法定传染病报告质量检查登记表
传染病防治工作检查登记表
第周年月日——年月日 值周教师：值周行政：
星期一
星期二星期三星来自四星期五晨检
情
况
午
检
情
况
异
常
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预
防
措
施
晨
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况
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况
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况
午
检
情
况
异
常
人
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预
防
措
施
一年级
二年级
三年级
四年级
五年级
六年级
七年级
八年级
九年级
备注
1、值周教师每天统计表各班检查情况，按规定时间上报学校，及时处理。
**学校
常见病、传染病预防工作情况登记表
年级
（2016-2017学年度下学期）
检查情况登记表
时间
星期
姓名
性别
病情
处理情况
备注
二级及以上医疗机构传染病报告督导检查表
二级及以上医疗机构传染病报告督导检查表二级及以上医疗机构传染病报告督导检查表二级及以上医疗机构传染病报告督导表被督导单位名称：一、院内传染病报告管理情况1、是否有传染病报告管理制度及流程：（）①是②否2、临床医生是否有纸质传染病报告卡：（）①是②否3、门诊日志（纸质登记簿或电子病历系统）项目设置是否齐全：（）①是②否，如“②否”，缺失的项目选划“√”：就诊日期□、姓名□、性别□、年龄□、职业□、现住址□、病名（初步诊断）□、发病日期□、初诊或复诊□；4、随机抽查50条门诊记录，登记完整条，完整率％；填写不规范的项目选划“√”：就诊日期□、姓名□、性别□、年龄□、职业□、现住址□、病名□、发病日期□、初诊或复诊□；5、出入院登记项目设置是否齐全：（）①是②否，如“②否”，缺失的项目选划“√”：姓名□、性别□、年龄□、职业□、现住址□、入院日期□、入院诊断□、出院日期□、出院诊断□、转归情况□；6、随机抽查5条出入院记录，登记完整条，完整率％；填写不规范的项目选划“√”：姓名□、性别□、年龄□、职业□、现住址□、入院日期□、入院诊断□、出院日期□、出院诊断□、转归情况□；7、检验部门登记项目设置是否齐全（）①是②否，如“②否”，缺失的项目选划“√”：送检科室/送检医师□病人姓名□检验结果□检验日期□；有无传染病诊断有关的异常检验结果的反馈机制（以反馈制度、反馈记录或医生签字为准）：（）①有②无8、影像部门登记项目设置是否齐全（）①是②否，如“②否”，缺失的项目选划“√”：科室/医师□病人姓名□检查结果□检查日期□；有无传染病诊断有关的异常检验结果的反馈机制（以反馈制度、反馈记录或医生签字为准）：（）①有②无9、是否有具体部门负责传染病报告相关工作：（）①有②无；10、是否定期对本院传染病报告情况进行分析：（）①是②否；如“①是”，是否将分析结果及时在全院通报：（）①是②否；11、是否建立院内传染病报告自查机制：（）①是②否；如“①是”，检查频次：（）①周②月③季度④半年⑤年⑥其他：；分管院长或临床科室主任是否参与自查：（）①是②否；是否有奖惩措施：（）①是②否；针对发现的问题是否及时整改：（）①是②否。
医疗机构传染病报告质量管理工作督导考核表
工作年限
是否为传染病报告管理人员提供加班、值班等补助
，是否建立传染病报告管理人员调休等工作制度
年， —
。
备注
存在问题
整改建议
被检查单位领导签字：
检查人：
检查日期：
张，符合率
%，得分=
7.1传染病报告率
50分
①门诊日志、出入院登记查出传染病 抽查传染病报告卡 张，网络报告
例，网络报告 例；② 张。漏报一例扣10分
7.2传染病报告及时率 7.传染病报告情
