医保工作经验交流材料

濮阳市第五人民医院二〇一一年十月医疗保险是社会保障体系中的重要组成部分，保证医保工作顺利地有条不紊地进行，是构建和谐社会的重要基础之一。

我院自确定为医保定点单位以来，不断改进工作机制，加强管理，完善制度，以维护参保人员权益、保障参保者的切身利益为目标，创新工作思路，简化办事流程，提高服务水平，较好完成了与市医保办签订的工作目标，始终保持了较高的患者满意度，受到了医保管理中心和广大医保患者好评。

一、基本情况市第五人民医院是在2003年全国大部分地区出现非典疫情后，市委、市政府为落实国务院《突发公共卫生事件应急条例》精神，保障人民身体健康，促进我市经济社会发展而规划建设的一所集医疗科研、教学和预防于一体的医疗机构。

为整合全市卫生资源，减少医疗资源的浪费，将结核病防治所和肿瘤医院改扩建为市第五人民医院，同时挂濮阳市传染病医院和濮阳市结核病防治所两块牌子，实行院所合一的管理模式，即医院和结核病防治所合并在一起，实现资源共享，优势互补。

医院占地103亩，开放床位210张，目前现有各类专业技术人员220人，其中高级职称23人，中级职称63人。

医院医保科成立于2006年，现有工作人员5人。

二、主要做法（一）强化组织建设，完善领导机制。

为了更好的为参保人员提供优质、高效、便捷的医疗服务，做好医保管理工作，我院成立了“濮阳市第五人民医院医保科”，由一名副院长分管医保工作，一名医保科长具体管理，配备了四名专职医保经办人员，实行统一领导，逐级负责，认真做好参保患者的医疗服务工作。

随着医保工作的进一步深入开展，我院也逐步完善了医保管理的软硬件设施，为参保人员建设了专门的医保服务窗口，设在住院收费处的对面，医保科配备了三台电脑、一台复印机、一台传真机和软件管理系统，减少了患者问询环节，方便了参保人员。

医院不断强化“以病人为中心”的理念，实行“无障碍”服务，在病房内为病人安装了饮水机、空调、彩电等设施，免费提供一次性口杯及代步轮椅、针线包等物品，落实便民措施。

同时医院还设立了患者投诉意见箱，主动接受参保人员的意见和建议，不断地改善我院的诊疗服务和管理办法。

（二）制定医保管理实施细则，规范诊疗行为。

为了加强对城镇职工及居民基本医疗保险在我院的就医管理，根据国家和省的有关规定以及《濮阳市城镇职工（或居民）基本医疗保险实施细则》、《濮阳市城镇职工（或居民）基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》，结合我院的实际情况，制定了《濮阳市第五人民医院基本医疗保险医疗服务管理实施细则（试行）》。

实施细则从五个方面对医保患者诊疗过程进行了全方位的规范管理：一是加强门急诊管理。

要求门诊医师在接诊时应首先询问就诊人员是否参保以及参保类型，并严格执行基本医疗保险用药及检查规定，合理检查、合理用药，认真完整记录门诊病历；严格执行基本医疗保险用药规范，严格掌握处方剂量。

