感染性休克的护理措施

（一）体液不足：与腹腔内大量渗出、高热、禁食等有关。
护理目标：病人能维持充足的体液容量。
护理措施：补充血容量是抗休克的关键。
1、建立静脉通路：迅速建立1～2条静脉输液通道。
2、合理补液：先晶后胶，根据病人心肺功能及血压、中心静脉压监测结果等调整补液速度；准确记录输入液体的种类、数量、时间及速度，详细记录24h出入量，为后续治疗提供依据。
3、观察病情：动态观察意识状态、生命体征、皮肤、黏膜、周围静脉及毛细血管充盈情况、尿量及尿相对密度等；实验室检查及血流动力学监测结果的变化。

二）组织灌流量改变：与循环血量不足、微循环障碍等有关。
护理目标：微循环有所改善
护理措施：
1、安置休克卧位：中凹卧位
2、快速足量及时补充血容量
3、应用血管活性药物：联合用，小剂量，低浓度，慢速度，防外渗，勤观察

（三）气体交换受损：与肺萎缩、通气/血流比例失调、DＩC <弥散性血管内凝血>等有关。　
护理目标：患者呼吸困难状况有所改善
护理措施：
1、环境与休息：头胸部抬高，以利于呼吸。
2、病情观察：观察呼吸状况，判断呼吸困难类型，监测血氧饱和度和动脉血气变化。
3、心理护理
4、保持呼吸道通畅：及时清理口鼻分泌物，建立人工气道，机械通气，行机械吸痰
5、给予吸氧：改善缺氧状况，提高动脉血氧浓度。


（四）体温过高：与感染、毒素吸收等有关。
护理目标：病人体温逐渐降至正常范围；
护理措施：
1、降低体温：可选用物理降温或药物降温法。物理降温法可选用局部冰袋降温等。
2、抗感染：先遵医嘱联合使用广谱抗菌药物，再根据药敏实验结果，调整为敏感的窄谱抗生素。
3、加强病情观察：观察生命体征，测体温Q4h次，并注意呼吸脉搏和血压的变化；观察有无伴随症状的出现；观察腹部症状和体征的变化；观察治疗效果；准确记录24小时出入量，做好交接班。
4、补充营养和水分：禁饮食,可通过肠外营养给予全营养混合液（TNA）或单瓶输注氨基酸或脂肪乳，白蛋白。
5、促进患者舒适：充分休息,做好口腔护理和皮肤护理

（五）疼痛、腹痛：与腹膜炎症刺激、手术创伤等有关。
护理目标：患者腹痛逐渐好转
护理措施：
1、禁饮食和胃肠减压：减少食物溢出对腹膜刺激引起的疼痛。
2、疼痛明显时遵医嘱给与止痛药，按三阶梯治疗给药。
3、做各项操作时动作应轻柔。
4、患者意识清醒时对患者进行心理护理，教会减轻疼痛的方法。


（六）有受伤和皮肤完整性受损的危险：与烦躁不安和长期卧床等有关。
护理目标：患

者未受伤，皮肤完整，未发生压疮。
护理措施：
1、采取安全防范措施：加床旁护栏，防坠床；输液肢体予以保护，以防针头脱出，用约束带将四肢约束于床旁。对于各种引流管做好妥善固定，引流通畅，观察记录，无菌操作，正确拔管。
2、Q2h翻身，避免局部组织长期受压。
3、加用气垫床。
4、大便后及时清洗臀部，避免长期受刺激，保持臀部清洁干燥。
5、加强营养支持，进行肠内外营养。
6、翻身避免拖、拉、拽，减少摩擦力和剪切力。


七）营养失调：低于机体需要量：与禁食、感染后分解代谢增强有关。
护理目标：患者营养状况良好，各项指标正常
护理措施：饮食护理：该患者禁饮食和胃肠减压。
1、营养支持：遵医嘱给与肠内外营养，如TNA，氨基酸，脂肪乳等。
2、营养状况监测：定时评估病人的体重和实验室有关指标的变化。

健康教育

教育患者若外伤后出现难以忍受的剧烈腹痛、腹腔内有化脓性感染、腹痛逐渐加重，应及时就医，以防延误腹膜炎的诊治而引起感染性休克或延误休克的抢救时机。腹膜炎痊愈后，若出现腹痛、腹胀、呕吐等症状，应警惕粘连性肠梗阻，应及时就医。