急性肾功能不全诊断与治疗进展

（三）肾后性急性肾衰 由于各种原因引起的急性尿路梗阻，肾以下尿路梗阻，使 梗阻上方的压力增加，甚至发生肾盂积水，肾实质受压，使肾 脏功能急剧下降。 结石、肿瘤、血块、坏死的肾组织、前列腺肥大所致的尿 路梗阻。
肿瘤蔓延、转移及腹膜后纤维化所致的粘连、压迫引起的
尿管外梗阻。
急性肾小管坏死
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一、病因分类
素）、两性霉素B。
Ⅱ、造影剂：过量、短期重复用。
Ⅲ、肿瘤化疗药、免疫抑制剂、顺铂、丝裂霉素、环孢A。
Ⅳ、利尿剂：汞利尿剂。
Ⅴ、农药（有机磷、杀虫剂）、灭鼠药。
Ⅵ、其他：麻醉药、右旋糖酐、大量甘露醇、甘油、海洛因。
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1.外源性肾毒素
②重金属中毒：对肾小管有直接毒性，铅、汞、银、金、铜、 钛、铬等。 ③有机溶剂：乙二醇、苯酚、甲苯。
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肾前性急性肾衰主要见于以下几种情况： (1)低血容量：严重外伤、烧伤、挤压综合症、大出血、 外科手术、脱水、胰腺炎、呕吐、腹泻、大量应用利尿剂均 可造成低血容量而引起肾前性急性肾衰。 (2)有效循环血容量减少：由于肾病综合症、肝功能衰
竭、败血症休克、应用血管扩张药或麻醉药所致。
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肾前性急性肾衰主要见于以下几种情况： (3)心排血量减少：由于心源性休克、心肌梗塞、严重心律 紊乱、充血性心力衰竭、心包填塞及急性肺梗塞。 (4)肾血管阻塞：由于肾动脉、肾静脉的血栓或栓塞及动脉
瘤，病变蔓延肾间质所致。
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（二）肾性急性肾衰
4.肾脏的小血管或肾脏的大血管疾患所致：成人急性
肾衰由肾血管疾患所致者占25.2%。
各种原发或继发肾小管坏死、过敏性血管炎、恶性高 血压所致的小血管炎、肾脏单侧或双侧肾动脉或肾静脉血 栓形成或栓塞、妊娠子痫、胎盘早剥及败血症引起的弥漫 性血管内凝血。
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硬化斑块所致。
(5)肾血管动力学的自身调节紊乱：由于前列腺素抑制剂、
血管紧张素转换酶抑制剂、环孢素A的作用。
以上各种因素均可使肾血灌注量减少，肾小球滤过率下 降，引起肾前性急性肾衰。
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（二）肾性急性肾衰
肾性急性肾衰是由于各种肾实质性疾患所致，由于肾 前性的病因未除，使病情发展而致。 肾性的急性肾衰可由下列肾实质性疾患所致：
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1.因肾小源自文库对钠的重吸收相对增高，使尿钠排出减少， 钠排泄分数明显降低（常<1%）肾衰指数降低(<1mmol/L)。 2.又因尿少，尿素氮重吸收增加，因此出现了尿素氮浓 度与血肌酐浓度不成比例的增高现象。（即肾小球——小管 间的不平衡现象）血尿素氮可高达37.5mmol/L以上 （100mg/dL）。而且肌酐则稍高于正常。尿肌酐与血肌酐 比值明显增高。
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（二）肾性急性肾衰
1.肾小管疾患：北京医科大学第一医院肾内科报导成人
急性肾衰由肾小管疾病所致者占40%。为急性肾衰的主要病
因。其中以急性肾小管坏死最常见。肾血缺、肾中毒（药物、 造影剂、重金属、有机溶剂、蛇毒、毒蕈、中草药所致）。 异型输血后的色素肾病。轻链肾病及高钙血症等均可引起肾 小管损伤，导致急性肾衰。
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随着医学的发展，现在加强了对急性肾衰的防治工 作，及时纠正可逆因素。开展早期预防性，充分性的透 析治疗，以降低急性肾衰的死亡率。至今急性肾衰的病
