腹膜炎病历模板
急性腹膜炎护理查房记录范文
急性腹膜炎护理查房记录范文查房时间：[具体日期和时间]查房地点：[病房号]查房人员：护士长[护士长姓名]、责任护士[护士姓名]、护士[护士1姓名]、护士[护士2姓名]等。
一、病例介绍。
责任护士：今天我们要进行急性腹膜炎患者[患者姓名]的护理查房。
患者是一位[年龄]岁的[性别]，因为[发病原因，例如腹部外伤后腹痛加剧3小时]入院的。
入院的时候，患者表情痛苦，腹痛得厉害，呈持续性剧痛，伴有恶心、呕吐。
查体发现患者腹部压痛、反跳痛明显，腹肌紧张，像木板一样硬，肠鸣音减弱。
体温达到了[具体体温]，血压[具体血压值]。
辅助检查呢，血常规显示白细胞计数显著升高，达到了[X]×10⁹/L，腹部CT提示腹腔内有游离气体和积液。
目前初步诊断是急性腹膜炎，医生已经紧急进行了手术治疗，手术方式是[具体手术方式]，术后患者现在病情稍微稳定了一些，但还是需要我们精心护理。
二、护理评估。
# （一）生命体征。
责任护士：首先说说生命体征吧。
术后患者的体温还是有点高，在[术后体温值]左右波动，这可能和术后炎症吸收有关。
血压目前维持在[术后血压范围]，心率稍微快一点，每分钟[具体心率值]次，呼吸还算平稳，每分钟[呼吸次数]次。
# （二）伤口情况。
护士[护士1姓名]：我刚查看了伤口，伤口敷料干燥、清洁，没有渗血渗液的情况。
周围皮肤也没有红肿，不过还是得密切观察，毕竟这是术后感染的一个关键部位。
# （三）疼痛评估。
护士[护士2姓名]：患者现在还是说伤口疼，我用疼痛评分量表给患者评估了一下，大概是[疼痛评分数值]分，属于中度疼痛。
患者说疼痛是那种闷闷的疼，有时候动一下或者咳嗽的时候会加重。
# （四）胃肠功能恢复情况。
责任护士：患者的胃肠功能恢复得不是太理想呢。
到现在还没有排气排便，肠鸣音还是比较弱，每分钟只有[肠鸣音次数]次。
这可能和手术对胃肠道的刺激有关系，我们得想办法促进胃肠功能恢复。
三、护理问题及措施。
# （一）疼痛与手术切口及腹膜炎炎症刺激有关。
腹痛病历模板
腹痛病历模板患者基本信息。
姓名，XXX 性别，男/女年龄，X岁职业，XXX 住址，XXX。
就诊日期，XXXX年XX月XX日。
主诉。
患者自述腹部疼痛X天/周/月，疼痛性质为XXX（阵痛/隐痛/刺痛等），疼痛部位为XXX（上腹/下腹/腹侧等），伴随症状为XXX （恶心/呕吐/腹泻/便秘等）。
现病史。
患者X天/周/月前出现腹痛，起病急/缓，疼痛持续时间X分钟/小时/天，疼痛性质XXX，伴随症状XXX，有无诱因（饮食/精神压力/劳累等），有无加重因素（饮食/体位/活动等），有无缓解因素（休息/食物摄入/药物等）。
既往史。
患者有无类似病史，有无消化系统疾病史（胃溃疡/胃炎/胆囊炎等），有无手术史，有无药物过敏史，有无慢性疾病史（糖尿病/高血压/心脏病等）。
家族史。
患者家族中有无类似疾病史，有无遗传性疾病史，有无重大疾病史。
个人史。
患者饮食习惯，生活作息，体育锻炼，吸烟饮酒情况，精神状态，情绪波动，工作环境，生活环境等。
体格检查。
一般情况，患者神志清楚，精神状态好，面色红润/苍白/黄染等，体型消瘦/肥胖等。