门诊收费员对持医保卡患者要认真核对IC卡上的姓名及检查申请单、处方等缴费单据上的姓名是否相符，不符者一律拒绝刷卡。

药房严格把关，对于不符合医保管理规定的处方，拒绝发药。

通过强化三个环节管理，有力保障了医保IC卡的合理使用，杜绝了冒名就医和购药，保证了门诊处方的规范管理。

二是规范入院管理。

接诊医师对以符合入院标准需要住院治疗的参保人员，填写《住院登记表》及住院证，并告知参保人员带齐登记表、住院证、身份证、医保卡到医保卡办理入院登记手续。

医保科验证证、卡是否一致，进行确认登记，并向参保人员或其家属发放《濮阳市社会医疗保险参保职工住院须知》，告知我院的计费方式及医保政策，以免发生费用的纠纷。

三是强化住院诊疗过程管理。

参保人员进入病区时，护士长、主管医生认真核查病人本人与其《医保病历手册》、身份证照片是否相符，并在住院通知上签字确认返还医保科。

医保科确定每周二、五为巡视病房时间，管理人员深入病区宣传医保政策，征求病友意见，及时解决问题，并且查对有关情况。

医院规定如果出现冒名顶替就医者，病区和医保科共同承担责任。

严格执行合理检查、合理用药有关规定，避免不必要的重复检查，特殊情况需做重复检查的，需到医保科审批，有效保证了大型设备检查阳性率达到60%以上。

参保人员的治疗和用药严格执行基本药品目录，需要超范围用药及治疗时，主管医生需填写《濮阳市基本医疗保险参保人员特殊检查治疗用药使用登记表》，经参保病人或其家属同意并签名后方可使用。

定期审查医保病人病历，要求主管医生书写病历要求真实、准确，项目填写清楚，医嘱清晰明确，各项检查合理科学，严格控制医保病人住院费用及药品费用占住院总医疗费用的比例。

及时向参保人员提供一日清单、医疗费用结算清单等，并经参保人员或其家属签字认可。

四是严格出院管理。

对符合出院条件的参保病人，按医嘱办理出院，对故意拖延时间所增加的医疗费用，从通知出院之日起，停止医保记账，按自费病人处理。

严格规范参保病人出院带药，规定只准带与病情有关的继续治疗的药品，不得超量。

药房严格把关，发现出院带药超量的，拒绝发药。

五是积极防范医疗纠纷。

医院牢固树立“医疗安全优先，兼顾医疗费用控制”的理念，加强参保人员医疗管理，严格执行医护等核心管理制度，积极防范医疗风险，杜绝违规行为。

强化医患沟通，医务人员与参保人员在是否有必要进行高值的诊疗项目、是否能出院等问题上有争议时，医院启动院内会诊、上级医师查房等有效机制，逐步分散、弱化矛盾和解决矛盾。

（三）成立医疗质量检查考核组织，加强医疗质量控制。

为了提高医疗质量，保障医疗安全，满足人民群众对医疗的需求，我院成立了医疗检查考核小组，组长由院长担任，副组长是分管医疗的副院长、医务科长，成员有院办主任、护理部主任、感染办主任、医保科长。

检查考核小组每周不定期对全院医疗工作进行检查、考核、评分、及时分析、评价、总结、反馈，对医疗质量中存在的不足之处提出改进意见，并对改进结果追踪复查，做好记录，每月汇总发一期《信息简报》在全院通报。

并依此根据《医院效益工资考核分配办法》进行奖惩。

并且定期分析总结患者费用数据，掌握费用动态。

按照医保中心《濮阳市社会医疗保险“两定”单位医保数据公示制度》的管理要求，我院制定了《医保定期分析总结及信息反馈制度》。

每月对住院人数、住院天数、住院总费用、人均住院天数、人均住院费用等信息进行汇总分析，通报医保运行情况，并将分析报告反馈到院长、主管院长、各科室主任人手一份，确保医保信息及时畅通，便于院领导及各科室及时了解医保工作动态，明确下一步的医保管理控制重点，进一步加强费用控制，提高管理水平，最大限度地发挥医保资金的使用效果。

（四）分析医保中心考核反馈意见，查找管理差距。

《濮阳市社会医疗保险中心病历审核制度》规定，定点医疗机构每月10日前将职工、居民结算资料及结算申请报送至医保中心，每月11日至24日医保中心集中审核病历，对审核出违反规定的医疗费用，将书面通知定点医疗机构，按照《服务协议》扣除2-5倍的违约金，并将违规情况纳入年终服务质量考核。

我院领导对此项工作非常重视，要求医保科和医务科组织相关科室针对医保中心的《违规情况通知书》认真查找问题，落实责任，明确整改要求，严格奖惩措施，跟踪落实整改。

并在全院通报有关情况，举一反三，认真探讨存在的问题，分析查明问题形成原因，不断提高服务能力和管理水平，认真贯彻执行医疗保险政策，严格医保用药及检查规定，合理检查、合理用药，努力为参保人员提供优质高效的医疗保险服务。

