病历书写规范试题与答案
病历书写基本规范考试题及答案
病历书写基本规范考试题及答案病历书写基本规范考试题及答案单选题：1、主诉的写作要求下列哪项不正确（）A.提示疾病主要属何系统。
B.提示疾病的急性或慢性。
C.指出发生并发症的可能。
D.指出疾病发热发展及预后。
E.文字精练、术语准确。
2、病程记录书写下列哪项不正确（）A.症状及体征的变化。
B.体检结果及分析。
C.各级医师查房及会诊意见。
D.每天均应记录一次。
E.临床操作及治疗措施。
3、病历书写不正确的是（）A.入院记录需在24小时内完成。
B.出院记录应转抄在门诊病历中。
C.接收记录有接受科室医师书写。
D.转科记录由原住院科室医师书写。
E.手术记录凡参加手术者均可书写。
4、有关病历书写不正确的是（）A.首次由经管的住院医师书写。
B.病程记录一般可2-3天记录一次。
C.危重病人需每天或随时记录。
D.会诊意见应记录在病历中。
E.应记录各项检查结果及分析意见。
5、下列哪项不是手术同意书中包含的内容（）A.术前诊断、手术名称。
B.上级医师查房记录。
C.术中或术后可能出现的并发症、手术风险。
D.患者签署意见并签名。
E.经治医师或术者签名。
6、以下关于抢救记录叙述不正确的是（）A.指具有生病危险（生命体征不平稳）病人的抢救。
B.每一次抢救都要有抢救记录。
C.无记录者不按抢救计算。
D.抢救成功次数：如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡均记录抢救失败。
7、下列哪些不属于病历书写基本要求（）A.让患者尽量使用医学术语。
B.不得使用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
C.应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
D.文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
8、术后首次病程记录完成时限为（）A.术后6小时。
B.术后8小时。
C.术后10分钟。
D.术后即刻。
E.术后24小时。
9、问诊正确的是（）A.您心前区痛放射到左肩区吗？B.你右上腹痛反射到右肩痛吗？C.解大便有里急后重吗？D.你觉得主要是哪里不适？E.腰痛反射到大腿内侧痛吗？10、死亡病历讨论记录应在多长时间内完成（）A.7天。
病历书写规范考试试题答案
病历书写规范考试试题答案答案：姓名科室分数一、选择题：（共40分，每题2分）1、一般住院患者入院后必须至少有一次医患沟通记录。
答案：C 48小时内2、医患沟通记录是否须有患者或授权委托人及医患双方手写签名。
答案：A 需要3、病历中需患者签名而患者不能书写者可以由他人代写，本人按右手拇指印确认，同时予于注明，如果缺右拇指就用左拇指。
答案：A 正确4、术后首次病程记录完成时限为。
答案：D 术后即刻5、死亡病历讨论记录应在内完成。
答案：A 7天6、病情稳定的慢性病患者至少记录一次病程记录。
答案：B 3天7、患者住院时间较长，应有经治医师每两个月一次作为病情及诊疗情况总结。
答案：B 两月一次8、首次病程记录的时间要精确到分钟。
答案：B 分钟9、首次病程记录应在入院8小时内完成。
答案：B 8小时内10、抢救记录在抢救结束后6小时内据实补记完成。
答案：B 6小时内11、术后首次病程记录在手术结束即刻完成。
答案：C 即刻12、有创诊疗操作记录应在操作完成即刻后书写。
答案：D 即刻13、科间普通会诊一般应在48小时内完成。
答案：B 48小时14、急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场。
答案：C 10分钟内15、病程记录书写下列哪项不正确。
答案：D 每天均应记录一次16、住院患者知情同意告知范围包括病情变化时，如病重、病危；各种手术、有创操作；麻醉风险、方式等内容；特殊检查、特殊治疗。
答案：ABCD17、住院患者下列哪些情况需进行医患沟通记录。
答案：ABCDEF 新入院病人；诊断明确后；住院期间病情发生变化时；主要诊疗措施更改后；拒绝、放弃主要医学建议或行为的。
18、以下哪些内容应该在另一页书写：会诊记录、麻醉记录、术前讨论记录、出院小结。
19、现病史应包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、诊疗经过及结果以及与鉴别诊断有意义的阳性或阴性结果。
同时，也应包括患者的性别、年龄和职业。
20、对于病重患者，每完成一次病程记录，至少需要记录一次。
(完整word版)病历书写规范试题及答案
(完整word版)病历书写规范试题及答案病历书写规范测试题单选题：1、主诉的写作要求下列哪项不正确（）A.提示疾病主要属何系统B.提示疾病的急性或慢性C.指出发生并发症的可能D.指出疾病发热发展及预后E..文字精练、术语准确2、病程记录书写下列哪项不正确（）A.症状及体征的变化B.体检结果及分析C.各级医师查房及会诊意见D.每天均应记录一次E.临床操作及治疗措施3、病历书写不正确的是（）A,入院记录需在24小时内完成B.出院记录应转抄在门诊病历中 C.接收记录有接受科室医师书写 D.转科记录由原住院科室医师书写E.手术记录凡参加手术者均可书写4、有关病历书写不正确的是（）A.首次由经管的住院医师书写B.病程记录一般可2-3天记录一次C.危重病人需每天或随时记录D.会诊意见应记录在病历中E.应记录各项检查结果及分析意见5、下列哪项不是手术同意书中包含的内容（）A.术前诊断、手术名称B.上级医师查房记实C.术中或术后可能出现的并发症、手术风险D.