况 7.3纸质（电子）传染病报告卡填写完整率、准确率、一致率
10分
法定传染病共 值
例，及时报告
例，及时率
%,得分=及时率*分
1.3是否建立内部传染病报告管理自查机制 ①无 ②有 是否 有奖惩 ①无 ②有针对发现问题是否有整改措施①无 ②有
4分
①分管领导或科室主任是否参加自查 ②有自查机制 录，自查频次 ④有奖惩、有整改措施（每项1分）
③有自查记
1.4专业计算机设备：①无 ②有 配备专人负责疫情报告管 理工作①无 ②有
1分 ①专业计算机设备 ②配备专人负责疫情报告管理（每项0.5分）
各占2分，每个空1分。
5.与传染病相关 诊断是否明确分 型
与传染病相关诊断是否明确分型。（如：肝炎、腮腺炎、结膜 炎、腹泻等。）
5分
发现与传染病相关诊断是否明确分型的，扣5分。（若符合传染病诊 断的，按漏报处理。）
6.门诊日志登记 符合情况
门诊日志登记符合率
10分
抽查处方 符合率*分值
张，与门诊日志符合
2.院内传染病报 告管理、诊断培 训
2.培训通知①无 ②有 人员签到表①无 ②有 培训课件①无 ②有 培训考核 ①无 ②有 培训总结①无 ②有
传染病防治检查表
病原微生物实验室生物安全管理（15 分）2.实验室建立生物安全委员会，建立健全实验室生物安全管理体系和感染应急预案1是1;否03.建立实验档案 1 是1;否04.实验室布局合理：相对独立区域，分清洁区、半污染区和污染区 1 是1;否05.设施设备符合相应的条件要求，有生物安全标识和消毒设施（二级实验室有带可视窗的自动关闭门、生物安全柜等） 2是2;不规范1;否0 6.进入实验室配备个人防护用具齐全，实验室靠近出口处设洗手池或快速手消毒剂（二级实验室有洗眼器和喷淋装置） 2是2;不规范1;否07实验人员定期培训并考核合格上岗1是1;否08.菌（毒）种和样本领取、使用、销毁登记记录齐全 1 是1;不规范；否09.菌（毒）种和样本保存条件符合规定 1 是1;否010.实验室菌毒种及样本在冋一建筑物消毒灭菌处理1是1;否011.按规定对空气、物表等消毒处理2是2;不规范1;否0 12. *运输高致病性病原微生物菌（毒）种或者样本的批准证明、包装材料、运输人员防护措施及培训记录、运输交通工具等运输情况资料 1是1;否013. *在实验活动结束后6个月内将菌（毒）种或样本就地销毁或者送交保藏机构保藏1 是1;否0 14.实验室工作人员出现该实验室从事的病原微生物相关实验活动有关的感染临床症状或者体征，以及实验室发生高致病性病原微生物泄漏时，依照规定报告并采取控制措施☆是1;否0附表2级医院传染病防治监督检查评价表消毒隔离（25分）医疗废物处置（15 分）2.器械消毒、灭菌过程符合相关规范要求，并按要求进行监测 5 是5;不规范2 ;否03.接触皮肤、粘膜的器械一人一用一消毒☆4.配备医务人员个人防护和手卫生设施设备 5 是5;不规范2;否05.高压灭菌的物品包外必须标明物品名称、灭菌日期、失效日期；无包布直接裸露消毒的罐、泡镊桶等容器直接贴标签注明灭菌有效期；所有消毒液浸泡的器械均要标明消毒液名称和消毒有效期5 是5;不规范2 ;否06.所有消毒（碘酒、酒精）及灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，均在有效期内使用 5 是5;不规范2;否01.开展医疗废物处置工作培训1是1;否02.医疗废物分类收集，统一运送2是2;否03.医疗废物院内交接及集中处置登记，登记内容齐全，保存3年1是1 ;不规范；否04*.发生医疗废物流失、泄漏、扩散时，及时处理、报告2是2;否05.使用有警示标识的专用包装物及容器，严密封口并标示医疗废物产生单位、日期、类另重量、收集人员等中文标签1是1;否06.传染病病人或疑似传染病病人产生的医疗废物使用双层包装并及时密封1是1;否07.建立医疗废物暂时贮存设施并符合要求，设施设备定期消毒和清洁 3 是3;不规范1,否08.确定医疗废物运送时间、路线，使用专用工具转运医疗废物1是1;否09.