生命体征，体温X℃，脉搏X次/分，呼吸X次/分，血压X/XmmHg。
腹部检查，腹部无压痛/反跳痛/叩击痛等，肝脾无肿大，肠鸣音X次/分，腹部包块/压痛部位/叩诊音等。
实验室检查。
血常规，WBCX10^9/L，RBCX10^12/L，HbXg/L，PLTX10^9/L。
生化检查，ALTXU/L，ASTXU/L，TBILXumol/L，DBILXumol/L，ALBXg/L，TPXg/L，ALBXg/L。
其他检查，XX检查结果。
辅助检查。
胸片/腹部B超/CT/MRI/内镜等检查结果。
诊断。
根据患者病史、体格检查、实验室检查、辅助检查等综合分析，诊断患者为XXX疾病。
治疗方案。
根据患者诊断情况，给予XXX治疗，包括药物治疗、手术治疗、康复护理等内容。
随访观察。
患者出院后需定期随访观察，包括症状变化、药物不良反应、再发情况等内容。
急性弥漫性腹膜炎_大病历
.急性弥漫性腹膜炎主诉：上腹【上腹；中上腹；右上腹；剑突下】部疼痛1天【年；月；天；小时；分钟】。
现病史：患者于1天【年；月；天；小时；分钟】前进食少量食物【进食少量食物；饮酒；饱餐后；夜间睡眠时】后出现上腹【上腹；中上腹；右上腹；剑突下】部疼痛，逐渐波及全腹，为持续性【持续性；阵发性；间断性；反复】剧痛【剧痛；胀痛；隐痛；绞痛】，伴恶心、呕吐、腹泻、里急后重【恶心；呕吐；腹泻；里急后重】，无放射痛。
在外院【我院；外院】曾行X线、实验室检查【X 线；实验室检查；透视；CT；MRI】，诊断为“弥漫性腹膜炎”，应用抗炎药物、补液、对症【抗炎药物；补液；营养支持；止痛药物；退烧药物；对症】治疗，治疗后疼痛无明显好转【无明显好转；加重；减轻】，遂来我院就诊，门诊【门诊；急诊】以“急性弥漫性腹膜炎”收入院。
自发病以来，患者一般情况较差【良好；较差；差】，饮食减少【未进；正常；增多；减少】，体重无明显变化【无明显变化；增加；减少】，睡眠正常【差；正常】，小便正常【发黄；正常；频繁；困难】。
专科检查：腹部平坦【平坦；膨隆；凹陷】，无【有；无】腹壁静脉曲张，无【无；有】胃肠型蠕动波，无【无；有】陈旧性瘢痕。
全腹柔软【柔软；肌紧张；韧】，无【无；有】压痛，无【无；有】反跳痛，【】全腹【右上腹；左上腹；中上腹；脐周；左下腹；右下腹；下腹正中；全腹；未】未【未；可】触及肿块，肝脏剑突下未及【未及；触及】，肋下未及【未及；触及】，脾脏肋下未及【未及；触及】，肾脏未及【未及；触及】。
莫菲氏症阴性【阳性；阴性】，肝区无【无；轻度；明显】叩痛，双【左；右；双】肾区无【无；轻度；明显】叩痛，移动性浊音阴性【阴性；阳性】。
肠鸣音3次/分，音正常【减弱；消失；亢进；正常】。
直肠指诊（膝胸位）：未【可；未】见外痔、肛周肿块及瘘道，肛门括约肌紧张度正常【松弛；紧张度正常；痉挛】，直肠内未扪及肿块。
距肛缘约7cm，3－6点钟方向可触及一肿物，质硬【硬；软；韧】，活动度可【可；差】，表面光滑【凹凸不平；结节状；光滑】，无触痛，退指指套无【无；有】血染。
腹痛大病历标准书写范文
腹痛大病历标准书写范文一、一般项目。
1.1 患者姓名：[具体姓名]，性别：[男/女]，年龄：[X]岁，民族：[具体民族]，婚姻状况：[已婚/未婚等]，职业：[工作种类]，籍贯：[籍贯地址]，现住址：[详细住址]，联系电话：[电话号码]。