患者签署意见并签名E.经治医师或术者签名6、些列关于抢救记录叙述不正确的是（）A.指具有生病危险（生命体征不平稳）病人的抢救B.每一次抢救都要有抢救记录C.无记录者不按抢救计算D.抢救成功次数：如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡均记录抢救失败7、下列哪些不属于病历书写基本要求（）A.让患者尽量利用医学术语B.不得利用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原来的字迹C.应当客观、真实、准确、及时、完全、标准D.文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确8、术后首次病程记录完成时限为（）A.术后6小时B.术后8小时C.术后10分钟D.术后即刻E.术后24小时9、问诊正确的是（）A.您心前区痛放射到左肩区吗B.你右上腹痛反射到右肩痛吗C.解大便有里急后重吗D.你觉得主要是哪里不适E腰痛反射到大腿内侧痛吗10、出生病历讨论记实应在多长时间内完成（）A.7天B.9天C.14天D.3天E.24小时11、下列义务人员哪些有审签院外会诊的权利（）A.科主任B.经管主治医师C.副主任医师D.主任医师E.住院医师12、病史的主题部分，应记录疾病的发展变化的全过程，是指（）A.主诉B.现病史C.既往史D.个人史E.家族史13、患者对青霉素、磺胺过敏应记实于（）A.主诉B.现病史C.既往史D.个人史E.家族史14、患者有长期的烟酒嗜好应记录于（）A.主诉B.现病史C.既往史D.个人史E.家族史15、转入记实由转入科室医师于患者转入后（）小时内完成A.8小时B 24小时.C.48小时.D. 72小时E.6小时16、病情稳定的慢性病患者至少（）天记实一次病程A.3天B.1天C2天.D.4天E.5天17、患者住院时间较长，应有经治医师（）作为病情及诊疗情况总结。
病历书写规范考试试题及答案
病历书写规范考试试题及答案1.病历书写应遵循哪些原则？（A）完整性、准确性、及时性、规范性、机密性、可读性2.在一次住院期间，患者有手术和操作，填写住院病案首页手术及操作名称栏的顺序是：（B）手术，操作3.手术记录完成时限一般在术后多长时间内完成？（C）24小时。
危重患者呢？（B）立即。
手术记录完成由谁完成？（A）手术人员。
特殊情况下由谁书写？（B）主治医师。
应有谁审查签名？（C）主任医师4.手术安全核查记录需有哪三方核对并签字？（A）患者本人或家属、手术医师、护士5.急诊会诊应邀会诊医师应当在会诊申请发出后多长时间内到场？（B）30分钟。
会诊结束后多长时间完成会诊记录？（C）24小时6.医疗活动中，患者年满18周岁且处于昏迷、休克、麻醉等意识丧失状态时，其知情同意权由谁代为行使？（B）法定代理人7.医疗风险相对小的常规性医疗措施，可采用何种方式履行告知义务？（B）口头告知。
病历中的告知主要以何种告知为主？（A）书面告知8.上级医师日常查房记录，一般情况下主治医师每周不少于多少次？（B）2次。
主任（副主任）医师每周不少于多少次？（C）1次9.药物医嘱顺序是先写哪种药物？（C）口服药物。
再写哪种药物？（A）注射药物。
最后写哪种药物？（B）外用药物10.长期医嘱有效时间是多长时间以上？（C）7天。
医师注明失效时间后即失效。
临时医嘱有效时间是多长时间以内？（B）72小时。
临时医嘱只限执行几次？（A）1次小幅度改写】病历书写规范考试试题医师姓名：_______ 科室：_______ 总分：_______一、填空题（每空1分，共30分）：1.病历书写应遵循完整性、准确性、及时性、规范性、机密性、可读性的原则。
2.患者在一次住院期间，有手术也有操作，填写住院病案首页手术及操作名称栏时先填写手术，后填写操作。
3.手术记录完成时限：一般在术后24小时内完成，危重患者立即完成。
完成人员：一般由手术人员完成，特殊情况下由主治医师书写，应有主任医师审查签名。
病历管理制度与病历书写规范考试题及答案
病历管理制度与病历书写规范考试题及答案一、病历管理制度与病历书写规范考试题目一、选择题（每题2分，共20分）1. 以下哪项是病历书写的核心要求？（）A. 客观、真实、准确、完整B. 简洁、明了、规范、易懂C. 全面、系统、连续、科学D. 及时、规范、准确、详细2. 病历书写应遵循以下哪个原则？（）A. 病人利益最大化B. 医疗安全第一C. 医疗质量第一D. 医疗保险合规3. 以下哪项不属于病历书写的基本要求？（）A. 病历书写应使用蓝、黑墨水笔B. 字迹清楚，无涂改C. 使用规范的医学术语D. 病历内容可以虚构4. 以下哪个是病历书写的顺序？（）A. 主诉、病史、体检、辅助检查、诊断、治疗、病程记录B. 病史、主诉、体检、辅助检查、诊断、治疗、病程记录C. 主诉、病史、诊断、体检、辅助检查、治疗、病程记录D. 主诉、诊断、病史、体检、辅助检查、治疗、病程记录5. 以下哪项不是病历管理的基本制度？（）A. 病历的收集、整理、归档B. 病历的借阅、复制C. 病历的销毁、修改D. 病历的保密、安全二、判断题（每题2分，共20分）6. 病历书写中，可以使用非规范的医学术语。
（）7. 病历书写中，可以使用涂改液修改错误。
（）8. 病历书写应使用规范的汉字，不得使用拼音缩写。
（）9. 病历书写中，病程记录应连续、详细。
（）10. 病历管理制度规定，病历的借阅、复制需经过患者同意。
（）三、简答题（每题10分，共30分）11. 请简述病历书写的基本原则。
12. 请简述病历管理制度的主要内容。
13. 请简述病程记录的书写要求。
四、案例分析题（30分）14. 某患者因胸痛就诊，医生在病历中记录：患者自诉胸痛，无其他不适。
