宫颈癌的一级预防

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二、宫颈癌疫苗的应用现状
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子宫颈癌的发病原因主要是HPV感染引起,在一 级预防中预防性应用子宫颈癌疫苗。子宫颈癌 疫苗在 2002 年开始进行临床验证 , 结果表明对 预 防 子 宫 颈 癌 有 效 , 并 且 安 全 。 2006 年 美 国 FDA批准Gardasil( 四价疫苗,针对6，11，16， 18 亚型 ), 用于子宫颈癌，子宫颈癌前病变和生 殖器疣的预防 ,2008 年又批准其用于预防外阴 癌和阴道癌。 2007 年批准 Cervarix( 两价疫苗 , 针对 16 ， 18 亚型 ) 应用于临床。临床资料表明 无论是否为致病 HPV 型别 , 接种疫苗均可降低 20% 的 宫 颈 病 变 发 生 率 (95%CI,8 ， 31),34%(95%CI,15 ， 49) 的任何外阴或阴道及 肛周病变的发生率 ; 而且在接种815 年后仍能有 效地预防 HPV16 的感染。目前两种疫苗已在 160个国家应用。
– 当前在我国,宫颈癌已成为全社会关注的热点。 在开展子宫颈癌筛查的同时,子宫颈癌疫苗的 应用也被关注,尽管子宫颈癌疫苗在我国大陆 地区尚未使用,但已被社会人群所关注,不少有 条件的女性到香港或国外注射疫苗。因此,根 据中国国情,如何推进一级预防和规范二级预 防需要探讨。
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一、子宫颈癌和癌前病变中HPV的感染现状关 于中国各地区人群中高危型HPV阳性率由 9.9%~18.4%不等,深圳为18.4%,北京为 9.9%~14.1%,均低于国外 (20%~25%)(ESGO2007)。关于高危型HPV型 别的分布,在全球各地域及不同人种中,子宫颈癌 患者感染最高的HPV型别均为HPV16、18型,占 全球所有子宫颈癌的70%；其他最常见的HPV 亚型大致相同,为31、33、35、45、52和58,占 全球子宫颈癌的20%。
• 对初筛异常者,如何进行二次筛查也在探讨 之中,即在高危人群中进一步分流出向子宫 颈癌发展的高危人群,给予及时的干预。
• 四、对癌前病变患者实施早期治疗的 重要性
• 经宫颈筛查出癌前病变患者的及时干预治疗,对于防止发生子 宫颈浸润癌有重要意义。回顾性研究探讨对CIN3患者若不加 以治疗,则存在自然病程进展为浸润性癌的危险性。1063名 CIN3的妇女,其中143名妇女所接受的干预措施仅为组织病理 检查,其后30年进展为子宫颈或阴道穹隆的侵入性癌症的累积 发生率为31.3%(95%CI2217~4213),其中92名妇女(在24个月 中持续为CIN3)的浸润癌发生率高达50.3%(37.3~64.9)。与 593名在诊断后即接受完整的或可能完整的治疗,并在后期接 受常规预防复发治疗的妇女中,其浸润癌的30年累积发生率仅 为0.7%(0.3~1.9)。结果说明对CIN3患者如果不加以干预治疗, 其后发生子宫颈癌的几率高。因此在建立常规筛查制度的同 时,应同时有相应的干预措施,及时治疗,筛查才有意义。
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在中国进行多中心大样本研究,应用HPVDNA检测方法进行初筛,并与细胞学，肉眼 筛查比较,结果HPV-DNA检测方法在灵敏度 上(9715%)较细胞学(8719%)高,特异性 (8511%)较细胞学(9417%)低,但高于 VIA/VILI(5416%),提示HPV-DNA作为筛查 方法对于筛查CIN3以及更高级别的病变有 意义。但因目前HPV-DNA检测方法价格昂 贵,仍仅限于在一定范围内使用。