相关工作人员配备必要的防护用品并定期进行健康体检 1 是1;否0附表3其他医疗机构传染病防治监督检查评价表传染病报告自查记录表日期被查科室门诊/住院（人次）检查结果（登记人次、查出传染病）被查门诊日志填写人签名疫情领导小组人员签名登记人次查出传染病（例）报告或反馈传染病（例）日志、登记本填写规范、完整情况病房（一）病房（二）5.医疗废物装满后包装经有效、严密封口，包装物、容器上有医疗废物产生单位、日期、类别、重量、收集人员等中文标签4 是4;不规范2 ;否06.建立医疗废物暂时贮存设施并符合要求，设施设备定期消毒和清洁 4 是4;不规范2;否07.相关工作人员配备必要的防护用品并定期进行健康体检 3 是3;否08.未发现在医疗机构内部运送过程中丢弃或在非贮存地点倾倒、堆放医疗废物 4 是4;否09.医疗废物集中处置交由有资质的机构或按规疋自行处置☆10.被传染病病原体污染的污水先消毒后与其他污水合并处理1 是1,否0。
法定传染病检验阳性结果登记表
法定传染病检验阳性结果登记表【法定传染病检验阳性结果登记表】一、患者信息1.1 姓名：1.2 性别：1.3 年龄：1.4 联系号码：1.5 联系方式：1.6 就诊医院/机构：1.7 就诊日期：二、传染病信息2.1 传染病名称：2.2 传染病诊断日期：2.3 检验方法：2.4 传染病检验结果：2.5 传染病暴露史：2.6 传染源是否得到控制：2.7 是否需要隔离治疗：三、流行病学调查3.1 发病日期：3.2 患者所在地区：3.3 病例流行情况：3.4 患者密切接触者情况：3.5 其他相关流行病学调查内容：四、公共卫生应对措施4.1 针对患者的隔离治疗措施：4.2 针对密切接触者的隔离观察措施：4.3 传染病防控的其他公共卫生措施：4.4 已采取的应急救治措施：4.5 防控工作存在的问题及建议：五、法律责任5.1 根据相关法律法规，对患者享有的权益和义务：5.2 根据相关法律法规，对医疗机构和相关人员的责任：5.3 相关法律条款及注释：六、附件6.1 传染病检验报告正本复印件：6.2 传染病流行病学调查报告：6.3 相关病历资料复印件：6.4 其他相关附件及资料清单：【注释】1：法定传染病：根据国家卫生健康委员会公布的传染病目录，列出的必须履行报告、隔离治疗和预防控制措施的传染病；2：传染病暴露史：指患者在感染传染病前一段时间内，与传染病可疑病例、确诊病例或传染源有密切接触的情况；3：密切接触者：指与传染病患者在一定时间内有过密切接触的人员，包括家庭成员、病房内的患者和医务人员等。
医疗卫生机构传染病报告及消毒隔离制度执行情况检查表（5篇范例）
医疗卫生机构传染病报告及消毒隔离制度执行情况检查表（5篇范例）第一篇：医疗卫生机构传染病报告及消毒隔离制度执行情况检查表医疗卫生机构传染病报告及消毒隔离制度执行情况检查表1、建立传染病报告及消毒隔离制度：（有无不全）2、门诊日志，门诊日志登记项目完整：（是否）3、传染病登记本及报告卡：（有无）4、传染病预检分诊工作符合规定（是否）5、传染病救治专业队伍（有无）6、对传染病人、疑似病人的隔离观察设施（有无）7、传染病病人的病历记录、保存、移交规范（是否）8、按规定对传染病病人进行转诊（是否）9、对人员进行传染病知识的培训（是否）10、流动水设施：（有无），石英紫外线灯：（有无）医用高压锅（有无），开展化学监测（是否），生物监测（是否）11、消毒记录：（有无），记录项目（日期、品种、数量、操作者）齐全（是否）12、一次性医疗用品使用后处理：消毒、毁形、直接丢弃、焚烧、其它消毒毁形记录：（有无）。
13、注射（输液）做到一人一针一筒一用一消毒：（是否）。
14、全部使用一次性注射器具：（是否）。
15、如使用非一次性注射器具则消毒方法为：（煮沸、高压、其它）。
被检查单位：检查人员：检查日期：第二篇：传染病消毒隔离制度传染病消毒隔离制度一、认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》和《消毒技术管理规范》的有关规定。