死率仍高达49%-71%。病情复杂的、危重的、老年患
者以及并发多脏器衰竭的患者病死率则更高。
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二、急性肾衰的病因
（一）肾前性急性肾衰（肾前性氮质血症） 由于各种原因（肾前因素）引起血管内有效循环血容量 少，肾血灌注减少，肾小球滤过率降低，并使肾小管内压 低于正常，流经肾小管的原尿减少，速度减慢。因之对尿 素氮、水及钠的重吸收相对增加。从而引起血尿素氮升高， 尿量减少，尿比重增高的现象称为肾前性氮质血症。
急性肾功能不全诊断、治疗、进展
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急性肾功能不全概述 一、定义：急性肾功能不全是一个综合症，是由于各种 原因使两肾排泄功能在短期内（数小时至数周）迅速减 退。使肾小球滤过功能（以肌酐清除率表示）降低达正 常值的50%以下，血尿素氮及血肌酐迅速升高，并引起 水电解质及酸碱平衡失调及急性尿毒症症状。若急性肾
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（二）肾性急性肾衰
2.肾小球疾患：成人急性肾衰由肾小球疾病所致者占 25.8%，其中呈少尿型者占85.7%，非少尿型占14. 3%。
各型急进型肾小球肾炎。
急性重症链球菌感染后肾炎。 急性弥漫性狼疮性肾炎。
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（二）肾性急性肾衰
3.急性间质性疾患：成人急性间质性疾患所致急性肾 衰占9%。
急性感染、败血症、药物过敏、淋巴瘤、白血病、肉
引起急性肾小管坏死的病因很多，主要分肾缺血和肾 中毒两类。 （ 一 ） 肾 缺 血
前面讲过的各种引起肾前性氮质血症的肾缺血、缺氧的 病 因 发 展 引 起 急 性 肾 衰 、 急 性 肾 小 管 坏 死 。
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（二）肾中毒
1.外源性肾毒素
①药物中毒
Ⅰ、抗菌素：氨基糖、头孢、磺胺、多肽类（多粘菌素、万古老
④生物毒素：蛇毒、蝎毒、毒蕈、生鱼胆、黑蜘蛛。
⑤微生物感染：细菌感染（金葡菌败血症、G-菌败血症）、霉
菌感染、病毒感染（流行性出血热）、钩端虫螺旋体感染。
近年报导微生物代谢产物——损伤肾小管上皮细胞。
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2.内源性毒物 ①色素毒：血型不合输血、自家免疫性溶血性贫 血；药物（避孕药、磺胺药）、生物植物毒（蛇毒、蜘 蛛毒）。 ②肿瘤放化疗后产生的内源性毒物。 尿酸及磷内源性毒物——梗阻损伤肾小管。
衰发生在原有的慢性肾脏疾患肾功能不全的基础上，肌
酐清除率较原水平下降15%。
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急性肾功能不全可见于临床各科：内科、外科、
产科、妇科尤为常见。不同的病因、病情和病期所
致的急性肾衰机理不同，临床表现也不同，治疗愈 后也不同。
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急性肾衰与慢性肾衰不同，如能做到早诊断、抢救 及时恰当治疗、肾功能不全可恢复，如延误诊治可致死。 一部分病例，病情严重，迁延不愈，肾功能不能恢复正 常。而遗留慢性肾功能不全或需依赖长期透析疗法以维 持生命。
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二、急性肾衰的发病机理
急性肾衰的发病机理十分复杂，有多种因素参与，至今仍
未阐明。不同的病因、病情、病期，发病机理也不同。根据 各种急性肾衰的动物模型可见，由于引起急性肾衰的药物种 类不同，剂量不同或由于肾缺血的程度不同，造成的肾损伤 的程度也不同；造成肾损伤的程度不同，其发病机理也不相 同。 目前，尚无一种学说能圆满地解释急性肾衰的发病机 理，常是多种因素综合作用的结果。