2015慢性乙肝防治指南权威解读
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肝细胞炎症坏死、汇管区及界面肝炎可导致肝内胶 原过度沉积，肝纤维化及纤维间隔形成。如进一步 加重，可引起肝小叶结构紊乱，形成假小叶并进展 为肝硬化
1/27/2021
13
介绍：慢性肝炎炎症活动度(G)分级标准
级 汇管区及周围
小叶内
HAI积分
0
无炎症
无炎症
0
1 汇管区炎症
变性及少数坏死灶
1-3
2 轻度碎屑样坏死 变性，点、灶状坏死 4-8
具有①并有②或③患者应进行抗病毒治疗；达不到上 述标准者应监测病情变化，如持续HBV DNA阳性且ALT 异常也应考虑抗病毒治疗
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16
干扰素治疗
干扰素抗病毒疗效的预测因素
- 有下列因素可取得较好疗效：①治疗前高 ALT 水 平；②HBV DNA＜2×108 拷贝/ml；③女性；④病 程短；⑤非母婴传播；⑥肝纤维化程度轻；⑦对 治疗依从性好；⑧无HCV、HDV或HIV合并感染者。 其中，治疗前HBV DNA、ALT水平及患者的性别是 预测疗效的主要因素
慢性乙肝治疗包括抗病毒、免疫调节、抗炎保肝、抗 纤维化和对症治疗，抗病毒是关键
1/27/2021
15
抗病毒治疗的一般适应证
抗病毒治疗的一般适应证：
①HBV DNA≥105拷贝/ml；HBeAg(-)者HBV DNA≥104拷贝/ml ②ALT≥2×ULN；如IFN治疗，ALT≤10×ULN，TBIL＜2×ULN ③ALT＜2×ULN但肝组织学Knodell HAI≥4
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实验室检查
HBV DNA、基因型和变异检测 - HBV DNA定性和定量检测：反映病毒复制的情况 - HBV基因分型：基因型特异性引物PCR法、限制性 片段长度多态性分析法、线性探针反向杂交法、 PCR微量板核酸杂交酶联免疫法、基因序列测定法 - HBsAg耐药突变株检测：HBV聚合酶区基因序列分 析法、限制性片段长度多态性分析法、荧光实时 PCR法、线性探针反向杂交法等
≤0.9
≤21
22-25
＞26
79-71
70-61
60-40
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9
实验室检查
HBV血清学检测 - HBV血清学标志包括：HBsAg、抗-HBs、 HBeAg、抗-HBe、抗-HBc和抗-HBc IgM - HBV血清学标志检测：酶免疫法(EIA)、放射免疫 法(RIA)、微粒子酶免分析法(MEIA)、化学发光法 - HBsAg血清学转换：HBsAg转阴的同时抗-HBs转阳 - HBeAg血清学转换：HBeAg转阴的同时抗-HBe转阳
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介绍：乙肝实验室检查异常程度参考指标
项目 ALT(IU/L) BIL(mol/L) ALB(g/L)
A/G EP(%) PTA(%)
轻度
中度
重度
≤3×ULN 3-10×ULN ＞10×ULN
17.1-34.2 34.2-85.5 ＞85.5
≥35
33-34
≤32
1.5-1.3 1.2-1.0
临床诊断
HBsAg阳性史超过6个月，现HBsAg和/或HBV DNA仍阳性 者，可诊断为慢性HBV感染
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6
临床诊断
慢性乙型肝炎 - HBeAg阳性慢性乙型肝炎： 血清HBsAg、HBV DNA 和HBeAg阳性，抗-HBe阴性，血清ALT持续或反复 升高，或肝组织学检查有肝炎病变 - HBeAg阴性慢性乙型肝炎： 血清HBsAg和HBV DNA 阳性，HBeAg持续阴性，抗-HBe阳性或阴性，血清 ALT持续或反复异常,或肝组织学检查有肝炎病变
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核苷(酸)类似物治疗
应用核苷(酸)类似物治疗时的监测和随访
- 治疗前：①ALT、AST、BIL、ALB等；②HBeAg、 抗-HBe和 HBV DNA基线状态或水平；③根据病情 需要，检测血常规、血清磷酸肌酸激酶和肌酐等
- 治疗中：①生化学指标治疗开始后每月一次连续 3次，以后随病情改善可每3个月一次；②病毒学 指标治疗开始后每3个月检测一次HBsAg、HBeAg、 抗-HBe 和 HBV DNA；③根据病情需要，检测血常 规、血清磷酸肌酸激酶和肌酐等
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核苷(酸)类似物治疗
拉米夫定(lamivudine) - 随用药时间延长患者发生病毒耐药变异比例增高