入院时间：[年/月/日时:分]，记录时间：[年/月/日时:分]。
1.2 病史陈述者：患者本人（如果不是则注明与患者关系）。
可靠程度：可靠。
二、主诉。
2.1 患者主述腹痛，那疼起来可真是要了命了，就像肚子里有个小恶魔在捣乱似的。
这腹痛啊，已经持续了[X]天，时轻时重，就像个调皮的孩子，捉摸不定。
三、现病史。
3.1 起病情况：[X]天前呢，也没什么特别的诱因，就突然感觉肚子开始隐隐作痛，开始的时候患者还没当回事儿，觉得可能是吃坏了东西，过会儿就好了，这就叫“大意失荆州”啊。
哪知道这疼痛越来越厉害，像潮水一样一波一波地涌来。
3.2 腹痛的部位：疼痛主要集中在肚脐周围，患者形容就像有个拳头在里面捣鼓，有时候这疼痛还会“串门儿”，跑到下腹部去，搞得患者苦不堪言。
3.3 腹痛的性质：那感觉是一阵阵地绞痛，就像肠子被拧成了麻花一样，有时候又像是被针刺，疼得患者直冒冷汗，脸色煞白，真是“痛不欲生”。
3.4 腹痛的程度：疼痛厉害的时候，患者都直不起腰来，躺在床上打滚儿，吃啥药都不管用，完全被这腹痛给拿捏住了。
3.5 腹痛的发作时间：这疼痛没有个准儿，有时候白天疼得厉害，有时候晚上折腾得人睡不着觉，搞得患者是心力交瘁。
3.6 伴随症状：伴有恶心，感觉胃里翻江倒海的，时不时就想呕吐，但是又吐不出什么东西来，还感觉腹胀，肚子像个气球似的鼓起来了，没有一点食欲，看见啥吃的都不香，就像霜打的茄子——蔫儿了。
也没有腹泻或者便秘的情况。
四、既往史。
4.1 既往身体健康状况一般，没有得过什么大病，就是偶尔会感冒发烧，吃点药就好了，也算是“小灾小病”吧。
4.2 没有做过什么大手术，没有药物过敏史，预防接种史按计划进行。
一例腹膜透析相关腹膜炎患者的病例分析
一例腹膜透析相关腹膜炎患者的病例分析腹膜透析是一种治疗慢性肾衰竭的方法，通过在腹腔内引流透析液，借助腹膜上丰富的毛细血管网进行透析，清除体内多余废物和水分。
尽管腹膜透析是有效的治疗方法，但其潜在并发症之一是腹膜炎，发生率高达10-20%。
本文将介绍一名患有腹膜透析相关腹膜炎的患者的病例，并分析其病因、诊断和治疗。
病例患者为一名60岁的男性，患有高血压和糖尿病多年。
由于慢性肾衰竭的恶化，他在3年前开始进行腹膜透析治疗，每天进行4次腹膜透析。
最近几天，患者出现腹痛、发热和腹水增多等症状，排除其他原因后，疑为腹膜炎。
在对该患者进行详细的体格检查后，发现腹肌紧张和压痛，腹水量也明显增加。
进一步实验室检查显示，白细胞计数升高，C-反应蛋白水平升高，腹水培养结果阳性，分离到多种致病菌。
根据以上结果，该患者被诊断为腹膜透析相关腹膜炎。
对于此患者，目标是控制感染，缓解症状，并避免并发症。
其治疗方案包括以下几个方面：1.抗生素治疗：根据敏感性试验结果选择合适的抗生素。
常用的抗生素包括青霉素类、喹诺酮类和第三代头孢菌素类药物。
需要注意的是，抗生素的使用应该根据细菌培养结果及时调整，以防止抗生素耐药和感染恶化。
2.切开引流：对于存在脓液积聚或腹腔内脓肿的患者，需要进行手术切开引流。
切开引流可以有效减轻腹痛和腹水堆积，帮助控制感染。
