慢性骨髓炎手术知情同意书
医院手术风险知情同意书范文
医院手术风险知情同意书范文尊敬的患者：您好！感谢您选择我们医院进行手术治疗。
在您接受手术治疗之前，我们需要向您详细介绍手术及其相关的风险。
请您仔细阅读以下内容，并在了解并同意后签署本同意书。
一、手术介绍手术名称：____________________________手术日期：____________________________手术部位：____________________________手术目的：____________________________二、手术风险及可能发生的并发症虽然我们的医护团队会全力以赴确保手术的安全性和有效性，但是手术过程中可能会出现以下风险和并发症（但不限于）：1. 麻醉相关风险：包括药物过敏、呼吸困难、心脏骤停等；2. 出血和血管损伤：手术过程中可能会发生大量出血，需要进行止血处理，严重情况还可能需要输血；3. 感染：手术切口可能会受到感染，需要进行抗生素治疗，严重情况还可能需要进一步手术处理；4. 瘢痕和组织粘连：手术后可能会留下疤痕，部分患者可能会出现组织粘连导致功能障碍；5. 器官损伤：手术过程中可能会损伤周围器官或神经、血管，造成相应的功能损伤；6. 血栓形成：手术后可能会出现血栓形成，导致血液循环障碍或肺栓塞等危险情况；7. 其他罕见风险：根据具体手术类型和个体差异，还可能出现其他未列明的罕见风险和并发症。
三、自愿同意与选择1. 对风险的理解：我已经详细阅读了手术风险及可能发生的并发症，并已经向医生提出相关问题，对手术风险和可能发生的并发症有了充分理解；2. 自愿选择手术：我完全理解手术的目的、风险及可能发生的并发症，并自愿决定接受该手术；3. 免责声明：我理解手术风险的不可预测性，即使医生和医院采取了一切合理的预防措施，手术仍然可能出现意外情况。
在手术过程中，医生会根据患者实际情况作出判断和决策，以保证患者的健康和安全；4. 自愿放弃权益：我自愿放弃基于手术风险而产生的索赔权利，除非可以证明此次手术存在医疗过失。
手术知情同意书
姓名：性别：年龄：病历号：科室：术前诊断：拟定手术：拟定手术时间：手术医生：尊敬的先生/小姐：病员经检查后，根据病情需要，准备施行骨折切开复位内固定术治疗，本院医师将尽一切努力，认真负责，细心谨慎，严格按操作规程办事。
为依法维护医患双方的合法权益，建立相互信任理解的医患关系，我院特告知如下事项，以便您考虑并做出选择：由于目前医学科学技术水平所局限，即使在医务人员已认真尽到工作职责和选择合理的注意义务的情况，接受前述手术治疗的病人在手术中和手术后，仍有可能发生下列意外及并发症：1. 朮中软组织及骨髓强出血可能较多，或因意外损伤血管出现大出血，导致休克，甚至死亡。
2. 朮中可能因意外而损伤周围神经，导致感觉、运动功能障碍。
3. 朮中、术后可能突发心、肺、肝、肾等脏器功能衰竭，可能并发心脑血管意外，且可能出现脂肪栓塞综合症、应急性溃疡等严重并发症、4. 骨折碎裂、移位较重，朮中可能无法解剖复位，导致肢体畸形可能不能完全矫正，朮中需争取恢复肢体的应力轴线及轴向稳定，朮后可能辅助外固定或牵引治疗。
5. 创伤部位软组织损伤较重，朮后创伤部位软组织可能并发缺血、坏死，切口可能渗血、出血。
导致切口延迟愈合或不愈合，进而可能需二次手术治疗，血管损伤易发生血栓栓塞并发症。
6. 创伤部位软组织损伤较重，朮后创伤、手术部位可能并发软组织感染，形成溃疡，窦道，甚至可能并发组织损伤或骨髓炎，需二次手术治疗。
7. 术后因手术部位组织疤痕形成，致肌腱、腹肌、神经、血管、骨骼及皮肤局部形成组织粘连，导致肢体挛缩及神经、血管受压，而引起患肢感觉、运动功能障碍及血运障碍，且创伤、手术部位可能出现隐痛或不适感。
8. 创伤部位软组织损伤较重，可能并发缺血性肌挛缩或异位骨化症。
修补肌腱再次断裂。
9. 骨折碎裂重，创伤累及关节，极可能并发创伤性关节炎、关节僵直或缺血性坏死。
10. 术后因长期卧床可能出现坠积性肺炎、褥疮、废用性骨质疏松、静脉炎、静脉血栓、血栓闭塞性脉管炎、泌尿系感染等并发症。
医院知情同意书-骨髓穿刺活检术知情同意书
我并未得到操作百分之百成功的许诺。
我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。
我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。
3.我理解此医疗方案存在以下并发症风险和局限性：
1)局部感染或败血症:局部穿刺点发生红、肿、热、痛，或全身感染如发热、寒战等；
2)局麻药过敏，药物毒性反应；
3)穿刺部位局部出血血肿；
4)心血管症状：穿刺期间可能发生高血压、脑血管意外、心律失常、心包填满、心跳呼吸骤停等；
5)由于疾病原因或病人自身因素导致的穿刺失败，可能需要再次穿刺；
手术潜在风险和对策
