目标人群行为干预指数自评表
改良Barthel指数评定量表（MBI）
改良Barthel指数评定量表（MBI）ADL项目完全依赖1级最大帮助2级中等帮助3级最小帮助4级完全独立5级修饰洗澡进食用厕穿衣大便控制小便控制上下楼梯床椅转移平地行走坐轮椅*112222223313355555588344888888121245510101010101015155注：*表示仅在不能行走时才评定此项评定结果：正常100分；≥60分，生活基本自理41-59分，中度功能障碍，生活需要帮助21-40分，重度功能障碍，生活依赖明显≤20分，生活完全依赖改良Barthel指数评分标准（简体中文版）基本的评级标准：每个活动的评级可分5级（5分），不同的级别代表了不同程度的独立能力，最低的是1级，而最高是5级。
级数越高，代表独立能力越高。
1.完全依赖别人完成整项活动。
2.某种程度上能参与，但在整个活动过程需要别人提供协助才能完成。
注：“整个活动过程”是指有超过一半的活动过程。
3.能参与大部份的活动，但在某些过程中仍需要别人提供协助才能完成整项活动。
注：“某些过程”是指一半或以下的工作。
4.除了在准备或收拾时需要协助，病人可以独立完成整项活动；或进行活动时需要别人从旁监督或提示，以策安全。
注：“准备或收拾”是指一些可在测试前后去处理的非紧急活动过程。
5.可以独立完成整项活动而毋需别人在旁监督、提示或协助。
每一项活动的个别评分标准：(1) 进食进食的定义是用合适的餐具将食物由容器送到口中。
整个过程包括咀嚼及吞咽。
评级标准：0分：完全依赖别人帮助进食。
2分：某种程度上能运用餐具，通常是勺子或筷子。
但在进食的整个过程中需要别人提供协助。
5分：能使用餐具，通常是勺子或筷子。
但在进食的某些过程仍需要别人提供协助。
8分：除了在准备或收拾时需要协助，病人可以自行进食；或进食过程中需有人从旁监督或提示，以策安全。
10分：可自行进食，而无需别人在场监督、提示或协助。
先决条件：病人有合适的座椅或有靠背支撑，食物准备好后放置于病人能伸手可及的桌子上。
自闭症儿童行为评量表格模板(CLAC GRAM
自闭症儿童行为评量表（CLAC GRAM）儿童姓名：性别：男、女生日：年月日实足年龄：岁月就读机构：地址：电话：监护人姓名：地址：电话：家庭成员：祖父、祖母、父亲、母亲、兄人、弟人、姊人、妹人口⑤能自己进食2．偏食口①对吃无兴趣（缺乏吃的意欲）口②不喜欢正餐的食物口③只吃某些特定食物口④对食物有明显的喜恶口⑤几乎无偏食现象3．饮食时间口①每天进食时间、次数皆不规则口②每天进食次数固定，时间则不定（想吃时就吃）口③有自己进食的时间口④和家人一起用餐，但途中会站起来走动口⑤和家人一起好好地用餐排泄4．小便（白天）口①需使用尿布口②有小便训练，但一不注意就尿在裤子上请先针对下列各项作答(在适当处打√，并具体记下玩法)完全不玩偶尔玩经常玩玩法A ．水口口口（）．玩偶类口口口（）．乐器类口口口（）．书籍口口口（）．积木类口口口（）．交通工具类口口口（）．其他玩具口口口（）B . 玩弄身体部位口口口（）．喜欢爬到高处口口口（） . 排列物品口口口（） . 旋转物品口口口（）．其他口口口（）7．电视口①毫无兴趣口②不看电视，但一关机即生气口③看电视，但仅限于广告或特定节目11．和家庭中大人的相处口①没兴趣，漠视、逃避口②偶尔能有适当反应，会拉大人手表示需求口③若配合其步调能有某种程度的相互作用口④对特定某人的要求会有反应口⑤能和大家有适当的交流12．和兄弟姐妹的相处口①没兴趣，漠视、逃避口②偶尔能有适当反应，会拉他人手表示需求口③若配合其步调能有某种程度的相互作用口④对特定某人的要求会有所反应口⑤能和大家有适当的交流13．和其他大人的相处口①没兴趣，漠视、逃避口②偶尔能有适当反应，会拉大人手表示需求口③若配合其步调能有某种程度的相互作用口④对特定某人的要求会有反应口⑤能和大家有适当的交流口③能注视一些基本的课题并加以操作(如4片以上的拼图有语言指示的课题）口④能对多数的训练课题产生兴趣并有操作的意愿口⑤对训练课题以外的课题也感兴趣，并有做的意愿18．课题解决能力口①对课题无法理解，虽接受协助亦无法完成口②能完成简单的课题口③能达成基本的课题口④能理解多数的课题并能完成它口⑤能完成某种程度训练以外的课题[语言]19．语言(自发性）口①无声音语言口②有鹦鹉式语言但非对答用口③与场面不相称之语言虽多，但偶尔有对答性语言存在口④和大人能有某种程度的对答口⑤和同辈孩子能有一般性的对答20．语言（训练过程中）口①能发出数个母音、子音口④能理解特定的字并写出口⑤能以文字表达所想表达的东西24．绘画能力口①对材料毫无兴趣，也无画的意愿口②能涂鸦口⑨其画某种特定的图形口④会画数种图形，并能加以着色口⑤能画出前景及背景25．遵从指示之能力口①全然无法遵从指示口②强制禁止时，能遵从指示口③对有兴趣或所要求之事，不需禁止或限制即能遵从指示口④不仅有兴趣，所要求的事，即一般指示亦能遵从。
防疫机构绩效考核指标评分标准
1、实验室安全体系建立（1分）。
2、有安全制度（1分）。
3、检验人员经实验室安全培训（1分）。
4、实验室无安全事故（1分）。
5、无通风柜扣0.5分，无洗眼器、紧急喷淋装置扣0.5分
5.2.2检验依据
检验国家标准、检验书籍充足、准确。
5
购置了变更的常用国家标准5分。
未购置国家新标准扣5分。
5.2.3应急物品储备
100%
2
1、未建档不分
2、未复核扣1分
4.6.3工作方案、计划、总结、应急预案
100%
4
各1 分
4.6.4医疗、保健机构消毒质量监测项目：消毒药械、内镜消毒灭菌效果、口腔诊疗器械消毒灭菌效果、物体表面、空气、手、紫外线灯、压力蒸汽灭菌质量
100%
6
每缺一项
扣1分
4.6.5托幼机构消毒卫生质量监测项目：物体表面、餐具、手、空气
5
1、按时完成质控盲样考核，结果正确（3分），
2、有齐全的原始记录（2分）。
6.健康教育与健康促进
6.1社会公众健康教育
6.1.1主要卫生宣传活动次数
≥10次
30
6.2目标人群健康教育
6.2.1目标人群重点卫生防病知识知晓率
≥75%
44
6.2.2目标人群行为干预指数
≥0.7
14
7.技术指导与应用研究
≥90%
4
查看所辖乡镇数字与规范化门诊要求是否一致，每少一所扣1分，如出现因接种事故而引起的异常反应，此项不得分。
1.2.3疫苗接种疑似异常反应规范处置率
≥90%
4
查看市本级资料，旗市级按照规范处置疑似异常反应，存在不规范处置即不得分。无异常反应得全分。
行为自评量表
附录1行为自评量表以下是对你的描述，根据你最近半年内的情况填写。
如果无此项表现，选0; 如有轻度或有时有此项表现，选1;如有明显或经常有此表现，选2。
在你选的方框内画钩“v，，。
