2015慢性乙肝防治指南权威解读
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2015年中国慢性乙型肝炎防治指南解读
测肝硬化患者的疾病进展，判断死亡风险。
（五期分类法：1 期：无静脉曲张，无腹水；2期：有静脉曲张，无出血及腹水；3 期：有腹水，无出血，伴或不伴静脉曲张；4期：有出血，伴或不伴腹水；5期：脓 毒血症。1、2期为代偿期肝硬化，3至5期为失代偿期肝硬化）
慢性乙型肝炎治疗总体目标更新
最大限度地长期抑制HBV复制，减轻肝细胞炎性坏死及肝纤维 化，延缓和减少肝功能衰竭、肝硬化失代偿、HCC及其他并发 症的发生，从而改善生活质量和延长生存时间。在治疗过程中 ，对于部分适合的患者应尽可能追求CHB的临床治愈，即停止 治疗后持续的病毒学应答、HBsAg 消失、并伴有ALT复常和
专用设备
+++ FibroScan
* APRI= (AST/ULN) x100) / 血小板(109/L)
# FIB-4=
(age (yr) x AST (IU/L)) / (血小板(109/L x [ALT (IU/L)1/2])
Fibroscan用于肝脏硬度测定（LSM）阈值
7.4/9.4
10.6/12.4
干扰素的治疗推荐疗程
HBeAg( +):推荐疗程为1年，若经过24周治疗HBsAg定量仍>20,000 IU/mL，建议停止治疗（B1）。 HBeAg( - ):推荐疗程为1年。若经过12周治疗未发生HBsAg定量的下降，且HBV DNA较基线下降< 2 Log10，建议停用IFN-α , 改用NAs治疗（B1）。
推荐意见7：IFN-和PegIFN-的推荐疗程为1年，若经过24周治疗 HBsAg定量仍>20,000 IU/mL，建议停止治疗（B1）。
抗病毒治疗推荐意见—HBeAg阴性患者
（五期分类法：1 期：无静脉曲张，无腹水；2期：有静脉曲张，无出血及腹水；3 期：有腹水，无出血，伴或不伴静脉曲张；4期：有出血，伴或不伴腹水；5期：脓 毒血症。1、2期为代偿期肝硬化，3至5期为失代偿期肝硬化）
慢性乙型肝炎治疗总体目标更新
最大限度地长期抑制HBV复制，减轻肝细胞炎性坏死及肝纤维 化，延缓和减少肝功能衰竭、肝硬化失代偿、HCC及其他并发 症的发生，从而改善生活质量和延长生存时间。在治疗过程中 ，对于部分适合的患者应尽可能追求CHB的临床治愈，即停止 治疗后持续的病毒学应答、HBsAg 消失、并伴有ALT复常和
专用设备
+++ FibroScan
* APRI= (AST/ULN) x100) / 血小板(109/L)
# FIB-4=
(age (yr) x AST (IU/L)) / (血小板(109/L x [ALT (IU/L)1/2])
Fibroscan用于肝脏硬度测定（LSM）阈值
7.4/9.4
10.6/12.4
干扰素的治疗推荐疗程
HBeAg( +):推荐疗程为1年，若经过24周治疗HBsAg定量仍>20,000 IU/mL，建议停止治疗（B1）。 HBeAg( - ):推荐疗程为1年。若经过12周治疗未发生HBsAg定量的下降，且HBV DNA较基线下降< 2 Log10，建议停用IFN-α , 改用NAs治疗（B1）。
推荐意见7：IFN-和PegIFN-的推荐疗程为1年，若经过24周治疗 HBsAg定量仍>20,000 IU/mL，建议停止治疗（B1）。
抗病毒治疗推荐意见—HBeAg阴性患者
慢乙肝诊治指南解读--华西 何芳
or
抗病毒治疗
or
ALT持续处亍1×ULN 至2 ×ULN之 间，特别是年龄>30 岁者，建议行 肝组织活检戒无创性检查，明确肝 脏纤维化情况后给予抗病毒治疗 (B2)
or
存在肝硬化的客观依据时，无论ALT 和HBeAg 情况，均建议积极抗病毒 治疗（A1）
慢性HBV感染者管理流程图
HBV DNA（连续3次每次 间隔>3个月）
4.38
9.67
我国HBsAg流行率变化