医生告知我骨髓穿刺/活检可发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的医疗方案术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我医疗方案的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
手术知情同意书
手术知情同意书尊敬的患者：在您接受手术治疗之前，请您仔细阅读以下内容，并写明同意与否。
如果您同意接受我们为您提供的治疗计划，请您在同意后签署本同意书，并始终保留一份副本供您查阅。
手术名称：（请在此处填写手术名称）手术目的：（请在此处填写手术目的）您可能会面临以下风险和并发症：1. 出血：不可避免的手术后出血是手术的常见风险。
尽管我们采取了必要的措施和技术来控制出血，但仍有可能出现严重出血，并需采取进一步的治疗措施。
2. 感染：手术后可能出现感染。
我们会尽力消毒手术器械、提供术后抗生素治疗，但仍无法完全消除感染的风险。
3. 麻醉风险：麻醉过程中可能出现过敏反应、氧供应问题、神经损伤等风险。
我们会全力保证在手术过程中的麻醉安全。
4. 疼痛和不适：手术后可能会出现疼痛和不适感。
我们会提供相应的镇痛措施，但可能无法完全消除痛感。
5. 其他潜在风险：针对具体手术类型可能存在其他风险和并发症，我们将在手术前向您详细解释。
将在手术中使用的设备和药物：1. 设备：（请在此处列出将使用的设备）2. 药物：（请在此处列出将使用的药物）我们将采取以下措施来提高手术的安全性：1. 完成相关的医学检查和评估，了解您的手术风险。
2. 术前会议：我们将与您交流并解答您对手术的疑惑和担忧。
3. 术前准备：我们会向您详细说明手术前的饮食和活动要求。
4. 手术操作室：我们会确保手术操作室的环境清洁和设备的正常运行。
5. 术后监测：手术结束后，我们将对您的情况进行严密监测以确保您的安全。
6. 术后护理：我们会提供适当的术后护理建议和药物使用说明。
请您签署下方，并将此同意书交还给医生或护士。
姓名：________________年龄：________________身份证号码：________________ 签名：________________日期：________________。
骨髓穿刺术知情同意书
骨髓穿刺术知情同意书姓名：性别：年龄：科室：诊断：上述情况需如下：1.手术2.操作3.特殊治疗骨髓穿刺术风险：骨髓穿刺术属于有创性操作，可能发生以下的风险：1.麻醉意外；2.局麻药物副作用：恶心，皮疹，严重有过敏性休克，甚至危及生命；3.穿刺部位局部出血血肿；4.局部感染或败血症：局部穿刺点发生红、肿、热、痛，或全身感染如发热、寒战等；5.术中、术后出血、渗液、渗血，损伤周围神经、动脉、静脉，致出血、血肿形成；6.由于疾病原因或病人自身因素导致的穿刺失败，可能需要再次穿刺；7.穿刺针折断；8.心血管症状：穿刺期间可能发生高血压、脑血管意外、心律失常、心包填满、心跳呼吸骤停等；9.如果患者患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡；10.其他。
(以上内容为医师所告知的患者的病情所需手术/操作/治疗及其风险)相关替代治疗方案：在诊断不明确时，可以进行血液，影像学或其他部位活组织病理等相关检查协助明确诊断相关替代治疗方案的风险：1.无法明确性质，不能及时诊断，延误诊断和治疗。
2.其他部位活组织检查也有相关风险。
患者声明：1.医生已向我解释骨髓穿刺术相关内容。
2.我已了解骨髓穿刺术相关风险，以及这些风险带来的后果。
3.我同意授权骨髓穿刺术相关医生根据术中情况选择下一步或其他治疗方案。
4.我了解当骨髓穿刺术过程中出现针刺伤时，可能会抽取患者血样进行特殊化验。
5.我确认所提供之患者信息准确无误并且无所保留。
6.我确认本人具备合法资格签署本同意书。
7.我已了解术中所取器官或标本将由院方处理。
8.医生已解释替代治疗方案利弊及其风险。
9.医生已解释患者预后及不进行该骨髓穿刺术所面临的风险。
10.我了解医生无法保证该骨髓穿刺术可以缓解患者病情。
11.医生已向我充分解释患者病情及该骨髓穿刺术的具体方案。
我已了解相关风险及后果，包括本患者最易出现的风险。
手术治疗知情同意书
手术治疗知情同意书
1. 患者信息
患者姓名：[请填写]
年龄：[请填写]
性别：[请填写]
病史（包括曾经患过的疾病、手术史、家族遗传病史等）：[请填写]
2. 演示手术疾病
[请填写]
3. 手术治疗方式
[请填写]
4. 手术治疗过程及风险
[请填写]
5. 手术后注意事项
[请填写]
6. 疾病康复
[请填写]
7. 手术治疗的同意与拒绝选择
1.我已经充分了解了手术治疗的必要性、治疗方法、治疗过程及可能存在的风险等各项因素，并已向医生提出了自己的疑问，医生已经详细解答并讲解清楚。
2.病人在了解治疗方案、治疗过程和可能的风险后，可以选择接受或不接受治疗。
病人或病人家属应当签署本同意书，作为治疗前必要的手续。
3.病人或病人家属可以随时撤回对治疗的同意，但需在治疗前10小时内告知医生，以便医生做好手术准备和处理。
4.如果病人选择拒绝治疗，应当了解拒绝治疗可能对自己的健康造成的
影响，并承担相应的后果。