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世界卫生组织 (WHO) 在 2009 年发表关于 HPV 疫苗的立场文件。 WHO 高度重视已成为全球 性公共卫生问题的宫颈癌和其他HPV相关疾病; 建议具备条件的国家引入HPV疫苗常规接种； HPV疫苗接种于既往未暴露与疫苗相关HPV女 性效果最佳,HPV疫苗接种首先应考虑在青春期 早期女孩中实现较高的接种率 , 满足条件时 , 也 可对次青春期后期和年轻成年女性应用;由于高 危型HPV 亚型不仅限于 HPV16/18, 故接种疫苗 后 , 仍需要接受宫颈癌筛查 ;HPV 疫苗的引入应 作为预防宫颈癌和其他HPV相关疾病策略的一 部分。
• 总之预防性子宫颈癌疫苗的应用,建立常规 筛查制度,对宫颈癌前病变和早期宫颈癌的 治疗,使得宫颈癌从预防到治疗成为体系,从 而使消灭晚期子宫颈癌,降低死亡率,最终消 灭子宫颈癌成为可能。
三、建立子宫颈癌筛查的常规制度
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在HPV感染女性生殖道并引起子宫颈癌的发生是一 个漫长的过程,HPV感染宫颈细胞从游离型到整合型 需要10余年,且最终只有不到015%的感染者发生子 宫颈浸润癌。因此只要坚持定期筛查，早期发现， 早期治疗是可以降低子宫颈癌的发病率。根据我国 国情,目前筛查的主要方法仍以细胞学为初筛,对异 常者行阴道镜检查,最终以病理学确诊。由于我国幅 员辽阔,各地经济发展不平衡,缺乏细胞学人员,部分 地区以肉眼筛查(VIA/VILI)作为初筛手段,仍需要不 断地加强细胞学和阴道镜检查人员的培训。
关于子宫颈癌的一级预防 和二级预防
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子宫颈癌的诊治包括预防、早期发现、诊断(包 括早期诊断)和治疗。由于明确了人乳头瘤病毒 (HPV)感染可导致子宫颈癌的发生，目前在全 球开展宫颈癌及癌前病变的防治,包括一级预防 和二级预防。一级预防，即对青少年女性，在 被HPV感染前及时使用预防性HPV疫苗,以从 源头控制子宫颈癌的发生。二级预防,即开展子 宫颈癌的筛查,将无症状的或有患子宫颈癌风险 的高危妇女筛出，对发现异常结果的妇女，进 一步检查、诊断和治疗，把病变阻断在癌前期 或早期癌，其目标是减少甚至消灭晚期子宫颈 癌，降低死亡率。
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Cuzick 等对在英国实施免疫接种计划的 效果进行了预测分析 , 如果对 12~13 岁年 龄段接种 HPV 疫苗覆盖率达到 80%,预测 在2025年30岁以前女性浸润性癌将减少 63%,CIN3 减少 51%, 细胞学异常率降低 27%, 结论是应用预防性疫苗时人群覆盖 率是关键。
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在中国由于不同地区和人群中宫颈癌 HPV亚型的分布仍主要以HPV16/18型为 主,该疫苗对中国女性预防宫颈癌可能有 效。在考虑我国应用上述两种疫苗时,需 要加速研发国产疫苗。目前国内已有厦 门大学，威海，上海的HPV(16/18型)研 发成功,有望不久问世造福于我国妇女。
Hale Waihona Puke •中国 7 个地区的流行病学研究 , 发现在宫颈 癌 中 主 要 为 HPV16 型 ， 18 型 , 其 次 为 HPV31，52，58，31，33等。而在CIN中 则以 HPV16 ， 58 亚型为主 , 其次为 18 ， 33 ， 31 等。在宫颈癌和癌前病变中 ,HPV16/18 型感染率分别为81.6%和71.2%, HPV感染 最易发生于中青年女性,感染的发生与婚姻 状况，配偶，性伴侣人数及首次性生活年 龄等因素有关,说明中国人的HPV型别和世 界相同。