据（如E/A比值下降）。
✓ 心力衰竭：伴有临床症状的心功能不全。
✓ 充血性心力衰竭：因心衰时常伴有肺/体循环的被 动性充血。
心力衰竭 –经验与问题！？
自从1785年英国的William Withering开 创了用洋地黄治疗心力衰竭以来，已经过去 了200余年。在这当中，已发展了多种治疗 心力衰竭的方法，并取得了一定的临床效果。 然而，到目前为止，心力衰竭仍是心血管疾 病领域内最重要最棘手的难题之一。随着人 群老龄化，心力衰竭患病率日益增长，严重 危害着人类的健康。所以，对心力衰竭的治 疗不得不引起临床医生的关注。
纽约心脏学会的心力衰竭的分级
NYHA I 活动时无症状 NYHA II 中度活动时，体力活动能力下降 NYHA III 轻度体力活动时，体力活动能力
明显下降，但休息时无症状 NYHA IV 休息时无症状
补充方案
A级：无心血管疾病的客观依据 B级：有轻度心血管疾病的客观依据 C级：有中度心血管疾病的客观依据 D级：有重度心血管疾病的客观依据
第二阶段（1968～1978）
这10年是血管扩张剂的应用时代。这一时期人 们认识到，心衰时心脏与周围循环系统之间的相互作 用发生紊乱，心排血量减少导致交感神经活性增加及 肾素—血管紧张素—醛固酮系统（RAS)激活，进一步 增加外周阻力和促发水钠潴留，加重心脏的前后负荷， 从而形成恶性循环。血管扩张剂可打断此恶性循环， 降低心脏负荷，增加心排量，减轻肺淤血，还可提高 存活率。常用药物有—受体阻滞剂、硝酸酯类、小 动脉扩张剂及钙通道阻滞剂等。
心力衰竭的定义
✓ 美国心脏协会（AHA）：一种复杂的临床综合征－ 指各种心脏病损害了其射血功能，在临床上主要表现 为气促、疲劳和体液驻留导致工作能力和生活质量下 降。
✓ Braunwald E.：由于心功能不正常，心脏不能泵出 满足代谢需要的血液，或只能通过增高充盈压，才能 达此目的的一种病理生理过程。
心衰的治疗经历
70年代针对心脏收缩功能异常的强心利尿
80年代针对血流动力与周围血管阻力异常 的扩血管
90年代阻断神经内分泌恶性循环，保护衰 竭心脏的ACEI和-受体阻滞剂治疗。
心力衰竭的分级治疗方针
（一）心力衰竭的阶段
➢ 无症状性心力衰竭 （silent heart failure SHF） ➢ 充血性心力衰竭 （congestive heart failure CHF） ➢ 难治性心力衰竭 （refractory heart failure RHF）
第四阶段（1988～?)
为维护衰竭心脏阶段。以往认为心衰的 发生是不可避免的。现在认为，合理的治疗 可以改善预后，提高生活质量，降低病死率。 维护衰竭心脏有以下三类药物：（1）ACE-I; （2）-受体阻滞剂；（3）醛固酮拮抗剂 （安体舒通等）。
第五阶段（？）
为展望阶段，如通过改变异常 基因产物合成纠正心肌本身的异常， 血管紧张素受体拮抗剂、内皮素拮抗 剂和血管肽酶抑制剂等治疗。
Killip分级（心肌梗死时）
I级：无罗音（无心力衰竭） II级：罗音在下半肺野，可有第三心音
（轻、中度心衰） III级：罗音超过一半肺野（肺水肿） IV级：心源性休克
Forrester分型（血液动力学分型）
分型 肺淤血 灌注 PCWP
CI
治疗原则
水肿 不足 kPa(mmHg) L/(min.m2 )
（二）分级治疗方针
无症状期：控制危险因素，如戒烟、控制体重、 治疗高脂血症与高血压。心梗后、主闭和二闭 病人可用ACEI。
症状期：限制体力活动、限制钠盐摄入4g-2g和 联合使用利尿、扩血管、强心与—受体阻滞 剂。
难治期：静滴正性肌力药物和血管扩张剂如多巴 胺、多巴酚丁胺、硝普钠、酚妥拉明、硝酸酯 类等。胸穿、腹穿、超滤或透析为机械性去除 水肿的方法。
I
ห้องสมุดไป่ตู้
－ － <=2.4(18) >2.2
镇静、监测
II
＋ － >2.4(18)
>2.2
利尿、扩血管
III
－ ＋ <=2.4(18) <=2.2
扩容、临时起搏
IV
＋
＋ >2.4(18)
<=2.2 扩血管、强心、辅助循环
心衰处理指南
尽管ACC/AHA(American College of Cardiology /American Heart Association)在1995年发表了针 对慢性和急性心衰评价和处理的详细指南，但AHCPR (Agency for Health Care Policy and Research AHCPR 美国卫生保健政策与研究署)在1994年发表的 指南对慢性心衰的处理更具有针对性，我国也发表 了相应的指南，在临床工作中可以根据具体情况采 纳使用。
第三阶段（1978～1988）
这10年是非洋地黄类新型正性肌力药的应用 时代。主要有以下三类药物：（1）—受体激动剂 （多巴酚丁胺等）；（2）钙增敏剂:使心肌收缩成 分对钙敏感性增高，而不增加细胞内钙浓度，理论 上较符合生理情况，但目前临床上无供应的药物 （3）磷酸二酯酶抑制剂：如氨力农、米力农等， 因有严重副作用和增加死亡率，长期应用已被否定， 仅限于对难治性心衰、慢性心衰的急性加重期和心 脏移植术前病人短期支持之用。
心力衰竭治疗的五个阶段
第一阶段（1948～1968） 第二阶段（1968～1978） 第三阶段（1978～1988） 第四阶段（1988～ ? ） 第五阶段（? ）
第一阶段（1948～1968）
这20年是洋地黄和利尿剂的应用 时代。认为心衰的主要改变在心肾， 洋地黄作为正性肌力药物应用，增强 心肌收缩力；应用利尿剂消除水肿， 降低心脏前负荷。