10.74 9.76
2006年 2014年
1992年
2
1
7.1
4
2.42
2 0
0.96
0.32 1~4岁
0.94 5~14岁 15~29岁 根据2014年全国血清流行病学调查结果
在预防方面仍然重视对新生儿的疫苗接种
1.Xia GL, Liua CB, et al. Int Hepatol Commun 1996;5:62–73. 2.Liang X,Bi S,et al.Vaccine.2009 Nov 5;27(47):6550-7. doi: 10.1016
基本的 终点
如无法获得停药后持续应答，抗病毒治疗期间长期维持病毒学 应答（HBV DNA检测不到）
抗病毒治疗的适应证
根据患者的血清HBV DNA水平、血清ALT和肝脏疾病严重程度综合评估 对
HBeAg+患者，发现ALT水平升高后，建议观察3～6个月，如未发生自发性HBeAg血清学 转换，可建议考虑抗病毒治疗。
ADV
ETV LAM
耐药挽救治疗推荐方案
LAM或LdT或ETV耐药 ADV耐药，之前未使用LAM 治疗LAM/LdT耐药时出现对ADV 耐药 发生多药耐药突变 （A181T+N236T+M204V）
《慢性乙型肝炎防治指南》(2015 年版)解析
《慢性乙型肝炎防治指南》（2015 年版）慢性乙型肝炎的预防2015 年10 月22 日本指南为规范慢性乙型肝炎的预防、诊断和抗病毒治疗而制定，涉及慢性乙型肝炎其它治疗策略和方法请参阅相关的指南和共识。
中华医学会肝病学分会和感染病学分会于2005 年组织国内有关专家制定《慢性乙型肝炎防治指南》（第一版），并于2010 年第一次修订。
近5 年来，国内外有关慢性乙型肝炎的基础和临床研究取得很大进展，为此我们对本指南进行再次修订。
本指南旨在帮助临床医生在慢性乙型肝炎诊断、预防和抗病毒治疗中做出合理决策，但不是强制性标准，也不可能包括或解决慢性乙型肝炎诊治中的所有问题。
因此，临床医生在面对某一患者时，应在充分了解有关本病的最佳临床证据、认真考虑患者具体病情及其意愿的基础上，根据自己的专业知识、临床经验和可利用的医疗资源，制定全面合理的诊疗方案。
我们将根据国内外的有关进展情况，继续对本指南进行不断更新和完善。
本指南中的证据等级分为A、B 和C 三个级别，推荐等级分为1 和2 级别（表1，根据GRADE 分级修订）表1 推荐意见的证据等级和推荐等级级别详细说明证据级别A 高质量进一步研究不大可能改变对该疗效评估结果的信心B 中等质量进一步研究有可能使我们对该疗效评估结果的信心产生重要影响C 低质量进一步研究很有可能影响该疗效评估结果，且该评估结果很可能改变推荐等级1 强推荐充分考虑到了证据的质量、患者可能的预后情况及治疗成本而最终得出2 弱推荐证据价值参差不齐，推荐意见存在不确定性，或推荐的治疗意见可能会有较高的成本疗效比等，更倾向于较低等级的推荐一、术语慢性HBV 感染(chronic HBV infection)—HBsAg 和（或）HBV DNA 阳性6 个月以上。
慢性乙型肝炎(chronic hepatitis B)—由乙型肝炎病毒持续感染引起的肝脏慢性炎症性疾病。
可以分为HBeAg 阳性慢性乙型肝炎和HBeAg 阴性慢性乙型肝炎。
中国慢性乙型肝炎防治指南年更新版解读课件
2
➢ 1个目标：长期抑制HBV复制，延缓病情进展，改善生活质量，延长生存时间 ➢ 2类药物：IFN和NAs，强调一线治疗的重要性 ➢ 3个终点：优选人群、追求临床治愈的理想终点 ➢ 4点注意：适应症、优化治疗、耐药管理、副作用和监测 ➢ 22条推荐意见：其中特殊患者和难治性患者占11条，孕妇和儿科患者是重中之重 ➢ 10个待解决问题：关注中国实际临床需求
4. 自然史及发病机制
5. 实验室检查 6. 肝纤维化非侵袭性诊断 7. 影像学诊断 8. 病理学诊断 9. 临床诊断
