阑尾炎中医病历模板
急性阑尾炎(肠痈)首次病程记录中医
2013-02-17 12:32 首次病程录患者王结群，女，28岁，农民。
转移性右下腹疼痛1天，由门诊拟“肠痈”收住我科治疗。
(一)病例特点：1、中年女性，急性病程。
既往健康。
2、患者约于入院前1天下午始发剑突下及脐周疼痛，呈阵法性胀痛，今晨上腹部疼痛加剧伴恶心，在街道卫生室治疗，腹痛稍缓解，今日上午腹痛蔓延至下腹部以右下腹明显，来我院就诊，病程中无嗳气、返酸，无尿频、尿急、尿痛及血尿等。
3、现症见：转移性右下腹疼痛加剧，无发热，恶心，呕吐，纳呆，便秘，口干，尿赤，右下腹切痛明显，腹皮挛急较重，释手疼痛加重，舌红，苔黄腻，脉弦数。
神志清楚，表情痛苦，语音清晰，语声低怯，偶作呻吟。
4、查体：T：36.7℃P：64次/分R：21次/分BP：120/70mmHg。
神清，精神萎软，步入病房，自主体位，对答切题，查体合作；全身皮肤粘膜无黄染，无出血点及皮疹，浅表淋巴结未扪及肿大；头颅五官无畸形，眼睑无水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射敏感，耳、鼻、口无异常分泌物；颈软，气管居中，双侧甲状腺不大，颈静脉无怒张；胸廓无畸形，无压痛，两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，HR:64次/分，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音；腹平，未见肠型及蠕动波，肝脾肋下未扪及，右下腹局部肌紧张，麦氏点压痛（＋）、反跳痛（＋），闭孔内肌试验（＋），移动性浊音（－），双肾区无压痛及叩击痛，听诊肠鸣音减弱，未闻及气过水声及金属音。
脊柱四肢无畸形，活动无受限，四肢无水肿；肛门及外生殖器未见明显异常；生理反射存在，病理反射未引出。
5、辅助检查：血常规：Hb:139g/L WBC:6.70×109/L N:75.81％L:13.32％；尿常规：黄、浑；蛋白（-），镜检（－）；胸腹透视：未见明显异常。
（二）拟诊讨论：1、初步诊断：中医诊断：肠痈湿热证西医诊断：急性化脓性阑尾炎2、中医辨病辨证依据：⑴中医辨病依据：根据患者转移性右下腹疼痛加剧，发热，恶心，呕吐，纳呆，便秘，口干，尿赤，右下腹切痛明显，腹皮挛急较重，释手疼痛加重等，辩病为：肠痈。
阑尾炎病历模板
入院记录首次入院记录主诉：右下腹间断性疼痛三天余，加重一天现病史：半月前前患者无明显诱因开始出现发热伴上腹部疼痛及呕吐，呕吐物为为内容物，当时在当地诊所以“急性胃肠炎”就诊（具体药物合剂量不详）症状稍有缓解，一天前，患者再次出现发热，体温可达38°以上，并右下腹麦氏点压痛反跳痛，呈持续性钝痛，并振阵加剧，伴有恶心，呕吐，腹胀（呕吐物为胃内容物），为进一步治疗，今来我院，门诊检查以“阑尾炎”收住入院。
患者自发病以来神清，精神差，表情痛苦，食欲减退，小便少，大便未行，体重无明显变化。
既往史：平素体质一般，否认“高血压、冠心病、糖尿病”等慢性病史，否认“肝炎、结核”等传染性病史，无外伤、手术病史，无输血、献血史，无药物、食物过敏史，预防接种史随当地社会正规进行。
个人史：生于原藉，无异地居住史，无其他特殊不良嗜好月经史：初潮年龄：15岁，行经天数：4-5天，间隔天数：28-30天，经量中等，色暗红，无痛经史，46岁闭经。
家族史：父母已故，原因不详。
否认家族遗传性及传染性疾病。
体格检查T 36.8℃ P 78次/分 R 18次/分 BP：125/80mmHg发育正常，营养良好，神志清醒，精神好，自动体位，查体合作。
全身皮肤粘膜轻度黄染，未触及肿大淋巴结。
头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。
鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。
唇无苍白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。
颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。
胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。
肺部听诊未闻及干湿性罗音。
心前区无隆起，心界无扩大，心率78次/分，心音有力，节律整齐，心脏听诊未闻及病理性杂音。
腹部平坦，腹软，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。
未触及明显包块，肝区无叩击痛，墨菲征阴性，肝脾肋缘下未触及，肠鸣音正常。
阑尾炎中医病历模板
急性化脓性阑尾炎中医病历模板主诉：转移性右下腹疼痛8小时，伴发热2小时。
现病史：患者8小时前无明显诱因出现上腹部及脐周阵发性隐痛不适，伴恶心，无呕吐，当时未在意，此后疼痛逐渐转移至右下腹，呈持续性绞痛，疼痛无腰背及会阴部放射，期间恶心、呕吐2次，均为胃内容物，无呕血，伴有腹胀，无腹泻，无咳嗽、咳痰，2小时前开始出现发热，最高温度38.5℃，自行口服“头抱氨苄”症状缓解不明显，急来我院就诊，门诊经查体后考虑“急性化脓性阑尾炎”收住我科。
患者自发病以来，神志清，精神差，饮食差，大便秘结，小便黄赤。
既往史：既往体健，无手术史，否认病毒性肝炎、伤寒、肺结核等传染病病史及密切接触史。
否认有高血压、糖尿病等慢性病史，无输血史。
无药物过敏史。
预防接种随当地。
个人史：原籍出生，无长期外地居住史。
学生。
无烟酒嗜好。
无工业毒物、粉尘及放射性物质接触史。
无冶游史婚育史：未婚。
家族史：父母非近新婚配。
否认有家族遗传性疾病病史中医望闻问切：神色形态：神志清，精神可，表情痛苦。
面色蜡黄，发育正常，营养良好，体型中等，体质可。
被人扶入病房。
声息气味：呼吸急促，语言清晰，可闻及痛苦呻吟声，无咳嗽、呃逆、暧气之声。
未闻及异常气味。
皮肤毛发：毛发浓密，无白发，尚有光泽；皮肤润泽，肤色无异常，无斑疹。
舌象：舌质红，苔黄腻，舌体大小适中无齿痕，活动自如，舌底脉络色红，未见迂曲。
脉象：脉弦滑数。
头面五官颈项：头颅大小形态正常，目窠微陷，白睛不黄，红丝隐隐，鼻翼微有煽动，耳轮红润不枯，无耳屡及生疮，牙齿黄垢，排列整齐，左右上下第三磨牙均未萌发，无龋齿及齿衄，亦无齿瓣。
咽部色泽红润，未见乳蛾。
项部对称，活动灵活，无青筋暴露，无瘿瘤痕疬。
胸腹：胸部扁平，虚里搏动应手，右下腹压痛、反跳痛及腹肌紧张，拒按，无青筋暴露。
腰背四肢爪甲：脊柱四肢无畸形、不肿，爪甲润泽。
前后二阴及排泄物：肛门发育未见异常。