1、我行为幼稚与年龄不符2、我有过敏性症状3、我经常争论4、我有哮喘病5、我的举动象异性6、我喜欢动物7、我喜欢吹牛或自夸8、我精神不能集中注意力不能持久9、我总是想某些事情不能摆脱10、我坐立不安或活动过多11、我过分依赖大人12、我感到寂寞13、我感到迷惑或糊里糊涂14、我常常哭叫15、我相当诚实16、我对别人苛刻17、我常做白日梦或呆想18、我故意伤害自己或企图自杀19、我需要别人经常注意自己20、我毁坏自己的东西21、我毁坏别人的东西22、我不听父母的话23、我在学校里不听话24、我不肯好好吃饭25、我与其他青年合不来26、有不良行为后我不感到内疚27、我嫉妒别人28、当别人需要帮助时，我愿意帮助他们口29、我害怕某种动物，处境或地方(不包括学校)口30、我害怕上学口31、我怕自己想坏念头或做坏事口32、我觉得自己必须十全十美口33、我觉得没有人喜欢自己口34、我觉得别人存心捉弄自己口35、我觉得自己无价值或有自卑感口36、我经常会身体受伤，容易出事故口37、我经常打架口38、我经常被人戏弄D39、我爱和出麻烦的孩子在一起口40、听到某些实际并不存在的声音口41、我行事冲动不经三思口42、我喜欢孤独口43、我撒谎或欺骗口44、我喜欢咬指甲口45、我神经过敏，容易激动或紧张口46、我动作紧张或身体某部分抽搐口47、我作恶梦口48、我不被其他孩子喜欢口49、某件事我比其他孩子做得更好口50、我过分恐惧或担心口51、我感到头昏口52、我过分内疚口53、我吃得过多口口口54、我感到过分疲劳口口口55、我身体过胖口口口56、找不出原因的躯体症状口口口A、疼痛(除头痛外)口口口B、头痛。
口口C、恶心想吐口口口D、眼睛有问题口口口E、发疹或其他皮肤病口口口F、腹部疼痛或胃痛口口口G、呕吐口口口H、其他口口口57、我对别人的身体进行攻击口口口58、我挖鼻孔、皮肤或身体其他部位口口口59、我能做到很友善口口口60、我喜欢尝试新事物口口口61、我功课差口口口62、我动作不协调或笨拙口口口63、我喜欢和年龄较大的孩子在一起口口口64、我喜欢和年龄较小的孩子在一起口口口65、我拒绝与人交谈口口口66、我不断重复某些动作口口口67、我离家出走口口口68、我经常尖叫口口口69、我守口如瓶，有事不说出来口口口70、看到某些实际上不存在的东西口口口71、我容易发窘或感到不自然口口口72、我放火口口口73、我能善于动手做事情口口口74、我常夸耀自己或胡闹口口口75、我很害羞口口口76、我比大多数孩子睡得少口口口77、我比大多数孩子睡得多(白天和或晚上)口口口78、我想像力丰富79、我有语言问题(如口齿不清等)口口口80、我坚持自己的权利口口口81、我在家偷东西口口口82、我在外偷东西口口口83、我收藏自己不需要的东西(不包括集邮等爱好)口口口84、我做的某些事在别人看来很怪异口口口85、我有怪异想法口口口86、我很固执口口口87、我的情绪会突然变化口口口88、我喜欢与他人在一起口口口89、我多疑口口口90、我咒骂别人或讲粗话口口口91、我想到过自杀口口口92、我喜欢逗别人发笑口口口93、我话太多口口口94、我常戏弄他人口口口95、我脾气暴躁口口口96、97、我恐吓要伤害他人口口口98、我喜欢帮助别人口口口99、我过分要求整齐清洁口口口100、我睡眠不好口口口101、我逃学或旷课口口口102、我精力不足口口口103、我闷闷不乐，悲伤或抑郁口口口104、我比其他孩子更吵闹口口口105、我喝酒或使用成瘾药口口口106、我尽量公平地待人口口口107、我喜欢听笑话口口口108、我喜欢随遇而安口口口109、我在能力允许的范围内尽力帮助他人口口口110、我希望自己成为异性口口口111、我尽量避免与人深交口口口112、我忧虑重重口口口学生行为问题的调查工具及评定方法：青少年自评量表由Ahcenbach于1987年编制完成，采用1991年修订版本。
Barthel指数评定量表(原表)
Barthel指数评定量表病区科室床号姓名性别年龄住院号入院时间诊断评估要求：1.入院（转入）、手术（介入）、病情变化（级别护理更改为上一级、医嘱变更为病重、病危）、出院前一天时进行评估；评分≤40分，每日评估一次；评分41-99分，每周评估一次2.控制大小便、修饰等评估时如患者急性起病，可以起病后状态为准。
评估说明:1.进食：指用合适的餐具将食物由容器送到口中，包括用筷子、勺子或叉子取食物、对碗（碟）的把持、咀嚼、吞咽等过程。
10分指在合理的时间内独立进食准备好的食物，（食物可由其他人做或端来）；5分指前述某个步骤需要一定帮助；0分指需极大帮助或完全依赖他人，或留置胃管。
2.洗澡：5分指能自行进出浴室，自己擦洗，淋浴不须帮助或监督，独立完成；0分指在洗澡过程中需他人帮助。
3.修饰：指24～48小时情况，包括洗脸、刷牙、梳头、刮脸等。
5分指可自己独立完成（包括陪护人员挤好牙膏，准备好水等）；0分需他人帮助。
4.穿衣：包括穿（脱）衣服、系扣子、拉拉链、穿（脱）鞋袜、系鞋带等。
10分指可独立完成；5分指能自己穿或脱，但需他人帮助整理衣物、系扣子、拉拉链、系鞋带等；0分指需要极大帮助或完全依赖他人。
5.控制大便：指1周内情况。
10分指可控制大便，包括造口病人能完全独立管理；5分指偶尔失控（每周﹤1次），或需要他人提示；0分指完全失控。
6.控制小便：指24～48小时情况。
10分指可控制小便，包括留置尿管的病人能完全独立管理尿管；5分指偶尔失控（每24h﹤1次），或需要他人提示；0分指完全失控，或留置尿管。
7.如厕：包括去厕所及离开、解开衣裤、擦净、整理衣裤、冲水等过程。
10分指能独立完成整个过程；5分指需他人搀扶入厕并帮助冲水、整理衣裤等；0分指需要极大帮助或完全依赖他人。
8.床椅转移：15分指自行从床到椅子然后回来；10分指由1名未经训练的人帮助，包括家属/看护，或使用拐杖/助步器；5分指由1名强壮的人/熟练的人/2个人帮助，能站立；0分指坐及站立不稳，须两人及以上搀扶。
目标人群行为干预指数自评表
珙县疾病预防控制中心归档文件目录珙县疾病预防控制中心绩效考核指标自评表责任科室名称：综合科考核年度：2010 年注：请附1、《绩效考核使用表格》；2、相关依据材料622目标人群行为干预指数指数解释622目标人群行为干预指数（1 ）计算方法：按照评估量表计算每类人群的指数分值。
目标人群行为干预指数=抽取目标人群行为干预指数之和/抽取目标人群种类数“目标人群行为干预”指标中的“目标人群”与“目标人群重点卫生防病知识知晓率” 指标中的“目标人群”概念不一样，本指标是指要进行“行为干预”的特定人群，也就是要进行干预的对象。
如：控烟项目中的吸烟者；娱乐场所应使用安全套的卖淫嫖娼者；对结核病、糖尿病、肥胖病人、高血压等患者进行行为干预的病人。
开展目标人群行为干预的“目标人群”至少为3类。
制定的目标人群行为干预实施方案或计划，可同时包含3类目标人群进行行为干预, 也可以制定3个实施方案分别对3类目标人群实施行为干预。
实施目标人群行为干预措施时，可通过现场调查获得基线调查数据，也可以采用历史数据。
）基本数据:①计划干预目标人群种类数：按照考核年度开展目标人群行为干预的计划或方案要求，计划开展行为干预的目标人群种类数。
②开展干预的目标人群种类数：按照考核年度开展目标人群行为干预的计划或方案要求，实际开展行为干预的目标人群种类数。
③计划干预各类目标人群人员总数：根据各类目标人群行为干预计划或方案要求，计划开展干预的各类目标人群的人数之和。
