单倍体半相合非清髓性异基因造血干细胞移植后并发视网膜病变

作者单位：２６６０３３　青岛，青岛大学医学院附属海慈医院眼科中心（王明明，刘国军）；血液内科（乌庆超）

通讯作者：刘国军

论著・・

单倍体半相合非清髓性异基因造血干细胞移植后并发视网膜病变

王明明 刘国军 乌庆超

造血干细胞移植是目前治疗恶性血液病最主要也是有效的方法，甚至是治愈某些血液病的唯一方法［１］。然而晚期并发症如移植物抗宿主病（ｇｒａｆｔｖｅｒｓｕｓ　ｈｏｓｔ　ｄｉｓｅａｓｅ，ＧＶＨＤ）影响移植效果和患者的生活质量。ＧＶＨＤ可以引起全身多种组织器官损害，眼部也不例外，多见于眼前段组织，眼后段的并发症报道甚少。我们遇一例非何杰金氏淋巴瘤患者，在接受半相合非清髓性异基因造血干细胞移植后出现双眼进行性视网膜病变，最终导致盲目，兹报道如下。

患者 李× 女 ５７岁 因反复腹痛１年余，加重伴呕血１ｍ于２００４年２月８日收住我院普外科。糖尿病史１年，高血压病史１０年。查体：Ｔ、Ｐ、Ｒ、ＢＰ无异常，腹部压痛，上腹正中著，胃镜检查示胃体小弯侧巨大溃疡。入院第三天行胃癌根治术，术后病理示胃窦部非何杰金氏淋巴瘤（Ｔ细胞源性），术后转血液内科治疗，查体：生命体征平稳，体质虚弱，精神不振，轻度贫血貌，右颈部触及肿大淋巴结，质硬，无触痛，活动差。给予７个周期的ＣＨＯＰ方案及ＭＡＣＯＰ－Ｂ方案化疗后，症状缓解。术后６ｍ接受ＨＬＡ半相合非清髓性异基因造血干细胞移植术（供体为其女），移植术前眼部检查：视力　右０．８　左０．６，双眼角膜透明，前房清晰，瞳孔圆，直径２．５ｍｍ，光反应灵敏，晶状体核密度增高，玻璃体透明，眼底：视盘边界清，　色浅红，无水肿，视网膜动脉反光稍增宽，动静脉比例正常，黄斑颞上方１ＰＤ处可见范围约２ＰＤ硬渗病灶，黄斑区色素稍紊乱，黄斑中心凹反光（一）。移植术后２４０天出现慢性移植物抗宿主病（ｃＧＶＨＤ），表现为双下肢、上肢和胸背皮肤弥漫性疱疹，间质性肺炎及肝静脉闭塞综合症等征象。移植术后２５６天患者双眼视物模糊，３日后眼科会诊，查视力　右０．０５　左ＦＣ／３０ｃｍ，双眼视盘水肿，边界模糊，视网膜动脉变细，反光增宽，且见小动脉闭塞，视网膜广泛性出血、水肿、渗出及棉绒斑，行双眼视网膜激光光凝及口服胰激肽原酶肠溶片（１２０ｕ／次，３次／日）治疗，光凝２ｍ后，双眼视力无光感，瞳孔直径约５ｍｍ，对光反应消失，双眼视盘苍白，视网膜血管大部分闭塞，残余的大血管呈白线状，中周部隐约可见陈旧性激光斑，视盘颞侧见陈旧性机化瘢痕，视网膜呈贫血状，黄斑中心凹反光（一）。

讨 论

ＧＶＨＤ是造血干细胞移植后供、受体之间存在免疫遗传学差异，植入的免疫活性细胞（主要是Ｔ细胞）被受体抗原致敏而增殖分化，直接或间接地攻击受体细胞，使受体产生反应的一种全身性疾病［２］，全身各种组织和细胞均可受到攻击。常见的眼部损害有干燥性角结膜炎、假膜性结膜炎、角膜溃疡、穿孔及白内障等眼前段并发症［３］，眼后段并发症甚少，Ｃｏｓｋｕｎｃａｎ等［４］通过对造血干细胞移植术后患者的长期随访，发现部分患者出现视网膜出血、棉绒斑、中心性浆液性脉络膜视网膜病变及巨细胞病毒性视网膜炎等。本病例早期视盘水肿，视网膜动脉狭窄，视网膜水肿、渗出、出血等缺血性改变，晚期视神经萎缩，视网膜血管闭塞，视力丧失，其发生机理可能是由于抗体介导的内皮损伤和移植物抗原激活淋巴细胞所致。在细胞免疫中Ｔ细胞起主导作用，它能识别异已抗原，分泌细胞因子，激活辅助细胞，造成受体视网膜血管内皮损伤［２］。ａ－肿瘤坏死因子也发挥重要作用，它可促进Ｔ细胞和Ｂ细胞增殖及分化，促进靶组织上的ＨＬＡ分子及粘附分子的表达，激活内皮细胞产生大量的促炎因子，产生无菌性炎症，最终导致血管阻塞［２，５］。此外，γ干扰素、白细胞介素－２及自身抗体也参与了视网膜病变的发生发展［２］。另有报道推测血小板减少、全身放疗及环孢霉素和甲氨喋呤的应用也参与了骨髓移植患者术后视网膜并发症的发生［６］，但就其确切的发生机理有待进一步探