大便秘结，小便黄赤、量少，无涕，无痰。
上述内容记录属实。
阑尾炎病历模板
入院记录首次入院记录主诉：右下腹间断性疼痛三天余，加重一天现病史：半月前前患者无明显诱因开始出现发热伴上腹部疼痛及呕吐，呕吐物为为内容物，当时在当地诊所以“急性胃肠炎”就诊（具体药物合剂量不详）症状稍有缓解，一天前，患者再次出现发热，体温可达38°以上，并右下腹麦氏点压痛反跳痛，呈持续性钝痛，并振阵加剧，伴有恶心，呕吐，腹胀（呕吐物为胃内容物），为进一步治疗，今来我院，门诊检查以“阑尾炎”收住入院。
患者自发病以来神清，精神差，表情痛苦，食欲减退，小便少，大便未行，体重无明显变化。
既往史：平素体质一般，否认“高血压、冠心病、糖尿病”等慢性病史，否认“肝炎、结核”等传染性病史，无外伤、手术病史，无输血、献血史，无药物、食物过敏史，预防接种史随当地社会正规进行。
个人史：生于原藉，无异地居住史，无其他特殊不良嗜好月经史：初潮年龄：15岁，行经天数：4-5天，间隔天数：28-30天，经量中等，色暗红，无痛经史，46岁闭经。
家族史：父母已故，原因不详。
否认家族遗传性及传染性疾病。
体格检查T 36.8℃ P 78次/分 R 18次/分 BP：125/80mmHg发育正常，营养良好，神志清醒，精神好，自动体位，查体合作。
全身皮肤粘膜轻度黄染，未触及肿大淋巴结。
头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。
鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。
唇无苍白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。
颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。
胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。
肺部听诊未闻及干湿性罗音。
心前区无隆起，心界无扩大，心率78次/分，心音有力，节律整齐，心脏听诊未闻及病理性杂音。
腹部平坦，腹软，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。
未触及明显包块，肝区无叩击痛，墨菲征阴性，肝脾肋缘下未触及，肠鸣音正常。
阑尾炎病历
姓名李兰锁性别男年龄54 岁科室内病室床号病案号主诉：转移性右下腹痛3天现病史：患者1月前因受凉后感觉上腹痛、腹胀，并有恶心、呕吐，未服药，第二日腹痛减轻，转为隐痛，时痛时止，服用阿莫西林胶囊等药，腹痛减轻，腹痛间隔延长，约隔几小时腹痛一次，未进行门诊治疗，近两三日，感觉右侧腹痛，且疼痛持续时间长，间隔时间短，影响走路，行走时感觉痛甚，故于今日来我院就诊，入院以来患者精神状态不好，睡眠差，饮食少，大便干，小便黄。
既往史：平素体健，无伤寒、结核等病史，无结核病接触史，无药物及食物过敏史。
个人史：生于原籍，无外地长期居住史。
结婚史：已婚家族史：否认家族中有遗传性病史。
体格检查体温：36.8℃呼吸：20次/分脉搏：78次/分血压：120/80mmHg一般情况：发育正常，营养中等，自动体位，精神疲乏，神志清晰。
皮肤、粘膜：无水肿、黄疸出血及皮疹。
淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大。
头部：头颅大小正常，头发色黑，有光泽眼：眼结膜无充血，巩膜无黄染。
耳：听力尚佳，耳无分泌物，乳突无压痛。
鼻：通畅，无分泌物，鼻窦无压痛。
口腔：唇色淡红，牙龈无肿胀、出血，伸舌居中，口腔粘膜无出血点及溃疡，两侧扁桃体无肿大。
颈部：两侧对称，柔软，无压痛，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大。
胸部:胸廓对称，无畸形。
肺部视诊：肋间隙无增宽及变窄。
呼吸运动两侧对称。
触诊：语颤无增强或减弱，无摩擦感。
叩诊：两肺呈清音。
听诊：两肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音及胸膜摩擦音。
心脏视诊：心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线内1厘米处。
心前区无隆起，无弥散性搏动。
触诊：心尖搏动位置与视诊相同，未触及震颤。
听诊：心率78次/分，心律齐，各辧膜听诊区未闻及杂音，心包擦音。
叩诊：心界不大，心相对浊音界（见下表）锁骨中线距前正中线距离为9cｍ.周围血管征：无毛细血管搏动征及枪击音。
姓名李兰锁性别男年龄54 岁科室内病室床号病案号腹部视诊：两侧对称，平坦，无腹壁静脉曲张及胃肠蠕动波。
阑尾炎首次病程记录
精品文档X年 X 月 X 日 17:20:14首次病程记录患者 XXX, 性别 : 男,年龄：32岁,农民。
因“转移性右下腹疼痛半天”于 X 年 X 月 X日 16:50:10由门诊以“阑尾炎”收入住院。
值班医师于 X 年 X 月 X 日 16:58:40到病房及时查视患者。
病例特点：1、现病史：患者于今早无明显诱因感腹部疼痛，恶心纳呆，呕吐，发热，呈持续性、进行性加剧，转至右下腹疼痛，右下腹摸及包块，未在院外诊治，急来我院就诊，为求进一步系统诊治，由门诊以“阑尾炎”收住院。
入院症见：患者感腹部疼痛，恶心纳呆，呕吐，发热，呈持续性、进行性加剧，转移至右下腹疼痛，右下腹摸及包块，患者神清语利，精神可，平素饮食可，夜寐可，小便调、便秘。
2、既往史：既往体健。
否认高血压病、冠心病、糖尿病等慢性病病史，否认肝炎、结核、伤寒、疟疾等传染病史，否认重大外伤史、手术史及输血史，否认食物及药物过敏史。
预防接种史不详。
3、体格检查： T:36 ℃ P:78 次/ 分 R:19 次 / 分 BP：120/85mmHg患者一般情况差，神志清楚，查体合作，对答切题，言语清楚，体型适中，发育正常，营养中等，急性痛苦病容，抬入病房，全身皮肤及巩膜无黄染，未见斑疹、色素沉着，全身浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官无畸形，双眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，直径约 2mm，对光反射灵敏，鼻外形正常，鼻窦区无压痛，鼻通气良好，鼻中隔无偏曲，鼻无出血。
耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，双耳听力无障碍，颜面无发绀，口唇红润，黏膜正常，腮腺导管开口正常，舌、齿龈无红肿出血，齿齐，伸舌居中，扁桃体无肿大，咽部无充血及淋巴滤泡增生，声音正常，颈对称，无抵抗感，气管居中，无颈静脉怒张，肝颈静脉逆流征阴性，颈动脉无异常搏动，双侧甲状腺无肿大，质软。
胸廓正常，乳房无异常，胸壁无静脉曲张、皮下气肿等，呼吸运动对称无异常，无肋间增宽或变窄，呼吸动度可，语颤对称无增强、减弱，无胸膜摩擦感、皮下捻发感等，双肺叩诊清音，肺下界及肺下界移动度无异常，双肺呼吸规整，呼吸音正常，双下肺未闻及干、湿啰音及胸膜摩擦音，语音传导无异常，无胸膜摩擦音，心前区无隆起，心尖搏动于锁骨中线内侧第五肋间0.5cm，无弥散，心尖搏动正常，心前区无异常博动，心尖搏动正常，无震颤及心包摩擦感，叩诊心浊音界无增大、移位，心率 78 次/ 分， S1、S2 正常，无 S3、S4，律齐， A2>P2,无心音分裂、额外心音、杂音及心包摩擦音，脉搏节律规则，强度适中，动脉壁弹性可，紧张度无异常，无异常血管征，全腹外形正常，胸式呼吸存在，胃肠型、蠕动波阴性，无凸脐、色素、曲张静脉、疝等，腹部平坦，肝胆脾肾未触及异常，墨菲征阴性，肋脊、肋腰、季肋、上中输尿管点无压痛，未触及膀胱，肝上界在第五肋间，肝浊间界无异常，肝区叩痛阴性，无移动性浊音，肾区无叩痛，肠鸣音正常，无气过水声，无振水音及血管杂音等，肛门及外生殖器无异常。
阑尾炎 病历模板
中医四诊：神志清晰，表情痛苦，双目有神，面色有华，形体适中。
发声自然，语音清晰，无异常气味闻及。
舌红，苔黄腻，脉弦滑。
中医辩病辩证依据：患者平素调摄失宜，恣食辛辣肥甘，寒温不适。
导致肠道功能失调，传化不利，运化失职，糟粕积滞，生湿生热，遂致气血不和，败血浊气壅阻而成肠痈，湿热壅积瘀滞不散，热胜肉腐则成痈脓。
舌红，苔黄腻，脉弦滑，纵观四诊，本病诊为肠痈，证属湿热蕴结。
中医鉴别诊断：本病应与胃痛、石淋相鉴别。
1、胃痛：疼痛部位在上腹，局部压痛，以腹胀为主，持续时间长，合并纳呆、恶心、呕吐等症状，多因长期饮食不洁，情志、外感、所致脾胃虚寒。
主要于胃脘部。
2、石淋病腹痛为阵发性绞痛，腹部无明显压痛，经腹部x线片、B超及血、尿常规检查，不难鉴别。
西医鉴别诊断：本病应与胃十二指肠溃疡穿孔、右侧输尿管结石、异位妊娠破裂相鉴别。
1、胃十二指肠溃疡穿孔：穿孔溢出的胃内容物可沿升结肠旁沟流至右下腹部，容易误认为是急性阑尾炎的转移性腹痛。
病人多有溃疡病史，表现为突然发作的剧烈腹痛。
体征除右下腹压痛外，上腹仍有疼痛和压痛压痛，腹壁板状强直等腹膜刺激症状也较明显。
胸腹部X线检查发现膈下游离气体有助于鉴别诊断。
2、右侧输尿管结石：多呈突然发生的右下腹阵发性剧烈绞痛，疼痛向会阴部、外生殖器放射。
右下腹无明显压痛，或仅有沿右侧输尿管径路的轻度深压痛。
尿中查到多量红细胞。
B超检查或X线摄片在输尿管走行部位可见结石阴影。
3、异位妊娠破裂：表现为突然下腹痛，常有急性失血症状和腹腔内出血的体征，有停经史及阴道不规则出血史，检查时宫颈举痛、附件肿块、阴道后穹窿穿刺有血等。
结合B超、血尿HCG检查可鉴别诊断。
诊疗计划：1、外科护理常规，二级护理，禁食水。
2、完善相关辅助检查。
3、西医：抗炎、解痉止痛、抑酸护胃、改善微循环等对症支持治疗。
4、中医外治：阑尾切除术。
5、中医内治：通腑泻热，利湿解毒，方选“大黄牡丹皮汤”加味，具体药物如下：大黄12g 丹皮12g 芒硝10g 冬瓜仁10g桃仁10g 木香12g 陈皮10g 金银花20g败酱草15g 杭芍10g用法：水煎口服，每日一剂。
阑尾炎病历模板
姓名：**** 科室：中西科住院号：000000****入院记录首次入院记录主诉：右下腹间断性疼痛三天余，加重一天现病史：半月前前患者无明显诱因开始出现发热伴上腹部疼痛及呕吐，呕吐物为为内容物，当时在当地诊所以“急性胃肠炎”就诊（具体药物合剂量不详）症状稍有缓解，一天前，患者再次出现发热，体温可达38°以上，并右下腹麦氏点压痛反跳痛，呈持续性钝痛，并振阵加剧，伴有恶心，呕吐，腹胀（呕吐物为胃内容物），为进一步治疗，今来我院，门诊检查以“阑尾炎”收住入院。
患者自发病以来神清，精神差，表情痛苦，食欲减退，小便少，大便未行，体重无明显变化。
既往史：平素体质一般，否认“高血压、冠心病、糖尿病”等慢性病史，否认“肝炎、结核” 等传染性病史，无外伤、手术病史，无输血、献血史，无药物、食物过敏史，预防接种史随当地社会正规进行。
个人史：生于原藉，无异地居住史，无其他特殊不良嗜好月经史：初潮年龄：15岁，行经天数：4-5天，间隔天数：28-30天，经量中等，色暗红, 无痛经史，46岁闭经。
家族史：父母已故，原因不详。
否认家族遗传性及传染性疾病。
体格检查T 36.8 C P 78 次/分R 18 次/分BP: 125/80mmHg发育正常，营养良好，神志清醒，精神好，自动体位，查体合作。
全身皮肤粘膜轻度黄染，未触及肿大淋巴结。
头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。
鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。
唇无苍白、紫绀, 咽部无充血，扁桃体无肿大。
颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。
胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。
肺部听诊未闻及干湿性罗音。
心前区无隆起，心界无扩大，心率78次/分，心音有力，节律整齐，心脏听诊未闻及病理性杂姓名：**** 科室：中西科住院号：000000****音。
阑尾炎病历模板79790
入院记录首次入院记录主诉：右下腹间断性疼痛三天余，加重一天现病史：半月前前患者无明显诱因开始出现发热伴上腹部疼痛及呕吐，呕吐物为为内容物，当时在当地诊所以“急性胃肠炎”就诊（具体药物合剂量不详）症状稍有缓解，一天前，患者再次出现发热，体温可达38°以上，并右下腹麦氏点压痛反跳痛，呈持续性钝痛，并振阵加剧，伴有恶心，呕吐，腹胀（呕吐物为胃内容物），为进一步治疗，今来我院，门诊检查以“阑尾炎”收住入院。
患者自发病以来神清，精神差，表情痛苦，食欲减退，小便少，大便未行，体重无明显变化。
既往史：平素体质一般，否认“高血压、冠心病、糖尿病”等慢性病史，否认“肝炎、结核”等传染性病史，无外伤、手术病史，无输血、献血史，无药物、食物过敏史，预防接种史随当地社会正规进行。
个人史：生于原藉，无异地居住史，无其他特殊不良嗜好月经史：初潮年龄：15岁，行经天数：4-5天，间隔天数：28-30天，经量中等，色暗红，无痛经史，46岁闭经。