阿德福韦酯(adefovir dipivoxil) - 在较大剂量时有一定肾毒性，主要为血清肌酐升 高和血磷下降；每日10mg影响较小，应定期监测
恩替卡韦(entecavir) - 研究表明对初治患者治疗1年时的耐药发生率为0
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Leabharlann Baidu
影像学诊断
可对肝脏、胆囊、脾脏进行 B 超、电子计算机断层 扫描 (CT) 和磁共振成像 (MRI) 等检查
影像学检查的主要目的是鉴别 诊断和监测慢性乙型肝炎的病 情进展及发现肝脏的占位性病 变如HCC等
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病理学诊断
慢性乙型肝炎肝组织病理学特点是：明显的汇管区 炎症，浸润的炎症细胞主要为淋巴细胞；炎症细胞 聚集常引起汇管区扩大并可破坏界板引起界面肝炎， 又称碎屑样坏死(PN)
3 中度碎屑样坏死 4 重度碎屑样坏死
变性，坏死重，或见桥 形坏死
桥形坏死范围广累及多 个小叶，小叶结构失常
9-12 13-18
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14
治疗的总体目标
慢性乙肝治疗的总体目标是：最大限度地长期抑制或 消除 HBV ，减轻肝细胞炎症坏死以及肝纤维化，延 缓和阻止疾病进展，减少和防止肝脏失代偿、肝硬化、 HCC 及其并发症的发生，从而改善生活质量和延长存 活时间
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十二、干扰素治疗
干扰素治疗的监测和随访
- 治疗前应检查：①生化学指标，包括ALT、AST、 胆红素、白蛋白及肾功能；②血常规、甲状腺功 能、血糖及尿常规；③病毒学标志，包括HBsAg、 HBeAg、抗-HBe和HBV DNA的基线状态或者水平； ④对中年以上患者，应作心电图检查和测血压； ⑤排除自身免疫性疾病；⑥尿人绒毛膜促性腺激 素(HCG)检测以排除妊娠
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实验室检查
生化学检查 - ALT、AST：一般可反映肝细胞损伤程度，最常用 - 血清胆红素(BIL)：通常与肝细胞坏死程度有关 - 凝血酶原时间(PT)：反映肝脏凝血因子合成功能 - 胆碱酯酶(ChE)：反映肝脏合成功能，可作参考 - 白蛋白(ALB)：反映肝脏合成功能，A/G可作参考 - 甲胎蛋白(AFP)：出现明显升高往往提示发生HCC
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介绍：慢性肝炎炎症活动度(G)分级标准
级 汇管区及周围
小叶内
HAI积分
0
无炎症
无炎症
0
1 汇管区炎症
变性及少数坏死灶
1-3
2 轻度碎屑样坏死 变性，点、灶状坏死 4-8
具有①并有②或③患者应进行抗病毒治疗；达不到上 述标准者应监测病情变化，如持续HBV DNA阳性且ALT 异常也应考虑抗病毒治疗
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干扰素治疗
干扰素抗病毒疗效的预测因素
- 有下列因素可取得较好疗效：①治疗前高 ALT 水 平；②HBV DNA＜2×108 拷贝/ml；③女性；④病 程短；⑤非母婴传播；⑥肝纤维化程度轻；⑦对 治疗依从性好；⑧无HCV、HDV或HIV合并感染者。 其中，治疗前HBV DNA、ALT水平及患者的性别是 预测疗效的主要因素
慢性乙肝治疗包括抗病毒、免疫调节、抗炎保肝、抗 纤维化和对症治疗，抗病毒是关键
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抗病毒治疗的一般适应证
抗病毒治疗的一般适应证：
①HBV DNA≥105拷贝/ml；HBeAg(-)者HBV DNA≥104拷贝/ml ②ALT≥2×ULN；如IFN治疗，ALT≤10×ULN，TBIL＜2×ULN ③ALT＜2×ULN但肝组织学Knodell HAI≥4
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实验室检查
HBV DNA、基因型和变异检测 - HBV DNA定性和定量检测：反映病毒复制的情况 - HBV基因分型：基因型特异性引物PCR法、限制性 片段长度多态性分析法、线性探针反向杂交法、 PCR微量板核酸杂交酶联免疫法、基因序列测定法 - HBsAg耐药突变株检测：HBV聚合酶区基因序列分 析法、限制性片段长度多态性分析法、荧光实时 PCR法、线性探针反向杂交法等
≤0.9
≤21
22-25
＞26
79-71
70-61
60-40
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实验室检查