二、医务人员工作时间应戴工作帽、穿工作衣并戴好口罩。
医务人员的手接触传染病病人的排泄物或查体、治疗、护理前后，一定要进行手的消毒与清洗。
三、门诊发现传染病病人或疑似传染病病人时，必须按规定上报疫情，并立即就地隔离，并根据情况将患者转送上级医院诊治。
四、传染病病人离开或死亡后，室内床单等应一律更换，并进行终末消毒（方法视病种而定）。
五、传染病流行期间，应设立发热门诊，并做发热病人的登记、隔离、宣教工作。
六、使用合格的消毒剂、消毒器械、卫生用品和一次性使用医疗用品。
一次性使用医疗用品用后应当及时进行无害化处理。
传染病检查报告登记表
建议和整改措施
1、门诊日志填写规范
2、医院内做好消毒
3、医护人员做好自身防护
4、对国家法定传染病进行院内培训，宣传教育
单位内部
通报情况
以上分析情况主任已在周会上通报
整改况
1、门诊日志规范填写
2、规定内进行网络直报
传染病检查报告登记表
单位名称：社区卫生服务中心
检查时间
检查人员
受检单位
检查内容
1、门诊日志填写
2、传染病上报情况
3、网络直报情况
检查情况
1、XX月上报传染病XX人，其中XX人，水痘1人，均填写传染病报告卡，同时进行网报。
2、门诊填写无漏报。
3、希望门诊医师再接再厉，认真诊断核对。
4、医护人员做好个人防护，做好流行性腮腺炎及其他传染病的预防宣教。
学校预防控制传染病工作检查登记表
区县： 学校法人 卫生技术人员 卫生技术人员 卫生技术人员 卫生保健室面积 卫生保健室管理 卫生保健室 规范化考核
京
市
学
校
预
防
控
制
报告人 技术职称 技术职称 技术职称 楼层
传染ຫໍສະໝຸດ 病工作学生数 所任学科 所任学科 所任学科
检
查
登
记
表
邮编：
学校名称： 主管校长 专职（兼职） 专职（兼职） 专职（兼职） 间数 职责上墙 优秀级卫生室 制度上墙 合格级卫生室 应急预案上墙 未定级
未开设讲座 讲座10次以下/年 未开展宣教活动 活动10次以下 无防近周活动 无艾滋病内容 无红十字会活动 扫除不落实 收证不全 保洁不落实 师生体检不落实 验证不规范 监督不落实 未发补种单 监督不到位 补种率<95% 预案不落实 补种无要求 报告人不落实 补种无考核
% 未查验登记造册
电话号码：
班级数 周课时 周课时 周课时 办公室 门诊登记簿 诊室 学习登记簿 处置室 学生健康卡片
各间功能为 缺课登记簿 传染病登记簿
使用管理档案 定级超过3年
常 规 工 作 检 查 编号与检出问题 1、设施设备 2、健康教育 3、卫生制度 4、接种证查验 5、其他 整改意见 学校负责人签名： 检查组组长签名： 检查日期： 1 卫生保健室混用 未纳入相关课程 晨检（因病缺课） 不落实 招生简章无要求 2 设置不合理 课程不明确 通风不落实 未按时收证 3 面积不达标 4 间数不达标 5 器械不达标 6 无计算机设备 7 无网络 8 无管理软件 9 无缺课登记软件
河北法定传染病报告质量和管理现状调查方案
河北省法定传染病报告质量和管理现状调查方案(2017年版）为进一步掌握全省各级各类医疗卫生机构法定传染病信息报告管理情况，促进报告质量稳步提高,特制定本方案。
一、调查目的（一)了解各级各类医疗卫生机构法定传染病报告质量和管理现状，对全省法定传染病报告质量进行评估。
（二)评价各级卫生计生行政部门、各级各类医疗卫生机构的法定传染病诊断与报告管理履职、制度落实等情况。
（三）了解法定传染病报告管理工作中存在的困难和薄弱环节，为进一步改进工作提供参考。
二、组织领导省卫生计生委负责全省法定传染病报告质量和管理现状调查方案的制定,组织开展全省现场调查，对每年的调查结果进行通报；各市卫生计生委负责本地调查工作的实施，开展本级现场调查;县(市、区）级卫生计生委负责组织开展具体调查工作。