家族史：父母已故，原因不详。
否认家族遗传性及传染性疾病。
体格检查T 36.8℃ P 78次/分 R 18次/分 BP：125/80mmHg发育正常，营养良好，神志清醒，精神好，自动体位，查体合作。
全身皮肤粘膜轻度黄染，未触及肿大淋巴结。
头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。
鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。
唇无苍白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。
颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。
胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。
肺部听诊未闻及干湿性罗音。
心前区无隆起，心界无扩大，心率78次/分，心音有力，节律整齐，心脏听诊未闻及病理性杂音。
腹部平坦，腹软，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。
未触及明显包块，肝区无叩击痛，墨菲征阴性，肝脾肋缘下未触及，肠鸣音正常。
阑尾炎病历模板
入院记录首次入院记录主诉：右下腹间断性疼痛三天余，加重一天现病史：半月前前患者无明显诱因开始出现发热伴上腹部疼痛及呕吐，呕吐物为为内容物，当时在当地诊所以“急性胃肠炎”就诊（具体药物合剂量不详）症状稍有缓解，一天前，患者再次出现发热，体温可达38°以上，并右下腹麦氏点压痛反跳痛，呈持续性钝痛，并振阵加剧，伴有恶心，呕吐，腹胀（呕吐物为胃内容物），为进一步治疗，今来我院，门诊检查以“阑尾炎”收住入院。
患者自发病以来神清，精神差，表情痛苦，食欲减退，小便少，大便未行，体重无明显变化。
既往史：平素体质一般，否认“高血压、冠心病、糖尿病”等慢性病史，否认“肝炎、结核”等传染性病史，无外伤、手术病史，无输血、献血史，无药物、食物过敏史，预防接种史随当地社会正规进行。
个人史：生于原藉，无异地居住史，无其他特殊不良嗜好月经史：初潮年龄：15岁，行经天数：4-5天，间隔天数：28-30天，经量中等，色暗红，无痛经史，46岁闭经。
家族史：父母已故，原因不详。
否认家族遗传性及传染性疾病。
体格检查T 36.8℃ P 78次/分 R 18次/分 BP：125/80mmHg发育正常，营养良好，神志清醒，精神好，自动体位，查体合作。
全身皮肤粘膜轻度黄染，未触及肿大淋巴结。
头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。
鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。
唇无苍白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。
颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。
胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。
肺部听诊未闻及干湿性罗音。
心前区无隆起，心界无扩大，心率78次/分，心音有力，节律整齐，心脏听诊未闻及病理性杂音。
腹部平坦，腹软，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。
未触及明显包块，肝区无叩击痛，墨菲征阴性，肝脾肋缘下未触及，肠鸣音正常。
阑尾炎病历书写模板
阑尾炎围手术期中医干预诊疗方案（2012年版）一、概念急性阑尾炎为阑尾的急性化脓性感染，是临床上极其常见的一种急腹症，据统计在一般综合性医院约占外科住院病人的10T5%。
可发生于任何年龄。
但以青壮年多见，儿童和老人较少。
本病属于传统医学“肠痈”的范畴。
二、围手术期中医干预措施I术前中药干预：阑尾炎诊断一经成立，应急症手术治疗，如患者不同意手术，可配合中药口服（一）1、瘀滞型（单纯性）证侯：腹痛隐隐，走串不定，痛处拒按，伴脱闷纳呆恶心呕吐无寒热或微热, 舌质正常，苔白腻脉弦紧。
治则治法：行气活血辅以通里攻下、清热解毒方药：大黄牡丹皮汤加减生大黄10g丹皮10g桃仁10g银花20g元胡10g木香10g川楝子10g若气滞重者加青皮、乌药，血瘀重者加红藤、丹参2、湿热型（化脓性）证侯：腹痛持续压痛拒按，发热口渴大便清或便秘，小便短少或赤涩，舌红苔黄腻，脉弦数。
治则治法：清热解毒辅以通里攻下、行气活血方药：阑尾清化汤（经验方）银花30g公英30g大黄15g丹皮15g赤芍10g桃仁10g红藤30g三棱10g 莪术10g高热口渴者加生石膏30g天花粉15g,湿重加佩兰、白蔻，3、热毒型（坏疽性或阑尾脓肿）证侯：腹痛剧烈，满硬拒按，伴壮热口渴，面红目赤，大便秘结，小便短赤, 舌红绛，苔黄燥。
脉洪大或弦数。
治则治法：通里攻下、清热解毒辅以行气凉血方药：大黄牡丹皮汤和慧技附子败酱散大黄15g丹皮15g桃仁15g银花30g公英30g红藤30g慧米30g附子6g败酱草30g天花粉10g木香10g大热大渴者加生地、玄参，呕吐不能进食者加黄连、姜半夏。
（二）针刺疗法：足三里、上巨虚、内关、上脱、天枢及阑尾穴（三）外治疗法消炎散：芙蓉叶、生大黄、黄苓、黄柏、黄连、泽兰、冰片等量共研细末，黄酒调成糊状敷于右下腹皮肤之上。
II术后中药干预：1、中药口服手术后病人服用阑尾清化汤+粘连松解汤银花30g公英30g大黄15g丹皮15g赤芍10g桃仁10g红藤30g三棱10g 莪术10g厚朴10g红花10g元胡10g2、TDP神灯照射刀口TDP神灯照射30min bid,用于减轻术后腹胀及切口疼痛3、耳穴压豆主穴阑尾、大肠、小肠、胃、交感配穴三焦用于减轻术后腹胀。
阑尾炎病历模板
姓名：**** 科室：中西科住院号：000000****入院记录首次入院记录主诉：右下腹间断性疼痛三天余，加重一天现病史：半月前前患者无明显诱因开始出现发热伴上腹部疼痛及呕吐，呕吐物为为内容物，当时在当地诊所以“急性胃肠炎”就诊（具体药物合剂量不详）症状稍有缓解，一天前，患者再次出现发热，体温可达38°以上，并右下腹麦氏点压痛反跳痛，呈持续性钝痛，并振阵加剧，伴有恶心，呕吐，腹胀（呕吐物为胃内容物），为进一步治疗，今来我院，门诊检查以“阑尾炎”收住入院。
患者自发病以来神清，精神差，表情痛苦，食欲减退，小便少，大便未行，体重无明显变化。
既往史：平素体质一般，否认“高血压、冠心病、糖尿病”等慢性病史，否认“肝炎、结核”等传染性病史，无外伤、手术病史，无输血、献血史，无药物、食物过敏史，预防接种史随当地社会正规进行。