体检：血压120/80mmHg，心率80次/分钟，呼吸20次/分钟。
请问该病历书写是否存在问题？请说明原因并提出改进措施。
二、参考答案一、选择题1. A2. B3. D4. A5. C二、判断题6. ×7. ×8. √9. √10. √三、简答题11. 病历书写的基本原则：客观、真实、准确、完整。
病历书写规范考试题及答案
病历书写规范考试题及答案病历书写规范考试题及答案一、选择题1、下列哪一项不是病历书写的作用？（C） A. 作为医疗依据，供医生诊断和治疗疾病时参考 B. 作为法律依据，用于医疗纠纷和法律案件中 C. 记录病人的病情和诊断，供病人和家属了解病情 D. 作为科研依据，用于总结经验、研究医学规律2、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
其中，“客观”的含义是指（B） A. 记录诊疗过程和效果，尽量不加入医生的分析和判断 B. 描述诊疗过程和效果，尽量不加入医生的分析和判断 C. 描述病人的主观感受和客观现象，尽量不加入医生的分析和判断 D. 记录病人的主观感受和客观现象，尽量不加入医生的分析和判断3、下列哪一项不是病历书写的基本要求？（D） A. 内容客观、真实、准确、及时、完整 B. 用医学术语表达，描述症状和体征明确 C. 文字通顺、简洁、无错别字、无错漏、无涂改 D. 可以使用手写体或电脑打印体4、下列哪一项不是病历书写的签名要求？（A） A. 签名字体要端正清晰，姓和名之间间距不超过2cm B. 实习医生须在上级医生或值班医生签名前，先签上自己的姓名 C. 上级医生或值班医生在病人入院后24小时内完成首次病程记录，并签全名 D. 任何记录均需签全名，严禁代签、冒签或不签二、简答题5、简述病历书写的重要性及其作用。
答：病历书写的重要性在于它是医疗依据、法律依据和科研依据，对医疗工作起着重要作用。
它是医生诊断和治疗疾病的依据，能够为医生提供病人的详细病情和诊疗过程，使医生能够根据病历做出正确的诊断和治疗决策。
同时，病历也是医疗纠纷和法律案件中的重要证据，能够为解决医疗纠纷提供依据。
此外，病历还是科研的重要依据，能够为医学研究和经验总结提供宝贵的数据。
51、请简述病历书写的基本要求。
答：病历书写的基本要求包括内容客观、真实、准确、及时、完整；用医学术语表达，描述症状和体征明确；文字通顺、简洁、无错别字、无错漏、无涂改。
病历书写规范考试试题答案
病历书写规范考试试题答案病历书写规范考试试题答案姓名_________ 科室_________________ 分数______________ 一、挑选题：（共40分，每题2分）1、普通住院患者入院后（C ）必需至少有一次医患交流记录。
A 8小时内B 24小时内C 48小时内D 72小时内2、医患交流记录是否须有患者或授权托付人及医患双方手写签名（ A ）B 不需要3、病历中需患者签名而患者不能书写者可以由他人代写，本人按右手拇指印确认,同时予于注明，假如缺右拇指就用左拇指（A ）A 正确B 不正确C 不需要注明D 可注明可不注明4、术后首次病程记录完成时限为（D ）A.术后6小时B.术后8小时C.术后10分钟D.术后即刻E.术后24小时病情稳定可不做阶段小结8、首次病程记录的时光要精确到（10、救护记录在救护结束后（B ）内据实补记完成。
A 8小时内B 6小时内C 24小时内D 48小时内C 可签可不签D 只要是患方的人授不授权均可签需要5、死亡病历研究记录应在（A 内完成A.7天B.9 天C.14 天D.3天E.24小时&病情稳定的慢性病患者至少（）记录一次病程记录。
A. 5天B. 3天C2天.D.4 天7、患者住院时光较长，应有经治医师A ）作为病情及诊疗状况总结。
A.每月B.两月一次C. 由上级医师打算时光长短D. A.小时B.分钟C.秒钟D.不必记录时刻9、首次病程记录应在入院（B内完成。
A 1小时内B8小时内C24小时内D 48小时内1 小时B 8 小时C 即刻D 24 小时12、有创诊疗操作记录应在操作完成（D ）后书写A. 1 小时B. 2 小时C.3 小时D. 即刻13、科间一般会诊普通应在（B ）小时内完成。
A. 24小时B.48小时C.72小时D.10分钟14、急会诊时会诊医师应该在会诊申请发出后（C ）到场A . 30分钟内B. 1 小时内C. 10分钟内D. 2小时内15 、病程记录书写下列哪项不正确（D ）A.症状及体征的变化B.体检结果及分析C.各级医师查房及会诊意见D.天天均应记录一次E.临床操作及治疗措施住院患者知情同意告诉范围包括（ABCD ）A 病情变化时，如病重、病危；B 各种手术、有创操作C 麻醉风险、方式等内容；D 特别检查、特别治疗17、住院患者下列哪些状况需举行医患交流记录（ABCDEF ）A 新入院病人B 诊断明确后、C 住院期间病情发生变化时D 主要诊疗措施更改后E 否决、放弃主要医学建议或行为的F 未达出院条件出院和转院者18、下列哪些内容应另页书写（ABCE ）A. 会诊记录B. 麻醉记录C. 术前研究记录D. 阶段小结E.出院小结19、现病史内容包括（ABCD ）A.发病状况主要症状特点及其进展变化状况B.陪同症状C.诊疗经过及结果D.与鉴别诊断故意义的阳性或阴性结果E.性别、年龄、职业20、对告病重患者，至少每（C ）完成1 次病程记录。
完整版)病历书写基本规范试题及答案
完整版)病历书写基本规范试题及答案病历是指医务人员在医疗活动中形成的关于患者疾病、治疗情况等资料的总和，包括门诊病历、住院病历和其他专科病历。
病历是临床医师根据问诊、体格检查以及对病情的详细观察所获得的资料，经过归纳、整理、书写而成的档案资料，用于指导诊断和治疗。
