镇痛泵使用签字

自费贵重药品/耗材使用知情同意书

姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号：

尊敬的患者、患者的家属或法定监护人、授权委托人：

镇痛泵虽已广泛使用在手术病人的术后镇痛中，但这个项目的收费（约五百多元），超出公费及医保报销范围规定的部分，需自付相关费用。请您慎重考虑后给予意见。

患者、患者的家属或法定监护人、授权委托人意见：

医生已详细解释使用上述物品的目的及必要性，以及相关费用情况，本人已完全明白，理解。本人经慎重考虑同意使用上述自费物品，并愿意承担上述自付费用。

患者、患者的家属或法定监护人、授权委托人签名：

20 年月日

谈话医师：20 年月日