即：计划干预某类目标人群数（A）+计划干预某类目标人群数（B）+…+计划干预某类目标人群数（N ）。
④开展干预目标人群人员总数：根据各类目标人群行为干预计划或方案要求，实际开展干预的各类目标人群的人数之和。
即：实际干预某类目标人群数（A）+实际干预某类目标人群数（B）+…+实际干预某类目标人群数（N ）。
⑤抽查干预目标人群种类数：根据考核评估指标的要求，抽查的目标人群种类数。
⑥抽查干预各类目标人群人员数：现场考核时，所抽查到的各类目标人群人员总数。
高血压行为干预知信行评估表
高血压患者知信行评估表姓名年龄评估日期1.正常成人血压是：□＜100/60mm Hg □＜120/80mm Hg □＜140/90mm Hg □＜160/120mm Hg □不知道2.您是否知道高血压的诊断标准：□知道(高血压是：收缩压≥mm Hg；舒张压≥mm Hg)□不知道3.您觉得高血压患者血压应控制在：□150/90mm Hg 以下□140/90mm Hg 以下□130/900mm Hg 以下□120/80mm Hg 以下□不知道4.您知道下列哪些因素容易引起高血压(可多选)：□遗传因素□年龄□吸烟□过量饮酒□长期精神紧张□超重/肥胖□高盐膳食□长期不运动□高血脂□不知道5.持续血压升高造成的脏器损害有(可多选)：□心脏□脑□肾脏□血管□眼□肝脏□不知道6.高血压是否需要终身治疗：□是□否□不知道7.自确诊为高血压之后，您采取了下列哪些措施来控制血压(可多选)：□未采取任何措施□按医嘱服药□有症状时服药□血压监测□改善生活方式□其他：8.除了药物治疗，您还知道哪些控制高血压的方法？□知道(包括：可多选：□合理膳食□减少钠盐摄入□限酒□戒烟□规律运动□控制体重□心理平衡□其他)□不知道9.您认为高血压患者长期服用降压药：□有必要□无所谓□没必要10.您是否按照医嘱服用降压药：□是(请写出您目前常用的降压药名称：□不记得名字)□否(若为否，原因：□忘记服药□感觉症状好转□担心“抗药性”□药物副作用太大□血压正常□买不起药)11.高血压患者每日食盐量应限制在：□＜3g □＜6g □＜9g □＜12g □不知道12.您是否愿意控制盐的摄入？□是□无所谓□不愿意13.自确诊为高血压之后，您是否减少了食盐的摄入：□是(请选择最常用的措施：□烹调食物时少放盐□使用低钠盐□使用控盐勺□少吃含盐高的食物)□否14.您认为您的体重属于：□偏瘦□正常□超重□肥胖□不知道15.您认为控制体重对改善血压：□有必要□无所谓□没必要16.您认为控制体重最有效的方法是：□控制饮食□减肥药物□控制饮食并体育锻炼□适量运动□手术去脂17.您认为情绪改变对血压控制：□有影响□无所谓□没影响18.您生活中是否容易情绪变化(如遇事着急、焦虑、紧张)：□从来没有□偶尔有□少数时间□多数时间□总是19.您认为适量运动对改善血压：□有必要□无所谓□没必要20.自确诊为高血压后，您是否锻炼身体：□从不□偶尔 (每月锻炼少于 2 次) □每周一次以上□每日21.您认为吸烟对血压控制：□有影响□无所谓□没影响22.您认为过量饮酒对血压控制：□有影响□无所谓□没影响23.您的吸烟情况：□从不吸烟□过去吸烟，已戒烟或减少□一直吸烟24.您的饮酒情况：□从不饮酒□很少饮酒□饮酒，但量已减或已戒□饮酒，但量未变或增加25.您认为高血压患者定期随访：□有必要□无所谓□没必要26.您知道高血压患者定期随访时间：□知道(随访时间：月/次) □不知道27.您认为症状好转后，高血压患者是否可以停止治疗：□是□否□不知道28.您是否定期监测血压：□是(测量间隔：□每日□每周□每 2 周□每 4 周)□否29.您最近一次测量血压的时间：□7 天内□2 周内□1 个月内□6 个月内□记不清30.您是否会使用血压计：□是(若为是，选择：□上臂式电子血压计□腕式电子血压计□水银血压计□否。
行为自律性自评量表(BDAS)
行为自律性自评量表(BDAS)行为自律性自评量表（BDAS）一、简介行为自律性自评量表（Behavioral Discipline Assessment Scale，简称BDAS）是一种用于评估个人自律行为表现的量表。
通过评估个体在日常生活、学习、工作等方面的自律行为，可以帮助个人了解自身的自律水平，为提高自律能力提供参考。
本量表适用于各个年龄段的人群，旨在帮助大家更好地认识和改善自身的自律行为。
二、评估说明1. 本量表共30个项目，采用5级评分制，分别为：1分（完全不符合）、2分（不符合）、3分（一般）、4分（符合）、5分（完全符合）。
2. 请您根据自己的实际情况，认真阅读每个项目，并在对应的数字上打勾。
3. 评分越高，表明您的自律行为表现越好。
三、评估项目1. 我会按时完成任务。
2. 我能自觉控制自己的情绪。
3. 我会制定并遵循计划。
4. 我能自觉遵守规章制度。
5. 我会主动学习新知识。
6. 我能自觉保持良好的生活习惯。
7. 我会主动与他人沟通协作。
8. 我能自觉承担责任。
9. 我会主动寻求解决问题的方法。
10. 我能自觉保持专注。
11. 我会主动参与各类活动。
12. 我能自觉保持积极的心态。
13. 我会主动帮助他人。
14. 我能自觉遵守时间规定。
15. 我会主动反思自己的行为。
16. 我能自觉保持良好的工作态度。
17. 我会主动调整自己的行为。
18. 我能自觉保持耐心。
19. 我会主动维护人际关系。
20. 我能自觉保持自信。
21. 我会主动锻炼身体。
22. 我能自觉保持诚实。
23. 我会主动培养自己的兴趣爱好。
24. 我能自觉保持谨慎。
25. 我会主动学习他人的优点。
26. 我能自觉保持开放的心态。
27. 我会主动应对挑战。
28. 我能自觉保持独立的思考。
29. 我会主动提升自己的能力。
30. 我能自觉保持勇敢。
四、评分及解读1. 总分范围：30-150分2. 评分标准：- 0-60分：自律行为表现较差，建议从基本的自律行为入手，如按时完成任务、控制情绪等。
慢性病高危人群筛查和干预项目风险评估表
慢性病高危人群筛查和干预项目风险评估表慢性病高危人群筛查和干预项目风险评估表（适用于城市社区和农村乡镇≥40岁以上人群整群抽样筛查）一、档案信息1.1 基本信息医疗机构名称：建档日期：年月日社区：○城市○农村筛查员：联系电话：质控员：联系电话：1.2 人口学信息姓名：性别：□男□女年龄：民族：族血型：型身份证号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□婚姻状况：○未婚○已婚○丧偶○离婚○其他受教育程度：○小学及以下○初中○中专/高中○大专/大本○硕士及以上职业（退休前职业）：□国家公务员□专业技术人员□职员□企业管理人员□工人□农民□学生□现役军人□自由职业者□个体经营者□无业人员□其他，请详述个人月均医疗费用支出（不含医保支出费用）：□500元以下□500-1000元□1001-3000元□3001-5000元□5001-10000元□10000元以上□不详主要医疗付费方式：□城镇职工基本医疗保险□新城镇居民基本医疗保险□新型农村合作医疗□贫困救助□商业医疗保险□全公费□全自费□其他社会保险□其他1.3 通讯及联系方式户籍地址：省市区/县街道/村邮编：现居住地址：省市区/县街道/村邮编：电话：手机：电子邮箱（可选项）：主要联系人姓名：与本人关系：○父母○子女○兄弟姐妹○配偶○其他联系人电话：二、初筛信息1.