3.腹透液处理：在治疗过程中，需要停止使用原有的透析液，并使用含抗菌剂的透析液。
经过治疗后，可以逐渐恢复正常的透析液。
4.对症治疗：对于症状较重的患者，可以应用止痛药和抗热药缓解症状。
此外，还应鼓励患者多饮水，保持充分的水分摄入，以帮助清除体内废物。
在治疗过程中，需要监测患者的体温、白细胞计数及腹部体征变化。
治疗期间，应当密切关注患者是否出现治疗失败或并发症，及时调整治疗方案，并进行继续支持治疗。
该病例提示腹膜透析相关腹膜炎是一种严重并发症，在患者中发生率较高。
早期发现和积极治疗对预后至关重要。
急性腹膜炎护理查房记录范文
急性腹膜炎护理查房记录范文查房时间：[具体时间]查房地点：[病房号]查房人员：护士长[护士长姓名]、责任护士[护士姓名]以及科室其他护士若干。
一、病例介绍。
责任护士：“各位同事，咱们今天查的这个患者是个挺典型的急性腹膜炎病例。
患者叫[患者姓名]，男，[X]岁。
患者入院前就说肚子疼得厉害，那种疼啊，就像肚子里有个小人在拿锤子乱敲一样。
他一开始以为是吃坏肚子了，自己在家吃了点药，可是根本不管用，疼得越来越厉害，最后实在受不了了才来咱们医院的。
”“入院的时候，患者体温有点高，38.5℃，血压也有点不稳定。
肚子呢，摸起来硬邦邦的，像块石头似的，压痛特别明显，尤其是在[具体腹部压痛部位]这个地方，一按他就疼得嗷嗷叫。
”“经过检查啊，发现是[具体病因，如阑尾穿孔]导致的急性腹膜炎。
这阑尾穿孔就像个小炸弹在肚子里爆炸了，那些脏东西都跑到肚子里，引起腹膜发炎了。
”二、护理评估。
1. 身体状况评估。
护士长：“那现在患者的生命体征怎么样了？”责任护士：“护士长，经过这几天的治疗，患者体温现在基本恢复正常了，血压也稳定了。
不过呢，患者还是说肚子有点疼，但是比刚入院的时候轻多了。
现在肚子还是有点胀，肠鸣音也比较弱，还没有完全恢复正常呢。
”2. 心理状态评估。
护士长：“患者的心理状态咱们也得重视啊。
这么大的病，肯定心里不好受。
”责任护士：“是呢，护士长。
患者刚入院的时候可焦虑了，一直担心自己的病能不能治好。
毕竟肚子疼得那么厉害，心里没底啊。
不过经过咱们医护人员的耐心解释，告诉他这个病是怎么回事，咱们会怎么治疗，现在患者的情绪稍微稳定了一些，但还是有点担心会有什么后遗症。
”三、护理问题及措施。
1. 疼痛护理。
责任护士：“患者现在主要的护理问题之一就是疼痛。
咱们给患者采取了舒适的体位，让他半卧位，这样能减轻腹部的张力，稍微缓解点疼痛。
然后按照医嘱给他用了止痛药，在疼痛稍微减轻的时候，还鼓励他做一些深呼吸的动作，分散一下注意力。
腹膜炎病历书写范文
腹膜炎病历书写范文# 腹膜炎病历。
一、基本信息。
1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。
4. 职业：[具体职业]5. 住址：[详细住址]6. 联系方式：[电话号码]二、主诉。
肚子痛得厉害，就像有一群小恶魔在肚子里开派对，还发烧，已经[X]天了。
三、现病史。
患者本来好好的呢，[X]天前突然感觉肚子开始隐隐作痛，就像那种有人在肚子里轻轻扯着肉的感觉，当时没太在意，以为是吃坏东西了，就喝了点热水。
