志愿者服务档案

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动态服务档案手册

北京爱心传递老人关爱中心

老人信息

姓名性别

文化程度联系电话

微信号QQ号

身份证号

家庭住址

第一联系人

姓名

电话

老人类型

□失能□病痛□空巢□孤寡

□阿尓茨海默症□有遗传病史□高龄

□残疾

志愿者信息

姓名性别政治面貌

文化程度联系电话

身份证号

家庭

住址

个人经历简介

特长能力

提供服务意向

（可重复选）

□中医保健□卫生护理□同老人聊天

□为老人理发□为老人洗衣服□拍照

□身体按摩□整理房间□其他

老

人的需求

生活方面

身体方面

心理方面

第一次

老人本次需求解决的情况生活照料

□打扫卫生□整理房间□个人卫生护理

□做饭

身体照料

□疼痛抚触□测血压□监控心跳

□电烤灯理疗□身体按摩

精神慰藉

□聊天□心理疏导□提供书籍报纸

□外出散心

老人进一步需求的评测生活照料

□打扫卫生□整理房间□个人卫生护理

□做饭

身体照料

□疼痛抚触□测血压□监控心跳

□电烤灯理疗□身体按摩

精神慰藉

□聊天□心理疏导□提供书籍报纸

□外出散心

老人或家属

意

见

和

建

议

老

人

心

理

身

体

状

态

评

估

生活方面

身体方面

心理方面

下

一

步

服

务

计

划

生活方面

身体方面

心理方面

满意度调查问卷

非常感谢您一直以来对北京爱心传递老人关爱中心的支持，为了能够更好地了解您的现状和需求，能够更好地为您提供我们力所能及的服务，还望您能给我们的工作一些意见和建议。本问卷不记名，答案亦无对错，对您的填答信息我们将严格保密，绝对不会将您的信息资料等泄露给第三方。

1、您对本次服务持续时间满意程度

2、您对本次工作人员和志愿者的满意程度

3、您对本次服务效果的满意程度

4、请综合评价您的本次服务

第二次

老人本次需求解决的情况生活照料

□打扫卫生□整理房间□个人卫生护理

□做饭

身体照料

□疼痛抚触□测血压□监控心跳

□电烤灯理疗□身体按摩

精神慰藉

□聊天□心理疏导□提供书籍报纸

□外出散心

老人进一步需求的评测生活照料

□打扫卫生□整理房间□个人卫生护理

□做饭

身体照料

□疼痛抚触□测血压□监控心跳

□电烤灯理疗□身体按摩

精神慰藉

□聊天□心理疏导□提供书籍报纸

□外出散心

老人或家属

意

见

和

建

议

老

人

心

理

身

体

状

态

评

估

生活方面

身体方面

心理方面

下

一

步

服

务

计

划

生活方面

身体方面

心理方面

满意度调查问卷

非常感谢您一直以来对北京爱心传递老人关爱中心的支持，为了能够更好地了解您的现状和需求，能够更好地为您提供我们力所能及的服务，还望您能给我们的工作一些意见和建议。本问卷不记名，答案亦无对错，对您的填答信息我们将严格保密，绝对不会将您的信息资料等泄露给第三方。

1、您对本次服务持续时间满意程度

2、您对本次工作人员和志愿者的满意程度

3、您对本次服务效果的满意程度

4、请综合评价您的本次服务

第三次

老人本次需求解决的情况生活照料

□打扫卫生□整理房间□个人卫生护理

□做饭

身体照料

□疼痛抚触□测血压□监控心跳

□电烤灯理疗□身体按摩

精神慰藉

□聊天□心理疏导□提供书籍报纸

□外出散心

老人进一步需求的评测生活照料

□打扫卫生□整理房间□个人卫生护理

□做饭

身体照料

□疼痛抚触□测血压□监控心跳

□电烤灯理疗□身体按摩

精神慰藉

□聊天□心理疏导□提供书籍报纸

□外出散心

老人或家属

意

见

和

建

议

老

人

心

理

身

体

状

态

评

估

生活方面

身体方面

心理方面

下

一

步

服

务

计

划

生活方面

身体方面

心理方面