急性失血性休克液体复苏中国专家共识-李卫

急性失血性休克的处理原则
针对病因止血 有效的液体复苏 快速转运
急性失血性休克液体复苏的抢救流程
快速评估 紧急处理 液体复苏 快速转运至条件较好的EICU或医 疗机构 高级脏器功能支持 病情再评估
失血量的评估
失血的分级（以70kg为例）(70×80)=5600ml
参数
失血量（ml） 失血量（%） 心率（次/分）
减少抢救的输液用量，快速（3～5 min 内）恢复失血性休克患者血液动力学， 提高患者生存率。
复苏液体的选择
等渗 晶体溶液
胶体溶液
高渗溶液 高渗高胶溶
复苏液体的选择
2007严重创伤出血的处理欧洲指南中，对于创 伤出血的早期治疗复苏液体的选择并未明确
2007欧洲指南指出患者的不均一 性，治疗策略。 多样性等原因，很难得出明确结论。 但是指南提出高渗溶液治疗结果 更具有前景。
急性失血性休克液体复苏中Hale Waihona Puke Baidu专家共识
绵阳市中心医院麻醉科 李卫
背 景（一）
我国每年发生创伤患者约350万
1/3 创伤所致死亡中 是由急
性失血性休克引起 急性失血性休克是临床常见的急危重 症，是一种危及生命的紧急状态，也 是休克最常见类型。
Shock 2006;28:322-331
背 景（二）
急性失血性休克早期扩容策略观 点和意见尚未统一
小容量复苏
双重作用机制：
7.2%NaCl高渗溶液——提高晶 体渗透压，通过内源性液体转移， 促进组织间液及细胞液进入血管 内
6%HES200/0.5——通过维持胶 体渗透压，可延长液体在血管内 的维持时间。
后续液体复苏的选择
晶体液
胶体液
输血治疗
液体复苏的原则
临床实践中，应根据患者的具体病情，选择液体 类型、用量及晶体液与胶体液的比例
复苏液体包括天然胶体、人造胶体和 晶体，但没有证据支持哪一种液体复 苏效果更好。
国内相关指南提出：虽尚无大规模研 究证据支持，但对高张盐液和人工胶 体（羟乙基淀粉）的前景均看好。
等渗晶体溶液
目前等渗溶液主要为平衡盐溶液和生理盐水溶液
平衡溶液为目前复苏 时最常用的液体
但等渗溶液扩容效能 及持久性不佳
控制出血 后序贯
急性失血性休克液体复苏的监测
一般临床监测
1
2
有创血流动力学监测
实验室监测
3
4
氧代谢监测
遵循实用性与科学性相结合的原则
复苏终点与预后评估
临床指标 氧输送与氧消耗 混合静脉氧饱和度(SvO2) 血乳酸(BL) 碱缺失 胃粘膜内pH（pHi）和胃粘膜内CO2分压(PgCO2)
Thanks！
复苏液体的选择
美国创伤患者院前液体复苏指南 (2009)
没有足够数据支持哪一种液 体复苏效果更好。
但推荐小容量复苏（250ml） 7.5%高渗盐水
J Trauma. 2009 Aug;67(2):389-402
复苏液体的选择
成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南（2006） 严重脓毒症和脓毒性休克治疗指南（2008） 低血容量休克复苏指南（2007）
最终导致多器官功能障碍综合征（MODS） 等临床综合征
中国医师协会急诊医师分会 众多专家联合召开
急性失血性休克液体复苏中国专家 共识讨论会
制定共识的目的
三个方面
规范急性失血性休克的早期液体复苏
指导各级医院医师临床实践
帮助急诊专科和非急诊专科医师及时 审慎的做出评估及治疗
制定共识的原则
实用性
科学性
急性失血性休克早期如何选择不 同性质液体扩容观点和意见尚未 统一
背 景（三）
急性失血性休克早期扩容策略缺乏大规 模的临床研究