10.治疗目标 11.抗病毒治疗的适应证 12. 普通IFNα和PegIFN-α治疗 13. NAs治疗和监测 14. 抗病毒治疗推荐意见及随访管理 15. 特殊人群抗病毒治疗推荐意见 16. 待解决的问题
存在肝硬化的客观依据时，无论ALT
or
和HBeAg 情况，均建议积极抗病毒 治疗（A1）。
中国慢性乙型肝炎防治指南年更新版解读
12
慢性HBV感染者管理流程图
HBV DNA（连续3次每次 间隔>3个月）
HBsAg+
每6~12个月：血常 规﹑生物化学﹑病毒 学﹑AFP﹑B超等
HBV DNA+
否
是
肝硬化1？
中国慢性乙型肝炎防治指南年更新版解读
14
抗病毒治疗推荐意见 普通 IFN-α和Peg IFN-α
➢具有以下因素的 1）HBV DNA<2×108IU/ml； 2）高ALT水平； 3）基因型为A或B型； 4）基线低HBsAg水平； 5）肝组织炎症坏死G2以上；
中国慢性乙型肝炎防治指南年更新版解读
3
基于循证医学证据， 列出推荐意见的证据等级和推荐等级
级别
2015乙肝指南
指南
推荐意见1-4
推荐意见1 • 对HBsAg阳性母亲的新生儿，应在出生后24h内尽早（最好在出生后12h内）注射HBIG(乙肝免 疫球蛋白），剂量应≥100IU，同时在不同部位接种10µg重组酵母乙型肝炎疫苗，在1个月和6 个月时分别接种第2和第3针乙型肝炎疫苗，可显著提高阻断母婴传播的效果（A1）
病毒学复发
获得病毒学应答的患者停药后， 间隔1 个月两次检测HBV DNA均
临床复发
病毒学复发并且ALT＞2×ULN，但
应排除其他因素引起的ALT增高
>2 000 IU/mL
中华医学会肝病学会,中华医学会感染并学会.慢性乙型肝炎防治指南.2015
乙肝自然史
指南
新增2014年人群流调数据
• 全球约20 亿人曾感染HBV，其中2.4 亿人为慢 性HBV 感染者，每年约有65 万人死于HBV 感染 所致的肝衰竭、肝硬化和肝细胞癌 (HCC)。全球 肝硬化和HCC 患者中，由HBV 感染引起的比例 分别为30%和45% 1~4 岁 • 2014 年全国1~29 岁人群乙型肝炎血清 流行病学调查结果显示，1~4 岁、5~14 岁和15~29 岁人群HBsAg 流行率分别 为0.32%、0.94%和4.38% 0.32%
研究显示2：发生HBeAg 血清学转换后复发率更低 ，且延长巩固治疗时间可 降低复发率
指南
新指南细化了特定患者的抗病毒治疗适应证 尤其是简化了乙肝肝硬化抗病毒治疗适应证
• ALT 水平：一般要求ALT 持续升高≥2×ULN ；如用干扰素治疗，一般情况下ALT 应 ≤10×ULN，血清总胆红素应＜2×ULN
理想
• HBeAg 阳性与HBeAg 阴性患者，停药后获得持久的HBsAg 消失 ，可伴或不伴HBsAg 血清学转换 • HBeAg 阳性患者，停药后获得持续的病毒学应答，ALT 复常，并 伴有HBeAg 血清学转换；HBeAg 阴性患者，停药后获得持续的 病毒学应答和ALT复常 • 如无法获得停药后持续应答，抗病毒治疗期间长期维持病毒学应答 (HBV DNA 检测不到)
中国慢性乙型肝炎防治指南更新版解读
整理课件
9
治疗终点
理想的 HBeAg+与HBeAg-患者，停药后获得持久的HBsAg消失，可伴或 终点 不伴HBsAg血清学转换
满意的 终点
HBeAg+，停药后获得持续的病毒学应答，ALT复常，并伴 有HBeAg血清学转换；
HBeAg-，停药后获得持续的病毒学应答和ALT复常
基本的 如无法获得停药后持续应答，抗病毒治疗期间长期维持病毒学 终点 应答（HBV DNA检测不到）
充分考虑到了证据的质量、患者可能的预后情况及治疗成本而最终得出
证据价值参差不齐，推荐意见存在不确定性，或推荐的治疗意见可能会 有较高的成本疗效比等，更倾向于较低等级的推荐
整理课件
4
2015年版中国慢乙肝防治指南的主要内容
1. 术语 2. 流行病学和预防 3. 病原学 4. 自然史及发病机制 5. 实验室检查 6. 肝纤维化非侵袭性诊断 7. 影像学诊断 8. 病理学诊断 9. 临床诊断