高血压（血压≥140/90mmHg或正在服用降压药）：○无○有药名：高血压家族史：：○有○无与本人关系□父母□子女□兄弟姐妹□其他亲属现测血压（左侧）：收缩压SBP (mmHg)/舒张压DBP (mmHg) （右侧）：收缩压SBP (mmHg)/舒张压DBP (mmHg)2 脑卒中家族史：○无○有与本人关系□父母□子女□兄弟姐妹□其他亲属3.血脂异常：○有○无○未知（甘油三脂≥2.26mmol/l, 或总胆固醇≥6.22mmol/l，或低密度脂蛋白胆固醇LDL≥4.14mmol/l，或高密度脂蛋白胆固醇HDL＜1.04mmol/l）4.糖尿病：○无○有○口服药物□磺脲类□格列奈类□α-糖苷酶抑制剂类□双胍类□格列酮类□胰岛素□其他○胰岛素预混胰岛素预混胰岛素类似物胰岛素强化治疗基础胰岛素普通胰岛素短效胰岛素糖尿病家族史：○有○无与本人关系□父亲□母亲□双亲□兄弟、姐妹□姨、舅□外祖父、外祖母□叔、伯、姑□祖父、祖母□子女5.心房颤动（房颤）：○无○有药物冠心病家族史：○有○无与本人关系□父母□子女□兄弟姐妹□其他亲属6.吸烟史：○无○已戒○有（日均吸烟支）烟龄（）年7.明显超重或肥胖（BMI≥26kg/㎡）：○否○是身高： cm 体重： kg 腹围：cm8.运动缺乏或轻体力劳动者：○是○否（运动次数＜3次/周且＜30分钟/次; 参与工农业劳动视为有运动）9.Ⅰ既往脑卒中：○无○有Ⅱ既往短暂性脑缺血发作（TIA）: ○无○有初筛结果（系统生成）：风险分级：○脑卒中○TIA ○≥3高危○中危○低危危险标识：管理分级：强化管理规范化管理健康管理备注：有无其他病史○无○有饮酒情况○无○偶尔○经常○每天（酒龄年）饮食习惯○荤○素○荤素结合○嗜盐○嗜油○嗜糖A 型性格○是○否（语速快，追求完美，频繁看表，语言犀利等）三公共信息检查时间：{当前日期} 机构类型：○基地医院○社区或乡镇医院1.血脂异常：○有○无○未知（甘油三脂≥2.26mmol/l, 或总胆固醇≥6.22mmol/l，或低密度脂蛋白胆固醇LDL≥4. 14mmol/l，或高密度脂蛋白胆固醇HDL＜1.04mmol/l）确诊年数：○半年以内○1年左右(6-12月) ○大约年（按整数计）异常类型（可多选）：□总胆固醇高□甘油三酯高□低密度脂蛋白胆固醇高□高密度脂蛋白胆固醇高2.吸烟史：○有○无○已戒（日均吸烟支）烟龄（）年若已戒烟，戒烟史年（按整数计）,曾经吸烟年，平均吸烟支/天3、明显超重或肥胖（BMI≥26kg/㎡）：○否○是4、身高： cm 体重： kgBMI ○＜18 ○18-24 ○24-28 ○28-30 ○＞30腹围：cm腰围:_______cm 臀围:_______cm5、运动缺乏或轻体力劳动者：○是○否（运动次数＜3次/周且＜30分钟/次; 参与工农业劳动视为有运动）6、慢性肾病：○无○有确诊年数：○半年以内○1年左右(6-12月) ○大约年（按整数计）7.饮酒：○无○有饮酒史：大约年（按整数计）○偶尔饮○经常大量饮酒（高度白酒>50度,≥3次/周，≥2两/次）8、膳食习惯: ○口味偏咸○口味偏油吃蔬菜：○≥5天/周○≤2天/周9、吃水果：○≥3天/周○很少或偶尔吃喝牛奶或酸奶：○≥200ml/天且≥5天周○很少或偶尔喝10、脉搏:_______(次/分)收缩压:_______(mmHg)舒张压_______(mmHg)11、心脏听诊: 心率○整齐○不齐○无12、辅助检查：空腹血糖GLU mmol/L 标识：○↑○正常○↓血糖测量频率：□≥3次/周□1-2次/周□1-2次/月□不规律测量□未测糖化血红蛋白HbA1c(糖尿病人必做)： % 标识：○↑○正常○↓餐后2小时血糖 mmol/L 标识：○↑○正常○↓血钾 mmol/L 标识：○↑○正常○↓尿酸 umol/L/h 标识：○↑○正常○↓甘油三酯TG mmol/L 标识：○↑○正常○↓总胆固醇TCHO mmol/L 标识：○↑○正常○↓低密度脂蛋白胆固醇LDL-C mmol/L 标识：○↑○正常○↓高密度脂蛋白胆固醇HDL-C mmol/L 标识：○↑○正常○↓同型半胱氨酸HCY（有条件地区开展）mmol/L 标识：○↑○正常○↓13、心电图（心脏听诊有心律不齐者必做项目）检查时间：{当前日期} 检查机构:○基地医院○社区或乡镇医院检查结果：□未见异常□房颤□缺血性改变□左心室肥厚其他诊断,请详述________________１4、抗凝:□维生素K拮抗剂□华法林□增加抗凝血酶活性□普通肝素□水蛭□低分子肝素□凝血因子抑制剂□达比加群□其他１5、抗血小板: □环氧化酶1抑制剂□阿司匹林□ADP受体拮抗剂□氯吡格雷□抑制血小板磷酸二酯酶□双嘧达莫□西洛他唑□其他１6、降同型半胱氨酸:□叶酸□VitB12 □VitB617、降脂:降脂: □他汀类□辛伐他汀□瑞舒伐他汀□阿托伐他汀□血脂康□贝特类□烟酸类□树脂类□胆固醇吸收抑制剂□其他18、中药治疗: □中成药□汤药19、其他药物：□其他药物患者生存状态生存状态：○死亡○存活死亡时间：年月日死亡原因：□脑卒中□心血管病□恶性肿瘤□呼吸系统疾病□损伤和中毒□其他死亡原因四专科信息一高血压1.1 高血压（血压≥140/90mmHg或正在服用降压药）：○无○有确诊年数：○半年以内○1年左右(6-12月) ○大约年（按整数计）是否服用降压药：○无○有1.2 高血压家族史：：○有○无与本人关系□父母□子女□兄弟姐妹□其他亲属1.3 是否存在继发性高血压提示症状：□肾炎史□贫血史□肌无力□发作性软瘫□阵发性头痛□心悸□多汗1.4 历史血压最高水平：收缩压SBP （mmHg）/舒张压DBP （mmHg）平常血压：○左侧○右侧收缩压SBP （mmHg）/舒张压DBP （mmHg）平常血压测量频率：□≥1次/周□1-3次/周□不规律测量□未测现测血压（左侧）：收缩压SBP (mmHg)/舒张压DBP (mmHg) （右侧）：收缩压SBP (mmHg)/舒张压DBP (mmHg)1.5 检查：肾素活性 ug/L 标识：○↑○正常○↓血管紧张素Ⅰ ug/L 标识：○↑○正常○↓血管紧张素Ⅱ ug/L 标识：○↑○正常○↓醛固酮 ng/ml 标识：○↑○正常○↓甲功FT4 pmol/l ○↑○正常○↓FT3 pmol/L ○↑○正常○↓TSH uIU/ml○↑○正常○↓离子K mmol/L ○↑○正常○↓NA mmol/L ○↑○正常○↓CL mmol/L ○↑○正常○↓肾上腺CT ○无异常○有异常肾动脉狭窄○无异常○有异常1.6 低盐饮食○无○有1.7 降压：□利尿药: □吲达帕胺□氢氯噻嗪□螺内酯□呋塞米□其他□钙拮抗剂：□苯磺酸氨氯地平片(络活喜) □马来酸左旋苯磺氨氯地平(玄宁) □苯磺酸左旋氨氯地平(施慧达) □国产氨氯地平□维拉帕米□拜新同□国产硝苯地平普通片□国产硝苯地平缓释片□国产硝苯地平控释片□波依定□国产非洛地平□其他□α受体阻滞剂：□特拉唑嗪□其他□β受体阻滞剂：□阿替洛尔□酒石酸美托洛尔（倍他乐克）□拉贝洛尔□琥珀酸美托洛尔（倍他乐克缓释片）□普萘洛尔□比索洛尔□其他□ARB: □坎地沙坦□厄贝沙坦□替米沙坦□缬沙坦□其他□ACEI: □依那普利□卡托普利□贝那普利□其他□复合制剂□其他1.8 药物不良反应：○无○有(如有不良反应请选择):□低血钾□高尿酸血症□高钙血症□高血糖□高脂血症□面部潮红□头痛□心率增快□踝部水肿□牙龈增生□支气管哮喘□干咳、咽痒□高血钾□白细胞减少□低血糖□体位性低血糖□其他1.9 本次随访周期内因高血压住院或急诊：○是○否发病时间1：年月入院方式：○急诊住院○门诊住院○其他医疗机构转诊入院○门急诊治疗○其他诊疗方式高血压相关检查：□外周血管病□痛风□支气管哮喘□性功能异常□睡眠呼吸暂停综合征发病时间2：年月入院方式：○急诊住院○门诊住院○其他医疗机构转诊入院○门急诊治疗○其他诊疗方式高血压相关检查：□外周血管病□痛风□支气管哮喘□性功能异常□睡眠呼吸暂停综合征发病时间3：年月入院方式：○急诊住院○门诊住院○其他医疗机构转诊入院○门急诊治疗○其他诊疗方式高血压相关检查：□外周血管病□痛风□支气管哮喘□性功能异常□睡眠呼吸暂停综合征本次随访周期内是否新增下列疾病诊断：房颤：○有○无糖尿病：○无○有○接受降糖治疗○未接受降糖治疗二脑卒中2.1 脑卒中家族史：○无○有与本人关系□父母□子女□兄弟姐妹□其他亲属2.1.1既往脑卒中：○无○有2.1.2 既往短暂性脑缺血发作（TIA）: ○无○有初筛结果（系统生成）：风险分级：○脑卒中○TIA ○n≥3高危○中危○低危危险标识：管理分级：强化管理规范化管理健康管理2.2 颈部血管超声检查时间:{执行时间}检查机构:○基地医院○社区或乡镇医院检查结果:□全部正常□任一部位有异常 (可多选)异常类型异常项目责任病灶部位内膜IMT 增厚(IMT≥1.0mm)□左侧颈总□右侧颈总斑块数量○无(n=0) ○单发(n=1) ○多发(n>=2)形态规则否□左侧颈总□左侧窦部□左侧颈内□右侧颈总□右侧窦部□右侧颈内溃疡□左侧颈总□左侧窦部□左侧颈内□右侧颈总□右侧窦部□右侧颈内回声 1=强回声左侧颈总:○1 ○2 ○3 ○42=中等回声左侧窦部:○1 ○2 ○3 ○43=低回声左侧颈内:○1 ○2 ○3 ○44=混合回声)右侧颈总:○1 ○2 ○3 ○4右侧窦部:○1 ○2 ○3 ○4右侧颈内:○1 ○2 ○3 ○4狭窄或闭塞狭窄率 0=无狭;左侧颈总:○0 ○1 ○2 ○3 ○41=1%-49%左侧窦部:○0 ○1 ○2 ○3 ○42=50%-69%左侧颈内:○0 ○1 ○2 ○3 ○43=70%-99%右侧颈总:○0 ○1 ○2 ○3 ○44=闭塞)右侧窦部:○0 ○1 ○2 ○3 ○4右侧颈内:○0 ○1 ○2 ○3 ○4支架术(CAS) 术后: 年月日□左侧颈总□左侧窦部□左侧颈内□右侧颈总□右侧窦部□右侧颈内支架术狭窄率(0=无狭;左侧颈总:○0 ○1 ○2 ○3 ○4后再狭窄1=1%-49%左侧窦部:○0 ○1 ○2 ○3 ○42=50%-69%左侧颈内:○0 ○1 ○2 ○3 ○43=70%-99%右侧颈总:○0 ○1 ○2 ○3 ○44=闭塞)右侧窦部:○0 ○1 ○2 ○3 ○4右侧颈内:○0 ○1 ○2 ○3 ○4内膜剥脱术(CEA) 术后: 年月日□左侧颈总□左侧窦部□左侧颈内□右侧颈总□右侧窦部□右侧颈内CEA术后再狭窄狭窄率(0=无狭;左侧颈总:○0 ○1 ○2 ○3 ○41=1%-49% 左侧窦部:○0 ○1 ○2 ○3 ○42=50%-69%左侧颈内:○0 ○1 ○2 ○3 ○43=70%-99%右侧颈总:○0 ○1 ○2 ○3 ○44=闭塞)右侧窦部:○0 ○1 ○2 ○3 ○4右侧颈内:○0 ○1 ○2 ○3 ○42.3mRS评分（改良RanKin量表，仅脑卒中患者需要填写）评估时间：{当前日期} 第评分评估机构:○基地医院○社区或乡镇医院选项评分值○完全无症状0 ○尽管有症状,但无明显功能障碍,能完成所有日常工作和生活1 ○轻度残疾,不能完成病前所有活动,但不需帮助能照顾自己的日常生活2 ○中度残疾,需部分帮助,但能独立行走3 ○重度残疾,不能独立行走,无他人帮助布能满足自身日常生活需要4 ○严重残疾,持续卧床,二便失禁,要求持续护理和关注,日常生活完全依赖他人 5 mRS得分:2.4本次随访周期内因脑卒中住院或急诊：○是○否发病时间1：年月入院方式：○急诊住院○门诊住院○其他医疗机构转诊入院○门急诊治疗○其他诊疗方式出院诊断：脑梗死○心源性○非心源性□TIA(短暂性脑缺血发作) □脑出血□蛛网膜下腔出血发病时间2：年月入院方式：○急诊住院○门诊住院○其他医疗机构转诊入院○门急诊治疗○其他诊疗方式出院诊断：脑梗死○心源性○非心源性□TIA(短暂性脑缺血发作) □脑出血□蛛网膜下腔出血发病时间3：年月入院方式：○急诊住院○门诊住院○其他医疗机构转诊入院○门急诊治疗○他诊疗方式出院诊断：脑梗死○心源性○非心源性□TIA(短暂性脑缺血发作) □脑出血□蛛网膜下腔出血脑卒中出院后是否接受肢体康复治疗：○是○否接受康复治疗的地点：□三级医院□二级医院□社区医院□家里□其他场所本次随访周期内因心脏病住院或急诊：○是○否发病时间1：年月入院方式：○急诊住院○门诊住院○其他医疗机构转诊入院○门急诊治疗○其他诊疗方式2.5颈动脉超声（3月、6月不用随访）本次随访或最近一次测量：检查时间:{执行时间}检查结果:□全部正常□任一部位有异常(可多选)异常类型异常项目责任病灶部位内膜IMT增厚(IMT≥1.0mm)□左侧颈总□右侧颈总斑块数量○无(n=0) ○单发(n=1) ○多发(n>=2)形态规则否□左侧颈总□左侧窦部□左侧颈内□右侧颈总□右侧窦部□右侧颈内溃疡□左侧颈总□左侧窦部□左侧颈内□右侧颈总□右侧窦部□右侧颈内回声(1=强回声左侧颈总:○1 ○2 ○3 ○42=中等回声左侧窦部:○1 ○2 ○3 ○43=低回声左侧颈内:○1 ○2 ○3 ○44=混合回声)右侧颈总:○1 ○2 ○3 ○4右侧窦部:○1 ○2 ○3 ○4右侧颈内:○1 ○2 ○3 ○4狭窄或闭塞狭窄率(0=无狭;左侧颈总:○0 ○1 ○2 ○3 ○41=1%-49%左侧窦部:○0 ○1 ○2 ○3 ○42=50%-69%左侧颈内:○0 ○1 ○2 ○3 ○43=70%-99%右侧颈总:○0 ○1 ○2 ○3 ○44=闭塞)右侧窦部:○0 ○1 ○2 ○3 ○4右侧颈内:○0 ○1 ○2 ○3 ○4支架术(CAS) 术后:年月日□左侧颈总□左侧窦部□左侧颈内□右侧颈总□右侧窦部□右侧颈内支架术后再狭窄狭窄率(0=无狭;左侧颈总:○0 ○1 ○2 ○3 ○41=1%-49%左侧窦部:○0 ○1 ○2 ○3 ○42=50%-69%左侧颈内:○0 ○1 ○2 ○3 ○43=70%-99%右侧颈总:○0 ○1 ○2 ○3 ○44=闭塞)右侧窦部:○0 ○1 ○2 ○3 ○4右侧颈内:○0 ○1 ○2 ○3 ○4内膜剥脱术(CEA) 术后:年月日□左侧颈总□左侧窦部□左侧□右侧颈总□右侧窦部□右侧颈内CEA术后再狭窄狭窄率(0=无狭;左侧颈总:○0 ○1 ○2 ○3 ○41=1%-49% 左侧窦部:○0 ○1 ○2 ○3 ○42=50%-69%左侧颈内:○0 ○1 ○2 ○3 ○43=70%-99%右侧颈总:○0 ○1 ○2 ○3 ○44=闭塞)右侧窦部:○0 ○1 ○2 ○3 ○4右侧颈内:○0 ○1 ○2 ○3 ○4三糖尿病3.1.