慢性腰痛的诊断与防治

慢性腰痛的诊断与防治

佛山市中医院骨五科王旭主治中医师

病因及发病

➢腰痛是指由于外感、内伤或闪挫而致的腰部一侧或两侧疼痛为主症的一类病证。引起腰痛原因有很多。

➢腰痛可呈急性起病，疼痛较重，累及一侧或两侧腰部，轻微活动即可引起剧烈疼痛，脊柱一侧或两侧有明显压痛。

➢有些则起病缓慢，呈隐痛或酸痛，每因体位不当、劳累过度、天气变化等因素而加重。➢部分患者腰痛可发生在长时间不活动或休息时。

腰痛的诊断

➢腰痛的病史采取

✧外伤史或慢性劳损史

✧对疼痛的描述

✓疼痛的部位和放射范围

✓疼痛的性质和程度

✓疼痛分级（世界卫生组织(WT0)将疼痛程度划分为）

♦度：不痛；

♦I度：轻度痛，为间歇痛，可不用药：

♦II度：中度痛，为持续痛，影响休息，需用止痛药：

♦III度：重度痛，为持续痛，不用药不能缓解疼痛；

♦Ⅳ度：严重痛，为持续剧痛伴血压、脉搏等变化。

➢腰痛的有关检查--临床检查方法、辅助检查

✧体格检查（体格检查是腰痛诊断中极重要的一环）

✓一、立位检查

●在作立位检查时，检查者首先应对各脊椎平面的定位方法有所了解，这样才能对

检查中发现的异常改变进行正确定位。

●检查内容：

⏹腰背部各结构及骨性标识是否正常、对称。

⏹脊柱力线有无改变。

⏹脊柱的活动情况。

正常度数，站位度数：前屈90º、后伸30º，左右侧屈左30º、右30º，左右

旋转各30º。

记录：前屈( )后伸( )左侧屈( )右侧屈( )左侧旋( )右

侧旋( )

