11-DRG付费大数据统计分析

医院收益情况
低标准入院
基金支出增长幅度
每权重费用降低 服务不足(病人中长期预后)
参保人个人负担
医疗服务效率提高 高编
增加使用门诊数据评价 费用结构优化 多编
患者满意度
医院服务能力提高 分解收费
结构性指标
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• 基金结构：门急诊、住院；本市、省内、国内； • 年龄结构：在职，退休；老少、中青年； • 病组结构：保障病组、普通病组、监控病组… • 费用结构：医疗、医技、护理、管理、药品、耗
• 评价维度可以灵活配置，支持医联体、医院集团、单 个医院、医生
• 为医保诚信体系建设提供评价结果
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DRG支付系统建设
• 权重、费率的测算、模拟、谈判、公示
• 测算样本的管理、留痕、固化 • 权重测算、调整 • 费率测算、调整 • 不同权重、费率之下的模拟 • 为医疗机构的谈判提供数据支持 • 年度权重、费率的公示、确认、发布
信息系统建设
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• 必须内容：结算清单采集、DRG分组服务、接口 改造和标准落地
• 改造当前系统
• 外挂必要服务
• 统筹安排，避免重复
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大数据统计分析
• 分组方案维护 • 权重费率测算 • 供需结构调整 • 优化资源配置 • 审核监管评价
0.63
7820
0.64
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方案效能评估 II
1
10
4
8
2 3
5
1
6
9 7
2
3
5
6
8
4
7
9
10
RIV
方案效能评估 II
54.60
54.40
54.20
54.00
53.80
53.60
53.40
53.20
53.00
1.0
0.9
0.8
0.7
0.6
0.5
CV
图1 未裁剪时的费用RIV
• 上报国家试点监测所需指标 • 根据国家试点工作要求上报地方数据：本地细分组方
案、权重费率测算结果、实际结算数据等等
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DRG支付系统建设
• 医保外相关系统的改造
• 落地医保局各项业务编码标准 • 医院与医保之间的接口改造：结算清单、质控检查、
预分组、支付审核等等 • 医院结算流程改造：根据各地结算细则改造现有流程
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谢谢！
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• 医保疾病诊断、手术操作分类与代码 • 医疗服务项目分类与代码 • 医保药品分类与代码 • 医保医用耗材分类与代码 • 医保结算清单 ……
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数据、系统、分析
• 积累标准、完整、准确的海量数据 • 形成多维度比对标准 • 利用成熟算法，形成大数据下的分析模型 • 监控医疗服务行为调整、供需变化 • 优化资源配置结构
11..00
00..99
00..88
00..77
00..66
00..55
CCVV
图图44 裁裁剪剪后后的的住住院院时时间间RRIIVV
数据裁剪
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在分组之后对每组数据采用四分位距(IQR)方法确 定限外数据(outlier)之后，进行裁剪形成总体样 本。 IQR公式：
费用结构分析（IB49）
医院
手术治疗 费用
检查化验 费用
药品费用
耗材费用
其他费 用
A
6441
B
4847
5739 6058
10491 5255
107070
767
55272
733
医院
耗材
药品
A
多轴螺钉*8（64000）、人工骨 (纳艾康圆柱型 23*10*90 国 纳)*2（35000）
手术用药、抗生素、辅助用 药
3311..5500
3311..0000
11..00
00..99
00..88
00..77
00..66
00..55
CCVV
图3图未3 裁未剪裁时剪的时住的院住时院间时R间IVRIV
4488..5500 4488..0000 4477..5500 4477..0000 4466..5500 4466..0000 4455..5500
机构代 号
平均住院日 平均住院日 例均费用均 例均费用标 医嘱与路径 均值（d） 标准差（d） 值（元） 准差（元） 一致的比例
医嘱与路
径差异比 例
A
6.63
2.28
6751.00
331.48
89.80% 10.10%
B
4.96
1.63
6674.18
192.44
90.60%
9.40%
C
8.34
3.29
指标 II
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维度
便利性 患者可负担性 供方可负担性 保方可负担性 数据质量 服务质量 服务经济性
政策目标
结局指标
结算方便
按病组结算率、结算时间
患者负担减轻
个人支付额
获益增加
项目费用与定额支付费用比较
基金支付平衡 结算信息真实完整准 确 避免服务不足
使用性价比高的服务
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方案效能评估 I
CV
方案效能评估 I
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Baidu Nhomakorabea
A-DRG
GS1
GS1
DRG
DRG名称
胃肠出血
GS11 胃肠出血伴MCC
GS13 胃肠出血伴CC
GS15 胃肠出血不伴MCC/CC