本人已认真阅读以上的内容，并为自己可以完全理解上述内容及其所涉及的风险，愿意接受治疗。
签名：
日期：
签署见证人：
日期：
病人（或其监护人）声明：
1.我已经理解了治疗方案、治疗过程和可能的风险，愿意接受治疗。
2.我已经充分了解了因治疗导致的并发症，以及治疗可能存在的失败、
疗效不佳以及加重原有疾病等可能产生的后果，均由本人或家属承担。
3.我已经完全理解并接受了以上内容，确认自己已经签署本同意书。
签名：
日期：。
手术知情同意书模板
手术知情同意书模板尊敬的患者：您好！在您即将接受手术治疗之际，我们需要向您介绍手术知情同意书。
这是一份非常重要的文书，它旨在保障您的知情权和自主权，确保您在明确了解手术的相关信息后，做出理性、充分的决策。
请您在仔细阅读并完全理解以下内容后，慎重考虑并签字确认。
1.手术名称及目的，_______________________________________________________。
（例如，拔牙手术，目的是治疗牙齿疾病）。
2.手术过程，___________________________________________________________。
（例如，手术将在全麻/局部麻醉下进行，医生将通过口腔内切口进行拔牙）。
3.手术风险，___________________________________________________________。
（例如，出血、感染、伤及口腔神经等）。
4.术后护理及注意事项，_________________________________________________。
（例如，术后需注意休息，避免食用刺激性食物等）。
5.手术可能的效果，_____________________________________________________。
（例如，治疗牙齿疼痛，改善口腔健康）。
6.替代治疗方案，_______________________________________________________。
（例如，其他治疗方法，如药物治疗、保守治疗等）。
7.同意内容，___________________________________________________________。
（例如，我已充分了解手术相关信息，同意接受拔牙手术）。
在签署手术知情同意书之前，请您务必向医生提出您可能存在的过敏史、疾病史、药物过敏史等相关信息，以便医生能够更全面地评估您的手术风险。
手术知情同意书(模板)
手术知情同意书(模板)手术/操作/特殊治疗知情同意书一、病情及所需治疗医生已向您解释了您的病情（诊断）和所需的手术/操作/特殊治疗。
二、手术/操作/治疗风险上述手术/操作/特殊治疗可能存在以下风险/并发症，严重时可能危及生命。
在签署同意书前，请您认真考虑并理解上述情况。
三、相关替代治疗方案医生已向您充分解释了相关的替代治疗方案及其风险。
四、医生声明我已向您解释了以下情况：您目前的病情和治疗的必要性所需治疗及其风险相关替代治疗方案及其风险上述风险发生后的可能后果我也给了您提问的机会。
我相信您已经了解了上述信息，并将依据相关法律规定签署同意书。
医生签名):_______________________________________ 签字日期）:_________年_____月_____日_____时____分五、患者本人/近亲属/代理人声明我声明已知晓以下内容：医生已向我解释手术/操作/特殊治疗相关内容。
我已了解手术/操作/特殊治疗相关风险及并发症，以及这些风险/并发症带来的后果。
我同意授权手术/操作/特殊治疗相关医生根据术中情况选择下一步或其他治疗方案。
我了解当手术/操作/特殊治疗过程中出现针刺伤时，可能会抽取者血样进行特殊化验。
我确认所供之患者信息准确无误并且无所保留。
我确认本人具备合法资格签署本同意书。
我已了解术中所取器官或标本将由院方处理。
医生已解释替代治疗方案及其风险。
医生已解释患者预后及不进行该手术/操作/特殊治疗所面临的风险。
我了解医生无法保证手术/操作/特殊治疗可以缓解患者病情。
医生已向我充分解释患者病情及该手术/操作/特殊治疗的具体方案。
我已了解相关风险及后果，包括本患者最易出现的风险。
请您在确认了解并考虑上述信息后签署同意书。
在手术中，可能会留下影像资料，这些资料可能会被用于教学。
需要注意的是，这些影像资料会被处理，因此无法从中识别患者的身份。
在咨询医生之后，我已经了解了患者的病情、手术/操作/特殊治疗、相关风险以及替代治疗方案，并提出了相关问题。
2024年标准手术知情同意书范本