推荐意见15 致的肝功能
衰竭
性和慢加急性肝功能衰 （A1）
竭患者
应持续至发生 HBsAg血清学 转换
推荐意见16
乙型肝炎导 致的HCC
HBV DNA阳性的HCC 患者
建议应用NAs抗病毒 治疗，优先选择ETV 或TDF治疗（A1）
无相关推荐意 见
整理课件
22
特殊人群抗病毒治疗推荐意见
治疗指征
治疗用药
➢ 具有以下因素的HBeAg阳性CHB患者接受PegIFN-α治疗HBeAg血清转换率更高：
1）HBV DNA<2×108IU/ml； 2）高ALT水平； 3）基因型为A或B型； 4）基线低HBsAg水平； 5）肝组织炎症坏死G2以上；
2015慢性乙肝防治指南权威解读.ppt
3/24/2021
9
实验室检查
HBV DNA、基因型和变异检测 - HBV DNA定性和定量检测：反映病毒复制的情况 - HBV基因分型：基因型特异性引物PCR法、限制性 片段长度多态性分析法、线性探针反向杂交法、 PCR微量板核酸杂交酶联免疫法、基因序列测定法 - HBsAg耐药突变株检测：HBV聚合酶区基因序列分 析法、限制性片段长度多态性分析法、荧光实时 PCR法、线性探针反向杂交法等
肝细胞炎症坏死、汇管区及界面肝炎可导致肝内胶 原过度沉积，肝纤维化及纤维间隔形成。如进一步 加重，可引起肝小叶结构紊乱，形成假小叶并进展 为肝硬化
3/24/2021
12
介绍：慢性肝炎炎症活动度(G)分级标准
级 汇管区及周围
小叶内
HAI积分
0
无炎症
无炎症
0
1 汇管区炎症
变性及少数坏死灶
1-3
2 轻度碎屑样坏死 变性，点、灶状坏死 4-8
3/24/2021
4
临床诊断
HBsAg阳性史超过6个月，现HBsAg和/或HBV DNA仍阳性 者，可诊断为慢性HBV感染
3/24/2021
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临床诊断
慢性乙型肝炎 - HBeAg阳性慢性乙型肝炎： 血清HBsAg、HBV DNA 和HBeAg阳性，抗-HBe阴性，血清ALT持续或反复 升高，或肝组织学检查有肝炎病变 - HBeAg阴性慢性乙型肝炎： 血清HBsAg和HBV DNA 阳性，HBeAg持续阴性，抗-HBe阳性或阴性，血清 ALT持续或反复异常,或肝组织学检查有肝炎病变
流行病学
全球20亿曾感染HBV，慢性HBV感染者3.5亿 我国属 HBV 感染高流行区，接种与未接种乙型肝炎
疫苗人群的HBsAg阳性率分别为4.51%和9.51% HBV 主要经血和血制品、母婴、破损的皮肤和黏膜及
2015乙肝防治指南解读
乙肝的疫苗接种
乙肝疫苗的种类和特点
乙肝疫苗种类：基因工程疫苗、重组酵母疫苗、重组CHO疫苗 特点：安全有效、生产方便、易于储存和运输 适用人群：新生儿、儿童、青少年及高危人群 接种程序：按照国家免疫规划程序，完成全程接种
乙肝疫苗的接种程序和注意事项
接种对象：新生 儿、儿童、青少 年和成人高危人 群
乙肝的预防和控制效果和评价
预防接种：乙肝疫苗能有效预防乙肝病毒感染 健康教育和行为干预：提高公众对乙肝的认知和自我保护意识 监测和评估：定期对预防和控制措施进行监测和评估，确保效果 综合性防控策略：结合多种措施，全面提升乙肝防控效果
结论和建议
对乙肝防治指南的总结和评价
乙肝防治指南的 结论
乙肝防治指南的 建议
接种程序：按照 0、1、6月接种 方案进行，即第 1针接种后1个 月接种第2针， 第6个月接种第 3针
注意事项：确保 疫苗来源正规， 接种前应告知医 生自己的身体状 况，接种后应留 观30分钟，避 免剧烈运动和洗 澡
不良反应：轻微 发热、局部红肿 等，一般无需特 殊处理
乙肝疫苗接种的效果和评价
预防效果：乙肝 疫苗能有效预防 乙肝病毒感染
乙肝的预防措施和方法
乙肝疫苗接种：预防乙肝的最有效方法 避免血液和体液接触：避免使用共享针头和注射器 健康生活方式：保持充足的睡眠、均衡的饮食和适当的运动 定期检查：高危人群应定期进行乙肝检查