（五）严格控制药品购入售出关口，降低医药费用。

为了进一步规范我院合理用药，切实维护人民群众利益，确保农民群众看病就医的“救命钱”发挥最大效能，我院采取强有力措施，严格控制药品费用，努力减轻病人负担。

1.严格药品“购入”关。

从今年2月开始，在全市率先进行了药品集中配送工作，由中标企业对我院应用药品进行集中配送，使我院药品管理工作由传统的零散药品供应为中心的阶段，转变为集中配送，减少了药品配送中间环节，提高了采购效率，有效遏制了医药购销中的不正之风；严格实行廉洁从医承诺制，院方和医药供应（配送）商、院领导、中层干部和全体干部职工层层签定守法经营和廉洁自律承诺书，严防医药供应（配送）商各种不正当竞争和恶性促销行为，一经发现立即停止与医院的一切经济业务活动；对违反承诺的医院职工严格按照承诺依法依纪处理。

2.严格药品“售出”关。

一是严格控制医药费用、药品比例。

从去年底开始，我院详细制定了住院患者人均医疗费用、药品比例等控制指标，将上述指标纳入科室绩效考核，与科室和医务人员绩效工资挂钩，推行医院药品用量动态监测，同时，对住院费用超过1万元的重症病人用药情况建立豫警机制，实行重点监控。

每月对各类处方进行统计点评，对药品使用前几名的药品和科室进行排序，定期公示和通报有关情况，严格兑现奖惩措施，超一罚一，按月考核兑现。

二是严格执行省、市规定的医疗保险、新农合用药和诊疗项目目录，使用自费药品和自费诊疗项目，必须经患者或家属签字认可，严格控制自费药品、自费检查项目的使用。

三是实行重点药物临床应用控制报告制度，制订和印发了《关于左氧氟沙星等四种药品应用管理的通知》，对我院目前用量较大的乳酸左氧氟沙星注射液、还原型谷胱甘肽注射液、注射用头孢唑肟钠、甘草酸二胺肠溶胶囊等四种药物的临床应用进行了严格规定，必须使用者，需科室会诊、主任签字后报医务科批准。

四是医院质量考评小组每月深入各临床科室开展合理用药专项检查，建立医院合理用药考评机制，严格执行《医院临床药物不合理应用处罚制度》。

（六）积极宣传医保政策，提高服务水平。

为使医保病人“清清楚楚就医，明明白白消费”，我院在门诊大厅及各病区公布了医保就诊流程图，设置医保病人住院须知展板，让参保病人对住院流程一目了然。

并在大厅内安排专职导医，负责给医保病人提供政策咨询服务。

在门诊大厅配置了电子显示屏，将收费项目、收费标准、药品价格公布于众，接受群从监督。

全面推行住院病人费用“一日清单制”，对医保帐目实行公开公示制度，自觉接受监督，使住院病人明明白白消费。

加强院务公开，构建和谐医患关系。

公布投诉流程，设立投诉箱，编印基本医疗保险宣传资料，开展满意度调查，为参保人员提供咨询服务，妥善处理参保患者的投诉。

医院设专人对门诊和住院病人实行电话回访，受到广大参保人的好评，对病人提出的建议、投诉或检查问题及时调查、核实、处理并提供书面处理结果。

加强全院医务人员医保政策、医保管理协议、用药目录等知识培训。

每月召开一次医保运行情况通报讨论会，每季度召开一次医务人员医保工作交流会，每半年召开一次全院职工医保知识培训会，不断强化培训，提高医保知识掌握水平。

三、取得的成效近年来，我院紧紧围绕医保工作目标，认真贯彻落实各项服务承诺，通过强化内部管理，增强服务能力，提升服务水平，较好地完成了各项工作任务。