2024年标准手术知情同意书范本本合同目录一览第一条手术基本信息1.1 手术名称1.2 手术日期1.3 手术时间1.4 手术地点1.5 手术医师第二条患者基本信息2.1 患者姓名2.2 患者性别2.3 患者年龄2.4 患者身份证号码2.5 患者联系方式第三条患者病情及手术风险3.1 患者目前病情3.2 手术必要性3.3 手术预期效果3.4 手术可能风险3.5 手术并发症处理第四条患者及家属权利与义务4.1 知情同意权4.2 自愿接受手术权4.3 家属签字确认权4.4 遵守医院规章制度4.5 配合医疗机构工作第五条医疗机构责任与义务5.1 提供手术相关信息5.2 确保手术安全与质量5.3 术前、术后健康教育5.4 意外情况处理5.5 保密患者信息第六条合同的生效、变更与解除6.1 合同生效条件6.2 合同变更条件6.3 合同解除条件第七条违约责任7.1 医疗机构违约责任7.2 患者及家属违约责任第八条争议解决方式8.1 协商解决8.2 调解解决8.3 诉讼解决第九条其他事项9.1 合同签订地点9.2 合同签订日期9.3 合同有效期限9.4 合同副本数量第十条附件10.1 手术方案10.2 手术风险评估10.3 患者病历资料第十一条手术费用及支付方式11.1 手术费用11.2 支付方式11.3 费用报销事宜第十二条术后康复与随访12.1 术后康复计划12.2 随访安排12.3 康复费用承担第十三条患者满意度评价13.1 评价方式13.2 评价时间13.3 评价结果处理第十四条合同的修订与更新14.1 修订条件14.2 更新方式14.3 修订后的合同生效时间第一部分：合同如下：第一条手术基本信息1.1 手术名称：本次手术的准确名称，应包括手术类别及具体手术内容。
1.2 手术日期：具体手术实施的日期。
1.3 手术时间：预计手术开始及结束的时间。
1.4 手术地点：手术将在哪个科室、哪个病房进行。
1.5 手术医师：主刀医生及名单。
骨科手术知情同意书(模板)
骨科手术知情同意书(模板)骨科手术知情同意书患者信息- 姓名：- 年龄：- 性别：- 身份证号码：- 联系鉴于1. 患者在骨科医生的指导下，已明确了诊断结果。
2. 骨科手术是为了治疗或改善患者当前的身体状况。
3. 骨科手术具有一定的风险，包括但不限于手术失败、手术并发症、感染、出血、神经损伤等。
我已阅读并理解以下内容：1. 手术方法和程序：我已被告知关于手术的具体步骤、可能使用的设备和工具，以及可能需要在手术过程中进行的其他治疗。
2. 麻醉方法和风险：我已被告知将采用何种麻醉方法以及麻醉可能带来的风险，包括但不限于过敏反应、呼吸困难、低血压等。
3. 手术风险和并发症：我已被告知手术可能面临的风险和并发症，包括但不限于感染、出血、血栓形成、伤口不愈合等。
4. 术后康复计划和注意事项：我已被告知手术后的康复计划，包括注意事项、饮食要求、活动限制等。
5. 其他治疗选择：我已被告知其他可行的治疗选择，包括非手术和替代手术方案，并已充分了解并理解这些选择的风险和效果。
6. 隐私和保密：我已被告知医生会遵守相关法律和伦理要求，保护我的个人隐私和医疗信息的安全。
7. 签署同意书的主动性：我已被告知签署此同意书是自愿的，没有任何强迫或诱导。
手术同意我理解并同意骨科手术，并将共同与医生和医疗团队合作，遵守术后康复计划和注意事项。
我同意在手术前签署该同意书。
我已经明确地向医生提问并解答了我所有的疑虑和问题。
我明白，我的医生会根据手术需要和病情发展，可能做出某些调整，我将尽量配合。
患者签名：______________________________日期：______________________________医生签名：______________________________日期：______________________________说明：- 请在表格中填写患者的个人信息，并在患者签名和日期的空白处手写签名和日期。
慢性骨髓炎手术知情同意书
***医院骨科慢性骨髓炎手术知情同意书疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有需要在麻醉下进行手术。
慢性骨髓炎是临床上常见的骨科疾病,该病常见于四肢,其它部位较少见。
常出现在外伤手术后,也可见由原发性急性骨髓炎转变而来,皮肤常出现瘢痕,手术后常出现切口不愈合等各类并发症。
一般采用病灶清除、皮瓣、肌瓣、肌皮瓣、植骨,结合外固定等方式进行手术治疗。
慢性骨髓炎手术治疗的目的是尽可能地清除病灶,为骨质愈合创造条件。
手术潜在风险和对策医生告知我手术可能发生的风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。
3.我理解此手术存在以下风险和局限性:1)麻醉意外,严重者可致休克、甚至危及生命。
2)根据术中情况变更术式或内固定方式。
3)术中损伤神经、血管及邻近器官,如运动神经损伤致相应肌肉功能失支配,引起肢体功能障碍甚至残疾;皮神经损伤致相应部位麻木疼痛;血管损伤导致大出血,严重者可致休克,肢体缺血性挛缩甚至危及生命。
4)围手术期心、肺、脑血管意外出现:a)脑出血或脑栓塞,神志不清,昏迷甚至死亡;b)心律失常,心肌梗死,心力衰竭,血压降低,休克,甚至死亡;c)肺栓塞,呼吸功能障碍,呼吸衰竭甚至死亡。
5)伤口并发症:出血、血肿、裂开、不愈合、感染,瘘管及窦道形成;各种原因伤口不能一期闭合,需植皮、皮瓣移植或延迟关闭等;术后切口或创口部疤痕形成,甚至可能形成增殖性疤痕或疤痕疙瘩。