病历按种类分为门诊病历、住院病历和其他专科病历。
病历书写基本原则包括准确、完整、规范、清晰、简明和及时。
病历书写出现错字时，应当用横线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明更正。
病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
对于病危重患者病程记录、死亡时间等记录，应具体到分钟。
各项辅助检查报告单要按规定填写完整，不得随意更改。
在收到患者化验单、医学影像检查资料等检查结果后，应及时归入病历。
患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人或被授权人签字。
在抢救患者时，如果法定代理人或被授权人无法及时签字，可由经治医师或者授权的负责人签字。
门诊患者次不能确诊者，经治医师应提出请示或转诊，尽快解决诊断与治疗的问题。
凡请示上级医师的事项、上级医师的诊查过程或指示，均应记录在病历中。
主诉是促使患者就诊的症状或问题。
主诉应围绕主要疾病描述，简明精练，一般不超过50个字。
主诉症状多于一项时，应按时间先后顺序分别列出，一般不超过3项。
急性起病、短时间内入院时，主诉时限应以72小时计算。
首程的病例特点应当在对病史、体格检查和辅助检查进行分析和归纳后写出，包括既往史、现病史、主要症状和体征等。
首次病程记录应当详细、准确，不能简单重复入院记录的内容。
应抓住要点，突出重点，充分反映出经治医师的临床思维活动情况。
病危患者病程记录每天至少记录一次，记录时间具体到分钟。
病重患者至少每天记录一次病程，病情稳定患者，至少每周记录一次病程。
对于输血当天、手术前一天、术后或当天的患者，应有病程记录。
上级医师查房记录内容包括查房医师的姓名、查房时间、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及处理等。
2024年度病历书写规范考试试题机答案
2024年度病历书写规范考试试题机答案一、单选题（每题5分）1、主治医师首次查房记录应当于患者入院（）小时内完成。
[单选题]A.12B.24C.36D.48(正确答案)2、因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后（）小时内据实补记，并加以注明。
[单选题]A.4B.6(正确答案)C.8D.123、首次病程记录应当在患者入院（）小时内完成。
[单选题]A.8(正确答案)B.12C.24D.484、下列疾病诊断填写要求，错误的是？[单选题]A.本科疾病放在前，其它科疾病放在后B.主要疾病放在前，次要疾病放在后C.并发（继发）疾病放在前，原发疾病放在后(正确答案)D.急性疾病放在前，慢性疾病放在后5、对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少（）次，记录时间应当具体到（）。
[单选题]A.1小时B.1分钟(正确答案)C.2、小时D.2、分钟6、死亡病历讨论记录应在（）内完成。
[单选题]A.24小时B.3天C.7天(正确答案)D.14天7、病史的主题部分，应记录疾病的发展变化的全过程，是（）。
[单选题]A.主诉B.现病史(正确答案)C.既往史D.个人史8、主诉是患者感受最主要的症状（或体征）及持续时间，一般不超过（）个字。
[单选题]A.20(正确答案)B.25C.30D.509、（）至少有（）次副高以上医师（或科主任）查房。
[单选题]A.每月、2B.每月、1C.每周、2D.每周、1(正确答案)10、入院记录的书写形式不包括（）[单选题]A.再次或多次入院记录B.24小时内入出院记录C.死亡病例讨论记录(正确答案)D.24小时内入院死亡记录11、病例首页中，无过敏药物史的正确表达方式为（）[单选题]A.“―”B.阴性(正确答案)C.无12、患者离院请假，采用（）方式解决，书面材料归入病历总归档。
[单选题]A.经治医师书写由患者签名B.医患沟通记录C.患者书写请假条交护士长、科主任批准(正确答案)13、死亡记录应由经治医师在患者死亡后（）[单选题]A.24小时内完成B.12小时内完成C.及时完成，最迟不超过24小时(正确答案)14、科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，但至少一周（）次。
病历书写规范试题及答案
病历书写规范试题及答案一、单选题1.首次病程录应在患者入院后及时书写，具体时间为入院（）内完成，并注明时间。
A.6小时B.8小时(正确答案)C.12小时D.24小时2.主治医师首次查房记录至少应在患者入院（）内完成.A.12小时B.24小时C.48小时(正确答案)D.72小时3.经治医师变更时，交接班医师分别对患者进行简短的总结记录，交班记录应在交班前完成，接班记录应当由接班医师在接收病人（）内完成。
A.8小时B.12小时C.24小时(正确答案)D.48小时4.术后首次病程记录完成时限为（）A.术后6小时B.术后8小时C.术后10分钟D.术后即刻(正确答案)5.病史的主体部分，应记录疾病的发展变化的全过程，是指（）A.主诉B.现病史(正确答案)C.既往史D.个人史6.质控医师是指各科指定的对病案终末质量进行检查的（）。
A.助理医师B.住院医师C.主治医师D.主治医师或以上人员(正确答案)7.纸质病历出现错字时，应当用（）划在错字上，保留原记录清楚、可辨，每页面可修改（）。
