护理差错发生原因分析及对策
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护理与临床
!"#$%&’()*+,王琼珍 侯明芳
’ 龙岩市第一人民医院 ! 福建 龙岩 !"#$$$ "
为加强护理人员的安全意识 ! 防范护理差错 ! 避免护理纠 纷的发生 # 现将我院 !""! 年 (!%%) 年发生的 *! 起护理差错 分析如下 #
在执行护理工作制度时存在 一 定 差 距 # 6 漏 注 射 $ 发 药 位 居 第 二 # 主要为单独班漏发药 $ 时间性用药延迟 $ 漏注射 # 7 处理医嘱 错 误 排 在 第 三 !主 要 是 护 士 医 嘱 处 理 不 认 真 $或 字 迹 潦 草 $迁 床 后床位未及时更改 $ 护士凭习惯思维处理医嘱 # 8 抽错血及其它
!""""./ $+$,,,, 一般资料
统计各临床科室差错报表 ! 依据护 理 差 见表 $ #
护士 护师 主管护师
类主要也是护士责任心不强 ! 不 严 格 三 查 七 对 ! 上 班 注 意 力 不 集 中等造成 #
错的标准 !!%%! 年 (!%%) 年共发生护理差错 *! 起 #
$+!,,,,*! 起护理差错分布
差 错 的 比 率 最 高 !2! %%%(2) %-% 次 之 !%4%%%($! %%% 为 第 三 !
5 打 错 针 $配 错 药 $发 错 药 所
占 比 例 最 高 ! 主 要 为 配 药 剂 量 错 $看 错 药 名 $用 药 途 径 差 错 $ 张冠李戴等 # 除 ! 例为定势思维 ’ 只凭印象认定原药品标签所 致" 其它均为 三 查 七 对 不 认 真 $ 甚 至 没 有 核 对 所 致 ! 说 明 临 床
$+),,,, 差错分类
差错分类
见表 - #
0 $""""#2)4
发生起数 占百分率
打错针 $ 配错药 $ 发错药 漏注射 $ 发药 抽错血 处理医嘱错误 其他
!# $* ! # -
*%0 !4+4)0 -+40 $$+*-0 *+.#0
-+-,,,,加强护理人员业务技术及综合素质的培训 ! 提高业务
!"#$% 王 琼 珍 $.’ 岁 $ 中 专 学 历 $ 毕 业
于福建省龙岩市卫生学校 $ 副主任护师 " ( 小切 口 经 皮 内 固 定 治 疗 髌 骨 骨 折 后 康 复 对 策) 获 ( 现代康复杂志) 优秀论文奖 % 福建省龙岩市第 二届自然科学优秀论文二等奖 *
$(’血
常规及凝血时间 $ 用药时及用药后观察 阴道出血量 ! 钳刮术中观察宫颈扩张情 况 $出 血 量 及 清 宫 次 数 !钳 刮 术 后 一 周 行 3 超检 查 $ 如 3 超 提 示 宫 内 组 织 残 留 $ 则行再次清宫 *
67$ 每 日 一 次 $ 连 续 给 药 ’ 天 后 $ 行 钳
刮术 *
’(+,))) 加强护生 的 临 床 带 教 $ 严 把 质
量关 对刚刚步入临床实习的护生 $ 应做 好岗前培训$ 反复强调遵守各项规章制 度 % 三查七对制度 % 操作规程的重要性 $ 严 管 理 %严 要 求 $对 护 生 始 终 做 到 放 手 不 放 眼 $ 言传身教 " 通过以上做法 $ 几年来全院护理差错 发生例次由原来平均每年 !# 例次左右降 低 至 现 在 的 每 年 -! 例 次 左 右 $ 增 强 了 护 士 的 责 任 %安 全 %法 律 意 识 及 自 我 保 护 意 识 $提 高 了 护 理 质 量 $取 得 了 一 定 的 经 济 和社会效益 "
!(.,,,, 复诊情况
苯甲酸雌 二 醇 组 有
$ 例病人 ’! 天后因下腹胀痛就诊 $ 诊断
为 宫 颈 口 粘 连 $探 宫 口 有 阻 力 $并 有 少 许 暗红色血液流出 *
!$$$$@A ’($,,,, 过期流产的特点
过期 流 产 为 流 产 的 特 殊 类 型 $由 于 胚 胎 死 亡 $羊 水 吸 收 $胎 盘 胎 膜 组 织 机 化 与 子 宫 壁 粘 连 $造 成刮宫困难 *
#$$$$:;*<= -(-,,,, 我 院 于 !%%’ 年 - 月 至 !%%.