6)术中止血带及尿管并发症出现。
7)输液及输血反应,严重者可危及生命。
8)术后因细菌、毒素入血引起菌血症、毒血症甚至脓毒败血症,有生命危险。
9)术后慢性骨髓炎复发,有截肢的可能。
10)术后出现病理性骨折。
骨髓抽取的知情同意书
骨髓抽取的知情同意书注意：这是一份针对骨髓抽取手术的知情同意书，您在签署之前应详细阅读并了解手术的风险和后果。
如果您对任何内容有疑问，请咨询您的医生或其他医疗专业人员。
这是一份针对骨髓抽取手术的知情同意书，您在签署之前应详细阅读并了解手术的风险和后果。
如果您对任何内容有疑问，请咨询您的医生或其他医疗专业人员。
背景在某些医学情况下，骨髓抽取手术可能被认为是一种治疗选项。
骨髓抽取是一种旨在获取骨髓样本的手术，以便进行进一步的分析和治疗。
在此过程中，医生将会使用一根细长的针将样本抽取出来。
风险和后果骨髓抽取手术可能会伴随以下风险和后果，但不限于：- 出血：手术过程中可能会出现出血，可能需要额外的止血措施。
- 针头折断：极少数情况下，骨髓抽取过程中针头可能会折断，需要进一步处理。
- 感染：手术过程中，可能会引入细菌或其他致病体，导致感染的风险增加。
- 疼痛和不适：手术后可能会出现一定程度的疼痛和不适感，这些症状可能会持续一段时间。
- 其他风险：还可能存在其他未提及的风险和并发症，具体情况应与您的医生深入探讨。
合作为了确保您全面了解手术的风险和后果，我们建议您采取以下措施：- 咨询专业人士：在决定进行手术之前，请与您的医生或其他医疗专业人员进行详细咨询。
- 解答问题：确保您对手术过程中可能发生的事情有清晰的认识，并解答您可能有的疑虑或疑问。
- 基于知情决策：请在充分了解手术信息并与您的医生讨论之后，再做出是否同意进行骨髓抽取手术的决策。
同意我已详细阅读并理解上述信息，对骨髓抽取手术的风险和后果有清晰的认识。
我已与我的医生讨论，并对手术过程中可能发生的事情有了全面了解。
我自愿同意进行骨髓抽取手术，并理解此决定可能带来的风险。
- 姓名：- 签名：- 日期：请在签署本知情同意书之前咨询医生，确保您充分理解并同意手术的风险和后果。
儿科骨髓穿刺或活检知情同意书
治疗潜在风险和对策
医生告知我骨髓穿刺或活检手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与患儿的医生讨论有关患儿手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与患儿的医生讨论。
穿刺取骨髓，协助确定诊断及监测病情变化；
骨髓组织性病理检查，协助确定诊断及检测病情变化；
其他
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通讯地址________________________________________________________________________
医生陈述
我已经告知患儿家长或监护人将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了患儿家长或监护人关于此次治疗的相关问题。
1．我理解任何手术麻醉都存在风险。
2．我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3．我理解此手术可能发生的风险。
穿刺部位局部出血、血肿；
局部感染或败血症:局部穿刺点发生红、肿、热、痛，或全身感染如发热、寒战等；
局部麻醉药过敏，药物毒性反应；
穿刺操作失败，届时可能需要再次穿刺；
骨髓穿刺知情同意书
大竹县人民医院
骨髓穿刺知情同意书
姓名性别年龄科室床号住院号患者因入院。
目前初步考虑为。
为了明确诊断及治疗，需实施骨髓穿刺术。
骨髓穿刺术中及术后可能发生：
1.局部感染或败血症：局部穿刺点发生红、肿、热、痛或者全身感染如发热、寒战等。
2.局部药过敏。
3.穿刺部位局部血肿。
4.心血管症状：穿刺期间可发生高血压、脑血管意外、心律失常、心包填塞、心跳呼吸聚停等。
5.穿刺针折断
6. 渗液、渗血，损伤周围神经、动脉、静脉：导致出血、血肿形成。
7. 穿刺失败
8.其他。
医师已经向我详细交待和解释了以上所有风险。
本人已经明白并且同意医师进行骨髓穿刺术检查。
患者签名：年月日
患者家属签名：与患者关系：年月日
告知医师签名：年月日
欢迎您的下载，
资料仅供参考！
致力为企业和个人提供合同协议，策划案计划书，学习资料等等
打造全网一站式需求。
手术治疗知情同意书（精选3篇）
手术治疗知情同意书（精选3篇）手术治疗知情同意书篇11.因局麻可有下腹不适和疼痛。
2.脏器损伤(包括肠管、血管、膀胱等)，可能需住院观察治疗。
3.如术中难度过大，可能失败，需住院再次手术。
4.术后可能复发，需做进一步治疗。
5.如因不育而手术的只能增加妊娠机会，而不能保证100%成功，术后妊娠同自然妊娠一样可能出现流产、早产、妊娠并发症、宫外孕、新生儿畸形或遗传疾患等。
6.术后应适当休息，尊医嘱进行继续治疗，禁性生活禁坐浴_________周。