A.单划线一处B.双划线不超过两处(正确答案)C.交叉线三处D.三划线四处8.有关病历书写不正确的是（）A.首次由经管的住院医师书写(正确答案)B.病程记录一般可2-3天记录一次C.危重病人需每天或随时记录D.会诊意见应记录在病历中E.应记录各项检查结果及分析意见9.转入记录由转入科室医师于患者转入后（）小时内完成A.8小时B.24小时(正确答案)C.48小时D.72小时10.关于手术记录的书写不正确的是（）A.应当在术后12小时内完成(正确答案)B.特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名C.反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录D.内容包括一般项目、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等11.日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。
病历书写基本规范考试题及答案
病历书写基本规范考试题及答案病历书写基本规范考试题及答案一、选择题1、下列哪一项不是病历书写的基本要求？（D） A. 客观、真实、准确、及时、完整地记录病历 B. 科学性、逻辑性、严谨性、规范性 C. 使用医学术语和知情同意原则 D. 病历资料可随时查阅2、病历书写应当使用哪种语言？（A） A. 中文 B. 英文 C. 中英文D. 其他语言3、门诊病历由谁保管？（C） A. 医院 B. 患者 C. 医疗机构 D. 患者家属4、有关病历资料，以下哪项是错误的？（B） A. 病历资料是医疗活动的记录和凭证 B. 病历资料可以随意查阅 C. 病历资料是医生诊断和治疗疾病的依据 D. 病历资料是患者病情和诊疗过程的记录5、有关病历书写，以下哪项是错误的？（D） A. 要详细记录患者病情和诊疗过程 B. 要准确记录医生的诊断和治疗方案 C. 要真实记录患者就诊和住院信息 D. 可随意涂改、伪造病历资料二、简答题1、什么是病历书写的基本规范？答：病历书写的基本规范是要求医生在医疗活动中，客观、真实、准确、及时、完整地记录病历，使用科学性、逻辑性、严谨性、规范性的语言，并遵守知情同意的原则。
2、病历书写有哪些具体要求？答：病历书写的要求包括：记录患者就诊和住院信息，详细描述病情和诊疗过程，准确记录医生的诊断和治疗方案，使用医学术语，知情同意原则等。
3、什么是知情同意？在病历书写中如何体现？答：知情同意是指在医疗活动中，医生必须向患者详细介绍病情、诊断结果、治疗方案等信息，并征得患者同意后才能实施相应的医疗行为。
在病历书写中，要体现出医生已经向患者进行了知情同意的程序，并记录下患者的意见和签字。
三、综合题请结合以下病历资料，回答问题：患者男性，50岁，因“胸闷、胸痛2天”就诊，心电图示急性下壁心肌梗死，入住CCU病房。
患者有高血压病史5年，否认过敏史。
入院后予阿司匹林、氯吡格雷双抗治疗，予低分子肝素抗凝、β受体拮抗剂降低心肌耗氧量、他汀调脂药物稳定斑块等治疗。
病历书写规范试题及参考答案
《病历书写基本规范》岗前培训考试试卷（一）姓名成绩一、选择题上级医务人员检查修改下级医务人员书写的病历, 包括住院病历、入院记录、护理记录均应在（）内完成, 包括节假日、双休日。
A. 24小时B. 48小时C. 72小时2．病历首页中, 无过敏药物史的正确表达方式为（）。
A. “―”B. 阴性C. 无3．需长期或终身随访的病例, 如肝癌、糖尿病、器官移植等, 用（）表达。
A．A. 长期定期随访 B. 终身随访 C. ≥5年B．4．首次病程录涉及诊断正确及诊疗计划的抉择, 因此必须由（）审签。
A．高年资住院医师 B. 高年资主治医师 C. 主治医师B．5. 多科或多人的会诊记录、疑难病例讨论记录、术前讨论记录可用（）记录。
A．综合方式 B. 选择性 C. 按发言人分列B．6．患者离院请假, 采用（）方式解决, 书面材料归入病历中归档。
经治医师书写由患者签名B. 《医患协议书》 C. 患者书写请假条交护士长、科主任批准7．首次病程录应在患者入院后及时书写, 具体时间为入院（）内完成, 并注明时间。
A. 6小时B. 8小时C. 12小时8. 主治医师首次查房记录至少应在患者入院（）内完成。
A. 24小时B. 48小时C. 72小时9．经治医师变更时, 交接班医师分别对患者进行简短的总结记录, 交班记录应在交班前完成, 接班记录应当由接班医师在接收病人（）内完成。
A. 8小时B. 12小时C. 24小时10. 死亡记录应由经治医师在患者死亡后（）。
A．24小时内完成B．12小时内完成C．及时完成, 最迟不超过24小时二、填空题1. 进修医务人员应当由_________的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况______可否书写病历。
2. 各项记录的时间应注明____、_____、______, 急诊抢救和首次病程等记录的时间应注明至____、_______, 采用__________制和________记录方式。
2024年病历书写基本规范培训考试试题及答案
2024年病历书写基本规范培训考试试题及答案1.日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。
由__医师书写。
（） [单选题] *A、经治医师B、实习医师C、试用期医师D、以上均可(正确答案)2.书写日常病程记录时，对病情稳定的患者，至少__天记录一次病程记录。
（）[单选题] *A、1B、2C、3(正确答案)D、53.主治医师首次查房记录应当于患者入院__小时内完成。
（） [单选题] *A.24B.48(正确答案)C、36D、724.入院记录应当于入院后__小时内完成。
