关于基本医疗保险问题解释

基本医疗保险问题解释

根据《北京市基本医疗保险审核问题解释(一)》（京医保发[2012] 4号）及《2011年经相关政策部门确认的审核问题解答汇总》精神，就有关医保问题作出解释，如下：

例一：关于超药品说明书用量问题。处方管理办法中明确规定“药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需要超剂量使用时，应当注明原因并再次签名。”审核工作中如何掌握其是否“再次签名”。是否所有超说明书用量的都要核实其处方是否“再次签名”？

答：当然所有超说明书用量的都要核实其处方是否“再次签名”，若无“再次签名”，应视为超药品说明书规定用法用药，医保基金不予支付费用。

例二：w020*******中医化腐清创治疗(大、中、小)，敷料另收，医疗机构用于褥

疮换药时，治疗所用中药粉末另收药费，是否符合医保政策？

答：违反物价规定的收费医疗保险基金不予支付，这是医保费用审核的最基本原则，医疗机构在收取w020*******中医化腐清创治疗(大、中、小)费用时，另收取药品消耗的费用，不符合物价规定。

《北京市基本医疗保险审核问题解释(一)》

•一、2011年新版《北京市基本医疗保险药品目录》（以下简称《药品目录》）中部分药品的报销适应症超出了其说明书适应症范围，对此应如何掌握报销政策？

•答：《药品目录》7月1日执行后，按照凡例的有关规定，对目录内药品无适应症限制的，适应症范围按药品说明书的规定执行；目录内对部分药品规定了明确的适应症范围的，在此范围内使用，医疗保险基金予以支付。

•二、定点医疗机构使用持人力资源和社会保障局颁发的从业资格证书的工作人员，为参保人提供“按摩手法治疗”等临床诊疗服务所产生的费用，医疗保险基金是否支付？

•答：从事临床诊疗服务的人员必需持有卫生行政部门颁发的从业资格证书，持人力资源和社会保障局颁发的从业资格证书的工作人员为参保人提供“按摩手法治疗”等临床诊疗服务所产生的费用，医疗保险基金不予支付。

•三、《药品目录》中“限二线用药”的规定应如何掌握？

•答：《药品目录》中规定了：“对于‘报销限制内容’一栏标注了‘限二线用药’的药品，基金支付时应有使用《药品目录》一线药品无效或不能耐受的依据。”医疗保险经办机构在审核中有了定点医疗机构未按上述规定用药的病历记录、病程记录等依据的，方可对其相关费用进行拒付。

•四、关于“十种慢性病”伴随症或并发症治疗药物的开药量应如何掌握？

•答：北京市医疗保险规定：“开药量急性病不得超过三日量，慢性病不超过七日量，

行动不便的可开两周量。患高血压、糖尿病、冠心病、慢性肝炎、肝硬化、结核病、精神病、癌症、脑血管病、前列腺肥大疾病，且病情稳定需长期服用同一类药物的，可放宽到不超过一个月量。”

•为方便参保人员就医，减少就诊频次，对于上述“十种慢性病”患者，其伴随症或并发症需要长期服用同一类药物的，亦可按上述政策执行，即开取上述“十种慢性病”的治疗药物时，其伴随症或并发症的开药量，也可放宽到不超过一个月量。

•五、2010年10月，北京市人力资源和社会保障局下发了《关于社会保障卡住院就医结算有关政策调整的通知》（京人社医发【2010】255号）后，急诊留观费用报销应如何掌握？

•答：为推进“持卡就医、实时结算”的工作，北京市人力资源和社会保障局下发了《关于社会保障卡住院就医结算有关政策调整的通知》（京人社医发【2010】255号），其中规定：“参加本市城镇职工基本医疗保险和城镇居民大病医疗保险的参

保人员，在急诊留观发生符合基本医疗保险支付范围的相关医疗费用，按住院医疗费用报销的有关规定执行。”即办理急诊留观或住院手续后，发生的医疗费用按住院费用报销政策执行，在此之前发生的持卡实时结算的急诊医疗费用按普通门急诊费用报销政策执行。

•六、参保人员在住院期间因病情需要合理使用《药品目录》中报销限制内容为“限门诊使用”的药品，审核时应如何掌握？

•答：北京市人力资源和社会保障局《关于实施社会保障卡医疗费用实时结算有关问题的通知》（京人社办发【2009】13号）中规定：“参保人员在住院期间发生的门诊医疗费用，医疗保险基金不予支付。本市另有规定的从其规定。”各区、县医保经办机构在审核中，如果遇到参保人员在住院期间因病情需要合理使用《药品目录》中报销限制内容为“限门诊使用”的药品，并且全额现金结算后申请报销的，考虑到参保人员的切身利益，区、县医保经办机构可根据医疗保险相关政策进行审核支付（录入费用发生日期为出院日期）。

•七、定点医疗机构临床检验科室，应用自动分析仪做检验项目时，仪器连带做了医嘱所开检验项目外的其他检验项目（如：医嘱所开检验项目为“快速血气分析”

或“血气分析+离子分析”，在做上述检验项目时，仪器连带做了“血红蛋白量测定”、“一氧化碳血红蛋白量测定”、“红细胞比积”等非血气分析项目），定点医疗机构将非医嘱所开检验项目的费用进行申报，医疗保险基金是否支付？

•答：《北京市统一医疗服务收费标准》中明确规定：“医生开具检验项目应明确诊断目的，根据病情合理应用自动分析仪，收费应严格按医生开具的检验项目计价收费。”按照上述规定，根据医生医嘱做检验项目时，仪器连带做的其他非医嘱项目费用，医疗保险基金不予支付。

•八、需进一步明确的问题：

•1、对于《北京市统一医疗服务收费标准》中W0426内镜手术下相关诊疗项目，其收费标准内已包括内镜检查等消耗费用在内，除物价有明确规定可另行收取的一次性耗材费用外，在一次手术过程中，收取的内镜检查（即W0216内镜检查相关

诊疗项目）等相关费用医疗保险基金不予支付。

•相关依据：《北京市统一医疗服务收费标准》W0216内镜检查收费标准内容说明“内镜下手术，按手术费（即W0426内镜手术下相关诊疗项目）的有关规定执行。内镜下激光治疗、激光机器按激光科收费标准另收。”

•2、对于使用《北京市统一医疗服务收费标准》中W0426内镜手术下相关诊疗项目名称含“腔镜手术加收”的诊疗项目，定点医疗机构按照《北京市统一医疗服务收费标准》手术收费说明中第六条“手术中如有严重并发症、伴随症等，由于增加了消耗，可在手术费总额基础上加收30%。”加收的部分费用，医疗保险基金不予支付。

•相关依据：《关于公布玻璃体穿刺抽液术等新增医疗服务价格项目的通知》（京发改[2009]193号）附件：1.新增医疗服务价格项目收费标准规定：

“w042600001、w042600002、w042600004、w042600005项目不执行手术收费说明中第六条的规定。”