妇产科学：异位妊娠

后穹窿穿刺
诊断
病史 临床表现 辅助检查
鉴别诊断
流产 黄体破裂 急性出血性输卵管炎 卵巢肿瘤蒂扭转 阑尾炎
异位妊娠鉴别诊断1
异位妊娠鉴别诊断2
治疗
药物治疗：早期输卵管妊娠、要求保留生育 能力的年轻患者。
手术治疗：保守性手术和根治性手术。可以 经腹或经腹腔镜完成。腹腔镜手术是治疗异 位妊娠主要方法。
这种子宫内膜过度增生和分泌反应，可能为 甾体激素过度刺激所引起
临床表现
因受精卵着床部位、有无流产或破裂、内出 血量多少及出血时间长短而不尽相同
症状
停经 多有6－8周停经史， 20%-30% 的患者无明显的停经史
腹痛 主要症状， 破裂或流产时为撕裂样 疼痛，常伴恶心、呕吐。肛门坠胀感 、胸部、 肩胛部疼痛。
子宫的变化
因HCG影响，表现为停经、子宫增大变软， 子宫内膜出现蜕膜反应，可见A-S反应
子宫内膜的表现与胚胎死亡与否、死亡时间 的长短及滋养细胞分泌的量有关，可表现为 增生期、分泌期及混合型宫内膜
Arias-Stella(A-S)反应
镜检见内膜腺体上皮细胞增生、增大，边界 不清，腺细胞排列成团突入腺腔，细胞极性 消失，细胞核肥大、深染，细胞有空泡。
药物治疗方法 2
中药治疗 药物治疗过程中严密观察症状体征变化及
药物毒副作用，定期HCG及B超监测， 若病情无改善，甚至发生急性腹痛或输卵 管破裂症状，应立即进行手术治疗
手术治疗适应征
生命体征不稳定或有腹腔内出血征像者 诊断不明确者 异位妊娠有进展者（血
hCG>3000IU/L或持续升高、有胎心 搏动、附件区大包块） 随诊不可靠者 药物治疗禁忌或无效者
异位妊娠
ectopic pragnancy
教学大纲
掌握 输卵管妊娠的病理、临床表现、诊断 及治疗
熟悉 输卵管妊娠的病因、鉴别诊断
概述
定义:受精卵在子宫腔以外着床，习称宫外 孕 (extrauterine pregnancy)
异位妊娠是妇产科常见的急腹症之一，可危 及生命，近年发生率有成倍上升的趋势
持续性异位妊娠
定义：输卵管妊娠行保守性手术后，残余 滋养细胞有可能继续生长，再次发生出血， 引起腹痛等。
参考标准：术后血hcg升高 、术后1日 血hcg下降<50%、术后12日血hcg未 下降至术前10%
治疗:及时给予MTX治疗常获治愈,必要 时再手术
手术治疗
保守性手术 适用于有生育要求的年轻妇 女，尤其对侧输卵管有病变或切除。包括 输卵管切开取胚术、伞部挤压术、节段切 除－断端吻合术等。谨防持续性异位妊娠
妇科检查 外阴：可着色 阴道：可见少量血液 宫颈：可着色，举痛 宫体：稍大而软，可有漂浮感 附件：病侧可及包块，压痛
辅助检查
妊娠试验（hCG测定） 定量和定性 孕酮测定 10-25ng/ml 超声诊断 宫腔空虚，宫旁出现低回声区，内探及胚
芽及原始心管博动可确诊；注意假孕囊、妊娠黄体鉴 别，后穹隆液暗区 腹腔镜检查 金标准 同时可行治疗 后穹隆穿刺 暗红色不凝血，有假阳性和假阴性 诊断性刮宫 仅用于阴道出血多，排除合并宫内妊娠 当hCG>2000ng/ml，阴道超声未见宫内妊娠囊时 异位妊娠诊断基本成立。
▀病 理
输卵管妊娠的变化和结局 输卵管妊娠流产 输卵管妊娠破裂 继发性腹腔妊娠 陈旧性宫外孕
输卵管妊娠流产
多见于输卵管壶腹部妊娠，受精卵种植在输卵管 粘膜皱壁内，发病多在妊娠8~12周，分完全流产和 不完全流产，内出血可多可少
输卵管妊娠破裂
多见于输卵管峡部妊娠，发病多在妊娠6周
左右，可急性大出血，亦可反复出血，形 成血肿
宫颈妊娠(cervical pregnancy) 剖宫产疤痕妊娠(cesarean scar
病因
任何延缓和阻止受精卵进入宫腔的因素
慢性输卵管炎 (主要病因）
输卵管粘膜炎 淋病奈瑟菌及沙眼衣原
体感染
输卵管周围炎 流产和分娩后感染 结节性输卵管峡部炎 结核杆菌感染
Fra Baidu bibliotek
病因
输卵管手术后 输卵管发育或功能异常 宫内节育器（IUD） 受精卵游走 辅助生育技术 其他如子宫内膜异位症
异位妊娠发生部位
异位妊娠发生部位
输卵管妊娠(tubal pregancy) 占异位
妊娠95%左右，其中以壶腹部妊娠最多 见，约占78%。
卵巢妊娠(ovarian pregnancy) 腹腔妊娠(abdominal pregnancy) 阔韧带妊娠(broad ligament
pregnancy)
阴道出血 少量不规则阴道出血，有蜕膜管型 或蜕膜碎片排出
晕厥和休克 出血量越多越快，症状出现越迅速 严重，但与阴道流血量不成正比
腹部包块 血肿与周围组织或器官发生粘连 形成包块
体征
一般情况 出血不多，血压代偿性升高；多时， 面色苍白，脉快而细弱、血压下降等休克表现。
腹部情况 压痛反跳痛，尤以患侧为著，移浊 可（+）
药物治疗
条件
无药物治疗禁忌征 输卵管妊娠无破裂或流产 输卵管直径≤4cm HCG〈2000U/L 无明显内出血
药物治疗
禁忌症 生命体征不稳定 异位妊娠破裂 输卵管直径≥4cm或输卵管直径≤3.5cm
伴胎心搏动
药物治疗方法 1
MTX治疗 ① 方案很多可肌注、静滴或B超指导下孕囊注射 。
常用剂量为0.4mg/(kg.d) 肌注 5日为一 疗程或单次肌注1mm2 M2gMmm/222 kg或50mg/m2 ② 治疗第4日、7日复查血hcg，若下降<15% 应重复剂量治疗，以后每周复查血hcg，直至 其降至5u/L ③ 用药后14日血hcg下降并连续3次阴性，腹痛 缓解或消失，阴道出血减少或停止
输卵管间质部妊娠少见，但后果严重结局
几乎均为输卵管破裂，常发生于孕12－16 周
陈旧性宫外孕
部分输卵管妊娠流产或破裂后，内出血停止， 胚胎死亡或吸收，若长期反复的内出血形成 的盆腔血肿不消散，血肿可机化变硬，并与 周围组织粘连，形成陈旧性宫外孕
继发性腹腔妊娠
输卵管妊娠流产或破裂后，胚胎偶尔 可存活，若存活胚胎的绒毛组织仍附 着于原位或排至腹腔后重新种植而获 得营养，可继续生长发育形成继发性 腹腔妊娠，若破裂口在阔韧带内，可 发展为阔韧带妊娠