（） [单选题] *A、24(正确答案)B、48C、36D、725.抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。
因抢救急危患者，未能及时书写病历的。
有关医务人员应当在抢救结束后__小时内据实补记，并加以注明。
（）[单选题] *A、5B、6(正确答案)C、7D、86.手术记录应在术后__小时内完成。
（） [单选题] *A、6B、24(正确答案)C、48D、367.手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过，术中发现及处理等情况的特殊记录，应由__完成。
（） [单选题] *A、主刀医师B、主刀医师及第一助手均可C、第一助手D、主刀医师、特殊情况下第一助手(正确答案)8.主诉的书写要求下列哪项不正确（） [单选题] *A、提示疾病主要属何系统B、提示疾病的急性或慢性C、指出发生并发症的可能D、指出疾病发生、发展及预后(正确答案)9. 手术安全核查记录应由（）三方核对、确认及签字。
*A、手术医师(正确答案)B、器械护士C、巡回护士(正确答案)D、麻醉医师(正确答案)10.现病史内容包括（） *A、发病情况主要症状特点及其发展变化情况(正确答案)B、伴随症状(正确答案)C、诊疗经过及结果(正确答案)D、与鉴别诊断有意义的阳性或阴性结果(正确答案)E、性别、年龄、职业您的姓名： [填空题] *_________________________________。
病历书写规范试题及答案
病历书写规范试题及答案1、主诉应该提示疾病主要属于哪个系统，指出疾病的急性或慢性，指出可能发生的并发症，指出疾病的发热发展及预后，文字要精练，术语要准确。
2、病程记录应该记录症状及体征的变化，体检结果及分析，各级医师查房及会诊意见，每天都应该记录一次，临床操作及治疗措施。
3、病历书写应该在入院24小时内完成，出院记录应该转抄在门诊病历中，接收记录由接受科室医师书写，转科记录由原住院科室医师书写，手术记录应该由参加手术的医师书写。
4、病历书写应该由经管的住院医师首次书写，病程记录一般应该2-3天记录一次，危重病人需要每天或随时记录，会诊意见应该记录在病历中，各项检查结果及分析意见也应该记录。
5、手术同意书中应该包括术前诊断、手术名称，术中或术后可能出现的并发症、手术风险，患者需要签署意见并签名，经治医师或术者需要签名。
6、抢救记录应该针对具有生病危险（生命体征不平稳）的病人进行，每一次抢救都需要有抢救记录，无记录者不按抢救计算，抢救成功次数需要记录，如果病人有多次抢救，最后一次抢救失败而死亡也需要记录抢救失败。
7、病历书写基本要求包括客观、真实、准确、及时、完整、规范，不应让患者尽量使用医学术语，不得使用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，文字应该工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
8、术后首次病程记录应该在术后10分钟内完成。
9、正确的问诊方式应该是询问患者心前区是否痛放射到左肩区，右上腹痛是否反射到右肩痛，解大便是否有里急后重，哪里不适，腰痛是否反射到大腿内侧痛。
10、死亡病历讨论记录应该在24小时内完成。
11、有审签院外会诊权利的义务人员包括科主任、经管主治医师、副主任医师、主任医师。
12、病史的主题部分应该记录疾病的发展变化的全过程，包括主诉、现病史、既往史、个人史、家族史。
13、患者对青霉素、磺胺过敏应该记录于个人史中。
1、病程记录可以随意修改和删除。
False2、转入记录应由转入科室医师在患者转入后24小时内完成。
病历书写规范试题及答案
病历书写规范试题及答案病历书写是医学工作中不可或缺的一环，它记录了患者的病情、治疗方案和医生的建议等重要信息。
规范的病历书写不仅能提高工作效率，还能减少信息错误的发生，确保医患双方的权益。
下面是一份关于病历书写规范的试题及答案，通过答题的方式来了解正确的书写方式。
试题一：下面是一份病历书写的范例，请根据给出的信息完成病历书写。
患者姓名：张三性别：男年龄：50岁主诉：腹痛、呕吐2天现病史：患者于2天前出现腹痛、呕吐症状，疼痛位于左下腹，程度中等，伴有腹泻。
有食欲不振及乏力症状。
未服用任何药物。
家族史：腹痛病史、消化系统疾病体格检查：一般情况：患者面色苍白，无明显疼痛表情。
腹部检查：腹部无明显包块，压痛点位于左下腹，反跳痛阳性。
初步诊断：急性胃肠炎答案：患者姓名：张三性别：男年龄：50岁主诉：腹痛、呕吐2天现病史：患者于2天前出现腹痛、呕吐症状，疼痛位于左下腹，程度中等，伴有腹泻。
有食欲不振及乏力症状。
未服用任何药物。
家族史：腹痛病史、消化系统疾病体格检查：一般情况：患者面色苍白，无明显疼痛表情。
腹部检查：腹部无明显包块，压痛点位于左下腹，反跳痛阳性。
初步诊断：急性胃肠炎试题二：下面是一份病历书写的范例，请根据给出的信息完成病历书写。
患者姓名：李四性别：女年龄：22岁主诉：头痛、发热3天现病史：患者于3天前出现头痛、发热症状，疼痛位于双侧头部，程度轻度，伴有畏光和畏声。
有鼻塞、咳嗽及咳痰。
未服用任何药物。
既往史：无药物过敏史、慢性疾病史、手术史体格检查：一般情况：患者神志清楚，面色正常。
头部检查：无畸形，头皮无异常。
神经系统检查：颞额区叩击痛阳性。
初步诊断：感冒合并偏头痛答案：患者姓名：李四性别：女年龄：22岁主诉：头痛、发热3天现病史：患者于3天前出现头痛、发热症状，疼痛位于双侧头部，程度轻度，伴有畏光和畏声。
有鼻塞、咳嗽及咳痰。
未服用任何药物。
既往史：无药物过敏史、慢性疾病史、手术史体格检查：一般情况：患者神志清楚，面色正常。
