急性腹膜炎

“三基三严”培训系列
培训内容：急性腹膜炎
主讲人：
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培训地点：妇科学习室
参加人员：
培训内容如下：
急性腹膜炎是常见的外科急腹症，其病理基础是腹膜壁层和（或）脏层因各种原因受到刺激或损害发生急性炎性反应，多由细菌感染，化学刺激或物理损伤所引起。

大多数为继发性腹膜炎，源于腹腔的脏器感染，坏死穿孔、外伤等。

其典型临床表现为腹膜炎三联征--腹部压痛、腹肌紧张和反跳痛，以及腹痛、恶心，呕吐，发烧，白血球升高等，严重时可致血压下降和全身中毒性反应，如未能及时治疗可死于中毒性休克。

部分病人可并发盆腔脓肿，肠间脓肿、和膈下脓肿，髂窝脓肿、及粘连性肠梗阻等并发症。

一、疾病分类
急性腹膜炎可以从以下不同的角度进行分类：
⑴按病因可分为细菌性腹膜炎和非细菌性腹膜炎。

非菌性腹膜炎常见于胃、十二指肠急性穿孔、急性胰腺炎等引起的胃液、肠液、胰液等漏入腹腔刺激腹膜而引起。

但如病变持续不愈，则2～3日后亦多继发细菌感染而与细菌性腹膜炎无异。

⑵按临床经过可分为急性、亚急性和慢性三类
⑶按炎症的范围可分为弥漫性腹膜炎和局限性腹膜炎。

⑷按发病机制可分为继发性腹膜炎和原发性腹膜炎。

腹膜炎中绝大多数为继发性腹膜炎。

原发性腹膜炎少见，其腹腔内原无病变，病菌由腹外病灶经血行或淋巴播散而感染腹膜，多见于免疫功能低下的肝硬化、肾病综合征及婴幼儿病例中。

二、临床表现
急性腹膜炎的主要临床表现有腹痛、腹部压痛、腹肌紧张和反跳痛，常伴有恶心、呕吐、腹胀、发热、低血压、速脉、气急、白细胞增多等中毒现象。

因本病大多为腹腔内某一疾病的并发症，故起病前后常有原发病症状。

（一）临床症状
1.腹痛腹痛是最主要最常见的症状，多数突然发生，持续存在，迅速扩展，其性质取决于腹膜炎的种类（化学性抑或细菌性)，炎变的范围和患者的反应。

胃、十二指肠、胆囊等器官急性穿破引起弥漫性腹膜炎时，消化液刺激腹膜，则骤然产生强烈的全腹疼痛，甚至产生所谓腹膜休克。

少数病例在发生细菌继发感染之前，可因腹膜渗出大量液体，稀释刺激物，而出现腹痛和腹膜刺激征暂时缓解的病情好转假象；当继发细菌感染后，则腹痛再度加剧。

细菌感染引起的腹膜炎一般先有原发病灶（如阑尾炎、胆囊炎等)的局部疼痛，穿孔时腹痛比较缓起，呈胀痛或钝痛，不像胃、胆囊急性穿破的剧烈，且疼痛逐渐加重并从病灶区域向全腹扩散。

腹痛的程度因人而异，有些患者诉述异常剧烈的持续性疼痛，另一些仅述钝痛或不适感。

2.恶心、呕吐由于腹膜受到刺激，引起反射性恶心、呕吐，吐出物为胃内容物，有时带有胆汁；以后由于麻痹性肠梗阻，呕吐变为持续性而无恶心，吐出物可为黄绿色胆汁，甚至棕褐色粪样内容物。

3.其他症状在空腔脏器急性穿孔产生腹膜炎时，由于腹膜休克或毒血症，虚脱现象常见，此时体温多低于正常或接近正常；当虚脱改善而腹膜炎继续发展时，体温开始逐渐增高。

若原发病为急性感染（如急性阑尾炎和急性胆囊炎)，在发生急性腹膜炎时，体温常比原有的更高。

在急性弥漫性腹膜炎病例，由于腹膜渗出大量液体，腹膜及肠壁高度充血、水肿，麻痹的肠腔积聚大量液体，加上呕吐失水等因素，有效循环血容量及血钾总量显著减少。

此外，由于肾血流量减少，毒血症加重、心、肾及周围血管功能减损，患者常有低血压及休克表现，脉搏细数或不能扪及，也可有口渴、少尿或无尿、腹胀、无肛门排气。

有时有频繁的呃逆，其原因可能是炎症已波及膈肌。

（二）体征
腹膜炎患者多有痛苦表情。

咳嗽、呼吸、转动身体均可使腹痛加剧。

患者被迫采取仰卧位，两下肢屈曲，呼吸表浅频数。

在毒血症后期，由于高热，不进饮食、失水、酸中毒等情况，使中枢神经系统和各重要器官处于抑制状态，此时患者呈现精神抑郁、全身厥冷、面色灰白、皮肤干燥、眼球及两颊内陷、鼻部尖削、额出冷汗。