年 2 月 $ 收治过期流产患者 ’2 例 $ 米非 司酮组 -+ 例 $ 乙烯雌酚组 !- 例 * 诊断 标准为胚胎死亡 ! 周以上 $ 表现为停经 后出现腹痛或阴道不规则流血 $ 妇科检 查子宫不再增大$ 经 3 超确诊为胎死 宫内 * 年龄 !- 岁 45% 岁 $ 孕 周 $%4!% 周 $ 子宫 !’ 个月孕大小 *
米非司酮组无 $ 例发生! 苯甲酸雌二醇 组 ! 例发生人流综合征 < 占 0(.;*
’(#)))) 设立病区 特 殊 交 班 本 和 病 区 记
事本 要求护士将特殊病人 * 如有纠纷 % 解释工作难 % 病情特殊 % 有隐私等 & 进行特 别交班 $ 此本不与病人见面 ’ 把需下一班 完成的工作内容以书面的形式给予记录 $ 避免以往口头交班而造成遗漏 $ 或出现问 题时责任不明 $ 互相推诿 $ 影响科间协作 $ 甚至引起病人或家属的不满 $ 引发护理纠 纷 " 同时增强了护士的责任心 $ 使病情动 态 反 馈 快 $信 息 传 递 快 $加 强 护 士 间 的 沟 通" 护士长也可以把护理部下达的通知 写 在 记 事 本 上$以 达 到 人 人 皆 知 $使 护 士 长的管理有据可依 $ 对存在的问题能及时 发 现 整 改 $全 面 提 高 了 护 理 质 量 $避 免 护 理差错的发生 "
$%4$5 周 时 $ 胎 儿 的 肢 体 已 形 成 $ 此 时
子宫大而软$ 宫口紧闭$ 施行子宫钳刮 术时$ 宫口扩张不充分$ 器械频繁进入 宫腔$ 操作困难$ 手术时间长$ 出血较 多$ 人工流产术后综合征发生率也高! 且多数需行再次清宫$ 甚至清宫 ’ 次以 上$ 增加了感染机会及术后并发症的发 生* 米非司酮与孕酮受体结合$ 拮抗孕 酮活性$ 使胚胎组织与宫壁分离$ 子宫 肌处于兴奋状态$ 并刺激内源性前列腺
4 $! * . $.
$*+-40 !-+%.0 3+#$0 $-+)#0 !*0 $-+)#0
-+!,,,, 建 立 健 全 各 项 规 章 制 度
针 对 各 科 室 的 实 际 情 况 !建
立健全各项规章制度 # 如护 理 安 全 教 育 制 度 $ 差 错 事 故 管 理 制 度 ! 请示汇报制度 $ 查对与交接班制 度 $ 危 重 病 人 抢 救 制 度 等 & 各 种应急预案 ’ 突然病情变化 ! 突然停电 ! 发生输血 $ 输液反应 ! 病人 坠 床 ! 病 人 自 杀 ! 化 学 药 物 外 渗 ! 火 灾 等 如 何 应 急 处 理 及 报 告 "& 规范工作流程的每一个环节 及 时 发 现 存 在 问 题 ! 将 不 安 全 因 素 控制在实施护理措施之前 ! 控制 在 技 术 操 作 之 前 ! 控 制 在 下 一 次 护理过程之前 ! 消灭在本次护理过程之中 ! 达到前馈控制 #
#""""’()* !+$,,,, 从 护 理 人 员 的 结 构 可 以 看 出
低年资护士较高年 资护士易发生差错! 护士$ 护师$ 主管护师的比例分别为
.-+%./$$-+)#0 $*+.#01 实习护生由于有老师的带教发生差错
的比率较低 #
-+),,,,加强护士法律意识的教育 23 %-%(! %%% 时 发 生
定期组织护理人员学习相
!+!,,,, 从 发 生 差 错 的 时 间 可 以 看 出 !%%%(4%%%$$.%%%($3 %-% 位于第四 # !+-,,,, 从 分 类 中 可 以 看 出
关 法 律 $法 规 $部 门 规 章 及 护 士 管 理 办 法 !聘 请 院 外 法 律 专 家 进 行专题讲座 ! 尤其是与医疗有关 的 纠 纷 $ 事 故 有 关 举 证 责 任 倒 置 等 # 使全体护理人员懂法 $ 知法 ! 明确护理工作与法律的关系 ! 达 到 警 示 教 育 的 目 的 !提 高 自 我 保 护 意 识 !防 范 护 理 差 错 !避 免 护 理纠纷的发生 #
!!"