省级、市级疾病预防控制中心负责调查方案的培训和指导，配合本级卫生计生委完成现场调查和复核工作，汇总分析各上报数据,撰写调查报告.县（市、区)疾病预防控制配合本级卫生计生委开展调查工作，并完成信息采集、分析、数据汇总上报、调查报告撰写等工作.三、调查对象和方法（一）调查对象- 0 -调查对象包括各级卫生计生行政部门和疾病预防控制机构，以及《中国疾病预防控制信息系统》中维护的医疗机构。
（二）调查方法本调查方案的调查方法分常规调查和专项调查.常规调查即日常督导。
专项调查属于国家卫生计生委指令性调查。
1。
日常督导县（市、区）日常督导：每季度至少组织一次对辖区内《中国疾病预防控制信息系统》中维护的所有医疗机构进行督导.查阅医疗卫生机构的门诊日志、出入院登记本（电子病例），抄录初步诊断为法定传染病的病历信息,县级及以上医疗机构每季度核实10例病例,乡级医疗机构每季度核实5例病例,病例不足时核实当月全部法定传染病病例。
抽查的病例应当包括不同月份的病例,县级及以上医疗机构查阅同一个病种原则上不能超过抽查病例数的50％。
同时应当注意抽查不同传播途径的法定传染病。
医疗机构法定传染病报告质量调查登记表
（17）
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
注：请在相应位置填写编号，（1）医院级别标准1：①省级②地市级③县区级④乡镇级；（2）医院级别标准2：①三级②二级③一级或未分级（以当年《医院分级管理标准》为准）；（3）病例来源：①门诊②住院；（4）科室类型包括：①内科②儿科③感染科④急诊⑤腹泻病⑥肝炎门诊⑦其他，请具体注明；（12）发病日期缺失时填写病人就诊日期；（15）网络直报系统中自动生成的唯一编号；（17）可填写未进行网络报告原因等。
医疗机构法定传染病报告质量调查登记表（门诊、住院登记）
序号
医院级别标准(1)
医院级别标准(2)
病例来源
(3)
科室
类型
(4)
患者
姓名
（5）
有效证件号
(6)
性别(7)
年龄(8)
职业（9）
现住址(10)
疾病
名称
(11)
发病
日期
(12)
诊断
日期(13)
是否网络报告（14）
网络直报系统中卡片ID（时间： 年 月 日 调查组成员：
法定传染病检验阳性结果登记本
法定传染病检验阳性结果登记本法定传染病检验阳性结果登记本1、申请人信息1.1 姓名：1.2 性别：1.3 年龄：1.4 联系号码：1.5 联系方式：1.6 居住地质：2、医疗机构信息2.1 机构名称：2.2 机构地质：2.3 联系方式：3、传染病检测信息3.1 传染病名称：3.2 检测方法：3.3 检测报告编号：3.4 检测日期：3.5 检测结果：3.6 是否存在传染风险：3.7 相关临床症状：4、处置措施4.1 隔离措施：4.2 医疗治疗方案：4.3 联系另一级疾控机构：5、附件5.1 传染病检测报告原件5.2 个人联系明文件复印件5.3 居住地质证明文件复印件注释：- 法定传染病：指根据国家相关法律法规确定的具有传染性、危害大、需采取特殊措施管理的疾病。
- 检测方法：指用于传染病检测的具体实验方法、仪器设备及标准。
- 检测报告编号：指检测机构为该份检测结果所的唯一编号。
- 传染风险：指患者可能将传染病传播给他人的风险程度。
- 隔离措施：指对病例或疑似病例实施的控制传染源、切断传播途径，控制病例扩散的行为措施。
- 医疗治疗方案：指对患者的疾病进行治疗的具体方法和药物方案。
- 疾控机构：指卫生健康行政部门下属的疾病预防控制机构。
附件：1、传染病检测报告原件：附上原始的传染病检测报告，确保信息的真实性和准确性。
2、个人联系明文件复印件：附上申请人的联系明文件复印件，用于核对个人身份信息。
3、居住地质证明文件复印件：附上申请人的居住地质证明文件复印件，用于核对居住地信息。
本文所涉及的法律名词及注释：- 法定传染病：指根据《中华人民共和国传染病防治法》等相关法律法规确定的具有传染性、危害大、需采取特殊措施管理的疾病。
- 检测报告编号：根据《医疗机构感染的检测与诊断管理办法》等相关法规规定，医疗机构对传染病检测结果进行编号，以确保结果可追溯。
