居民健康档案表格.doc

居民健康档案封面

个人基本信息表

姓名：编号□□□-□□□□□

健康体检表（一）

居民健康档案信息卡

健康教育活动记录表

填表人（签字）：负责人（签字）：

填表时间：年月日

预防接种卡

姓名编号□□□-□□□□□性别：出生日期：年月日

监护人姓名：与儿童关系：联系电话：

家庭现住址：县（区）乡镇（街道）

户籍地址：1同家庭地址 2 省市县（区）乡镇（街道）

迁入时间：年月日迁出时间：年月日迁出原因：

疫苗异常反应史：

接种禁忌：

传染病史:

新生儿家庭访视记录表

姓名：编号□□□－□□□□□

1岁以内儿童健康检查记录表

1～2岁儿童健康检查记录表

3～6岁儿童健康检查记录表

第1次产前随访服务记录表

第2～5次产前随访服务记录表

产后访视记录表

产后42天健康检查记录表

老年人生活自理能力评估表

该表为自评表，根据下表中5个方面进行评估，将各方面判断评分汇总后，0～3分者为8分者为轻度依赖；918分者为中度依赖； 19分者为不能自理。

可自理； 4

高血压患者随访服务记录表

2型糖尿病患者随访服务记录表

重性精神疾病患者个人信息补充表

重性精神疾病患者随访服务记录表