乙肝的诊断和治疗
乙肝的诊断方法和标准
乙肝病毒检测：通过血液检测乙肝病毒标志物，如乙肝表面抗原、e抗原等
长期效果：接种 后长期内有效， 降低乙肝发病率
安全性：乙肝疫 苗安全可靠，不 良反应少
评价：乙肝疫苗 接种是预防乙肝 的重要措施，应 积极推广
慢性乙型肝炎防治指南(2015年版)
慢性乙型肝炎(chronic hepatitis B)—由乙型肝炎病毒持续感染引起的肝脏慢性炎症性疾病。可以分为HBeAg阳性慢性乙型肝炎和HBeAg阴性慢性乙型肝炎。
HBeAg阳性慢性乙型肝炎(HBeAg positive chronic hepatitis B)—血清HBsAg阳性、HBeAg阳性、HBV DNA阳性，ALT持续或反复升高，或肝组织学检查有肝炎病变。
接种乙型肝炎疫苗后有抗体应答者的保护效果一般至少可持续12年18，因此，一般人群不需要进行抗-HBs监测或加强免疫。但对高危人群可进行抗-HBs监测，如抗-HBs<10 mIU/mL，可给予加强免疫19。
（二）意外暴露后预防
当有破损的皮肤或黏膜意外暴露HBV感染者的血液和体液后，可按照以下方法处理20：
本指南旨在帮助临床医生在慢性乙型肝炎诊断、预防和抗病毒治疗中做出合理决策，但不是强制性标准，也不可能包括或解决慢性乙型肝炎诊治中的所有问题。因此，临床医生在面对某一患者时，应在充分了解有关本病的最佳临床证据、认真考虑患者具体病情及其意愿的基础上，根据自己的专业知识、临床经验和可利用的医疗资源，制定全面合理的诊疗方案。我们将根据国内外的有关进展情况，继续对本指南进行不断更新和完善。
乙型肝炎疫苗全程需接种3针，按照0、1、6个月程序，即接种第1针疫苗后，间隔1个月及6个月注射第2及第3针疫苗。新生儿接种乙型肝炎疫苗要求在出生后24 h内接种，越早越好。接种部位新生儿为臀前部外侧肌肉内或上臂三角肌，儿童和成人为上臂三角肌中部肌内注射。
单用乙型肝炎疫苗阻断母婴传播的阻断率为87.8%12。对HBsAg阳性母亲的新生儿，应在出生后24 h内尽早（最好在出生后12 h）注射HBIG，剂量应≥100 IU，同时在不同部位接种10 μg重组酵母乙型肝炎疫苗，在1个月和6个月时分别接种第2和第3针乙型肝炎疫苗，可显著提高阻断母婴传播的效果13,14。新生儿在出生12 h内注射HBIG和乙型肝炎疫苗后，可接受HBsAg阳性母亲的哺乳10。
HBeAg阳性慢性乙型肝炎(HBeAg positive chronic hepatitis B)—血清HBsAg阳性、HBeAg阳性、HBV DNA阳性，ALT持续或反复升高，或肝组织学检查有肝炎病变。
接种乙型肝炎疫苗后有抗体应答者的保护效果一般至少可持续12年18，因此，一般人群不需要进行抗-HBs监测或加强免疫。但对高危人群可进行抗-HBs监测，如抗-HBs<10 mIU/mL，可给予加强免疫19。
（二）意外暴露后预防
当有破损的皮肤或黏膜意外暴露HBV感染者的血液和体液后，可按照以下方法处理20：
本指南旨在帮助临床医生在慢性乙型肝炎诊断、预防和抗病毒治疗中做出合理决策，但不是强制性标准，也不可能包括或解决慢性乙型肝炎诊治中的所有问题。因此，临床医生在面对某一患者时，应在充分了解有关本病的最佳临床证据、认真考虑患者具体病情及其意愿的基础上，根据自己的专业知识、临床经验和可利用的医疗资源，制定全面合理的诊疗方案。我们将根据国内外的有关进展情况，继续对本指南进行不断更新和完善。
乙型肝炎疫苗全程需接种3针，按照0、1、6个月程序，即接种第1针疫苗后，间隔1个月及6个月注射第2及第3针疫苗。新生儿接种乙型肝炎疫苗要求在出生后24 h内接种，越早越好。接种部位新生儿为臀前部外侧肌肉内或上臂三角肌，儿童和成人为上臂三角肌中部肌内注射。