病历书写规范试题及答案
病历书写规范试题及答案一、选择题1. 病历书写的基本要求不包括以下哪一项？A. 客观B. 真实C. 完整D. 模糊答案：D2. 病历书写中，下列哪项信息是必须记录的？A. 患者的姓名B. 患者的年龄C. 患者的性别D. 所有选项答案：D3. 病历书写时，以下哪项内容是不允许的？A. 使用医学术语B. 记录详细的临床症状C. 记录患者的主诉D. 使用非正式语言答案：D二、填空题1. 病历书写应使用_________语言，避免使用_________语言。
答案：正式；非正式2. 病历书写时，应记录患者的_________、_________和_________。
答案：姓名；年龄；性别3. 病历书写中，对于患者的诊断结果，应_________记录。
答案：客观真实三、简答题1. 简述病历书写的基本原则。
答案：病历书写的基本原则包括客观、真实、完整、及时、保密和规范。
2. 病历书写中，如何确保信息的准确性？答案：确保病历书写信息的准确性，需要做到以下几点：首先，记录时使用准确的医学术语；其次，确保所有记录的信息都是基于患者的实际情况；最后，记录时要注意细节，避免遗漏重要信息。
四、案例分析题1. 假设你是一名医生，需要为一位患有糖尿病的患者书写病历。
请根据以下信息，书写一份病历摘要。
患者姓名：张三性别：男年龄：45岁主诉：口渴、多尿、多饮现病史：患者近一个月内出现口渴、多尿、多饮等症状，体重下降约5公斤。
既往史：无特殊病史。
体格检查：血压130/80mmHg，心率72次/分，呼吸频率18次/分，血糖12.0mmol/L。
诊断：2型糖尿病治疗计划：建议患者进行饮食控制，加强运动，定期监测血糖，并给予胰岛素治疗。
答案：病历摘要：患者张三，男性，45岁，主诉口渴、多尿、多饮。
近一个月内出现上述症状，体重下降约5公斤。
既往无特殊病史。
体格检查显示血压130/80mmHg，心率72次/分，呼吸频率18次/分，血糖12.0mmol/L。
病历书写基本规范考试题及答案
病历书写基本规范考试题及答案一、选择题（每题2分，共40分）1. 以下哪项是病历书写的基本要求？A. 简洁明了B. 语言规范C. 内容完整D. 所有选项均正确答案：D2. 病历书写应当遵循的原则不包括以下哪项？A. 客观性B. 准确性C. 及时性D. 主观性答案：D3. 以下哪个部分不属于病历的组成部分？A. 病历首页B. 体格检查C. 辅助检查D. 病理报告答案：D4. 以下哪个项目不是病历首页必须包含的内容？A. 患者姓名B. 性别C. 住院号D. 住院日期答案：C5. 以下哪个项目不是体格检查必须包含的内容？A. 一般情况B. 生命体征C. 神经系统检查D. 心电图检查答案：D6. 以下哪个是正确的病历书写顺序？A. 主诉、病史、体格检查、辅助检查B. 病史、主诉、体格检查、辅助检查C. 主诉、病史、辅助检查、体格检查D. 病史、主诉、辅助检查、体格检查答案：A7. 以下哪个是正确的病历书写格式？A. 时间、地点、病情、诊断、治疗B. 时间、地点、诊断、病情、治疗C. 地点、时间、病情、诊断、治疗D. 地点、时间、诊断、病情、治疗答案：A8. 以下哪个是病历书写中的错误？A. 使用缩写B. 使用口语C. 使用专业术语D. 使用汉字简化字答案：B9. 以下哪个是病历书写中必须遵循的规范？A. 用字规范B. 标点符号规范C. 数字规范D. 所有选项均正确答案：D10. 以下哪个是病历书写中的正确做法？A. 涂改病历B. 伪造病历C. 修改病历D. 保持病历整洁答案：D二、填空题（每题2分，共20分）11. 病历书写的基本要求包括：客观性、准确性、及时性和________。
答案：完整性12. 病历首页必须包含以下内容：患者姓名、性别、年龄、住院号、住院日期、________、________和________。
答案：出院日期、住院科室、主管医师13. 体格检查包括以下内容：一般情况、生命体征、皮肤、________、________、________、________和神经系统检查。
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病历书写基本规范测试题
姓名：科室：得分：
一、单选题：（每题2分）
1、主诉的写作要求下列哪项不正确（）
A.提示疾病主要属何系统
B.提示疾病的急性或慢性
C.指出发生并发症的可能
D.指出疾病发热发展及预后
2、病程记录书写下列哪项不正确（）
A.症状及体征的变化
B.体检结果及分析
C.各级医师查房及会诊意见
D.每天均应记录一次
3、病历书写不正确的是（）
A,入院记录需在24小时内完成 B.出院记录应转抄在门诊病历中 C.接收记录有接受科室医师书写D手术记录凡参加手术者均可书写
4、有关病历书写不正确的是（）
A.首次由经管的住院医师书写
B.病程记录一般可2-3天记录一次
C.危重病人需每天或随时记录
D.会诊意见应记录在病历中
5、下列哪项不是手术同意书中包含的内容（）
A.术前诊断、手术名称
B.上级医师查房记录
C.术中或术后可能出现的并发症、手术风险
D.患者签署意见并签名
E.经治医师或术者签名
6下列些关于抢救记录叙述不正确的是（）
A.指具有生病危险（生命体征不平稳）病人的抢救
B.每一次抢救都要有抢救记录
C.无记录者不按抢救计算
D.抢救成功次数：如果病人有数次抢救，最后
一次抢救失败而死亡均记录抢救失败
7、下列哪些不属于病历书写基本要求（）
A.让患者尽量使用医学术语
B.不得使用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原