糖尿病：○有○无患病时间月年；病程年确诊医院市级医院县级医院区级医院确诊年数：○半年以内○1年左右(6-12月) ○大约年（按整数计）3.2糖尿病家族史：○有○无与本人关系：□父亲□母亲□双亲□兄弟、姐妹□姨、舅□外祖父、外祖母□叔、伯、姑□祖父、祖母□子女3.3糖尿病类型1型糖尿病2行糖尿病妊娠糖尿病继发糖尿病3.4饮食量主食（碳水化合物）两/日蔬菜斤/日肉（除去鱼肉）两/日水果两/日3.5 医院复诊次/月次/季次/年3.6血糖仪有无3.7血糖监测次/日次/周次/月3.8 近期血糖空腹血糖mmol/l 非空腹血糖mmol/近期糖化血红蛋白%糖化血红蛋白检测时间3个月6个月1年1年以上眼底检查时间6个月1年1年以上3.9 是否服用降糖药：○无○有降糖: □磺脲类□格列奈类□α-糖苷酶抑制剂类□双胍类□格列酮类□胰岛素□其他是-------胰岛素预混胰岛素预混胰岛素类似物胰岛素强化治疗基础胰岛素普通胰岛素短效胰岛素并发症大血管心血管-------冠心病高血压脑血管病-----脑卒中外周血管颈动脉下肢血管微血管视网膜病变肾病周围神经病变其他皮肤病变牙周病变感染肿瘤是否经常出现低血糖否是------ 次/日次/周次/月目前是否存在急性并发症否是四冠心病4.1心房颤动（房颤）：○有○无4.2其他心脏病（可多选）：○无○有□冠心病□风湿性心脏病(包括合并瓣膜病变) □心肌病□其他类型心脏病4.3冠心病（可多选）：○无○有与本人关系：□父母□子女□兄弟姐妹□其他亲属4.4心脏病类型：□ST段抬高型心肌梗死□非ST段抬高型心肌梗死□不稳定性心绞痛□心力衰竭□心律失常,类型□其他4.4.1发病时间2：年月4.4.2入院方式：○急诊住院○门诊住院○其他医疗机构转诊入院○门急诊治疗○其他诊疗方式4.4.3心脏病类型：□ST段抬高型心肌梗死□非ST段抬高型心肌梗死□不稳定性心绞痛□心力衰竭□心律失常,类型□其他4.4.4发病时间3：年月4.4.5入院方式：○急诊住院○门诊住院○其他医疗机构转诊入院○门急诊治疗○其他诊疗方式4.4.6心脏病类型：□ST段抬高型心肌梗死□非ST段抬高型心肌梗死□不稳定性心绞痛□心力衰竭□心律失常,类型□其他诊疗方式4.5患者编号：姓名：随访时间：年月日随访方式：1=面对面2=电话冠心病管理类型：1=慢性稳定性心绞痛(SA)；2=经皮冠状动脉介入治疗(PCI)；3=冠状动脉旁路移植术(CABG)；4=陈旧性心梗(OMI )；5=其他类型4.6日常状况评价1. 体力活动水平是否下降？0=无下降1=下降2. 对药物治疗能否耐受？0=能耐受1=不能耐受3. 是否出现新的伴随疾病？0=否1=是4. 心绞痛发作的频率或严重程度是否加重？0=没有加重1=加重4.7药物治疗5. 阿司匹林1=按医嘱服药2=未按医嘱服药3=自行停药4=无医嘱6. 氯吡格雷：1=按医嘱服药2=未按医嘱服药3=自行停药4=无医嘱7. 华法令1=按医嘱服药2=未按医嘱服药3=自行停药4=无医嘱8. β阻滞剂1=按医嘱服药2=未按医嘱服药3=自行停药4=无医嘱9. 调脂治疗1=按医嘱服药2=未按医嘱服药3=自行停药4=无医嘱10. ACE抑制剂或ARB1=按医嘱服药2=未按医嘱服药3=自行停药4=无医嘱11.硝酸酯类1=按医嘱服药2=未按医嘱服药3=自行停药4=无医嘱12.钙拮抗剂1=按医嘱服药2=未按医嘱服药3=自行停药4=无医嘱13.降糖药1=按医嘱服药2=未按医嘱服药3=自行停药4=无医嘱4.8冠脉造影后的病变：血管支数：单支病变，2支或2支以上的病变血管病变：左主干，前降支，回旋支，右冠脉病变类型：A型B1型B2型C型4.9介入治疗信息：冠脉造影及介入日期、冠脉造影介入影像光盘资料编码、血管内超声影像光盘资料编码、冠脉造影提示病变血管部位、病变血管解剖的危险度分层、左心室射血分数、支架植入部位及支架型号规格、是否急性冠脉综合征、介入后血流级别及残余狭窄情况其他情况；5.0健康教育与行为干预5.0.1. 您是否戒烟？1=是2=没有，但比以前吸的少3=没有，和以前一样4=不吸烟或早就戒烟5.0.2. 最近您饮食的口味是否变淡？0=没有变淡1=变淡5.0.3. 最近您饮食中的油和脂肪与以前相比：1=减少2=没有变化3=增加5.0.4. 最近您体力活动的状况与以前相比1=减少2=没有变化3=增加5.0.5. 最近您是否按医嘱服药？1=完全按照医嘱2=部分按照医嘱3=没按照医嘱4=自行停药5.1体格检查5.1.1. 体重公斤5.1.2. 血压：SBP mmHg DBP mmHg20.1 血压水平是否达标？0=未达标1=达标5.1.3. 脉搏：次/分钟5.1.4. 浮肿0=无1=有5.1.5. 最近一次做心电图时间：1=三个月内2=半年内3=1年内4=1年以上5.2实验室检查5.2.1.血脂5.2.2 最近一次测血脂的时间1=三个月内2=半年内3=1年内4=1年以上5.2.3 检查结果TC TG LDL-C HDL-C 5.3 血糖5.3.1 最近一次测空腹血糖时间1=三个月内2=半年内3=1年内4=1年以上5.3.2 血糖值5.33 最近一次测糖化血红蛋白时间1=三个月内2=半年内3=1年内4=1年以上5.3.4 糖化血红蛋白值5.4. 肾功能5.4.1 最近一次测肾功能时间1=三个月内2=半年内3=1年内4=1年以上5.4.2 检查结果尿素氮肌酐尿微量白蛋白尿蛋白白蛋白/肌酐比5.5 肝功能5.5.1 最近一次测肝功能时间1=三个月内2=半年内3=1年内4=1年以上5.5.2 检查结果谷丙转氨酶谷草转氨酶5.6 最近一年内做过以下哪些检查：1=动态心电图2=心电图运动试验（平板运动）3=核素心肌负荷显像4=CT冠脉造影5=冠状动脉造影5.7最近1年是否出现以下情况：5.7.1 急性冠脉综合征0=否1=是（年月）5.7.2 PCI 0=否1=是（年月）5.7.3 ABG 0=否1=是（年月）对病人的患病率、死亡率、猝死率、死因构成、筛查标化率分析。
个人行为类指标考核评价表
爱岗尽责，工作比较努力,一般能完成上级交代的工作任务,成绩一般
4—5
比较爱岗敬业，比较尽职尽责，比较积极解决工作难题,不推诿，不等待，不计较个人得失，能较好地完成工作任务，成绩显著.
6-8
爱岗敬业，尽职尽责,锐意进取，积极改进工作,设法解决问题,不推诿，不等待,不计较个人得失,主动，圆满完成各项任务，成绩突出.
1—5
偶尔与他人分享自己的维修经验人、工友请教技术问题时,有推脱现象,传帮带不够主动。
6—9
能够与他人分享自己的维修经验,传授技术知识，能做好传帮带
10—15
主动与他人分享自己的经验，积极主动传授技术知识,最大限度满足他人提升工作技能、业务素质方面的需求.主动做好传帮带.