单用乙型肝炎疫苗阻断母婴传播的阻断率为87.8%12。对HBsAg阳性母亲的新生儿，应在出生后24 h内尽早（最好在出生后12 h）注射HBIG，剂量应≥100 IU，同时在不同部位接种10 μg重组酵母乙型肝炎疫苗，在1个月和6个月时分别接种第2和第3针乙型肝炎疫苗，可显著提高阻断母婴传播的效果13,14。新生儿在出生12 h内注射HBIG和乙型肝炎疫苗后，可接受HBsAg阳性母亲的哺乳10。
慢乙肝诊治指南解读
2014年
4.38
0.96
0.32 1~4岁
2.42
0.94
5~14岁
15~29岁
根据2014年全国血清流行病学调查结果
在预防方面仍然重视对新生儿的疫苗接种
1.Xia GL, Liua CB, et al. Int Hepatol Commun 1996;5:62–73. 2.Liang X,Bi S,et al.Vaccine.2009 Nov 5;27(47):6550-7. doi: 10.1016
10.治疗目标 11.抗病毒治疗的适应证 12. 普通IFNα和PegIFN-α治疗 13. NAs治疗和监测
14. 抗病毒治疗推荐意见及随访管理 15. 特殊人群抗病毒治疗推荐意见 16. 待解决的问题
2015年10月25日，中国《慢性乙型肝炎防治指南》（2015年版）
基本术语
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
基本术语
基本术语
1. APRI评分：天冬氨酸转氨酶（AST）和血小板（PLT）比率指数（APRI）可用于 肝硬化的评估。成人APRI评分>2分，预示患者已经发生肝硬化。
肝纤维化非 2. FIB-4指数：基亍ALT、AST、PLT和患者年龄的FIB-4指数可用于CHB患者肝纤维 侵袭性诊断 化的诊断和分期。
3. 瞬时弹性成像（TE）：能够比较准确地识别出轻度肝纤维化和进展性肝纤维化或 早期肝硬化。
进展性肝纤维化
肝硬化
➢ 胆红素和转氨酶均正常
6.0
9.0
12.0kPa
排除进展性 肝纤维化
排除肝硬化 无法决策考虑肝穿
进展性肝纤维化
肝硬化
临床诊断
临床诊断
临床诊断
治 疗目标
4.38
0.96
0.32 1~4岁
2.42
0.94
5~14岁
15~29岁
根据2014年全国血清流行病学调查结果
在预防方面仍然重视对新生儿的疫苗接种
1.Xia GL, Liua CB, et al. Int Hepatol Commun 1996;5:62–73. 2.Liang X,Bi S,et al.Vaccine.2009 Nov 5;27(47):6550-7. doi: 10.1016
10.治疗目标 11.抗病毒治疗的适应证 12. 普通IFNα和PegIFN-α治疗 13. NAs治疗和监测
14. 抗病毒治疗推荐意见及随访管理 15. 特殊人群抗病毒治疗推荐意见 16. 待解决的问题
2015年10月25日，中国《慢性乙型肝炎防治指南》（2015年版）
基本术语
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
基本术语
基本术语
1. APRI评分：天冬氨酸转氨酶（AST）和血小板（PLT）比率指数（APRI）可用于 肝硬化的评估。成人APRI评分>2分，预示患者已经发生肝硬化。
肝纤维化非 2. FIB-4指数：基亍ALT、AST、PLT和患者年龄的FIB-4指数可用于CHB患者肝纤维 侵袭性诊断 化的诊断和分期。
3. 瞬时弹性成像（TE）：能够比较准确地识别出轻度肝纤维化和进展性肝纤维化或 早期肝硬化。
进展性肝纤维化
肝硬化
➢ 胆红素和转氨酶均正常
6.0
9.0
12.0kPa
排除进展性 肝纤维化
排除肝硬化 无法决策考虑肝穿
进展性肝纤维化
肝硬化
临床诊断
临床诊断
临床诊断
治 疗目标
中国慢性乙型肝炎防治指南解读
HBeAg慢乙肝
NAs治疗建议达到HBsAg消失且HBV DNA检测不到,再巩固治疗1年半经 过至少3次复查,每次间隔6个月仍保持不变时,可考虑停药B1.
