恶性胸腔积液

白介素-Ⅱ（IL-2）、
细胞壁骨架（BCF-CWS）
二、胸膜腔硬化治疗

短小棒状杆菌（CP） 加热处理的链球菌冻干粉末（OK-432） 具有抗肿瘤活性 又可起到粘连胸膜腔 其总有效率可达60%~70%
香菇多糖: 每次4~6mg 有不同程度的发热等副作用
榄香烯乳单药方案
恶性胸腔积液
malignant pleural effusion, MPE
[病因]
肺内肿瘤直接侵犯胸
膜 肺外肿瘤经淋巴或血 行转移至胸膜所致
[病因]
支气管肺癌占45% 乳腺癌占25%， 纵隔淋巴瘤占10% 卵巢癌占6%，
血液肿瘤占4%，
原发癌灶不明者约占10%。
[发病机制]
F=K（Pc-Ppi）-(OPp-OPpf)
参考文献
BitranJD,Broun JFB, Me Bech F,et
al.Intracavity bleomycin for the control of malignant effusion. J Surg Oncol USA, 1981, 16(3):273-7 Ostrowski MJ, Halsall GM. Intracavity bleomycin in the management of malignant effusions: A multicenter study. Cancer Treatment Reports, 1986,66: 1903-7
端粒酶：
真核细胞端染色体末端，由TTAGGG6 个碱基重复

排列构成的一种结构，长度可随细胞不断分裂而缩 短，缩短一定程度不再分裂，决定细胞寿命 除生殖细胞，造血干细胞外的正常体细胞不表达端 粒酶 85％－95％的恶性肿瘤细胞表达 端粒酶激活使端粒维持一定长度 癌细胞得以持续增殖，转移并获得永生化 敏感性，特异性均在90％以上
纵隔放疗 68%的淋巴瘤 50%转移癌 乳糜胸得到控制
六、中医治疗
鱼腥草注射液注入胸膜腔治疗恶性胸腔积液的临床
经验。据报道，有30%的患者胸水消失，总有效率 达65%。 榄香烯乳，用于胸腔内注射，毒性较小，国内临床 统计的数百例资料显示，其总有效率达78% 中药外敷治疗恶生胸腔积液是我国独有的治疗方法， 曾有报道中药外敷治疗肺癌及转移性肺癌并发恶性 胸腔积液的病例，但应用不广，且缺乏对照资料及 远期观察结果。
③肿瘤及其形成瘤栓阻塞血管和淋巴管
合并纵隔淋巴结转移 胸水回流吸收受阻 毛细血管静水压（Pc）增高 ④肿瘤引起肺不张 使胸腔内压（Pp1）进一步降低
⑤肿瘤累及心包、继发低蛋白血症、
继发于高凝状态的肺栓塞 某些放射治疗的并发症均可加速胸腔积液形成
(6)纵隔淋巴管阻塞或肿瘤压迫胸导管
博来霉素单药方案

方法 针刺吸引: 导管引流: 博来霉素50-60mg溶于50-60mlNS 肝素帽封闭导管.每5分钟变换体位一次 持续20分钟以上 咳嗽,气短应注意 气胸 胸膜反应 肺水肿
二、胸膜腔硬化治疗
滑石粉或四环素注入。
阿的平效果优于四环素，但副作用大。 卡介苗、
五、放射疗法
单用放疗对恶性胸腔积液疗效不满意
继发于纵隔淋巴结或淋巴管阻塞的恶生胸腔积液 内科治疗的基础上 加用放射治疗，其远期效果可达80% 胸水合并同侧支气管肿瘤阻塞的患者 局部化疗的前提下 给予原发病灶冲击剂量放疗 解除支气管阻塞 改善该部位静脉及淋巴回流状况
实验室检查
癌肿标志物检查：
癌胚抗原（CEA） CEA>10－15µg/L或胸液CEA/血CEA>1. 敏感性为34％－69％ 特异性为76％－95％。
铁蛋白（FT）： 以>500ug/L为界 敏感性为80% 特异性为91％ 若以>1000µg为界则 敏感性为76％ 特异性为94％



榄香烯 : 200mg/m2.次 给药后5-7天胸水未控制 可在次抽胸水并注药1次 注意事项: 先将2%的普鲁卡因10ml注入胸腔内 然后将本药300mg(60ml)胸腔内
胞壁佳单药方案