16—20
服务意识
为同事及用户提供服务的表现
6—10
负责区域设备卫生较好、传动没有干摩擦、润滑达标，无跑、冒、滴、漏,修理及时，无重复修理,巡检到位。
11—15
负责区域设备卫生好、传动无异响、润滑达标，无跑、冒、滴、漏,修理及时，预防维修主动，无重复修理，巡检到位。
16-20
工作态度
服从性,执行力
20
不服从上级合理的工作安排和工作分配，经常不能按时完成任务
1-3
为他人提供信息、物质资源时相对保守,偶尔给他人工作带来不便。
4-5
能够与他人分享自己的经验,为他人提供必要的信息及物资资源。
6-8
主动与他人分享自己的经验,积极主动为他人提供信息及物质资源,最大限度支持他人工作.
9—10
服务意识
为同事及用户提供服务的表现
10
工作主动性较差，推诿，等待,患得患失，不负责任,不能完成工作任务
9—10
健康教育与健康促进工作绩效考核.pptx
（3）基本数据
指标
基本数据
6.1. 年度 1主 要卫 生宣 传活 动次 数
应开展活 实开展活 动次数 动次数
制作宣传资 发放宣传资 料种类数 料种类数
活动宣传 资料发放 人次数
资料 质量
备注：
6.2.1 目标人群重点卫生防病知识知晓率
（1）指标界定与解释 a. 评价目标人群对重点卫生防病知识的知晓程度。 b. 目标人群重点卫生防病知识主要指结核病、艾滋病、肝炎、血吸
（3）基本数据
指标
基本数据
6.2 年 .1目 度 标人 群重 点卫 生防 病知 识知 晓率
计划 宣教 目标 人群 种类 数
开展 宣教 的目 标人 群种 类数
计划 宣教 各类 目标 人群 人员 总数
开展 宣教 的目 标人 群人 员总 数
抽查 目标 人群 种类 数
抽查 各类 目标 人群 人员 数
被调 查者 应答 题总 数
3
4月
4
4月7日
5
4月25日
6
5月5日
7
5月8日
8
5月12日
9
5月19日
10 5月20日 11 5月31日 12 6月5日 13 6月6日
14 6月26日
节日名称
世界防治麻风病日 世界防治结核病日 全国爱国卫生月 世界卫生日 全国预防接种日 全国防治碘缺乏病日 世界红十字日 国际护士节 全国助残日 全国母乳喂养日 世界无烟日 世界环境日 全国爱眼日 国际禁毒日
目标 人群 行为 干预 率
抽取 目标 人群 行为 干预 指数 之和
行为 资 干预 料 指数 质
量
备注：
资料收集与整理 举例
材料文件盒标签
孤独症干预效果评估表
孤独症干预效果评估表引言本文档旨在提供一个孤独症干预效果评估表的样本，以帮助评估孤独症治疗过程中的干预效果。
该评估表旨在评估孤独症干预的成效，以便及时调整治疗方案、优化干预效果。
评估表内容1. 个人信息填写受评估者的个人信息，包括姓名、性别、年龄、联系方式等。
2. 评估指标在该部分列出一些用于评估孤独症干预效果的指标，可包括但不限于以下内容：- 语言能力：评估受评估者的语言能力发展情况，包括语言理解和表达能力。
- 社交互动：评估受评估者在社交情境中的表现，包括与他人的互动、沟通和合作能力。
- 注意力和专注力：评估受评估者的注意力和专注力发展情况，包括持续注意、转移注意和抑制注意的能力。
- 自理能力：评估受评估者的日常生活自理能力，包括自我照顾、个人卫生和生活惯的养成等。
- 适应能力：评估受评估者在不同环境中的适应能力，包括适应新环境、情绪调节和适应性行为的表现。
- 焦虑和抑郁情绪：评估受评估者的焦虑和抑郁情绪水平，包括焦虑和抑郁症状的表现程度。
3. 评估方法对每个评估指标，列出相应的评估方法，包括但不限于以下内容：- 观察法：通过观察受评估者在不同情境下的行为表现进行评估。
- 问卷调查：使用标准化问卷调查方法，对受评估者进行评估。
- 交流评估：通过与受评估者的交流和互动，评估其语言能力和社交互动表现。
- 个人目标评估：与受评估者和其家长/监护人协商，设定个人目标，并对达成情况进行评估。
4. 评估结果在该部分汇总评估结果，对每个评估指标进行评分和总结。
评估结果可量化化为分数，也可以用文字描述。
对于海量数据，可以使用图表形式展示评估结果，以便更直观地了解干预效果的变化趋势。
5. 结论在该部分根据评估结果，对孤独症干预的效果进行评估和总结。
可以根据评估结果调整治疗方案，提出进一步改进干预措施的建议。
结束语本文档提供的孤独症干预效果评估表样本希望能够对孤独症治疗过程中的干预效果评估工作提供帮助。
评估过程应准确、客观、科学，以便更好地指导孤独症干预工作的开展和改进。
疾病预防控制绩效考核指标汇总表
疾病预防控制绩效考核指标汇总表一、区域绩效考核指标指类别标评价指标指标要求权重分值数1.1儿童疫苗接种率达到国家免疫规划的要求 0.1048 1052 1。
传染病预防控制 1.2传染病总发病率与自身前五年发病率作纵0。
0467 47 向比较,持平或下降2.1居民健康档案建档覆盖率辖区县覆盖率100， 0.0565 57 人口覆盖率60％ 2。
慢性非传染性疾病2 预防控制 2.2慢性病病人规范管理率辖区县覆盖率100， 0.0703 70 慢性病人规范管理率60％3.1突发公共卫生事件报告及100% 0。
0784 78 时率 3。
突发公共卫生事件2 处置 3.2突发公共卫生事件规范处0.0870 87 ？0.85 置指数4。
1健康危害因素监测与干预100， 0。
0251 25 覆盖率4。
2新建改(扩）建项目卫生学4.健康危害因素监测100% 0.0315 32 4 评价率评价与干预0.0285 28.5 4。
3农村安全饮用水覆盖率 ?90,0.0285 28.5 4.4农村无害化厕所普及率 ?80，5.1居民基本卫生防病知识知地区东中西部晓率农村？80% ?70% ?60％城0。
0532 53市?85% ?75％？65％ 5。
健康教育和健康促2 进 5.2居民基本卫生防病行为形地区东中西部0。
0744 74 成率农村?70% ？60％ ?50%城市？75% ？65％ ?55%6.1疾病预防控制经费投入占逐年增加,且不低于当地0。
1604 160 地方财政经常性支出的比例财政支出增长比例6。
2基础设施和仪器设备达标0。
0326 33 ？80% 单位比例6.3人力综合素质指数省级?6.70，市级?5.97，0。
0563 56 县级？4.93 5 6。
运行保障 6.4实验室检验能力达标单位?95％ 0.0312 31 比例6.5信息网络正常运行率（1)辖区所有信息网络直报用户?80％; 0。
0346 35 (2）乡镇级?80%,县以上医疗卫生机构100% 17 1。
市、县级疾病预防控制机构绩效考核指标指导性权重汇总表
8。1
4。4.2农村改水改厕项目技术指导覆盖率
100％
5.3
5.8
4.4.3公共场所监测率
100％
7.3
7。1
4.5学生常见病和相关危害因素控制
4.5.1学生常见病防治督导覆盖率
≥90％
14。5
17.9
4。6消毒质量监测
4。6。1消毒质量监测覆盖率
100%
14.1
15。4
5.实验室检验
5.1实验室检验能力
13.7
10。5
1.5.3十二月龄儿童乙肝疫苗全程接种率
≥90%（以县为单位）
9。1
9.0
1.6血吸虫病预防控制
1。6.1血吸虫病人群感染率
达到全国预防控制血吸虫病中长期规划纲要(2004—2015年）目标
3。4
3.1
1。6。2钉螺感染率
同上
2.9
2.6
1.6.3农村无害化厕所普及率
同上
1。8
2.5
8.8
6。0
1.2。3规范接种单位覆盖率
≥90%
6.9
4.5
1。2。4疫苗接种疑似异常反应规范处置率
≥90%
4.0
3。9
1。2。5适龄儿童建证率
≥95%
5.5
4.1
1。2。6入托、入学儿童接种证查验率
≥95％
5.1
