急性进展性卒中

（4）欧洲进展性卒中研究组（European Progressing Stroke Study Group，EPSS）定义法 采用斯堪的纳维亚（Scandinavian Stroke Scale，SSS）评分系统，基于上肢运动、下肢运动、眼球运动、意识 水平、语言功能5个关键神经系统临床表现评估，并将进展性卒中分 为发病最初3小时内的早期进展性卒中（early progressive stroke， EPS）和发病3小时到7小时的晚期进展性卒中（late progressive stroke，LPS）。
（二）进展性缺血性脑卒中的诊断依据
1、进展性缺血性脑卒中是指发病后4.5小时神经功能缺 损呈阶梯式或进行性加重的缺血性卒中，加重时间多为 7天内。
对于进展性卒中的定义，目前国内外医学界尚存有 争议，未形成统一标准，目前主要有下述几种提法：
（1）进展性卒中（stroke in progression，SIP）是指在发病 一周内经临床治疗病情仍进行性加重的卒中。
1. 血压下降后可引起硬化狭窄的动脉远端血流灌注压下降，在侧支循
环不良的部位供血量明显减少而发生梗死，并可使缺血灶周围及缺 血半暗带幸存的脑细胞死亡，梗死灶扩大。紧急血压降低引起的神 经功能恶化可由迅速升高血压逆转。脑卒中早期血压代偿性升高， 是机体一种应激性自我保护。而脑卒中后血压过高（200\120 mmHg ～180\100mmHg）会导致缺血组织水肿，引起病情恶化。
目前多数学者认为进展性卒中与脑卒中再（复）发 是不同的，其区别在于进展性卒中是指责任病灶在同一 血管支配区；脑卒中再（复）发是指不同血管支配区出 现新病灶而引起新的临床事件，通常在前次发病1周或1 周以后发生。
二、进展性脑缺血性脑卒中的 病因（危险因素）
（一）动脉狭窄及斑块
动脉粥样硬化、管腔狭窄、软斑及溃疡斑是进展性缺血 性卒中的危险因素。
进展性缺血性脑卒中的诊断、病因 及处理（溶栓治疗及神经功能维护）
哈医大附属第四医院神经科
杨子超
进展性缺血性脑卒中（progressive ischemic stroke） 是一种病因（危险因素）多、发病机理复杂、诊断标准 不明确、死亡率及致残率高、易造成医疗纠纷的临床上 难治的缺血性脑血管病。约占我们病房缺血性卒中患者 的10%（文献报道发病率12%～50%）。
一、进展性脑缺血性脑卒中的 诊断
进展性缺血性脑卒中的诊断是在诊断为缺血性脑卒中的基 础上确立的。
（一）缺血性脑卒中的诊断依据
1、 有血管病变或脑血液循环障碍的病变基础及诱发因素，如高血 压、动脉硬化、动脉狭窄、心脏病、糖尿病、高血脂、肥胖、 凝血功能障碍、部分病人有TIA发作史。
2、卒中发病，经常几分钟，几小时病情达高峰，部分患者症状进 行性加重或波动。
1. 动脉显著狭窄或较大的斑块导致管腔狭窄，容易使局
部血流减少，原位血栓逐渐增大，使脑缺血区域扩大。
2. 动脉狭窄或闭塞导致侧支循环不足或根本没有侧支循
环，使缺血区域扩大。
3. 不稳定斑块（软斑、溃疡斑）极易脱落，造成动脉动
脉的栓塞反复发生，易引起进展性卒中的发生。
（二）血压降低及低灌注
不适当的降压治疗、心脏病、血管调节功能紊乱、过度应用脱水 药、吞咽困难摄入量不足是常见的引起血压下降、低灌注的原因，是 进展性缺血性卒中的主要危险因素。
EPS有两种定义： ①早期恶化事件（Early Deterioration Episode，EDE）定义：在发病最
初的3小时内任何2次连续评估，上、下肢运动，眼球运动，意识水 平4项中有任何1项大于或等于2分的加重和\或语言功能项中有大于或 等于3分的加重。 ② 卒中进展（Stroke Progressive，SP）定义:发病3小时与1小时评估比 较，有上述神经系统损害进行性加重或死亡。 LPS指发病3～7小时评估，有上述神经系统损害进行性加重。
（四）发热及感染
脑卒中后24小时内体温升高可明显加重脑损害，而72小 时内出现的发热也显著增加病死率。发热引起病情进展可能 是由于发热可加重缺血局部酸中毒，使乳酸堆积，从而影响 缺血半暗带组织细胞的存活，同时发热可增加兴奋性神经递 质的释放，加速了神经细胞的坏死。卒中后发热的原因包括 感染性因素和非感染性因素。非感染性因素指脑梗死本身引 起的发热，尤其是下丘脑受累引起的中枢性高热。感染性因 素多见于梗死前后的肺部感染。感染使卒中进展的机制可能 为：各种原因引起的凝血功能亢进所致。
目前国内外的研究对进展性卒中缺乏客观统一的诊断标 准。上述定义也均以患者临床表现变化为依据，对进展性卒 中的诊断除临床表现外尚需结合影像学改变作为客观证据， 如头MRI通过DWI和PWI可及早发现缺血灶的扩大，SPECT、 PET 及Xe-CT可通过局部脑血流量测定发现中心坏死区的扩 大及缺血半暗带的缩小。头部CT及MRI平扫亦可证实原梗死 灶的扩大。
（2）进展性卒中（stroke in progression，SIP）是指脑缺血 所致的神经系统症状在起病6小时到2周仍逐渐加重。
（3）进展性卒中（progressive stroke）：缺血性卒中发病后 神经功能缺失症状轻微，但呈渐进性加重，在48小时内仍 不断进展速出现局限性神经功能缺损的症状和体征，如偏瘫、偏身感 觉障碍、失语、共济失调等，部分可有头痛、呕吐、昏迷等全 脑症状。有较特征的前、后循环缺血定位体征者，更支持缺血 性脑卒中的诊断。
4、头部CT或核磁共振发现有脑梗死病灶，或经CT\MRI\DSA\LP等 除外脑出血、瘤卒中和炎症性疾病等。
5、应与头外伤、Bell氏麻痹、良性位置性眩晕、糖尿病昏迷、肝昏 迷、尿毒症昏迷、药物中毒、癫痫、精神性疾病等鉴别。
2. 急性缺血性脑卒中后应用大量脱水药如甘露醇、速尿。脱水使血流
量降低，血液浓缩，使脑灌注压下降，导致缺血性卒中的继续进展， 也是分水岭梗死的主要原因。
（三）高血糖
多因既往有糖尿病，血糖控制不良或卒中后应激反应 引起。持续高血糖是脑梗死灶扩大、神经功能恶化的决定 性因素。超负荷血糖条件下机体血管内皮细胞间黏附因子 的表达及血清可溶性细胞黏附因子的含量增加，并引起广 泛的微血管损伤，导致糖尿病性腔隙性脑梗死的发生。另 外，高血糖可使缺血区葡萄糖浓度增高，因局部缺氧，无 氧酵解增加，使脑组织内乳酸堆积，细胞内酸中毒，局部 脑组织缺血、水肿加重，卒中进展。