N-CWS: 400-80ug胸腔内 不良反应: 寒战,发热,胸痛 胸腔内给药前需要预处理 提前半小时 给予消炎痛25mg口服 胞必佳悬浮在10—20ml生理盐水中 再加2%的利多卡因5—15ml注入胸腔内
血液动力学改变
⑥肺血管阻力（PVR）增加
⑦心率加速
⑧心脏每搏量（SV）、心排血量
（CO）、心脏指数（CI）皆降低 ⑨动脉压先升高后下降 ⑩心肌耗氧量增加
[诊断]
一、病史
急性左心衰竭病因 诱因
二、临床表现特点
1. 细胞内水肿期

烦躁、失眠、不安、血压升高等。
二、临床表现特点
从口腔或鼻腔中喷出
3. 肺泡内水肿期
来自百度文库 湿性啰音始于肺低部
迅速布满全肺 具有“突然发生、广泛分布、大中小湿啰音
与哮鸣音并存 变化速率快”的特点
心音快而弱
心尖部可闻及舒张期奔马律
二、临床表现特点
4. 心源性休克期 意识模糊，可发生 阿-斯综合征或心源性休克。 5. 终末期 呈昏迷状态，因心肺功能 不全，窒息而死亡。
急性心力衰竭
acute heart failure
病因
基本病因:
1.原发性心肌舒缩功能障碍 (1).心肌病 (2).心肌原发或继发性代谢障碍
基本病因:
2.心脏负荷过重

(1).压力负荷过度 (2).容量负荷过度
病因
3.心肌舒张受限
冠心病心肌缺血,肥厚梗阻性心肌病,心包疾病,
二尖瓣狭窄
2. 间质性肺水肿期
呼吸困难的加重 阵发性夜间呼吸困难，呼吸频率浅快，面色
苍白，脉速，颈静脉充盈，中心静脉压升高
但肺部仅有哮鸣音而无湿性啰音。
二、临床表现特点
3. 肺泡内水肿期 以呼吸困难、咳嗽、咳痰为基本症状 呼吸浅快，频率达30~40次/min或以上 极度焦虑、紫绀、皮肤湿冷、大汗淋漓 端坐呼吸、咳出大量白色或粉红色泡沫样谈，可

左心房衰竭
严重二尖瓣狭窄 左房粘液瘤或血栓 二尖瓣口急性嵌顿 先天性心脏畸形心 或心室间隔缺损 主动脉缩窄 动脉导管未闭等
严重心律失常 心包渗血或渗液所致急性心包填塞 心外科手术后的低心血排量状态等
诱因
剧烈运动
情绪激动 感染
心律失常
输液过多过快,钠盐摄入过多 贫血与出血 肺栓塞 妊辰和分娩
发病机制
肺毛细血管压或肺静脉压增高
毛细血管通透性加大
肺间质和肺泡内液体大量聚集 肺水肿，肺顺应性降低，肺容积减少 肺泡血流/通气比列失调，低氧血症 心肺功能严重障碍 呼吸性硷中毒/代谢性酸中毒/呼酸代硷
血液动力学改变
①左心功能急剧降低，LVEDP升高
（单纯二尖瓣狭窄例外）； ②左房压（LAP）和容量增加； ③肺毛细血管压或肺静脉压增高； ④肺淤血，严重时急性肺水肿； ⑤外周血管阻力（SVR）增加
二、影像学诊断
X线胸片
体层片胸部CT扫描
磁共振（MRI）显示纵隔淋巴
结肿大和肺间质受侵犯情况 超声波
三、内镜检查
胸腔镜:
纤维支气管镜:
四、胸膜活检
原因不明胸腔积液
胸膜活检可获得组织学诊断
阳性率在39%~75%
[鉴别诊断]
癌性胸水绝大多数为渗出液
肺栓塞
白介素单药方案
白介素－2 100万IU/次 胸腔内 每周1次连用2－4周 溶与10－20mlNS中 原则上胸腔内给药不使用地塞米松 以免影响疗效 注射前半小时非那根25mg肌注或消炎痛 25mg口服



四、外科治疗
全胸膜切除并用液氮冷冻治疗肺癌伴癌性胸水
L
朱敏生等综述文献报道146例行胸膜部分切除术患者中 没有1例术后复发 中位生存期16个月 持续性肺炎等术后并发症占20% 死亡率约10% Martini曾报道83例恶性胸腔积液患者采用胸膜剥离术治疗， 100%有效，并发症在10%左右，并提出胸膜剥离术的治疗 指征为：①经胸腔闭式引流或胸内注射药物不能控制者；② 肺萎缩；③在剖胸控查或肿瘤切除时发现胸腔积液。但由于 手术损伤大，近年的临床经验倾向于少采用胸膜剥离术
急性左心衰竭的常见病因