-+*,,,,合理安排人力资源
针对各科发生护理差错的特点可
以 看 出 !单 独 班 尤 其 是 上 半 夜 发 生 的 差 错 率 最 高 !其 次 是 中 午 !
基层医学论坛 !""# 年第 $% 卷第 # 期 & 版
护理与临床
再次是上午 ! 年轻护士较年长的护士易于 发生 " 因此 # 护士长做好排班是护理工作 中的一项重要内容 $ 是保证护理工作顺利 完 成 的 前 提 $应 注 意 将 不 同 业 务 水 平 %健 康状况 % 年龄 % 学历的人员适当搭配 $ 有助 于各层次的护理人员职能的发挥 $ 从而使 工作效率大大提高 " 注意弹性排班 $ 在危 重 病 人 多 %急 诊 手 术 多 的 情 况 下 $加 派 辅 助班 $ 避免人员不足造成的忙乱 " 内外科 人员由科内统一协调 $ 特殊重大抢救由护 理部负责协调 $ 做到忙而不乱 $ 有条不紊 $ 训练了一支招之即来 $ 来之能战的护理队 伍" 米非司酮配伍米索前列醇已广泛 应用于终止早孕 $ 成功率达 0%1 * 本院 对 ’2 例 过 期 流 产 患 者 进 行 药 物 流 产 $ 为临床有效治疗过期流产提供一种新 的方法 *
经验体会
&’()*+,-./012 34 !" 56789
王秀凤 李彩莲
* 扶风县中医医院 $ 陕西 扶风 !"""## &
5+(#; ! 出 血 $%%4!%%, 6: 者 0 例 $ 占 5!(2;! 出血 ’%%,6: 者 ! 例 $ 占 0(.;* !(5,,,, 发生人工流产术后综合 征 情 况
$(!,,,, 药 物 及 给 药 方 法
米非司酮
’(!,,,, 米非司酮在过期流产中 的 应 用
以往我们处理过期流产时均给孕妇大量 乙烯雌酚$ 以软化胚胎组织$ 从而增加 子宫肌肉对催产素的敏感性* 但在孕
组 + 空腹服用米非司酮 !.,67$ 每日 ! 次 $连 续 服 药 ’ 天 $第 四 天 上 午 口 服 米 索 前 列 醇 #""897 后 # 小 时 行 钳 刮 术 ! 乙烯雌酚组 + 肌肉注 射 苯 甲 酸 雌 二 醇 5,
) .+#30
-4 .-+%.0
. $-+)#0
$+-,,,,*! 起护理差错分析
发生差错班次 上午 中午 下午 尾班 上夜 下夜 时间
见表 ! #
发生起数 占百分率
0 #""""%# 1!"#2)*
4;%%($!;%% $!;%%($);-% $);-%($.;%% $.;%%($3;-% $3;-%(!;%% !;%%(4;%%
技术水平 要求各科室针对 专 科 特 点 定 期 组 织 开 展 相 应 的 专 业 知识学习 % 如护理查房 $ 旁听专家讲 座 $ 选 派 人 员 外 出 学 习 $ 参 加 学术交流 $ 鼓励护士自学成才等 # 不 断 了 解 国 内 外 护 理 新 动 态 ! 对新购入的仪器 $ 设备及时组织 护 理 人 员 熟 悉 掌 握 性 能 $ 使 用 方 法 $ 安排专业护士跟医生查房 ! 参加 科 室 疑 难 $ 复 杂 $ 大 手 术 病 人 的病例讨论 ! 有利于制定详细的 护 理 计 划 ! 不 断 提 高 护 士 的 业 务 水平 ! 提高护士的应急能力及预见护理差错发生的能力 #
实习护士 发生护理差错 占百分率
$"""",-+29,,, 强 化 安 全 与 质 量 意 识
*+.#0
0 !""""%# 1!"#2)3
护理部建立三级质量控制体
系 ! 由护理部 : 科护士长 : 病区护士长及各科 质 量 控 制 员 分 别 组成 # 临床各科室质量控制 成 员 配 合 护 士 长 及 时 发 现 工 作 中 存 在的不足 ! 预见可能发生的隐患 # 病区护士长重点对科室的特殊 病 人 %如 新 入 院 病 人 $危 重 病 人 $一 级 护 理 $手 术 病 人 $有 意 见 的 病人进行重点监控 # 护理部 及 科 护 士 长 对 各 病 区 上 报 的 护 理 差 错进行集中分析 $ 讨论 $ 定性 ! 提出 防 范 措 施 ! 并 在 护 士 长 例 会 上 及时反馈 ! 由病区护士长传达到 每 个 护 士 # 以 吸 取 教 训 ! 警 钟 长 鸣 ! 引以为戒 ! 不断提高安全防范意识 #