个人史：生于原藉，无异地居住史，无其他特殊不良嗜好月经史：初潮年龄：15岁，行经天数：4-5天，间隔天数：28-30天，经量中等，色暗红，无痛经史，46岁闭经。
家族史：父母已故，原因不详。
否认家族遗传性及传染性疾病。
体格检查T 36.8℃ P 78次/分 R 18次/分 BP：125/80mmHg发育正常，营养良好，神志清醒，精神好，自动体位，查体合作。
全身皮肤粘膜轻度黄染，未触及肿大淋巴结。
头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。
鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。
唇无苍白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。
颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。
胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。
肺部听诊未闻及干湿性罗音。
姓名：**** 科室：中西科住院号：000000****心前区无隆起，心界无扩大，心率78次/分，心音有力，节律整齐，心脏听诊未闻及病理性杂音。
阑尾炎病历模板范文
阑尾炎病历模板范文阑尾炎是一种常见的疾病，医生需要记录患者的病历以方便后续治疗和观察。
本文提供一份阑尾炎病历模板范文，供医生参考使用。
下面是本店铺为大家精心编写的4篇《阑尾炎病历模板范文》，供大家借鉴与参考，希望对大家有所帮助。
《阑尾炎病历模板范文》篇1阑尾炎病历模板患者姓名：XXX 性别：男/女年龄：XX 岁婚姻状况：已婚/未婚住址：XXX 联系电话：XXX就诊时间：XXXX 年 XX 月 XX 日主诉：转移性右下腹疼痛现病史：患者于 XX 天前无明显诱因出现上腹部疼痛，为持续性隐痛，逐渐移向脐部，数小时后移向右下腹，不伴有发热、恶心、呕吐、黄疸、尿频、尿急及咳嗽咳痰症状。
疼痛能够忍受，到我院门诊就诊，诊断为阑尾炎，给予输液治疗。
输液后腹痛减轻。
今来我院要求手术治疗，门诊以阑尾炎收住我科。
发病以来，神志清楚，精神差，饮食睡眠差，二便正常。
既往史：既往体健。
既往有右腹股沟斜疝病史，无肝炎、结核等传染病史及密切接触史，无手术及外伤史，无食物、药物过敏史，无输血及有偿献血史，预防接种随当地进行。
个人史：生于原籍，无外地长期久居史，无疫区及有害物质接触史，无烟酒等不良嗜好，无冶游史。
家族史：否认有家族性遗传病史。
体格检查：T：XXX°C P：XXX 次/分 R：XXX 次/分 BP：XXX/XXX mmHg 发育正常，营养中等，神志清楚，精神差，表情痛苦，查体合作，自动体位。
全身皮肤黏膜无黄染，无皮疹，无瘀斑，无水肿。
心肺听诊未发现异常。
腹部平软，右下腹压痛，无反跳痛，肌紧张。
辅助检查：血常规：XXX尿常规：XXX生化检查：XXX腹部 CT：XXX诊断：阑尾炎治疗计划：1. 给予抗生素治疗；2. 进行手术治疗；3. 给予止痛、抗炎等对症治疗。
《阑尾炎病历模板范文》篇2阑尾炎病历模板入院记录姓名：张三性别：男年龄：25 岁职业：学生住址：某某市某某区某某街道入院日期：2023 年 2 月 18 日记录日期：2023 年 2 月 18 日婚姻状况：未婚病史陈述者：患者本人主诉：右下腹痛伴发热 3 天现病史：患者于入院前 3 天无明显诱因出现右下腹部疼痛，疼痛呈持续性，逐渐加重，疼痛时伴有发热、恶心、呕吐。
2021年阑尾炎病历模板
首次入院记录主诉：右下腹间断性疼痛三天余，加重一天现病史：半月前前患者无明显诱因开始出现发热伴上腹部疼痛及呕吐，呕吐物为为内容物，当时在当地诊所以“急性胃肠炎”就诊（具体药物合剂量不详）症状稍有缓解，一天前，患者再次出现发热，体温可达38°以上，并右下腹麦氏点压痛反跳痛，呈持续性钝痛，并振阵加剧，伴有恶心，呕吐，腹胀（呕吐物为胃内容物），为进一步治疗，今来我院，门诊检查以“阑尾炎”收住入院。
患者自发病以来神清，精神差，表情痛苦，食欲减退，小便少，大便未行，体重无明显变化。
既往史：平素体质一般，否认“高血压、冠心病、糖尿病”等慢性病史，否认“肝炎、结核”等传染性病史，无外伤、手术病史，无输血、献血史，无药物、食物过敏史，预防接种史随当地社会正规进行。
个人史：生于原藉，无异地居住史，无其他特殊不良嗜好月经史：初潮年龄：15岁，行经天数：4-5天，间隔天数：28-30天，经量中等，色暗红，无痛经史，46岁闭经。
家族史：父母已故，原因不详。
否认家族遗传性及传染性疾病。
体格检查T 36.8℃ P 78次/分 R 18次/分 BP：125/80mmHg 发育正常，营养良好，神志清醒，精神好，自动体位，查体合作。
全身皮肤粘膜轻度黄染，未触及肿大淋巴结。
头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。
鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。
唇无苍白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。
颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。
胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。
肺部听诊未闻及干湿性罗音。
心前区无隆起，心界无扩大，心率78次/分，心音有力，节律整齐，心脏听诊未闻及病理性杂音。
腹部平坦，腹软，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。
未触及明显包块，肝区无叩击痛，墨菲征阴性，肝脾肋缘下未触及，肠鸣音正常。
李景专中医病例阑尾炎
新沂市人民医院入院记录姓名李景专床号26 科别外二病区02 住院号200485 姓名李景专身份证号--民族汉农是性别男工作单位--年龄60岁住址新沂市窑湾镇臧许村1组职业-- 联系电话--出生地江苏新沂联系人患者本人婚姻已婚联系人电话--供史者李景专住院日期2011-10-04发病节气秋分记录日期2011-10-04主诉：转移性右下腹痛18小时余。
现病史：患者18小时前食生冷食物后出现上腹部疼痛，恶心，无呕吐，无腹泻无发热，4小时后转移至右下腹，呈持续性，阵发性加剧，在当地卫生所诊断为胃炎，给予对症处理，具体用药不详，经治疗无好转，转诊本院，收入院治疗。
