健康体检协议书(样版)

健康体检协议书

甲方：中国移动通信集团陕西有限公司绥德分公司

乙方：榆林市第一医院

甲、乙双方在平等自愿、协商一致的原则基础上，就甲方人员在乙方进行健康体检达成如下协议：

第一条乙方本着科学、严谨的工作态度，依据双方约定的体检项目内容，为甲方人员提供健康体检。免费为甲方体检人员提供早餐一份，以及检后健康咨询。

第二条经双方协商，甲方人员的体检项目内容包括：

男士：1、化验（肝功、肾功、血脂、血糖、血常规、尿常规、两对半）。

2、放射（颈椎侧位片、胸透）。

3、彩超全腹。

4、心电图。

女士：1、化验（肝功、肾功、血脂、血糖、血常规、尿常规、两对半）。

2、放射（颈椎侧位片、胸透）。

3、彩超全腹。

4、心电图。

5、乳腺红外线。

第三条协议期内，甲方于每年元月份内以向乙方支付体检费用，并提供每年体检人员花名册（作为本协议附件3），逾期未付，乙方有权单方面暂停履行本协议。

第四条甲方体检人员为人，每年向乙方支付体检费用元（￥.00）。因甲方原因、体检人员个人原因未参加体检或只体

检约定项目内容中的部分项目，均视为甲方自愿放弃，乙方不另行退补相关体检费用。

第五条协议期内，甲方体检人员如有变动，应在支付体检费用时，以元/年为基数，增减人数按元/人次进行计算支付体检费用。

第六条甲方体检人员在双方约定的体检项目内容外所发生的费用，如药品费、治疗费、个人指定检查项目等，由甲方体检人员自行支付。甲方体检人员不能将自己享受的体检项目让他人享受。

第七条为保障体检服务质量，甲方可根据实际情况分批安排人员进行体检，并至少提前一天通知乙方，以便乙方提前做好体检前准备工作。

第八条乙方有义务就体检费用事宜接受甲方查询。甲方体检结束两天后，于乙方体检服务台（导诊台）领取体检报告。

第九条甲方体检人员体检前应认真阅读体检注意事项（详见附件2）。若因健康问题在乙方就医诊疗，乙方可以提供适度的优惠减免。

第十条本协议自年月日起至年月日止，协议期年。本协议医师两份，甲乙双方各执一份。

第十一条本协议自签字盖章之日起生效，未尽事宜双方共同协商解决。

甲方：（签章）乙方：（签章）

联系人：联系人：

电话：电话：

日期：日期：

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附件2

体检注意事项

一、体检前三日少吃或不吃高脂类食品，勿饮酒、晚上早（10点前）休息，勿过劳；

二、体检前应空腹，不吃东西（包括零食、水果），不喝水或饮料，不解小便；

三、服减肥药者应停药三天再体检；

四、女同志经期不做尿常规及妇科检查，可以补检；

五、怀孕者应在登记处向工作人员特别说明，不能做放射检查；

六、无性生活史（或未婚）的女同志，不能做电子阴道镜检查；

七、在体检时应把以前所患疾病及治疗措施向医生说明，以便体检参考；

八、如有其他病史或身体不适，请在体检时向相关医生说明，以便体检结果的正确评估；

九、体检人员在填写《健康体检表》时字迹应工整清晰；

十、禁止在健康体检区及医院其他室内公共场所吸烟。