3。3
1.2。7儿童预防接种信息系统覆盖率
100％
5。2
3.6
1。2。8疫苗接种疑似异常反应监测覆盖率
≥90%
12。0
13。8
4。健康危害因素监测与控制
4。1职业病危害因素监测与控制
4.1.1职业健康监护项目开展率
干预记录
A.场所内目标人群实际人数：，本次接受干预人数：。
B.本次目标人群中同伴教育员人数（无则填0）：。
C.本次是本年度内第次干预（其中本年首次接受干预人数：）。
D.上次干预时间为：。
E.此次接受采血检测人数（其中本年首次采血检测人数：）。
干预方式：
A.讲座B.讨论答疑C.咨询D.角色扮演E.播放录像F.发放材料
G.问卷调查H.性病诊疗IA.防治手册、办法本B.宣传画张C.光盘个
D.宣传架个E.扑克付F.性病服务包个
G.其他（请记录）
发放安全套数量：个
干预队员签字：。 干预场所业主签字：
干预日期：年月日
备注：开展高危人群干预的记录用此表
附件1
安丘市高危行为干预记录表
场所名称
场所地址
联系人姓名
联系电话
场所类别：
A.宾馆、酒店B.美容美发、按摩、足疗C.桑拿洗浴中心
D.街头E.出租房F.KTV、歌舞厅、酒吧
G.茶楼、酒楼、餐馆H.药店（安全套销售）I.医疗机构（性病诊疗）
J.监管场所K.公园L.建筑工地、劳务市场、企业
M.其他
目标人群类别：A.MSMB.FSWC.IDUD.STDE.农民工、流动人口
行为指数干预量表-慢性病
5
0
不得分；第②项 有 1 要素不符要 求减 1 分。 每项不符合要ห้องสมุดไป่ตู้ 不得分。
3 2
0 0
3 2
3 2 75
每项不符合要求 不得分。
行为干预评估量表
量表 开展干预的目标人群 1.干预方案的制定 ①方案的目标和内容与国家相关规划目标人群的行为干预要 求相符 ②方案具有可操作 2.目标人群的范围和数量 ①按方案要求确定目标人群范围和数量 ②每年实施行为干预的目标人群至少 3 类以上 3.示范县（区）、试点的建立 ①省市级按项目管理要求建立示范县（区），县建立示范社 区（乡镇） ②试点数量与项目管理要求一致 4.人员培训 4.1 培训应做到： ①有计划 ②有考核 ③有记录 ④有总结 4.2 培训以基层健康教育人员为主 4.3 培训内容具有针对性、适用性 5.传播材料的制备 ①宣传内容应以重点传染病、重点慢性病、突发公共卫生事 件等的防范常识和日常卫生保健常识等为重点 ②材料种类应包括文字、图片、声像等多种形式 ③材料种类和数量满足干预需要 6.基线调查 ①有调查方案和问卷 ②人群抽样设计合理 ③调查质量控制方法正确 ④调查问卷内容完整 ⑤数据统计准确 7.干预实施，应包括以下几种： ①新闻媒体 ②广告宣传栏 ③宣传资料 ④健康咨询 ⑤巡回讲座 8.效果评估 ①有效果评估调查记录 10 0 第①项不合要求 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 每项不符合要求 不得分。 3 3 3 3 3 3 0 3 3 3 无调查方案和问 卷，本部分不得 分。每个项目项 不符合或不完善 不得分。 4 3 3 4 3 3 第①项有 1 要素 不符要求减 1 分； 第②、③项不合 要求不得分。 1 1 1 1 3 3 0 0 1 1 3 3 每项不符合要求 不得分。 2.5 2.5 2.5 2.5 每项不符合要求 不得分。 2.5 2.5 2.5 2.5 每项不符合要求 不得分。 5 5 5 5 每项不符合要求 不得分。 满分 评分 备注/说明
营养干预方案个人评估问卷
营养干预方案个人评估问卷
1.新活账号（您注册新活时使用的邮箱或手机或第三方平台的账号）*
2.联系电话*
3.当前体重(以公斤为单位）*
4.身高（以厘米为单位）*
5.年龄（岁）*
6.性别*
女
男
7.目标减肥速度*
快速为主，健康为辅（较快速度）
慢而稳，持久减肥（健康可持续）
8.您平时的煮食情况*
家人煮饭
饭堂
外出就餐为主
9.下面两类食物你更喜欢哪一类呢？*
米饭\面\馒头\马铃薯\山药\紫薯
牛肉\鸡肉\猪肉\海鲜
10.在过去的两个月里，您工作中的活动情况是？*
经常坐着（如程序员，会计，高中生）
少量活动（如老师，办公室经理）
中等活动（如护士，销售人员）
高强度活动（如建筑工人，职业运动员）
11.运动情况-您每周做运动的天数？*
1-2天
4-5天
5-6天
7天
12.当您运动时，每次持续时间是？*
10分钟以下
10-20分钟
20-30分钟
40-50分钟
50-60分钟
60-70分钟
70-80分钟
80-90分钟
90分钟以上
13.目前身体状况和疾病手术历史：*
A.良好，无已知疾病
B.糖尿病
C.高血脂
D.胆结石
E.多囊性卵巢综合症
F.甲状腺／肝／肾功能异常
G.厌食症／暴食症病史
14.其他疾病和手术史（选答）：*
15.目前服用的药品或保健品（选答）：*。
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珙县疾病预防控制中心归档文件目录
珙县疾病预防控制中心绩效考核指标自评表
责任科室名称：综合科考核年度：2010年
注：请附1、《绩效考核使用表格》；2、相关依据材料
6.2.2目标人群行为干预指数指数解释
6.2.2目标人群行为干预指数
（1）计算方法：
按照评估量表计算每类人群的指数分值。
目标人群行为干预指数=抽取目标人群行为干预指数之和/抽取目标人群种类数
“目标人群行为干预”指标中的“目标人群”与“目标人群重点卫生防病知识知晓率”指标中的“目标人群”概念不一样，本指标是指要进行“行为干预”的特定人群，也就是要进行干预的对象。
如：控烟项目中的吸烟者；娱乐场所应使用安全套的卖淫嫖娼者；对结核病、糖尿病、肥胖病人、高血压等患者进行行为干预的病人。
开展目标人群行为干预的“目标人群”至少为3类。
制定的目标人群行为干预实施方案或计划，可同时包含3类目标人群进行行为干预，也可以制定3个实施方案分别对3类目标人群实施行为干预。
实施目标人群行为干预措施时，可通过现场调查获得基线调查数据，也可以采用历史数据。
目标人群健康教育行为干预考核评估量表
（2）基本数据：
①计划干预目标人群种类数: 按照考核年度开展目标人群行为干预的计划或方案要求，计划开展行为干预的目标人群种类数。
②开展干预的目标人群种类数：按照考核年度开展目标人群行为干预的计划或方案要求，实际开展行为干预的目标人群种类数。
③计划干预各类目标人群人员总数：根据各类目标人群行为干预计划或方案要求，计划开展干预的各类目标人群的人数之和。
即：计划干预某类目标人群数（A）+计划干预某类目标人群数（B）+…+计划干预某类目标人群数（N）。
④开展干预目标人群人员总数：根据各类目标人群行为干预计划或方案要求，实际开展干预的各类目标人群的人数之和。
即：实际干预某类目标人群数（A）+实际干预某类目标人群数（B）+…+实际干预某类目标人群数（N）。
⑤抽查干预目标人群种类数：根据考核评估指标的要求，抽查的目标人群种类数。
⑥抽查干预各类目标人群人员数：现场考核时，所抽查到的各类目标人群人员总数。
⑦目标人群行为干预率：实际开展干预的目标人群人员总数占计划干预各类目标人群人员总数的百分比。
⑧抽取目标人群行为干预指数之和：抽查的各类目标人群行为干预，按照《评估量表》评分而得的各干预指数之和。
⑨行为干预指数：抽取目标人群行为干预指数之和除以抽取的目标人群种类数。
（3）收集来源、方法：
数据收集主要来源于考核年度卫生行政部门疾病预防控制管理、疾控机构健康教育等相关部门和机构的有关工作计划、方案、行为干预考核调查表或报告、活动记录、成绩记录和总结资料等。
6.2.2目标人群行为干预指数考核量表表1：
表2：。