您如对上述情况已经知晓，并能对术中出现的不测表示理解而不发生医疗纠纷，请签字。
患者(签字)：_________家属(签字)：__________________年____月____日_________年____月____日谈话医生(签字)：__________________年____月____日手术治疗知情同意书篇2甲方(捐赠方): _________乙方(受赠方):____________为进一步提高神经内科疾病诊断水平，保障人民群众的身体健康,甲方自愿无偿向乙方捐赠经颅多普勒仪设备，双方一致达成如下协议：第一条甲方自愿无偿捐赠价值___________万元(￥：______________)经颅多普勒仪设备壹台给乙方。
设备名称：经颅多普勒仪型号：SONARA 数量：壹台单价_________(元)：__________ 产地：美国详见设备清单。
第二条：赠与设备用途：神经内科疾病的检查及诊断(1、脑血流微栓子监测2、颅内血流的检测3、发泡实验4、检测脑血管痉挛5、脑死亡的检测)第三条赠与设备交付时间、地点及方式：一、交付时间：______________二、交付地点：_____________三、交付方式：现场赠与方式1、甲方在约定期限内将捐赠设备交付乙方，并配合乙方办理相关交接手续。
2、乙方收到赠与设备后，出具有效的接受凭证，并登记造册，妥善管理和使用。
骨髓移植手术知情同意书
骨髓移植手术知情同意书引言本文档是骨髓移植手术知情同意书。
在您接受骨髓移植手术之前，请您仔细阅读以下内容，并在了解和确认手术风险及相关事项后，亲笔签字表示同意。
手术目的骨髓移植手术的目的是将捐赠者的健康骨髓或干细胞注入您体内，以治疗您的特定疾病或恢复您的骨髓功能。
手术风险在进行骨髓移植手术过程中，可能会出现以下风险和并发症：1. 免疫排斥：您的身体可能会对移植物产生免疫反应，导致移植物被拒绝或移植后出现并发症。
2. 移植物抗体侵袭：捐赠者骨髓中的抗体可能会攻击您的身体组织，导致器官损伤。
3. 移植物感染：移植物可能会携带病原体，导致感染或其他疾病。
4. 移植物对宿主反应：移植物细胞可能出现对宿主细胞的攻击，导致身体组织受损。
请注意，以上风险及并发症仅为可能发生的情况，并非一定会发生。
医生将尽其最大努力降低风险并确保手术安全。
捐赠者选择和检查您在接受骨髓移植手术前，会与医生一起确定适合您的捐赠者，并进行相关检查以确保捐赠者的骨髓或干细胞适合移植。
手术程序骨髓移植手术包括以下程序：1. 准备：您需要接受化疗或放疗等预处理，以清除您体内的异常细胞。
2. 移植物采集：从捐赠者身体中采集健康的骨髓或干细胞。
3. 移植：将捐赠者的骨髓或干细胞通过输液或手术注入您的体内。
4. 恢复：您将在手术后进行康复和监护，以确保骨髓移植的顺利进行。
后续监测和治疗骨髓移植后，您需要定期进行后续监测和治疗，并遵循医生的建议。
监测包括病情观察、血液检查等，治疗可能包括抗排斥药物、免疫增强剂等，以确保移植物的生存和您的康复。
同意声明我已阅读并理解了以上关于骨髓移植手术的内容，包括手术目的、风险和可能的并发症、捐赠者选择和手术程序等。
我同意接受该手术，并将遵循医生的建议进行后续的监测和治疗。
亲笔签字： ____________________签字日期： _________________。
骨髓穿刺知情同意书
文县青林医院
骨髓穿刺知情同意书
患者姓名：性别：男病历号：
疾病介绍和治疗建议：
医生已告知我因病情需要，需在局麻醉下进行骨髓穿刺术。
穿刺取骨髓，协助确定诊断及检测病情变化；骨髓组织性病理检查，协助确诊及检测病情变化；其他
手术潜在风险和对策：
医生告知我骨髓穿刺/活检可发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，
具体的医疗方案术式根据不同病人的情况有所不同，医生告知我可与我的医生讨论有关我医疗方案的具体内容，如果我有特殊问题可与我的医生讨论：
1、我理解任何麻醉都存在风险；
2、我理解任何所用药物都可能存在副作用，包括轻度恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命；
3、我理解此医疗方案存在以下并发症风险和局限性：①、局部感染或败血症；局部穿刺点发生红、肿、热、痛，或全身感染如发热、寒战等；②、局部麻醉过敏，药物毒性反应；③、穿刺部位局部出血血肿；④、穿刺失败；⑤、术中、术后出血、渗血、损伤周围神经、动脉、导致出血、血肿形成；、⑥、其他不可预料的意外发生。
一旦发生上述风险和意外，医生积极采取应对措施。
医师陈述：
我已告知患者将要进行的操作方法，操作操作的潜在风险、可能存在的其他治疗方法，并且解答了患者关于此次操作的相关问题。
医师签名：
患者知情选择：
医师已告知将要进行操作方法、操作存在潜在风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了我关于此次操作相关问题，我愿意接受骨髓穿刺/活检术。
患者或授权人签名：
2016年1月1日。
临床知情同意书模板范文