!"#$%&’()*+,王琼珍 侯明芳
’ 龙岩市第一人民医院 ! 福建 龙岩 !"#$$$ "
为加强护理人员的安全意识 ! 防范护理差错 ! 避免护理纠 纷的发生 # 现将我院 !""! 年 (!%%) 年发生的 *! 起护理差错 分析如下 #
在执行护理工作制度时存在 一 定 差 距 # 6 漏 注 射 $ 发 药 位 居 第 二 # 主要为单独班漏发药 $ 时间性用药延迟 $ 漏注射 # 7 处理医嘱 错 误 排 在 第 三 !主 要 是 护 士 医 嘱 处 理 不 认 真 $或 字 迹 潦 草 $迁 床 后床位未及时更改 $ 护士凭习惯思维处理医嘱 # 8 抽错血及其它
!""""./ $+$,,,, 一般资料
统计各临床科室差错报表 ! 依据护 理 差 见表 $ #
护士 护师 主管护师
类主要也是护士责任心不强 ! 不 严 格 三 查 七 对 ! 上 班 注 意 力 不 集 中等造成 #
错的标准 !!%%! 年 (!%%) 年共发生护理差错 *! 起 #
$+!,,,,*! 起护理差错分布
差 错 的 比 率 最 高 !2! %%%(2) %-% 次 之 !%4%%%($! %%% 为 第 三 !
5 打 错 针 $配 错 药 $发 错 药 所
占 比 例 最 高 ! 主 要 为 配 药 剂 量 错 $看 错 药 名 $用 药 途 径 差 错 $ 张冠李戴等 # 除 ! 例为定势思维 ’ 只凭印象认定原药品标签所 致" 其它均为 三 查 七 对 不 认 真 $ 甚 至 没 有 核 对 所 致 ! 说 明 临 床
$+),,,, 差错分类
差错分类
见表 - #
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发生起数 占百分率
打错针 $ 配错药 $ 发错药 漏注射 $ 发药 抽错血 处理医嘱错误 其他
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于福建省龙岩市卫生学校 $ 副主任护师 " ( 小切 口 经 皮 内 固 定 治 疗 髌 骨 骨 折 后 康 复 对 策) 获 ( 现代康复杂志) 优秀论文奖 % 福建省龙岩市第 二届自然科学优秀论文二等奖 *
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常规及凝血时间 $ 用药时及用药后观察 阴道出血量 ! 钳刮术中观察宫颈扩张情 况 $出 血 量 及 清 宫 次 数 !钳 刮 术 后 一 周 行 3 超检 查 $ 如 3 超 提 示 宫 内 组 织 残 留 $ 则行再次清宫 *
67$ 每 日 一 次 $ 连 续 给 药 ’ 天 后 $ 行 钳
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量关 对刚刚步入临床实习的护生 $ 应做 好岗前培训$ 反复强调遵守各项规章制 度 % 三查七对制度 % 操作规程的重要性 $ 严 管 理 %严 要 求 $对 护 生 始 终 做 到 放 手 不 放 眼 $ 言传身教 " 通过以上做法 $ 几年来全院护理差错 发生例次由原来平均每年 !# 例次左右降 低 至 现 在 的 每 年 -! 例 次 左 右 $ 增 强 了 护 士 的 责 任 %安 全 %法 律 意 识 及 自 我 保 护 意 识 $提 高 了 护 理 质 量 $取 得 了 一 定 的 经 济 和社会效益 "
!(.,,,, 复诊情况
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过期 流 产 为 流 产 的 特 殊 类 型 $由 于 胚 胎 死 亡 $羊 水 吸 收 $胎 盘 胎 膜 组 织 机 化 与 子 宫 壁 粘 连 $造 成刮宫困难 *
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年 2 月 $ 收治过期流产患者 ’2 例 $ 米非 司酮组 -+ 例 $ 乙烯雌酚组 !- 例 * 诊断 标准为胚胎死亡 ! 周以上 $ 表现为停经 后出现腹痛或阴道不规则流血 $ 妇科检 查子宫不再增大$ 经 3 超确诊为胎死 宫内 * 年龄 !- 岁 45% 岁 $ 孕 周 $%4!% 周 $ 子宫 !’ 个月孕大小 *