来的字迹 C.应当客观、真实、准确、及时、完整、规范 D.文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确
8、术后首次病程记录完成时限为（）
A.术后6小时
B.术后8小时C术后10分钟 D.术后即刻
9、问诊正确的是（）
A.您心前区痛放射到左肩区吗
B.你右上腹痛反射到右肩痛吗
C.解大便有里急后重吗
D.你觉得主要是哪里不适
10、死亡病历讨论记录应在多长时间内完成（）
A.7 天
B.9 天
C.14 天
D.3 天
11、下列义务人员哪些有审签院外会诊的权利（）
A.科主任
B.经管主治医师
C.副主任医师
D.主任医师
12、病史的主题部分，应记录疾病的发展变化的全过程，是指（）
A.主诉
B.现病史
C.既往史
D.个人史
13、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于（）
A.主诉
B.现病史
C.既往史
D.个人史
14、患者有长期的烟酒嗜好应记录于（）
A.主诉
B.现病史
C.既往史
D.个人史
15、转入记录由转入科室医师于患者转入后（）小时内完成
A.8小时 B 24小时. C.48小时. D. 72小时
16、病情稳定的慢性病患者至少( )天记录一次病程
A.3天
B.1天C2天.D.4 天
17、患者住院时间较长，应有经治医师)作为病情及诊疗情况总结。
A.每月
B.两月一次
C. 由上级医师决定时间长短
D.病情稳定可不做阶段小结
18、首次病程记录的时间要精确到
A.小时
B.分钟C秒钟 D.不必记录时刻
19、有创诊疗操作记录应在操作完成)后书写
A. 1小时
B. 2小时
C.3小时
D.即刻
20、科间会诊一般应在( 小时内完成
A.24
B.48
C.72
D.10分钟
、多选题：(每题2分)
1、过去病史包括下列哪几项
A.传染病史及接触史
B.手术外伤史
C.家族遗传病史
D.局灶病史
E预防接种时及药物过敏史
2、下列哪些内容应另立专业书写 (
A.会诊记录
B.麻醉记录
C.术前讨论记录
D.阶段小结
E.出院小结
3、下列哪些手术应具术前讨论记录(
A.胃大部切除
B.胃癌手术
C.食道癌手术
D.患者病情较重难度大
的手术
4、交班记录本应记录哪些病人的病情及诊疗意义(
A.一级护理的病人
B.危重病人
C.病情可能变化的病人
D.当天术后的
病人E 医院内感染的病人 5、现病史内容包括（
）
A.发病情况主要症状特点及其发展变化情况
B.伴随症状
C.诊疗经过及结果
D.与鉴别诊断有意义的阳性或阴性结果
E.性别、年龄、职业 6住院志的书写形式包括（ ）
记录
7、使用人体植入物或特殊物品时，应记录（ ）
8、死亡病例讨论记录，讨论的内容包括（ ）
A.疾病的诊断
B.疾病的治疗
C.死亡原因
D.死亡诊断
9、 输血治疗之情同意书，记录的内容包括（ ）
A.住院病历号
B.诊断
C.输血指征
D.输血前有关检查
E.医师签名并填写日期 10、 门诊病历包含（ ）
E.医学影像检查治疗
三、填空题：（每空1分） 1、 病历书写应遵循的 _____ 、 2、 病历记录中应另立专页的有
A 入院记录 B.再次或多次入院记录 C. 24小时内 入出院记录
D. 24小时内入院死亡记录
E 死亡病例讨论
A.名称
B 型号 C.使用数量
D. 厂家
E.地址 E 死亡时间
A.病历首页
B.病历记录
C.检查单
D.检查报告单
____ 原则。
3、修改病历者用____ 色墨水笔在错字上划双横线，并在错字旁书写修改意
见，并保留原记录清楚、可辨。
审阅完成后，用______ 色墨水笔签全名，并注明
及_____ 。
4、病历书写同一页中，如果修改超过______ 处或累计超过 _____ 个字应重新书写。
5、手术安全核查记录需有______ 、 _______ 、 ______ 三方核对，并签字。
四、判断题：（每题2分）
1、医嘱内容前应空两格。
（）
2、主诉书写字数应不超过18个字。
（）
3、年龄在1岁以下者记录至月或几个月零几天。
（）
4、入院记录书写中对患者提供的药名、诊断和手术名称不需要加（“以示区别
（）
5、日常病程记录可由经治医师书写，也可由进修、实习医务人员或试用期医务
人员书写，但应由经治医师用蓝黑色墨水笔审核。
（）
6死亡病例讨论记录是指在患者死亡一月内，由科主任、主任医师或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。
（）
7、病危（重）通知书是指患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者告
知病情并由患者签名的医疗文书。
（）
8、临床医生从正式进入临床工作起，2整年以上才循序使用打印病历。
（）
9、长期医嘱单一般不应超过2页，当医嘱超过2页且停止医嘱较多时应重整医
嘱。
（）
10、三级医院留住观察时间不应超过48小时，二级医院不超过72小时
（）
病历书写规范测试答案
一、单选：1.D 2.D 3.D 4.A 5.B 6.D7.A
8.D 9.D 10.A11.A12.B13.C14.D15.B16 .A
17. A 18.B 19.. D20.B
二、多选：1.ABDE 2.ABCE 3. ABCD 4 .ABCD 5. ABCD 6.ABCD
7. ABCD 8.ABCD 9.ABCDE 10.ABCDE
三、填空题1.客观、真实、准确、及时、完整、规范2入院记录出院记录转入（接受记录）死亡记录教授查房及大会诊记录 3.红红职称修改时间4 .3 10 5、手术医师麻醉医师巡回护士
判断题：1. X2. X3. v4. X5. X6. X7. v8. X9. X10 V。