可是啊，这疼痛就像个调皮的小鬼，不但没消失，还越来越厉害，慢慢地就变成了持续性的剧痛，就像肚子被人狠狠地揍了一拳似的。
而且啊，还开始发烧，体温最高的时候达到了[具体体温]度，整个人就像被火烤着一样难受。
这期间呢，也没什么胃口，看到吃的就恶心，还吐了[X]次，吐出来的都是一些胃里的东西，像水啊、吃进去没消化的食物残渣之类的。
肚子也胀得不行，感觉像个气球一样，鼓鼓的。
大小便也不正常了，小便量比以前少了，大便呢，[描述大便性状，如干结或者腹泻等]。
实在是受不了了，就赶紧来咱们医院了。
四、既往史。
1. 之前身体还算可以，不过有过[疾病名称，如阑尾炎]的病史，[具体时间]做过阑尾切除手术，术后恢复得还不错。
2. 没有什么特殊的药物过敏史，平时感冒啥的吃点药也就好了。
3. 没有传染病史，也没有长期服用特殊药物的情况。
五、个人史。
1. 患者平时生活习惯还算规律，不抽烟，偶尔会喝一点小酒，不过量不大。
2. 饮食方面，比较喜欢吃[列举患者常吃的食物类型]，但是最近可能在外面吃了一些不太干净的东西，怀疑和这次生病有关。
3. 工作环境也还可以，没有接触什么有毒有害物质。
六、家族史。
家族里没有什么遗传性疾病，家人身体都挺健康的。
七、体格检查。
1. 一般情况。
患者看起来病恹恹的，神志倒是清楚，但是精神状态不太好，就像霜打的茄子一样。
体温[具体体温]度，脉搏[具体脉搏数]次/分，呼吸[具体呼吸数]次/分，血压[具体血压值]mmHg。
腹膜炎病历模板
姓名：邓书云科室：普外科住院号:201119571入院记录姓名：邓书云年龄：45岁民族：汉族出生地：云南镇雄2011-09-19 20：00 病史叙述者：患者本人性别：男婚姻：已婚职业：务农住址：云南省镇雄县记录时间：2011-09-19 20：00 可靠程度：可靠主诉：腹痛腹胀20+天现病史：20+天前患者无明显诱因出现腹痛腹胀，伴呕吐,呕吐物为胃内容物，无腹泻，尿频、尿急、尿痛等不适。
曾于镇雄县医院“输液治疗（具体药物及剂量不详）”，腹痛症状无好转，进行性加重，伴高热。
无畏寒、呕血、黑便及尿血等不适。
为求系统诊治，求治于我院。
门诊作腹部立位平片示：双侧膈下未见游离气体，左中腹肠腔积气，左中腹部见两个短小液平面；血常规示：WBC 18.79x109,N% 88.71%,L% 6.02%。
以“腹膜炎原因待查”收入我科。
病来患者精神差，饮食少，睡眠欠佳，二便未解。
既往史：否认“冠心病”“高血压”“糖尿病”等慢性病史，否认“肝炎”、“结核”、“伤寒”、“疟疾”等传染病史，否认外伤史，否认输血及使用血液制品史，否认食物、药物过敏史。
否认毒物及放射线物质接触史，按计划预防接种。
个人史：生于原籍，无外地久居史，未呈到过疫区，无烟酒嗜好，生活环境一般，否认工业毒物、粉尘、放射性物质接触史、否认冶游史。
婚育史：适龄结婚，育有1女3儿，均体健。
家族史：父母健在，兄弟姐妹体健。
否认类似病史及遗传病史。
体格检查T：38.2℃P：78次/分R：20次/分Bp：89/56 mmHg姓名：邓书云科室：普外科住院号:201119571一般情况：发育正常，营养中等，步入病房，急性痛苦病容，神志清楚，应答切题，查体合作。