腹部检查可发现典型的腹膜炎三联征：腹部压痛、腹肌紧张和反跳痛。

在局限性腹膜炎，三者局限于腹部的一处，而在弥漫性腹膜炎，则遍及全腹，并可见到腹式呼吸变浅，腹壁反射消失，肠鸣音减少或消失。

压痛和反跳痛几乎始终存在，而腹肌紧张程度则随患者全身情况不同而不一致。

一般在消化性溃疡急性穿孔，腹壁肌肉呈木板样强直，而在极度衰弱例如肠伤寒穿孔或毒血症晚期病例，腹肌痉挛或强直征象可很轻微或缺如。

腹腔内有多量渗出液时，可查出移动性浊音。

胃肠穿破致气体游离于腹腔时，约55～60%病例的肝浊音区缩小或消失。

当炎症局限、形成局限性脓肿或炎性肿块且近腹壁时，可能扪及边缘不清的肿块。

在盆腔的肿块或脓肿有时可通过直肠指诊扪及。

三、疾病治疗
（一）急性腹膜炎非手术治疗
对病情较轻，或病程较长超过24小时，且腹部体征已减轻或有减轻趋势者，或伴有心肺等脏器疾患而禁忌手术者，可行非手术治疗。

非手术治疗也可作为手术前的准备工作。

1.体位：一般采取前倾30°～45°的半卧位，以利炎性渗出物流向盆腔，减轻中毒症状，有利于局限和引流，且可促使腹内脏器下移，腹肌松弛，减轻因腹胀压迫膈肌而影响呼吸和循环。

若休克严重则自当取平卧位或头、躯干和下肢各抬高约20°的休克体位。

2.禁食并作胃肠减压。

3.纠正体液、电解质及酸碱平衡的失调。

应给予充份的输液，务使每日之尿量在1500ml左右，或每小时尿量30~50ml，若能根据中心静脉压测定之结果考虑输液量最好。

此外尚应根据血电解质测定之结果计算应输入之氯化钾或钠盐的量，根据血二氧化碳结合率或血液的pH值来考虑使用碳酸氢钠等治疗。

4. 抗生素：抗生素治疗为急性腹膜炎最重要的内科疗法。

一般继发性腹膜炎多为需氧菌与厌氧菌的混合感染，故宜采用广谱抗生素或使用抗生素联合用药治疗，一般来说第三代头孢菌素足以杀死大肠杆菌而无耐药性。

如能获得病原菌、依药敏试验结果选用抗菌素效果更佳。

需要强调的是，抗生素不能替代手术治疗，有些病例单是通过手术就可以获得治愈。

5.补充热量和营养支持：急性腹膜炎的代谢率约为正常人的140%，每日需要热量达12550~16740kJ（3000~4000kcal）。

在静脉输入脂肪乳剂及葡萄糖补充热量同时应补充白蛋白、氨基酸、支链氨基酸等，以改善病人的全身情况及增强免疫力。

对长期不能进食的病人应考虑深静脉高营养治疗。

6.镇静、止痛、吸氧：剧烈疼痛或烦躁不安者，如诊断已经明确，可酌用哌替啶类止痛药物。

诊断不清或要进行观察时，暂不用止痛剂，以免掩盖病情。

（二）急性腹膜炎手术治疗
继发性腹膜炎绝大多数需要手术治疗。

1.手术适应症：①经上述非手术治疗6~8小时后（一般不超过12小时），腹膜炎症及体征不缓解反而加重者；②腹腔内原发病严重，如胃肠道或胆囊坏死穿孔、较窄性肠梗阻、腹腔内脏器损伤破裂，胃肠手术后短期内吻合口漏所致的腹膜炎；③腹腔内炎症较重，有大量积液，出现严重的肠麻痹或中毒症状，尤其是有休克表现者；④腹膜炎病因不明，无局限趋势者。

2.手术处理原则：①明确病因，处理原发病如缝合胃肠之穿孔，切除坏疽穿孔的阑尾、胆囊等病灶；②彻底清理腹腔，吸净腹腔内的脓液及液体，清除食物残渣、粪便、异物等，可用甲硝唑及生理盐水灌洗腹腔至清洁，关腹前是否应有抗生素，尚有争议③充分引流，防止发生腹腔脓肿，严重的感染要放两条以上引流管，并可做腹腔冲洗。

3.术后处理：禁食、胃肠减压、补液、应用抗生素和营养支持治疗，保证引流管通畅。

4.手术方式的选择。

在急性腹膜炎的手术方式选择上，除传统的剖腹探查术之外，还可以选择腹腔镜探查术。

腹腔镜具有清洗腹腔彻底、创伤小、恢复快、并发症少等优点，不但能明确诊断，避免因诊断不明而导致的病情延误，而且还可以指导开腹切口的选择或完成一些外科治疗，对于部分急性腹膜炎病人是一个安全有效的选择。