刻下患者低热，腹痛持续，小便黄，无恶心，无呕吐，食欲差。
既往史：既往否认糖尿病、高血压、心脏病病史，否认肝炎结核等传染病史，否认有长期大量吸烟饮酒史，否认食物药物过敏史。
个人史：生于原籍，久居本地，否认疫区疫水接触史，适龄结婚，否认有家族遗传病史。
家族史：无家族性遗传性疾病。
其它情况：无。
望、闻、切诊：神清，精神欠振，两目有神，面色红黄隐隐，舌质红，苔黄腻，脉弦。
呼吸均匀，节律规整，口中未及明显异味，脉弦，腹部叩击痛、反跳痛及压痛。
体格检查T ：38.3℃，P ：98次/分，R： 22次/分，BP：130/85mmHg 神清，精神一般，表情痛苦，查体合作，步入病房。
全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未见有肿大。
头颅无畸形，双瞳等大等圆，光反射存在，眼耳鼻口未见异常。
颈软无抵抗,气管居中，甲状腺不大。
胸廓对称，无畸形，两肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音，心率77次/分,律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。
腹平软，右下腹压病历副页痛反跳痛，肌紧张，肝脾肋下未及，包块未及。
肛门外生殖器未见异常。
脊柱四肢活动灵活，肌张力正常，腱反射（-），双侧巴氏征(-)。
无深浅感觉障碍及共济失调。
舌红,苔黄腻,脉弦。
辅助检查本院2011-10-05血常规： WBC:10.7*109/L HGB:122g/L PLT:1197*109/L 外院2011-10-04彩超：右下腹包块入院诊断：中医诊断：肠痈湿热壅滞西医诊断：急性化脓性性阑尾炎主治医师：康复笑病程记录2012-10-04 14：00 患者李景专，男，60岁,农民，江西新建人，转移性右下腹痛18天于2012年01月10日9时由门诊拟“肠痈”收我科住院治疗。
阑尾炎病历模板
首次入院记录主诉：右下腹间断性疼痛三天余，加重一天现病史：半月前前患者无明显诱因开始出现发热伴上腹部疼痛及呕吐，呕吐物为为内容物，当时在当地诊所以“急性胃肠炎”就诊（具体药物合剂量不详）症状稍有缓解，一天前，患者再次出现发热，体温可达38°以上，并右下腹麦氏点压痛反跳痛，呈持续性钝痛，并振阵加剧，伴有恶心，呕吐，腹胀（呕吐物为胃内容物），为进一步治疗，今来我院，门诊检查以“阑尾炎”收住入院。
患者自发病以来神清，精神差，表情痛苦，食欲减退，小便少，大便未行，体重无明显变化。
既往史：平素体质一般，否认“高血压、冠心病、糖尿病”等慢性病史，否认“肝炎、结核”等传染性病史，无外伤、手术病史，无输血、献血史，无药物、食物过敏史，预防接种史随当地社会正规进行。
个人史：生于原藉，无异地居住史，无其他特殊不良嗜好月经史：初潮年龄：15岁，行经天数：4-5天，间隔天数：28-30天，经量中等，色暗红，无痛经史，46岁闭经。
家族史：父母已故，原因不详。
否认家族遗传性及传染性疾病。
体格检查T ℃ P 78次/分 R 18次/分 BP：125/80mmHg发育正常，营养良好，神志清醒，精神好，自动体位，查体合作。
全身皮肤粘膜轻度黄染，未触及肿大淋巴结。
头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。
鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。
唇无苍白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。
颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。
胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。
肺部听诊未闻及干湿性罗音。
心前区无隆起，心界无扩大，心率78次/分，心音有力，节律整齐，心脏听诊未闻及病理性杂音。
腹部平坦，腹软，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。
未触及明显包块，肝区无叩击痛，墨菲征阴性，肝脾肋缘下未触及，肠鸣音正常。
阑尾炎病历模板
入院记录首次入院记录主诉：右下腹间断性疼痛三天余，加重一天现病史：半月前前患者无明显诱因开始出现发热伴上腹部疼痛及呕吐，呕吐物为为内容物，当时在当地诊所以“急性胃肠炎”就诊（具体药物合剂量不详）症状稍有缓解，一天前，患者再次出现发热，体温可达38°以上，并右下腹麦氏点压痛反跳痛，呈持续性钝痛，并振阵加剧，伴有恶心，呕吐，腹胀（呕吐物为胃内容物），为进一步治疗，今来我院，门诊检查以“阑尾炎”收住入院。
患者自发病以来神清，精神差，表情痛苦，食欲减退，小便少，大便未行，体重无明显变化。
既往史：平素体质一般，否认“高血压、冠心病、糖尿病”等慢性病史，否认“肝炎、结核”等传染性病史，无外伤、手术病史，无输血、献血史，无药物、食物过敏史，预防接种史随当地社会正规进行。
个人史：生于原藉，无异地居住史，无其他特殊不良嗜好月经史：初潮年龄：15岁，行经天数：4-5天，间隔天数：28-30天，经量中等，色暗红，无痛经史，46岁闭经。
家族史：父母已故，原因不详。
否认家族遗传性及传染性疾病。
体格检查T ℃ P 78次/分 R 18次/分 BP：125/80mmHg发育正常，营养良好，神志清醒，精神好，自动体位，查体合作。
全身皮肤粘膜轻度黄染，未触及肿大淋巴结。
头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。
鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。
唇无苍白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。
颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。
胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。
肺部听诊未闻及干湿性罗音。
心前区无隆起，心界无扩大，心率78次/分，心音有力，节律整齐，心脏听诊未闻及病理性杂音。
腹部平坦，腹软，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。
未触及明显包块，肝区无叩击痛，墨菲征阴性，肝脾肋缘下未触及，肠鸣音正常。
阑尾炎病历模板