✓二、坐位检查

●姿势

●原有站立位的脊柱畸形有无改变

●脊柱的活动情况

●有无肌肉紧张

●压痛点

✓三、仰卧位检查

●单侧膝髋屈曲试验，阳性：说明该髋关节存在屈曲畸形。

●双侧膝髋屈曲试验，阳性：腰骶关节及骶髂关节病变都有可能。

●直腿抬高试验、直腿抬高踝关节背伸试验（简称加强试验），主要用于腰椎间盘

突出症、腰椎管狭窄症及黄韧带肥厚等刺激或压迫腰神经根疾病的诊断与鉴别诊

断。

●健侧抬高而患侧痛者亦有意义，一般称为交腿试验阳性。

●仰卧挺腹试验，使腹腔内压力增加，致椎管内压力升高，也可能使髓核进一步向

后突出压迫神经根而引起疼痛。

●骨盆分离试验，阳性：为骶髂关节有病变。

●骨盆挤压试验，阳性：为骶髂关节有病变。

✓四、俯卧位检查

●姿势、肌肉、棘突

●棘突间韧带

●棘旁压痛点

●腰椎横突压痛点

●髂嵴部压痛点

●梨状肌紧张试验，阳性：梨状肌综合征

●跟臀试验（股神经牵拉试验），阳性：多见于腰3/4椎间盘突出症

●下肢受检肌力测定（分0~5级）,部位：髋、膝、踝，肌肉名称：屈、伸，内收、

外展，外旋、内旋，踝跖屈，背伸等。

✧实验室检查

✓三大常规

✓生化检查

✓风湿四项（类内湿因子、C-反应蛋白、尿酸等）

✓血沉

✓HLA-B27

✧影像学检查

✓B超

✓X光

✓CT、MRI及加强扫描

✓肌电图检查：了解神经损伤情况，排除其他神经系统疾病。

➢腰痛的诊断分类

✧按腰痛的发病部位分为三大类：一、软组织性腰痛；二、骨关节性腰痛；三、椎管性

腰痛

✧腰痛的诊断分类--对各类腰痛的可能致病因素作为下一级再细分为：1.外伤性、2.劳

损性、3.炎症性、4.压迫性、5.不稳性、6.血管病变性、7.先天病变性、8.远处病变性

➢总结

✧腰痛患者来诊，详问病史、病情——体格检查——

✧部份患者可以得出初步诊断，简单分类，并做初步处理；

✧部份必需做相关实验室或影像学检查来进一步明确诊断归类，制定相应治疗方案。

治疗

➢推拿治疗

✧1. 松解手法，包括滚、揉、推、按、拿等放松肌肉类手法，适用于急性期或者整复手

法之前的准备手法。松解类手法要求持久、有力、柔和、深透，要做到“柔中有刚、刚中有柔”。

✧2. 整复类手法，包括俯卧拔伸法、牵引按压法、腰椎斜板法等适用于缓解期及康复期。

可根据患者具体情况及耐受性，以及医师的治疗体会可单项或者多项组合各类整复手法。

●（1）滚、揉、推、按、拿双侧腰部肌肉5分钟。

●（2）点按或按揉相应棘突旁及环跳穴5分钟，尽量有放射感。

●（3）滚、揉、推、拿及点按下肢穴位约5分钟。

●（4）隔天行下肢牵拉按压。具体操作：患者双手抓住床头，助手站在床尾，双

手紧握患者一侧或者两侧脚踝向后牵引患者下肢，术者双手叠加，按压患者腰部。

●（5）腰椎斜扳法：患者侧卧位，靠上的下肢屈曲，健侧下肢伸直。术者站立其

面前，肘部屈曲，用一肘部前臂上端搭在患者上面肩前方向向外推动，另一肘上

臂下端搭在臀部向内扳动，调整患者肩部以臀部位置，使患者腰椎逐渐旋转，扭

转中心正好落在病变腰椎节段上。当将脊柱扭转致弹性限制位置时，术者可感受

到抵抗，适时做一突发有控制的扳动，可听到“卡嗒”声响，表示复位成功。注

意切不可使用暴力，但不可追求弹响。

➢针灸治疗

➢物理治疗

✧理疗：辩证选用选用中药薰药、远红外线、中药封包治疗、中药奄包、拔火罐治疗、

超声波治疗及中频脉冲电治疗等理疗。

✧牵引疗法：

●腰椎牵引：床边布带牵引负重16—22Kg ，每天2次，每次40—60分钟。

●四维牵引床行二维牵引或四维牵引，牵引力一般22-30Kg ，每天1次，每次30分

钟。

➢中药治疗

✧（1）湿热痹阻证：以清利湿热，通络止痛为治则，用清湿利腰汤加减，方如下：黄柏

10 g、狗脊30 g、木通15 g、萆薢30 g、木香10 g、苍术10 g、泽泻15 g、薏苡仁30 g、

威灵仙15 g、牛膝15 g、豨莶草15 g

✧（2）寒湿痹阻证：以温经散寒，祛湿通络为治则，用当归四逆汤加减，方药如下：当

归15g、桂枝10g、白芍20g 细辛3g、通草10g、大枣30g、炙甘草10g

✧（3）肝肾亏虚证：以补益肝肾，通络止痛为治则，方用左/右归丸加减。或六味地黄

汤加减。

●阴虚左归丸加减，方药如下：山萸肉15g、淮山30g、菟丝子30g、枸杞子20g、熟

地30g、怀牛膝15g、鹿角胶10g（烊）、龟板30g（先煎）

●阳虚右归丸加减，方药如下：制附子10g、山萸肉15g、淮山30g、杜仲30g、肉桂

1g（冲）、当归10g、枸杞子20g、菟丝子30g、熟地黄20g、鹿角胶10g（烊）

✧（4）血瘀气滞证：以行气活血，祛瘀止痛为治则

●用身痛逐瘀汤加减，方药如下：秦艽15g、川芎15g、甘草5g、地龙10g、没药15g、

香附10g、独活10g、红花15g、羌活10g、杜仲15g、当归10g、五灵脂15g、牛膝

20g、桃仁15g

●或用本院骨一方，方药如下：赤芍15g、三七10g、木香10g、独活10g、红花15g、

杜仲20g、当归尾10g、五灵脂15g、牛膝20g 桃仁15g

➢功能锻炼

✧功能锻炼可明显增强患者腰腹肌肌力和腰部协调性增加腰椎稳定性，有利于维持各种

治疗的疗效。急性期过后，即可开始腰背肌功能锻炼。主要有：

✧1.倒着走，游泳，两手抓住单杠或门框，两脚悬空，腰部放松或作收腹、挺腹运动。

✧2. 床上做五点式：患者双手者仰卧位，双手叉腰，双膝屈曲致90°，双足掌平放床上，

挺起躯干，以头后枕部及双肘支撑上半身，双足支撑下半身，呈半拱形，当挺起躯干架桥时，双膝稍向两侧分开。每日两次，每次重复10-20次。

✧3.飞燕点水式：患者俯卧。依次一下动作：两腿交替向后做过伸动作；两腿同时做过

伸动作；两腿不动，上身躯体向后背伸；上身与两腿同时背伸；还原，每个动作重复10-20次。

腰痛的预防措施

➢防止风寒、潮湿的侵袭：从腰痛的病因来看，除了各种原因的急、慢性扭挫伤外，很多病人的发病与潮湿、寒冷因素激因素有关。中医认为，寒胜则痛，寒主凝滞。气血不通，不通则痛，出现腰痛，生活居住、工作、学习的环境要干燥、温暖，不要睡在潮湿地方。➢纠正不良姿势：不少人都有一种或几种不良姿势，不良姿势引起腰椎结构改变到出现症状，弯腰工作不宜时间太长，要间歇地做些伸腰活动，以免腰骶部的肌肉劳损。

➢防止长时间的单一姿势：你的姿势是完美无缺的，但时间过久，也会造成有关肌韧带的劳损。

➢防止过劳：就象一台机器一样，过度的运转或超负荷的使用，必然会导致某些部件或整个机器的损害。

➢使用硬板软垫床。软床睡上去又易引起脊柱的变形，时间长了就会出现腰痛。

➢饮食有节，房室有度：肥胖的人往往易于发生腰背痛；“腰为肾之府”，房室过度必然有损于肾，肾亏则腰痛。

➢保持乐观，防止忧郁：临床发现，情绪不好，忧心忡忡者可出现腰膝酸软、疼痛，或者