临床知情同意书模板范文尊敬的患者（或患者家属）：您好！首先呢，咱得唠唠关于接下来要做的这个[治疗/检查名称]的事儿。
一、为啥要做这个[治疗/检查]您（或者您家亲人）现在身体上出现了[具体病症或不适情况]，就好比一辆汽车，某个零件有点小毛病了，得检查检查或者修一修。
经过医生们的仔细判断和分析，觉得这个[治疗/检查]就像是一把专门的钥匙，有可能帮咱们解决这个问题呢。
二、这个[治疗/检查]是啥样的。
1. 治疗/检查的大致过程。
如果是检查呢，可能就像探险家去神秘的山洞探险一样。
比如说做胃镜，就是让一个小小的摄像头，顺着您的食管慢慢下去，看看胃里面到底是个啥情况，就像在山洞里打着手电筒到处查看有没有危险的地方。
要是治疗的话，那就各有各的方式啦。
像做手术，就好比是一群专业的建筑工人（医生和护士们），要对您身体里出问题的“小房子”（生病的部位）进行修补或者改造。
这个过程中呢，我们会用各种各样的工具（医疗器械），都是为了让您这个“小房子”恢复正常。
2. 可能需要的时间。
检查的话，[具体检查]大概需要[X]分钟到[X]分钟。
这时间就像等一杯咖啡做好一样，有时候快一点，有时候可能因为一些特殊情况会慢一点。
治疗的时间可就不好说了，就像做饭一样，简单的菜一会儿就好，复杂的大餐就得花些时间了。
[具体治疗]可能短的话需要[X]小时，长的话也许会到[X]小时甚至更久。
三、做这个[治疗/检查]可能会遇到啥情况。
1. 常见的情况。
在检查或者治疗过程中，您可能会感觉到一些不舒服。
比如说做心电图的时候，那些小贴片贴在身上，可能会有点凉凉的、黏黏的感觉，就像有个小虫子在皮肤上轻轻爬过。
要是做手术呢，打麻药的时候可能会有一点刺痛，就像被小针扎了一下，不过这一下很快就过去了，然后在手术过程中您可能会感觉身体有点被拉扯或者压迫的感觉，但这些都是正常的。
做完之后也可能会有些反应。
像做了穿刺检查后，穿刺的地方可能会有点疼，就像不小心撞到桌子角了那种疼，不过这种疼一般会慢慢减轻的。
骨髓穿刺术知情同意书
【患者自身存在高危因素】_______________________________________________________
【本操作潜在风险、可能发生的并发症】
1.麻醉药过敏，药物毒性反应及其他麻醉意外；
2.心血管症状：穿刺期间可发生高血压、脑血管意外、心律失常、心包填塞、心跳呼吸骤停等；
成都市第二人民医院
骨髓穿刺术知情同意书
姓名
性别
年龄
科室
床号
住院号
诊断
医师告知
【医疗方案】根据您的病情，目前我院主要有如下诊疗方法或/和手术方式（包括骨髓穿刺术及其替代检查方案）：
【拟行操作名称】骨髓穿刺术
【目的】1.穿刺取骨髓，协助确定诊断及检测病情变化；2.骨髓组织性病理检查，协助确定诊断及检测病情变化；3.其它：
(请患者或委托代理人注明“我已认真倾听和阅读并了解以上全部内容，我做以下声明”字样)
我_______（填同意）接受该操作方案并愿意承担操作风险。
并授权医师：在术中或术后发生紧急情况下，为保障本人的生命安全，医师有权按照医学常规予以紧急处置，更改并选择最适宜的治疗方案实施必要的抢救。
患者签名：__________________委托代理人签名：__________________
3.局部感染：局部穿刺点发生红、肿、热、痛，或全身感染如发热、寒战等；
4.术中、术后出血、渗液、渗血，损伤周围神经、动脉、静脉，致出血、血肿形成；
5.穿刺针折断；
6.穿刺不成功，需进行再次穿刺或变更治疗、检查方式；
7.其他：
我们将以高度的责任心，认真执行操作规程，做好抢救物品的准备及操作过程中的监测。针对可能发生的并发症做好应对措施，一旦发生意外或并发症，我们将积极采取相应的抢救措施。但由于医疗技术水平的局限性及个人体质的差异，意外风险不能做到绝对避免，且不能确保操作完全成功，可能会出现死亡、残疾、组织器官损伤导致功能障碍等严重不良后果，及其他不可预见且未能告知的特殊情况，恳请理解。
(完整版)知情同意书模版(临床课题项目)
(完整版)知情同意书模版(临床课题项目)知情同意书是指在进行临床课题项目研究时，研究人员向研究对象提供明确的信息，让其了解研究的目的、方法、预期效果、风险和福利，并确保其自愿参与研究。
以下是一个完整的知情同意书模版，供参考：标题：知情同意书尊敬的研究对象：您好！在您参与本次临床课题项目之前，我们需要向您提供相关信息，以让您全面了解研究的目的、方法、预期效果、风险和福利。
请您在仔细阅读完本知情同意书后，决定是否愿意参与该研究。
一、研究目的和背景本次研究旨在调查某特定疾病治疗方法的有效性和安全性。
该疾病是一种常见的慢性疾病，目前还没有找到有效的治疗方法。
通过本次研究，我们希望评估一种新的治疗方法在改善病情方面的效果，并评估其安全性。
二、研究方法本次研究将采用随机对照试验的方法。
研究对象将被随机分配到两组，一组接受新的治疗方法，另一组接受传统的治疗方法作为对照组。
我们将监测每位研究对象的病情变化，并进行详细的统计分析。