肝硬化代偿期 对于病情已经进展至肝硬化的患者,需要长期抗病毒治疗.
或失代偿期
抗病毒治疗推荐意见 NAs治疗注意
药物
2015年版指南更新内容提示治疗过程中应高度重视的不良事件
• 对于病情已经进展至肝硬化的患者,需要 长期抗病毒治疗.
• IFN有导致肝功能失代偿等并发症的可能,使用时应
十分慎重.
• 失代偿期肝硬化 • 治疗指征：只要能检出HBV DNA,不论ALT或AST是否
升高,建议在知情同意的基础上,及时应用核苷酸类 药物抗病毒治疗.
• 明确了药物选择
• 推荐意见 11：对初治患者优先推荐选用 ETV或TDFA1.IFN-α有导致肝功能衰竭等并 发症的可能,因此禁用于失代偿性肝硬化
➢无应答及应答不佳患者
➢推荐意见12：经过规范的普通IFN-α或PegIFN-α治疗无应答的患者,可以选用NAs 再治疗.在依从性良好的情况下,对于使用耐药基因屏障低的NAs治疗后原发无应答 或应答不佳的患者DNA,旦发生病毒学突破,需要进行基因型耐药的检测,并尽 早给予挽救治疗.对于NAs发生耐药者,改用PegIFN-α治疗的应答率较低ⅡA.
• 病毒学复发viral relapse —获得病毒学应答的患者停药后,间隔1 个月两次
检测HBV DNA均.
• 临床复发clinical relapse —病毒学复发并且ALT＞2×ULN,但应排除其他
因素引起的ALT 增高.
病原学、自然史及发病机制：主要更新内容
病原学
2015年版指南新增内容
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1/27/2021
11
影像学诊断
可对肝脏、胆囊、脾脏进行 B 超、电子计算机断层 扫描 (CT) 和磁共振成像 (MRI) 等检查
影像学检查的主要目的是鉴别 诊断和监测慢性乙型肝炎的病 情进展及发现肝脏的占位性病 变如HCC等
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病理学诊断
慢性乙型肝炎肝组织病理学特点是：明显的汇管区 炎症，浸润的炎症细胞主要为淋巴细胞；炎症细胞 聚集常引起汇管区扩大并可破坏界板引起界面肝炎， 又称碎屑样坏死(PN)
肝细胞炎症坏死、汇管区及界面肝炎可导致肝内胶 原过度沉积，肝纤维化及纤维间隔形成。如进一步 加重，可引起肝小叶结构紊乱，形成假小叶并进展 为肝硬化
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介绍：慢性肝炎炎症活动度(G)分级标准
级 汇管区及周围
小叶内
HAI积分
0
无炎症
无炎症
0
1 汇管区炎症
变性及少数坏死灶
1-3
2 轻度碎屑样坏死 变性，点、灶状坏死 4-8
≤0.9
≤21
22-25
＞26
79-71
70-61
60-40
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实验室检查
HBV血清学检测 - HBV血清学标志包括：HBsAg、抗-HBs、 HBeAg、抗-HBe、抗-HBc和抗-HBc IgM - HBV血清学标志检测：酶免疫法(EIA)、放射免疫 法(RIA)、微粒子酶免分析法(MEIA)、化学发光法 - HBsAg血清学转换：HBsAg转阴的同时抗-HBs转阳 - HBeAg血清学转换：HBeAg转阴的同时抗-HBe转阳
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核苷(酸)类似物治疗
拉米夫定(lamivudine) - 随用药时间延长患者发生病毒耐药变异比例增高
阿德福韦酯(adefovir dipivoxil) - 在较大剂量时有一定肾毒性，主要为血清肌酐升 高和血磷下降；每日10mg影响较小，应定期监测
恩替卡韦(entecavir) - 研究表明对初治患者治疗1年时的耐药发生率为0
具有①并有②或③患者应进行抗病毒治疗；达不到上 述标准者应监测病情变化，如持续HBV DNA阳性且ALT 异常也应考虑抗病毒治疗
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干扰素治疗
干扰素抗病毒疗效的预测因素
- 有下列因素可取得较好疗效：①治疗前高 ALT 水 平；②HBV DNA＜2×108 拷贝/ml；③女性；④病 程短；⑤非母婴传播；⑥肝纤维化程度轻；⑦对 治疗依从性好；⑧无HCV、HDV或HIV合并感染者。 其中，治疗前HBV DNA、ALT水平及患者的性别是 预测疗效的主要因素