米非司酮组无 $ 例发生! 苯甲酸雌二醇 组 ! 例发生人流综合征 < 占 0(.;*
’(#)))) 设立病区 特 殊 交 班 本 和 病 区 记
事本 要求护士将特殊病人 * 如有纠纷 % 解释工作难 % 病情特殊 % 有隐私等 & 进行特 别交班 $ 此本不与病人见面 ’ 把需下一班 完成的工作内容以书面的形式给予记录 $ 避免以往口头交班而造成遗漏 $ 或出现问 题时责任不明 $ 互相推诿 $ 影响科间协作 $ 甚至引起病人或家属的不满 $ 引发护理纠 纷 " 同时增强了护士的责任心 $ 使病情动 态 反 馈 快 $信 息 传 递 快 $加 强 护 士 间 的 沟 通" 护士长也可以把护理部下达的通知 写 在 记 事 本 上$以 达 到 人 人 皆 知 $使 护 士 长的管理有据可依 $ 对存在的问题能及时 发 现 整 改 $全 面 提 高 了 护 理 质 量 $避 免 护 理差错的发生 "
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子宫大而软$ 宫口紧闭$ 施行子宫钳刮 术时$ 宫口扩张不充分$ 器械频繁进入 宫腔$ 操作困难$ 手术时间长$ 出血较 多$ 人工流产术后综合征发生率也高! 且多数需行再次清宫$ 甚至清宫 ’ 次以 上$ 增加了感染机会及术后并发症的发 生* 米非司酮与孕酮受体结合$ 拮抗孕 酮活性$ 使胚胎组织与宫壁分离$ 子宫 肌处于兴奋状态$ 并刺激内源性前列腺
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米非司酮
’(!,,,, 米非司酮在过期流产中 的 应 用
以往我们处理过期流产时均给孕妇大量 乙烯雌酚$ 以软化胚胎组织$ 从而增加 子宫肌肉对催产素的敏感性* 但在孕
组 + 空腹服用米非司酮 !.,67$ 每日 ! 次 $连 续 服 药 ’ 天 $第 四 天 上 午 口 服 米 索 前 列 醇 #""897 后 # 小 时 行 钳 刮 术 ! 乙烯雌酚组 + 肌肉注 射 苯 甲 酸 雌 二 醇 5,
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技术水平 要求各科室针对 专 科 特 点 定 期 组 织 开 展 相 应 的 专 业 知识学习 % 如护理查房 $ 旁听专家讲 座 $ 选 派 人 员 外 出 学 习 $ 参 加 学术交流 $ 鼓励护士自学成才等 # 不 断 了 解 国 内 外 护 理 新 动 态 ! 对新购入的仪器 $ 设备及时组织 护 理 人 员 熟 悉 掌 握 性 能 $ 使 用 方 法 $ 安排专业护士跟医生查房 ! 参加 科 室 疑 难 $ 复 杂 $ 大 手 术 病 人 的病例讨论 ! 有利于制定详细的 护 理 计 划 ! 不 断 提 高 护 士 的 业 务 水平 ! 提高护士的应急能力及预见护理差错发生的能力 #
实习护士 发生护理差错 占百分率
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*+.#0
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护理部建立三级质量控制体
系 ! 由护理部 : 科护士长 : 病区护士长及各科 质 量 控 制 员 分 别 组成 # 临床各科室质量控制 成 员 配 合 护 士 长 及 时 发 现 工 作 中 存 在的不足 ! 预见可能发生的隐患 # 病区护士长重点对科室的特殊 病 人 %如 新 入 院 病 人 $危 重 病 人 $一 级 护 理 $手 术 病 人 $有 意 见 的 病人进行重点监控 # 护理部 及 科 护 士 长 对 各 病 区 上 报 的 护 理 差 错进行集中分析 $ 讨论 $ 定性 ! 提出 防 范 措 施 ! 并 在 护 士 长 例 会 上 及时反馈 ! 由病区护士长传达到 每 个 护 士 # 以 吸 取 教 训 ! 警 钟 长 鸣 ! 引以为戒 ! 不断提高安全防范意识 #