三、预期效果我们希望通过本次研究能够得出以下结论：1. 新的治疗方法是否能够显著改善病情；2. 新的治疗方法是否比传统治疗方法更安全；3. 如果新的治疗方法确实有效，我们将进一步研究其机理，以便更好地指导临床实践。
四、治疗风险和福利1. 没有任何治疗是完全没有风险的，包括传统治疗方法。
新的治疗方法可能带来一些未知的风险，但我们已经对此进行了充分的实验室和动物实验，认为其风险相对较低。
2. 该新的治疗方法并未得到广泛应用，因此其长期效果和风险仍然需要进一步观察和研究。
您的参与将为评估该治疗方法的效果和风险提供重要的数据支持，有助于为更多患者提供更好的治疗选择。
3. 作为研究对象，您将享受到来自研究团队的特别关注和治疗指导。
我们将提供必要的医学检查和检验，以确保您的健康状况得到及时监测和处理。
五、保密性和隐私保护1. 在整个研究过程中，您的隐私将得到严格保护。
所有与您相关的个人信息将被妥善保存，并仅用于研究目的。
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***医院骨科
慢性骨髓炎手术知情同意书
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有需要在麻醉下进行
手术。
慢性骨髓炎是临床上常见的骨科疾病，该病常见于四肢，其它部位较少见。
常出现在外伤手术后，也可见由原发性急性骨髓炎转变而来，皮肤常出现瘢痕，手术后常出现切口不愈合等各类并发症。
一般采用病灶清除、皮瓣、肌瓣、肌皮瓣、植骨，结合外固定等方式进行手术治疗。
慢性骨髓炎手术治疗的目的是尽可能地清除病灶，为骨质愈合创造条件。
手术潜在风险和对策
医生告知我手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此手术存在以下风险和局限性：
1)麻醉意外，严重者可致休克、甚至危及生命。
2)根据术中情况变更术式或内固定方式。
3)术中损伤神经、血管及邻近器官，如运动神经损伤致相应肌肉功能失支配，引
起肢体功能障碍甚至残疾；皮神经损伤致相应部位麻木疼痛；血管损伤导致大出血，严重者可致休克，肢体缺血性挛缩甚至危及生命。
4)围手术期心、肺、脑血管意外出现：
a)脑出血或脑栓塞，神志不清，昏迷甚至死亡；
b)心律失常，心肌梗死，心力衰竭，血压降低，休克，甚至死亡；
c)肺栓塞，呼吸功能障碍，呼吸衰竭甚至死亡。
5)伤口并发症：出血、血肿、裂开、不愈合、感染，瘘管及窦道形成；各种原因
伤口不能一期闭合，需植皮、皮瓣移植或延迟关闭等；术后切口或创口部疤痕形成，甚至可能形成增殖性疤痕或疤痕疙瘩。
6)术中止血带及尿管并发症出现。
7)输液及输血反应，严重者可危及生命。
8)术后因细菌、毒素入血引起菌血症、毒血症甚至脓毒败血症，有生命危险。
9)术后慢性骨髓炎复发，有截肢的可能。
10)术后出现病理性骨折。
11)术后患肢功能恢复欠佳。
12)取骨处可能疼痛。
13)外固定支架骨针针道继发感染，甚至骨髓炎，针道部疼痛、渗血等症状，甚至
周围软组织继发坏死。
14)术后因可能出现废用性骨质疏松、深静脉血栓形成，严重者肺栓塞，甚至死亡。
15)术后可能因压迫性或废用性骨质疏松，或者其它意外暴力导致创伤部位再骨折。
16)不恰当的功能锻炼或过早负（持）重，可能导致内固定物松动、脱落或断裂。
17)其它难以预料的严重情况或预计到但无法避免的意外情况出现，导致病情加重。
18)除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家
属特别注意的其他事项。
如：
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_________________________________________________________________________________________________ _________________________________________
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
5.我理解术后如果我不遵医嘱，可能影响手术效果。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
●我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并
发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关
问题。
●我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
●我理解我的手术需要多位医生共同进行。
●我并未得到手术百分之百成功的许诺。
●我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检
查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生签名签名日期年月日。