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实验室检查
生化学检查 - ALT、AST：一般可反映肝细胞损伤程度，最常用 - 血清胆红素(BIL)：通常与肝细胞坏死程度有关 - 凝血酶原时间(PT)：反映肝脏凝血因子合成功能 - 胆碱酯酶(ChE)：反映肝脏合成功能，可作参考 - 白蛋白(ALB)：反映肝脏合成功能，A/G可作参考 - 甲胎蛋白(AFP)：出现明显升高往往提示发生HCC
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实验室检查
HBV DNA、基因型和变异检测 - HBV DNA定性和定量检测：反映病毒复制的情况 - HBV基因分型：基因型特异性引物PCR法、限制性 片段长度多态性分析法、线性探针反向杂交法、 PCR微量板核酸杂交酶联免疫法、基因序列测定法 - HBsAg耐药突变株检测：HBV聚合酶区基因序列分 析法、限制性片段长度多态性分析法、荧光实时 PCR法、线性探针反向杂交法等
临床诊断
HBsAg阳性史超过6个月，现HBsAg和/或HBV DNA仍阳性 者，可诊断为慢性HBV感染
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临床诊断
慢性乙型肝炎 - HBeAg阳性慢性乙型肝炎： 血清HBsAg、HBV DNA 和HBeAg阳性，抗-HBe阴性，血清ALT持续或反复 升高，或肝组织学检查有肝炎病变 - HBeAg阴性慢性乙型肝炎： 血清HBsAg和HBV DNA 阳性，HBeAg持续阴性，抗-HBe阳性或阴性，血清 ALT持续或反复异常,或肝组织学检查有肝炎病变
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十二、干扰素治疗
干扰素治疗的监测和随访
- 治疗前应检查：①生化学指标，包括ALT、AST、 胆红素、白蛋白及肾功能；②血常规、甲状腺功 能、血糖及尿常规；③病毒学标志，包括HBsAg、 HBeAg、抗-HBe和HBV DNA的基线状态或者水平； ④对中年以上患者，应作心电图检查和测血压； ⑤排除自身免疫性疾病；⑥尿人绒毛膜促性腺激 素(HCG)检测以排除妊娠
3 中度碎屑样坏死 4 重度碎屑样坏死
变性，坏死重，或见桥 形坏死
桥形坏死范围广累及多 个小叶，小叶结构失常
9-12 13-18
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治疗的总体目标
慢性乙肝治疗的总体目标是：最大限度地长期抑制或 消除 HBV ，减轻肝细胞炎症坏死以及肝纤维化，延 缓和阻止疾病进展，减少和防止肝脏失代偿、肝硬化、 HCC 及其并发症的发生，从而改善生活质量和延长存 活时间
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8ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
介绍：乙肝实验室检查异常程度参考指标
项目 ALT(IU/L) BIL(mol/L) ALB(g/L)
A/G EP(%) PTA(%)
轻度
中度
重度
≤3×ULN 3-10×ULN ＞10×ULN
17.1-34.2 34.2-85.5 ＞85.5
≥35
33-34
≤32
1.5-1.3 1.2-1.0
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核苷(酸)类似物治疗
应用核苷(酸)类似物治疗时的监测和随访
- 治疗前：①ALT、AST、BIL、ALB等；②HBeAg、 抗-HBe和 HBV DNA基线状态或水平；③根据病情 需要，检测血常规、血清磷酸肌酸激酶和肌酐等
- 治疗中：①生化学指标治疗开始后每月一次连续 3次，以后随病情改善可每3个月一次；②病毒学 指标治疗开始后每3个月检测一次HBsAg、HBeAg、 抗-HBe 和 HBV DNA；③根据病情需要，检测血常 规、血清磷酸肌酸激酶和肌酐等
慢性乙肝治疗包括抗病毒、免疫调节、抗炎保肝、抗 纤维化和对症治疗，抗病毒是关键
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抗病毒治疗的一般适应证
抗病毒治疗的一般适应证：
①HBV DNA≥105拷贝/ml；HBeAg(-)者HBV DNA≥104拷贝/ml ②ALT≥2×ULN；如IFN治疗，ALT≤10×ULN，TBIL＜2×ULN ③ALT＜2×ULN但肝组织学Knodell HAI≥4