临床医生对于救治急性失血性休克扩容策 略缺乏明确的指导，具有一定的盲目性
背 景（四）
急诊科面临更多挑战:
急性失血性休克临床病情变化迅速，死亡 率较高
急性失血性休克病理生理表现复杂 如果不及时控制出血和补充有效循环血量，
血压 呼吸频率（次/分）
尿量（ml/hr） 神经系统
Ⅰ级
<750 <15 <100 正常 14-20 >30 轻度焦虑
Ⅱ级
750-1500 15-30 >100 下降 20-30 20-30
中度焦虑
Ⅲ级
1500-2000 30-40 >120 下降 30-40 5-15 萎靡
Ⅳ级
>2000 >40 >140 下降 >40 无尿 昏睡
现场液体复苏的策略
对于现场救治时限制性复苏或充分复苏的选择， 应综合判断。
出血未控制的失血性 休克患者，早期可采 用限制性复苏，收缩 压维持在80-90 mmHg， 出血控制后进行积极 容量复苏
颅脑损伤的失血性 休克患者、老年患 者及高血压患者应 避免限制性复苏
现场液体复苏的策略
急性失血性休克早期采用限制性复苏策略时， 应用小容量复苏（小剂量高渗/高张盐液）
容易增加组织水肿和 肺水肿
现场救治时不具有普 适性
胶体溶液
胶体溶液主要包括白蛋白和人工合成胶体（羟乙基淀粉溶液）
• 扩容效能强 • 扩容时间持久 • 所需液体量少 • 组织水肿轻
• 肾小球滤过率下 降
• 凝血障碍
胶体液的选择应充分权衡扩容能力及安全性
高渗溶液
• 高渗盐水溶液的扩容 效能远大于等渗晶体 溶液
普遍 适用性
国内外相关指南(5个）
＊严重脓毒症和脓毒性休克治疗指南（2008） ＊低血容量休克复苏指南（2007） ＊成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与
支持指南（2006）
＊创伤患者院前液体复苏指南 (2009)美国
＊严重创伤出血的处理指南(2007)欧洲
共识的讨论内容
1 现场评估与急救 2 液体复苏的策略 3 复苏液体的选择 4 监测、复苏终点及预后
容量小、便于携带
小容量复苏
高张盐水使晶体渗透压升高，细胞内液和组织间液移至血管 内，与胶体混合使用可增强扩容作用和延长扩容时间。
临床上多使用7.2%氯化钠，同时将其与6%羟乙基 淀粉混合。
小容量复苏简便易行，扩容效果良好，尤其适用于 院前抢救。
对于非控制性出血性休克，应在小容量复苏的基础 上，尽快转运到最近的医疗中心予以救治
ATLS Student Manual Chicago: American College of Surgeons;2004.
现场液体复苏的策略
2009美国创伤患者院前液体复苏指南推荐
应用小容量复苏 避免使用固定剂量或持续给液 活动性出血或渗血处置后给予液体复苏
J Trauma. 2009 Aug;67(2):389-402
急性失血性休克液体复苏简要流程
急性失血性休克
可控性出血
不可控性出血
SBP目标值为 >90 mm hg
SBP目标值为 >70-90 mm hg
小容量复苏：羟乙基淀粉 200/0.5氯化钠250ml
小容量复苏：羟乙基淀粉 200/0.5氯化钠（静滴直到 SBP>70 mmHg）
序贯
充分容量复苏：晶 体+等渗胶体羟乙基 淀粉130/0.4氯化钠
• 降低脑损伤患者的颅 内压
• 改善细胞免疫功能及 机体内炎症反应
• 但复苏持久性差
高渗高胶溶液
小容量复苏：高渗高胶溶液（7.2%NaCl+ 6%HES 200/0.5，商品名： 贺苏）同时兼容了高渗盐水溶液与等渗晶体溶液的优点
更快速、更强效、更长久的复苏效果
改善微循环、调节休克复苏过程中 的炎症反应