- 隔离措施：根据《传染病防治法》等相关法规，对于疑似传染病患者，应及时采取隔离措施，以防止疾病传播扩散。
传染病防治部分检查表
传染病防治部分检查表传染病防治部分一、认真贯彻《中华人民共和国传染病防治法》，疾病预防控制机构建设达到规定要求。
（1）人大或政府制定和下达传染病防治规划；政府下达关于加强疾控体系建设规定。
A有，且资料齐全 B有，但资料不规范或不全 C无（2）政府成立公共卫生工作委员会，制定突发公共卫生事件预案,召开传染病防治的有关会议记录资料。
A有，且资料齐全 B有，但资料不规范或不全 C无（3）市卫生局有年度传染病防治计划;有覆盖城乡的疫情信息报告、监测网络资料。
A有，且资料齐全 B有，但资料不规范或不全 C无（4）疾控中心机构设置、人员编制文件、房屋建设布局、科室设置资料。
A有，且资料齐全 B有，但资料不规范或不全 C无（5）疾控中心年度经费预、决算表、年度财务分析资料A有，且资料齐全 B有，但资料不规范或不全 C无（6）实验室设备装备、检验项目清单及同国家实验室建设标准对照资料。
A有，且资料齐全 B有，但资料不规范或不全 C无（7）疾控中心人员名册；年龄、学历、职称结构资料；人才培养计划和近两年现场流行病学、实验室检验等人才培养实施情况资料A有，且资料齐全 B有，但资料不规范或不全 C无（8）疾控中心开展肠道、呼吸道、自然疫源性等传染病监测，有监测方案、监测现场记录、总结A有，且资料齐全 B有，但资料不规范或不全 C无（9）疾控中心开展健康危害因素、消毒质量、地方病等监测资料,有监测方案、监测记录、总结。
A有，且资料齐全 B有，但资料不规范或不全 C无、亮点或特色：问题和建议：（二）医疗机构设有负责传染病管理的专门部门和人员，有健全的控制院内感染制度、疫情登记和报告制度，门诊日志齐全。
二级以上综合医院设立感染性疾病科，其他医院设立传染病预检分诊点。
（1）、医疗机构传染病管理应符合以下要求：A、设有相应的机构（如处室、科、组等）并配有专职专业人员；B、有机构成立、运行资料；C、有固定的办公场所和必要的办公设备；D、有与相应的工作经费保障；E、健全的制度：院感控制、疫情登记、报告、门诊日志等。
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XXXX中心卫生院
序号
科室
类型
(1)
患者
姓名
(2)
性别(3)
年龄(4)
职业
(5)
疾病
名称
(6)
病例
分类
(7)
发病日期
(8)
诊断日期(9)
是否
录入(10)
是否
及时
录入
（11）
报告卡填写是否完整（12）
报告卡填写是否准确（13）
报告卡信息与网络报告信息是否一致（14）
女
6岁
托幼
感染性腹泻
丙类
2015.12.12
2015.12.12
是
是
是
是
是
5
消化内科
夏晓皊
女
67岁
农民
感染性腹泻
丙类
2015.12.18
2015.12.18
是
是
是
是ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
是
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
注：①科室类型包括：①内科门诊②儿科门诊③感染科门诊④急诊⑤腹泻病门诊⑥肝炎门诊⑦住院部内科⑧住院部儿科⑨住院部传染科⑩其它，请注明（如呼内、消化内科）；②住院病例的发病日期、诊断日期的信息需查看患者住院病案。检查人：检查时间：
备注
(15)
1
消化内科
梁美荣
女
69岁
农民
感染性腹泻
丙类
2015.12.01
2015.11.02
是
是
是
是
是
2
消化内科
宋皓泽
男
2岁
散居
感染性腹泻
丙类
2015.12.05
2015.12.05
是
是
是
是
是
3
消化内科
姚旭
男
52岁
农民
感染性腹泻
丙类
2015.12.11
2015.12.11
是
是
是
是
是
4
村卫生室
吴新慧