首次入院记录主诉：右下腹间断性疼痛三天余，加重一天现病史：半月前前患者无明显诱因开始出现发热伴上腹部疼痛及呕吐，呕吐物为为内容物，当时在当地诊所以“急性胃肠炎”就诊（具体药物合剂量不详）症状稍有缓解，一天前，患者再次出现发热，体温可达38°以上，并右下腹麦氏点压痛反跳痛，呈持续性钝痛，并振阵加剧，伴随恶心，呕吐，腹胀（呕吐物为胃内容物），为进一步治疗，今来我院，门诊检查以“阑尾炎”收住入院。
患者自发病以来神清，精神差，脸色痛苦，食欲减退，小便少，大便未行，体重无明显变更。
既往史：平素体质一般，否认“高血压、冠心病、糖尿病”等慢性病史，否认“肝炎、结核”等传染性病史，无外伤、手术病史，无输血、献血史，无药物、食物过敏史，预防接种史随当地社会正规进行。
个人史：生于原藉，无异地居住史，无其他特殊不良嗜好月经史：初潮年龄：15岁，行经天数：4-5天，间隔天数：28-30天，经量中等，色暗红，无痛经史，46岁闭经。
家族史：父母已故，原因不详。
否认家族遗传性及传染性疾病。
体格检查T 36.8℃ P 78次/分 R 18次/分 BP：125/80mmHg 发育正常，营养良好，神志清醒，精神好，自动体位，查体合作。
全身皮肤粘膜轻度黄染，未触及肿大淋凑趣。
头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。
鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。
唇无惨白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。
颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。
胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。
肺部听诊未闻及干湿性罗音。
心前区无隆起，心界无扩大，心率78次/分，心音有力，节律整齐，心脏听诊未闻及病理性杂音。
腹部平坦，腹软，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。
未触及明显包块，肝区无叩击痛，墨菲征阴性，肝脾肋缘下未触及，肠鸣音正常。
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急性化脓性阑尾炎中医病历模板主诉：转移性右下腹疼痛8小时，伴发热2小时。
现病史：患者8小时前无明显诱因出现上腹部及脐周阵发性隐痛不适，伴恶心，无呕吐，当时未在意，此后疼痛逐渐转移至右下腹，呈持续性绞痛，疼痛无腰背及会阴部放射，期间恶心、呕吐2次，均为胃内容物，无呕血，伴有腹胀，无腹泻，无咳嗽、咳痰，2小时前开始出现发热，最高温度38.5℃，自行口服“头孢氨苄”症状缓解不明显，急来我院就诊，门诊经查体后考虑“急性化脓性阑尾炎”收住我科。
患者自发病以来，神志清，精神差，饮食差，大便秘结，小便黄赤。
既往史：既往体健，无手术史，否认病毒性肝炎、伤寒、肺结核等传染病病史及密切接触史。
否认有高血压、糖尿病等慢性病史，无输血史。
无药物过敏史。
预防接种随当地。
个人史：原籍出生，无长期外地居住史。
学生。
无烟酒嗜好。
无工业毒物、粉尘及放射性物质接触史。
无冶游史婚育史：未婚。
家族史：父母非近新婚配。
否认有家族遗传性疾病病史中医望闻问切：神色形态：神志清，精神可，表情痛苦。
面色蜡黄，发育正常，营养良好，体型中等，体质可。
被人扶入病房。
声息气味：呼吸急促，语言清晰，可闻及痛苦呻吟声，无咳嗽、呃逆、嗳气之声。
未闻及异常气味。
皮肤毛发：毛发浓密，无白发，尚有光泽；皮肤润泽，肤色无异常，无斑疹。
舌象：舌质红，苔黄腻，舌体大小适中无齿痕，活动自如，舌底脉络色红，未见迂曲。
脉象：脉弦滑数。
头面五官颈项：头颅大小形态正常，目窠微陷，白睛不黄，红丝隐隐，鼻翼微有煽动，耳轮红润不枯，无耳瘘及生疮，牙齿黄垢，排列整齐，左右上下第三磨牙均未萌发，无龋齿及齿衄，亦无齿瓣。
咽部色泽红润，未见乳蛾。
项部对称，活动灵活，无青筋暴露，无瘿瘤瘰疬。
胸腹：胸部扁平，虚里搏动应手，右下腹压痛、反跳痛及腹肌紧张，拒按，无青筋暴露。
腰背四肢爪甲：脊柱四肢无畸形、不肿，爪甲润泽。
前后二阴及排泄物：肛门发育未见异常。
大便秘结，小便黄赤、量少，无涕，无痰。
上述内容记录属实。
陈述者签名：日期：体格检查T：℃ P：次/分 R：次/分 BP： / mmHg患者青少年男性，发育正常，营养较好，神志清，精神差，查体尚合作。
全身皮肤黏膜未见黄染及出血点。
全身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形。
眼睑无水肿，睑结膜无充血，瞳孔等大等圆，对光反射和调节反射存在。
外耳道无分泌物。
通气良好，无分泌物，鼻窦无压痛。
口唇无紫绀，牙龈无出血及溢脓，舌苔薄白，颊粘膜无出血点，咽部无充血，两侧扁桃体无肿大，声音无嘶哑。
颈部对称，柔软，无压痛，无颈静脉怒张，颈动脉搏动正常，颈部大血管区未闻及血管杂音。
肝颈静脉回流征（-），气管居中，甲状腺不肿大。
胸廓对称，胸式呼吸，两侧乳房未触及包块。
两侧呼吸动度相等，节律规整。
胸骨无压痛，两侧语颤无差别，无胸膜摩擦感。
两肺呈清音，肺下界正常。
两肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，两侧语音传导正常。
心前区无隆起，心尖搏动在第五肋间左锁骨中线上，无弥散性搏动。
心尖搏动位置与视诊相同，无震颤及心包摩擦感。
心浊音界正常。
心率116次/分，心律规则，心音低钝，无心音分裂，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
桡动脉：脉率116次/分，脉律规整，血管壁中等硬度，脉搏强弱正常。
周围血管征：无毛细血管搏动及股动脉枪击音。
腹部查体见专科检查。
前后二阴无异常。
脊柱四肢无畸形，双下肢活动正常。
腹壁反射、肱二头肌、肱三头肌、膝腱、跟腱反射正常，巴宾斯基征、脑膜刺激征未引出。
经络走行区无异常皮疹及斑点，腧穴无压痛，耳穴无明显反应点。
专科检查腹部平坦、对称，无腹壁静脉曲张及胃肠蠕动波。
腹紧，右下腹麦氏点压痛、反跳痛明显，肝、脾肋下未触及。
肝上界在右锁骨中线第五肋间，肝区无叩痛，移动性浊音（－）。
肠鸣音3次/分，未闻及血管杂音。
辅助检查2017.08.08 阑尾彩超右下腹阑尾炎性改变本院2017.08.08 血常规 wbc 15.6*10^9 本院中医诊断：肠痈湿热蕴结证(酿脓期)西医诊断：急性化脓性阑尾炎医师签名：日期：首次病程记录患者姓名： ,性别： ,年龄：岁,职业：学生,婚姻：未婚。