HBV血清学检测 - HBV血清学标志包括：HBsAg、抗-HBs、 HBeAg、抗-HBe、抗-HBc和抗-HBc IgM - HBV血清学标志检测：酶免疫法(EIA)、放射免疫 法(RIA)、微粒子酶免分析法(MEIA)、化学发光法 - HBsAg血清学转换：HBsAg转阴的同时抗-HBs转阳 - HBeAg血清学转换：HBeAg转阴的同时抗-HBe转阳
1/27/2021
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介绍：乙肝实验室检查异常程度参考指标
项目 ALT(IU/L) BIL(mol/L) ALB(g/L)
A/G EP(%) PTA(%)
轻度
中度
重度
≤3×ULN 3-10×ULN ＞10×ULN
17.1-34.2 34.2-85.5 ＞85.5
≥35
33-34
≤32
1.5-1.3 1.2-1.0
临床诊断
HBsAg阳性史超过6个月，现HBsAg和/或HBV DNA仍阳性 者，可诊断为慢性HBV感染
1/27/2021
6
临床诊断
慢性乙型肝炎 - HBeAg阳性慢性乙型肝炎： 血清HBsAg、HBV DNA 和HBeAg阳性，抗-HBe阴性，血清ALT持续或反复 升高，或肝组织学检查有肝炎病变 - HBeAg阴性慢性乙型肝炎： 血清HBsAg和HBV DNA 阳性，HBeAg持续阴性，抗-HBe阳性或阴性，血清 ALT持续或反复异常,或肝组织学检查有肝炎病变
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核苷(酸)类似物治疗
应用核苷(酸)类似物治疗时的监测和随访
- 治疗前：①ALT、AST、BIL、ALB等；②HBeAg、 抗-HBe和 HBV DNA基线状态或水平；③根据病情 需要，检测血常规、血清磷酸肌酸激酶和肌酐等
- 治疗中：①生化学指标治疗开始后每月一次连续 3次，以后随病情改善可每3个月一次；②病毒学 指标治疗开始后每3个月检测一次HBsAg、HBeAg、 抗-HBe 和 HBV DNA；③根据病情需要，检测血常 规、血清磷酸肌酸激酶和肌酐等
1/27/2021
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核苷(酸)类似物治疗
拉米夫定(lamivudine) - 随用药时间延长患者发生病毒耐药变异比例增高
阿德福韦酯(adefovir dipivoxil) - 在较大剂量时有一定肾毒性，主要为血清肌酐升 高和血磷下降；每日10mg影响较小，应定期监测
恩替卡韦(entecavir) - 研究表明对初治患者治疗1年时的耐药发生率为0
1/27/2021
11
Leabharlann Baidu
影像学诊断
可对肝脏、胆囊、脾脏进行 B 超、电子计算机断层 扫描 (CT) 和磁共振成像 (MRI) 等检查
影像学检查的主要目的是鉴别 诊断和监测慢性乙型肝炎的病 情进展及发现肝脏的占位性病 变如HCC等
1/27/2021
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病理学诊断
慢性乙型肝炎肝组织病理学特点是：明显的汇管区 炎症，浸润的炎症细胞主要为淋巴细胞；炎症细胞 聚集常引起汇管区扩大并可破坏界板引起界面肝炎， 又称碎屑样坏死(PN)
3 中度碎屑样坏死 4 重度碎屑样坏死
变性，坏死重，或见桥 形坏死
桥形坏死范围广累及多 个小叶，小叶结构失常
9-12 13-18
1/27/2021
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治疗的总体目标
慢性乙肝治疗的总体目标是：最大限度地长期抑制或 消除 HBV ，减轻肝细胞炎症坏死以及肝纤维化，延 缓和阻止疾病进展，减少和防止肝脏失代偿、肝硬化、 HCC 及其并发症的发生，从而改善生活质量和延长存 活时间
1/27/2021
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十二、干扰素治疗
干扰素治疗的监测和随访
- 治疗前应检查：①生化学指标，包括ALT、AST、 胆红素、白蛋白及肾功能；②血常规、甲状腺功 能、血糖及尿常规；③病毒学标志，包括HBsAg、 HBeAg、抗-HBe和HBV DNA的基线状态或者水平； ④对中年以上患者，应作心电图检查和测血压； ⑤排除自身免疫性疾病；⑥尿人绒毛膜促性腺激 素(HCG)检测以排除妊娠
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实验室检查
生化学检查 - ALT、AST：一般可反映肝细胞损伤程度，最常用 - 血清胆红素(BIL)：通常与肝细胞坏死程度有关 - 凝血酶原时间(PT)：反映肝脏凝血因子合成功能 - 胆碱酯酶(ChE)：反映肝脏合成功能，可作参考 - 白蛋白(ALB)：反映肝脏合成功能，A/G可作参考 - 甲胎蛋白(AFP)：出现明显升高往往提示发生HCC