次均费用 CV
16342
0.76
21777
0.67
14670
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72.60
72.50
72.40
72.30
72.20
72.10
72.00
1.0
0.9
0.8
0.7
0.6
0.5
CV
图2 裁剪后的费用RIV
RIV RRIIVV
RIV
RRIIVV
3344..0000
3333..5500
3333..0000
3322..5500
3322..0000
万向螺钉(07中标)_*4（27132）、 B 同种骨-松质骨块-(山西)(07中 手术用药
标)*1（3025.05）
流程性指标
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• 医疗服务流程：临床路径 • 经办流程、结算流程 • 方案维护、质量改进 ……
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临床路径分析
按照DRGs分组进行比较
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DRG支付系统建设及大数 据统计分析
卢铭
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DRG支付系统建设
• 结算清单采集系统
医院按照结算清单标准上报数据，清单内数据项使用 国家医保局出台的14项业务编码标准
• 采集方式
• 接口方式：在原有医保核心系统的信息通路之上，增 加扩展数据采集内容
DRG支付系统建设
• DRG分组服务
• 为结算提供实时的分组服务 • 为医疗机构提供预分组服务 • 为其他需求方提供分组服务
• 服务方式
• 批量：大量数据的批量分组 • 实时：少量数据的实时分组
• 服务内容仅限分组结果
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DRG支付系统建设
• 医疗服务绩效评价
• 为医保部门、医疗机构及其他需求方提供基于DRG的 医疗服务绩效评价服务
材… • 药品、耗材结构：原研、仿制；微创、有创… • 服务结构：产能指标-效率指标-质量指标
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结构性指标的作用
• 医院的服务结构 • 现有的服务供给 • 地区的服务需求 • 服务购买的预算 • 服务需求的变化 • 病组权重的管理 • 支付价格的调整
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医保基金支付额
入组率
临床路径符合率 采购药使用率、仿制药、国产 耗材
指标 III
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关键指标
结局-正面 结局-负面
病案人才队伍的管理（能力 建设）
基金结余率
分解住院：人次人头比，门 诊人次人头
经办机构人才培养（能力建 设）
分级诊疗促进效果
住院转门诊
数据上传准确性（第三方要 有风险控制监测系统）
低限 = Q1-0.5×(Q3-Q1）
高限 = 1.5×(Q3-Q1)+Q3
医疗费用 住院时间
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临床过程相似
ICD-10诊断编码 ICD-9操作编码
DRG分组标准化购买价值——内涵与权重 单元付费标准化购买价格——费率与定额
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基于DRG的分析指标
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DRG支付系统建设
• DRG支付审核
• 根据定额支付的特点建设审核功能 • 结算清单数据审核 • 费用超限支付审核 • 基于临床路径的智能审核 • 特例单一的结算审核
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DRG支付系统建设
• 国家试点监测指标、本地数据上报等辅助功能
• 报盘方式：医院以报盘方式定期上报结算清单
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DRG支付系统建设
• 结算清单的质控、检查、监测、反馈
• 质控：合规性、合理性校验 • 检查：支持灵活的条件抽样，现场检查，结果录入 • 监测：支持监测规则定制 • 反馈：质控、检查、监测结果的反馈
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指标 I
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维度
指标
评价内容
产能 DRGs数量
治疗病例所覆盖病组范围
总权重数
住院服务总服务量（风险调整后）
病例组合指数(CMI)值 诊治病组结构的变化
效率 费用消耗指数
治疗同类疾病所花费的费用
时间消耗指数
治疗同类疾病所花费的时间
质量 低、中低风险死亡率 医疗服务安全 两周、30天再入院率 医疗服务质量
DRG支付系统建设
• DRG细分组方案维护管理
• 内嵌CHS-DRG(核心分组)框架与DRG细分组参考方案 • 以本地前三年数据为基准样本 • 参考DRG细分组办法，生成各DRG统计指标 • 根据各组指标，调整细分组方案 • 根据定点医疗机构反馈，调整细分组方案 • 细分组方案的版本管理
国家医疗保障局CHS-DRG培训讲义
7887.02 1449.80
91.50%
8.40%
D
5.76
4.03
6979.29
543.70
78.10% 21.90%
E
8.15
2.15
7214.50
612.13
89.20% 10.80%
F
4.31
2.48
6812.83
231.93
94.20%
5.80%
P
<0.001
<0.001
<0.001
标准支撑