讨。我们认为：本病例系ＧＶＨＤ在眼后段视网膜上的表现，它不同于淋巴瘤、白血病等血液病引起的眼底改变，这些血液病引起的原发性视网膜病变，主要是由于血液中蛋白异常所致，除表现为视乳头水肿，视网膜出血、渗出外，血管改变以静脉扩张、纡曲为主，动脉改变不明显。此外，本病例还应与急性视网膜坏死相鉴别，急性视网膜坏死视网膜血管虽可闭塞呈白线状，但还表现为严重的全葡萄膜炎及玻璃体混浊［７］。随着造血干细胞移植术的开展，白血病患者的生存期明显延长，生活质量也明显提高，但是我们报道的本例患者出现了严重的视网膜并发症，影响了患者的生命质量，因此应引起医生和患者的高度重视，积极探索视网膜并发症的防治，提高骨髓移植患者的生命质量。

Pallavi R, Devchand BA, Schmidt, et al. A synthetic eicosanoid LX-

参 考 文 献

1

作者单位：２６４４００　威海，山东威海市文登中心医院 通讯作者：侯承花

结核性眼炎误诊为眼内肿瘤一例

侯承花 宋钰

患者 女 ４７岁 因左眼红、视力下降２０天，于２００５年２月２０日来诊。以前曾于当地医院诊为左眼结膜炎，给予氧氟沙星眼水点眼，无明显好转。患者否认以往有外伤、眼病史。右眼视力１．２，左眼视力０．４（不能矫正）。左眼球无充血，角膜透明，前房、瞳孔及虹膜未见异常。右眼球结膜中度混合性充血，角膜后羊脂样ＫＰ散在分布于下方，虹膜肿胀，瞳孔颞上方１．００～４．００方位后粘连。初步诊断，左眼前部葡萄膜炎，给予丁胺卡那霉素０．０５ｍｇ氟美松３ｍｇ左眼球结膜下注射，每日１次共３日，局部点点必殊眼水、阿托品眼膏。病人眼红减轻，视力稍有提高，未再来院治疗。２００５年６月，病人自感左眼视力突然急剧下降，左侧头痛，故再次来我院就诊。左眼视力光感，眼球中度混合性充血，角膜上皮水肿，前房充满暗红色血液，眼内结构不能见，眼球轻度下陷。眼球彩色多普勒检查提示，左眼球内后部偏颞下方实性占位，大小约４ｍｍ×６ｍｍ，向玻璃体腔突起。胸部Ｘ线摄片正常。肝胆胰脾肾彩色多普勒检查正常。拟诊为左眼球内占位，行左眼球摘除术。术中切开球结膜分离结膜下组织暴露巩膜时，见颞下后方巩膜表面粗糙、筋膜下一局限性囊性高起肿物与巩膜相粘连，刺破该肿物包囊可见乳白色液体流出，其余巩膜光滑完整。将摘除的眼球剖开后见颞下方视乳头外约２ｍｍ处可见５ｍｍ×６ｍｍ突起，表面不整、质脆，触之易碎。送病理切片检查，结果为左眼球结核。再次

病例报告・・

追问病史，患者母亲代诉，患者７岁时曾患过腰椎结核，已治愈。近４０年无任何周身不适。最后诊断：左眼结核性眼炎。建议病人去传染病院系统规范诊治。

讨论 自１９４４年抗结核药物发现、发展及抗结核药物联合应用以来，结核的发病率已明显降低，结核性全眼球炎更是罕见。本例结核性眼炎开始发病时表现为前葡萄膜炎特征。由于接诊大夫未行眼底检查，只给予一般的抗炎治疗，丁胺卡那霉素及氟美松等治疗对结核性眼内炎又有一定的疗效，早期的治疗使病情好转，疾病的真实性被部分掩盖，错过了最佳治疗时机。

另外，眼部结核发展形成脉络膜结核瘤，同时向玻璃体腔及巩膜外球结膜下突出，致使全眼球炎形成，并穿破巩膜造成眼球萎缩。

本例由于全眼球炎致前房充满血液，眼内结构不能窥见。在彩色多普勒检查提示左眼内占位性病变时，首选考虑的是眼内恶性肿瘤，故行左眼球摘除，使病人失去一只眼球，造成终生的损害。

值得注意的是：此例病人由于左眼诊断为结核性全眼球炎后，于传染病院抗结核治疗５个月后，右眼视力逐渐下降，再次来我院就诊。当时视力右０．１２（不能矫正），屈光间质清，眼底未见异常。头颅ＭＲＩ检查正常。视野检查右眼中心暗点。考虑右眼中毒性弱视。给予能量合剂及激素治疗４个月，视力无提高。目前仍在治疗中。

（收稿时间：２００６－０６）

mimetic unravels host-donor interaceions in allogeneic BMT-induced GVHD to reveal an early protective role for host neutrophils.The FASEB Journal, 2005, 19:203-210

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蔡季平，魏锐利，马晓晔等．　骨髓移植的视网膜并发症．　中国实用眼科杂志，２００５，２３：１１５３－１１５４

李凤鸣主编．　眼科全书．　北京：人民卫生出版社，１９９６．　６　第１版：２２３９，２３１８

（收稿时间：２００６－０６）

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