主因“转移性右下腹疼痛8小时，伴发热2小时”为主诉，以“急性化脓性阑尾炎”为诊断由门诊收入院。
病例特点:1.患者青少年男性，急性起病，进展迅速，既往体健。
2.患者8小时前出现上腹部及脐周疼痛，初呈轻微阵发性疼痛，后渐转至右下腹痛，呈持续性绞痛，伴恶心、呕吐，2小时前出现发热，口服抗生素未见好转，急来我院就诊。
3.入院查体：T38.7℃，P116次/分，R20次/分，BP110/69mmHg，心肺（-）专科检查：腹部平坦、对称，无腹壁静脉曲张及胃肠蠕动波。
腹紧，右下腹麦氏点压痛、反跳痛明显，肝、脾肋下未触及。
肝上界在右锁骨中线第五肋间，肝区无叩痛，移动性浊音（－）。
肠鸣音3次/分，未闻及血管杂音。
4.辅助检查:2017.08.08 阑尾彩超:右下腹阑尾炎性改变(本院)2017.08.08 血常规 wbc 15.6*10^9 本院5.中医望闻问切：神志清，精神可，表情痛苦。
面色蜡黄，扶入病房。
呼吸急促，可闻及痛苦呻吟声，舌质红，苔黄腻，脉弦滑数。
右下腹压痛、反跳痛及腹肌紧张，拒按。
大便秘结，小便黄赤、量少。
初步诊断:中医诊断：肠痈湿热蕴结证(酿脓期)西医诊断：急性化脓性阑尾炎诊断依据:中医辨病辩证依据：腹痛剧烈，右下腹压痛，反跳痛明显，肌紧张明显，但局限于右下腹，无扩散趋势。
大便秘结，小便黄赤，舌质红，苔黄腻，脉弦滑数。
西医诊断依据：1.转移性右下腹疼痛8小时，伴发热2小时。
2.体格检查：T 38.7℃，右下腹压痛反跳痛明显，伴有腹肌紧张辅助检查: 2017.08.08 阑尾彩超:右下腹阑尾炎性改变(本院)2017.08.08 血常规 wbc 15.6*10^9 本院3.鉴别诊断:中医鉴别诊断：1、膈痛：此病由脾胃功能紊乱，气机升降失司，清升浊降障碍，气滞湿阻，瘀凝不通，郁久化热，湿与热搏阻于中焦而成。
2、胃脘痛:胃肠功能紊乱，致使穿孔，胃有形之物流入腹腔，乃致中焦气机突然闭塞，闭塞不通则痛。
西医鉴别诊断：1、右侧输尿管结石：多呈突然发生的右下腹阵发性剧烈疼痛，疼痛向会阴部放射，右下腹无明显压痛，或沿右输尿管路径的轻度深压痛，尿中查到多量红细胞，B超可查到结石影。
2、胰腺炎：可有上腹或左上腹持续性剧痛，可放射至腰部，较胆囊结石疼痛更著，且伴有血、尿淀粉酶升高，可以鉴别。
诊疗计划:1.普外科护理常规，二级护理2.禁饮食3.给予头孢二代如“头孢呋辛钠”+“甲硝唑”抗生素治疗及营养支持等治疗4.积极完善相关辅助检查，如血常规、凝血四项、胸腹透、腹腔彩超等，排除手术禁忌症5.已将患者病情向上级医生汇报，王洪波主治医师看过患者，考虑“急性化脓性阑尾炎”诊断可能性很大，建议手术治疗，患者及其家属同意治疗方案，已在手术知情同意书上签字。
5.术后给予阑尾清化汤合大承气汤加减清热利湿、凉血止痛治疗，促进肛门排气排便。
金银花 30g，丹皮 20g，川楝子 20g，木香 20g，败酱草 10g，蒲公英 10g，冬瓜仁 10g，大黄 12g，枳实 12g，厚朴 15g，芒硝 9g 日一剂早晚两煎日期：术前小结病史简介：患者姓名：王鑫村,性别：男,年龄：15岁,职业：学生,婚姻：未婚。
主因“转移性右下腹疼痛8小时，伴发热2小时”为主诉，以“急性化脓性阑尾炎”诊断于由门诊收入院。
病例特点: 1.患者青少年男性，急性起病，进展迅速，既往体健。
2.患者8小时前出现上腹部及脐周疼痛，初呈轻微阵发性疼痛，后渐转至右下腹痛，呈持续性绞痛，伴恶心、呕吐，2小时前出现发热，口服抗生素未见好转，急来我院就诊。
3.入院查体：T38.7℃，P116次/分，R20次/分，BP110/69mmHg，心肺（-）专科检查：腹部平坦、对称，无腹壁静脉曲张及胃肠蠕动波。
腹紧，右下腹麦氏点压痛、反跳痛明显，肝、脾肋下未触及。
肝上界在右锁骨中线第五肋间，肝区无叩痛，移动性浊音（－）。
肠鸣音3次/分，未闻及血管杂音。
4.辅助检查:2017.08.08 阑尾彩超:右下腹阑尾炎性改变(本院)2017.08.08 血常规 wbc 15.6*10^9 本院5.中医望闻问切：神志清，精神可，表情痛苦。
面色蜡黄，扶入病房。
呼吸急促，可闻及痛苦呻吟声，舌质红，苔黄腻，脉弦滑数。
右下腹压痛、反跳痛及腹肌紧张，拒按。
大便秘结，小便黄赤、量少。
初步诊断:中医诊断：肠痈湿热蕴结证(酿脓期)西医诊断：急性化脓性阑尾炎手术指征：已完善术前准备，无明显手术禁忌。
拟施手术名称和方式：拟于今日上午急症在腰硬联合麻醉下行剖腹探查+阑尾切除术。
麻醉选择：腰硬联合麻醉术前准备情况：术前完善相关辅助检查，麻醉医师刘诚查看患者，明确无麻醉禁忌症；已向患者及其家属告知麻醉风险、手术风险性及术后并发症，患者及其家属要求手术，已在手术协议书上签字。
日期：术后首次病程记录患者姓名：王鑫村,性别：男,年龄：15岁,职业：学生,婚姻：未婚。
主因“阵发性腹痛6小时”为主诉，以“急性阑尾炎”诊断于由门诊收入院。
王洪波主治医师查看患者后嘱患者急性阑尾炎症状明显，排除手术禁忌症，完善术前准备后在腰硬联合麻醉下行阑尾切除术，辅助检查：白细胞值略高，凝血四项及传染病三项结果大致正常，急性阑尾切除术。
腰硬联合麻醉成功后，患者取平卧位，常规消毒铺巾，取右下腹McBurney's切口长约3cm，依次切开皮肤、皮下组织、腹外斜肌腱膜、腹外斜肌、腹膜。
打开腹膜后，于右髂窝可见盲肠，沿结肠带向下可找见阑尾，约8*2cm大小，灰色，质硬，可触及粪石，阑尾浆膜充血，水肿，钳夹阑尾系膜及其中的血管，在两钳间剪断系膜并分别结扎。
在距根部约0.5cm 的盲肠壁上用丝线作一浆肌层荷包缝合，暂不打结。
距阑尾根部0.3cm结扎阑尾并剪断阑尾，将残端粘膜用碘伏消毒，收紧荷包缝线，把阑尾残端埋入其内并打结，使阑尾残端完全埋入。
查腹膜，未见明显异常。
冲洗腹腔，查术野无出血，清点器械纱布无误，逐层关腹。
术中出血量少，术毕安返病房，标本送检。
术后患者一般情况可，给予输液对症支持治疗。
日期：王荣华主任医师查房记录术后第1天，患者一般情况良好，夜间间断睡眠，右下腹疼痛症状明显缓解，已排气，未排便，无恶心、呕吐，无腹胀、腹泻，无发热等不适。
查体：T 37.2℃，患者神志清，精神可，心肺（-），腹平软，右下腹压痛轻，切口敷料固定牢固、清洁干燥，肠鸣音4次/分，持续导尿通畅，色量正常；王荣华主任医师查房分析病情：患者急性起病，进展迅速，腹痛剧烈，右下腹压痛，反跳痛明显，肌紧张明显，大便秘结，小便黄赤，舌质红，苔黄腻，脉弦滑数，综上所述考虑我祖国医学之“肠痈”范畴，证属“湿热蕴结证(酿脓期)”最好的治疗方案就是急症手术治疗，而且术中探查阑尾情况与我们临床诊断相符合。