急性左心室后负荷过重 高血压危象、 严重主动脉瓣窄、 梗阻型心肌病、嗜铬细胞瘤、 过量应用血管收缩剂等
急性右心室前负荷过重 二尖瓣关闭不全、 主动脉瓣关闭不全、 急性心肌梗死时机械并发症（室间隔穿 孔、乳状肌或腱索断裂等） 感染性心内膜 炎致心瓣膜穿孔、 主动脉窦瘤破入心腔等
淋巴液回流右心房受阻，胸积液可急剧增多 甚至出现乳糜状胸腔积液
[临床表现]
胸痛、气促
消瘦乏力及食欲不振
可有体位性刺激性咳嗽 少数病例可有发热症状
[临床表现]
首次就诊的恶性胸水病人中
23%患者无明显症状或体 60%~90%可发现有原发肿瘤或转移癌
[临床表现]
Chermow（1987）报道称恶性胸腔积液最常
充血性心力衰竭
肝硬化
肾病综合征及低蛋白血症等
癌性胸水与结核性胸水的鉴别
癌性胸水 结核性胸水 40岁以上多见; 较年轻; 表现为间歇热; 多为午后潮热胸痛; 进行性胸痛 ; 积液增多时，疼痛减轻; 血性; 草黄色，偶淡红色液; 找到癌细胞 ; 结核杆菌; X线肺内或胸膜肿块影;原发性结核病灶; OT试验阴性; 强阳性; 胸腔镜肿瘤病灶 ; 阴性;
[治疗]
全身抗癌治疗
局部抗癌治疗
恶性胸水的局部治疗主要包括：




一、化学治疗 小细胞肺癌 恶性淋巴瘤 乳腺癌等对化学治疗较敏感 全身化疗 同时应给予胸腔内局部注射化疗药
药物评价一览表
博来霉素 阿霉素 米托蒽醌 顺铂 阿糖胞苷 5-FU 丝裂霉素 rIL-2 TNF
四、外科治疗

Martini曾报道 83例恶性胸腔积液采用胸膜剥离术治疗 100%有效 并发症在10% 胸膜剥离术的治疗指征为： ①经胸腔闭式引流或胸内注射药物不能控制者 ②肺萎缩 ③在剖胸控查或肿瘤切除时发现胸腔积液 由于手术损伤大 近年的临床经验倾向于少采用胸膜剥离术
[辅助检查]
一、胸水检测
恶性胸腔积液多为血性 魏鉴（1992）等报道的
90例癌性胸水病人中
80例为血性 胸水量在500~5300ml之间 中位数量为2900ml 积液量大，增长迅速、抽而复渗的特点
一、胸水检测

癌细胞: 金标准 阳性率在38%~85.7% 多次送检可使阳性率增高至50%~90% 广泛侵犯胸膜易找到癌细胞 肺腺癌阳性率达85％ 肺鳞癌仅4％－25％ 染色体检查 DNA流式细胞分析 免疫组化检测
F：胸腔积液量 K：毛细血管通透性或滤过系数 P c：毛细血管静水压 Ppi：胸膜腔负压 OPp：胸膜血浆胶体渗透压 OPpf：胸水胶体渗透压
肿瘤及非肿瘤因素综合作用
①肿瘤并发胸膜转移 胸膜通透性增加 大量肿瘤细胞内蛋白进入胸膜腔 胸腔胶体渗透压（OPpf）增高 ②肿瘤直接浸润和伴随炎症 使毛细血管通透性
64% 47% 62% 27% 27% 66% 41% 48% 87%
发热,恶心,偶有全身反应 恶心,发热,疼痛 骨髓抑制 骨髓抑制 骨髓抑制 骨髓抑制 疼痛,发热 发热 流感样症状
博来霉素单药方案
博来霉素



30-40/m2 IP 如第一次给药后5-7天胸水未控制 可再次抽胸水并注药一次 优点:无骨髓抑制及免疫抑制 缓解期较长,局部刺激较轻; 对肺组织毒性小 耐受性好 不影响同时接受联合化疗





见症状 呼吸困难（50%） 体重减轻（30%） 不适感觉（21%） 畏食（14%) 胸痛患者仅占25%
[临床表现]

少量积液，患侧呼吸运动减弱 大量积液: 吸浅快，呼吸运动受限 肋间隙饱满，气管及心脏向健侧偏移。 患侧语颤减弱或消失 叩诊浊音或实音 听诊呼吸意减弱或消失 积液区上方可闻及管状呼吸音