急性阑尾炎护理计划

急性阑尾炎

常见护理问题包括：①疼痛；②有体液不足的危险；③体温升高；④焦虑；⑤潜在并发症：出血、急性腹膜炎。⑥知识缺乏

疼痛

【定义】

个体经受或叙述有严重不适或不舒服的感觉。

【相关因素】

1炎症刺激。

2腹部切口。

【主要表现】

1小儿突发性反常哭闹，拒食。

2脐周和上腹部疼痛，数小时后转移至右下腹部，疼痛为持续性钝痛，阵发性加剧。

【护理目标】

患者能忍受疼痛，能够应用放松术有效的缓解疼痛。

【护理措施】

1安慰患者，给予采取舒适的体位，用枕头支撑，使患者处于半卧位。半卧位可使腹肌松驰，有助于减轻疼痛的敏感性。

2根据医嘱给予抗生素以控制炎症，改善病情。

3指导掌握放松术，以减轻疼痛。

4在诊断未明确前禁用止痛剂。

5术后切口疼痛不能忍受，影响休息者，遵医嘱可给予止痛剂。

6鼓励患者术后早期活动，以减少炎症粘连。

7避免用力咳嗽增加腹压使切口疼痛，如有咳嗽，可用手按压保护切口，以减轻疼痛。

8观察切口情况，发现异常，及时处理。

【重点评价】

1疼痛是否减轻。

2患者是否能利用放松术缓解疼痛。

有体液不足的危险

【定义】

体液不足：个体所经受的血管的、细胞间的或细胞内的脱水状态。（没有禁食的个体处于血管内、细胞间质或细胞内的脱水状态）。

【相关因素】

1禁食。

2发热、出汗。

3呕吐。

【主要表现】

1体重减轻。

2皮肤弹性差，粘膜干燥，口渴。

3精神委靡，血压下降，尿量减少。

【护理目标】

1患者保持体液平衡，生命生征平稳。

2患者不感到口渴。

3患者粘膜湿润，皮肤弹性好。

【护理措施】

1观察、记录生命体征变化及四肢末梢循环情况，判断有无血容量不足。

2评估并记录粘膜和皮肤弹性情况。

3准确记录出入量。

4监测尿颜色及尿量、尿比重。

5根据医嘱给予静脉补液。

6口腔护理，每天2次，防止口腔感染。

7口唇干燥时给予石蜡油涂口唇或喂开水湿润口腔。

【重点评价】皮肤弹性和粘膜是否有脱水迹象。

体温升高

【定义】

个体的体温高于正常体温范围的状态。

【相关因素】

炎症。

【主要表现】

患者体温超过38℃。

【护理目标】

患者体温降至正常范围或控制在38℃以下。

【护理措施】

1遵医嘱给予抗生素、退热剂，并观察记录降温效果。

2保持室内空气新鲜，每天通风2次，每次15-30分钟，通风时注意保暖。

3测体温、脉搏，呼吸，每4小时1次；体温突然升高或骤降时，要随时复查并记录；肛温≥39℃时，给予物理或药物降温，如冰敷、酒精擦浴、温水擦浴等。

4保持敷料清洁、干燥。

5做好口腔和皮肤护理，每在2次。

6出汗过多时，及时更换衣服，并保持床褥清洁、平整。

7遵医嘱给予输液、补充电解持。

8能进食者，鼓励患者多饮水以利尿，加快毒素排出。

【重点评价】

1体温下降和程度。

2发热是否伴随有其他症状。

焦虑

【定义】

个体或群体处于对模糊的、不具体的威胁感到不安（忧虑）及自主神经系统受到刺激的状态。【相关因素】

1环境改变——住院。

2疼痛。

3害怕手术、治疗。

【主要表现】

1心情紧张，情绪不稳定，易激动。

2检查、治疗不合作。

【护理目标】

1患者适应环境，消除焦虑感。

2害怕、恐惧心理消失。

【护理措施】

1热情详细介绍住院环境与入院须知。

2为患者提供一个舒适、具有家庭气氛的环境。

3患者入院后尽量抽时间多陪伴患者，耐心、通欲地解答患者提出的问题。

4向患者介绍病室内的环境，介绍同种疾病的患者痊愈后的情形。

5在检查、治疗、换药前后告诉患者有关操作的过程目的，避免突然的疼痛刺激。

【重点评价】

患者焦虑减轻的程度，护理措施是否有效。

潜在并发症——出血

【相关因素】

阑尾系膜结扎线松脱所致。

【主要表现】

常发生在术后24小时内，病人如有面色苍白、脉速、血压下降等内出血的表现，或是腹腔引流管有血液流出。

【护理目标】

能处理、预防患者出现的并发症。

【护理措施】

密切观察病情，立即将病人平卧，吸氧，静脉快速输液、输血，报告医生并做好手术止血的准备。

【重点评价】

及时发现患者出现的并发症。

潜在并发症——急性腹膜炎

【相关因素】

主要常见病因有阑尾炎穿孔。

【主要表现】

临床表现为腹膜炎三联征--腹部压痛、腹肌紧张和反跳痛，以及腹痛、恶心，呕吐，发烧，白血球升高等，严重时可致血压下降和全身中毒性反应，

【护理目标】

1.疼痛减轻。

2.体液不足得到纠正。

3.体温逐渐恢复接近正常。

4.对疾病有了正确的认识，能积极主动地配合医疗护理工作。

【护理措施】

1.密切观察病情变化定时监测生命体征，必要时监测尿量，记录液体出入量。加强巡视，注意倾听病人主诉，观察病人腹部症状和体征的变化。

2.对症护理、减轻不适，无休克情况下可取半卧位，禁食、胃肠减压。

3.建立静脉通路，补液，纠正水、电解质及酸碱失衡，合理应用抗生素控制感染。必要时输血、血浆，维持有效的循环血量。