皮肤、粘膜：无黄染、出血点、水肿、瘀点、瘀斑，皮肤弹性尚可。
全身浅表淋巴结：未扪及。
头部及其器官：无畸形，眼睑无浮肿，双瞳等圆等大，D=3mm，对光反射。
灵敏，口唇无发绀，舌居中，口腔粘膜无溃疡，咽无充血，扁桃体无肿大。
电子病历模板示例
急性胰腺炎主诉：腹痛、恶心、呕吐*{小时、天}现病史：患者于{小时、天}前{无明显诱因、饮酒后、进食高脂饮食}后出现腹痛，为{剑下、上腹、下腹、脐周} {阵发性、持续性、阵发性加剧}{绞痛、刀割样痛、烧灼样痛、钻顶样痛、隐痛、钝痛、胀痛}，程度{剧烈、中等}，{有、无}他处放射，向腰背部放射，{餐后痛、饥饿痛}，与体位{有、无}关,弯腰抱膝位可减轻，{伴、不伴}恶心、呕吐，呕吐胃内容物及胆汁，{有、无}咖啡色液体，{有、无}{畏寒、发热、反酸、嗳气、腹胀、腹泻、皮疹、皮下出血、皮肤黄染、搔痒、烦躁不安、意识障碍、}，病后急来我院就诊，为进一步诊治收入院。
患者自发病以来饮食少，小便无异常，有排气，排便少。
鉴别诊断：1.胆系结石：患者多有上腹疼，疼痛可向腰背部放射，可出现黄疸，查体肝区叩痛，Murphy氏征阳性。
B超或CT可发现胆系结石，肝功以直接胆红素升高为主，该患者应行CT检查明确。
2.消化性溃疡并穿孔：可有慢性反复腹痛，突发加重，疼痛可向腰背部放射，伴腹膜炎体征，肝浊音界消失，腹透示膈下游离气体，该病人无相关病史，体征及腹透不支持。
3.急性心肌梗死：表现为胸痛、胸闷，伴有低血压，心律失常，ECG及心肌酶谱有相应改变，该病人表现不符，可行上述检查除外。
4. 主动脉夹层：表现为胸痛或腹痛，程度剧烈，呈撕裂样，常放射到腰背部及下肢，主动脉超声或CT有助诊断。
诊疗计划：1、内科护理常规，禁饮食，监测生命体征，记尿量。
2、给予抑酸、减少胰酶分泌、抑制胰酶活性治疗3、给予抗生素治疗4、维持水电解质平衡，保持血容量及对症营养支持治疗。
本模板只是给大家提供参考借鉴用，如果涉及到外科有专科查体，需要把查体内容也写上去。
有手术的科室，需要把常做的手术对应的手术经过、术中风险告知内容也写上去。
个案护理--腹膜炎
病历资料
既往史：
既往有痛风病史多年，全身多关节有痛风石形成。半月前因“乏力、 腹胀”在我科住院，诊断为“慢性肾脏病5期 腹膜透析（CAPD） 中重度 贫血”。 入院体查：
体温：36℃，脉搏：80次/分，呼吸：18次/分，血压：84/33mmHg；身 高 165cm，体重 60Kg，BMI= 22.04Kg/m2。 辅助检查： （2015-01-27）血常规：血红蛋白62g/L,血清白蛋白32g/L,血钠 130.5mmol/L 血氯为87.1mmol/L,尿素氮33.5mmol/L 血肌酐940umol/L。 （2015-02-02） 血常规：白细胞7.74*10~9/L，中性粒细胞数6.83*10~9/L，中 性粒细胞百分比88.20%，淋巴细胞数0.17*10~9/L，肾功能组合 ：尿素氮 25.4mmol/L，肌酐894.0μmol/L，尿酸439.9umol/L。电解质六项 ：钠 131.0mmol/L，氯88.4mmol/L，镁0.58mmol/L，磷2.09mmol/L。
相ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ护理
护理问题： 1、疼痛：与腹膜透析液的温度或酸碱度不当及腹膜炎症有关。 2、潜在并发症：腹膜炎、低血压、腹腔出血。 3、知识缺乏：缺乏疾病相关知识。 4、焦虑：与个体健康受到威胁有关。
观察要点： 1、置管后观察管口处有无渗血、渗液，腹透管是否通畅等。 2、密切观察透析液的颜色、超滤量、性状等。 3、观察患者有无腹膜炎、低血压、腹腔出血等并发症。 4、观察换有无腹痛不适。
腹膜透析相关知识
慢性肾衰患者首选腹膜透析疗法的优势： 1. 对残余肾功能的保护优于血液透析 2. 透析最初的数年内血压及液体控制优于血液透析，有利于心 血管系统功能的稳定 3. 生活质量较高 4. 贫血的改善优于血液透析 5. 腹膜透析转移植后肾功能延迟恢复的发生率较低 6. 血液被污染的机会少 7. 2～3年内的生存率高于或相同于血液透析
病历书写规范范文
住院病历书写范本╳ ╳ ╳ 医院入院记录（非表格式，仅供参考）患者 xxx，男性，65岁，汉族，已婚，农民，xx市xx县xx村人。
病史陈述者：患者本人。
入院日期：2005-9-1 16:00；记录日期：2005-9-1 18:00。
主诉腹胀1年，下肢浮肿8个月，精神萎靡10天。
现病史患者缘于1年前出现腹胀，以上腹为主，劳累或食用高脂食物尤为明显，当时无腹痛、腹泻，烧心反酸。
曾在当地县医院诊治未明确诊断，间断服用“健胃消食片”、“食母生”等治疗，腹胀症状时轻时重。
8个月前，腹胀加重,并伴腹部隐痛，以下腹明显，无腹泻，腹部较前胀大。
同时出现下肢浮肿，无排尿困难。
就诊于xx市传染病院, 化验乙肝五项呈“大三阳”，诊断为“慢性乙型肝炎肝硬化失代偿期”。
用“氨体舒通”等治疗。
腹胀、腹痛、下肢浮肿症状减轻。
此后间断用药，腹胀、腹痛、下肢浮肿仍间断出现，近10天来，以上症状加重，饭后着凉出现腹痛、腹泻，每日3～4次，大便呈稀水样混有少量黏液，无脓血，无里急后重感，食欲明显减退。
无发热。
无胸闷、心慌、气短。
口服“氟哌酸”3天腹泻次数减少，但出现尿黄、量减少，遂腹部很快涨大伴持续性隐痛，逐渐出现精神差、懒言、精神萎靡。
患者自发病以来，睡眠欠佳，体重无明显减轻。
既往史既往体健，“无肝炎、结核、伤寒、疟疾”等传染病史；无手术、外伤及输血史；无药物及其他过敏史；预防接种史不祥，系统回顾无特殊。
个人史生于原籍，久居当地，未到过血吸虫病流行区和牧区。
无不良嗜好，偶尔接触农药，居住条件好，无性病冶游史。
23岁结婚，爱人体健。
家族史父亲于60岁去世，死于“肝病”，母亲于70岁去世，死于“脑溢血”。
一弟体健，一儿、一女均健康。
家族中无结核等传染病史、无糖尿病遗传史。
体格检查T 37℃ P 76次/分 R 19次/分 Bp 140/60 mmHg发育正常，营养中等，神志清楚，反应迟钝，查体合作。
全身皮肤黄染，有肝掌、颈部及胸部可见数个蜘蛛痣。
腹膜透析病历首页-最终版
腹膜透析病历首页姓名：性别：（□男；□女）出生年月：身份证号：民族：婚姻状况：（□未婚；□已婚；□离异；□丧偶；其他）生活状况：（□工作；□读书；□休息；其他：）身高（cm）：体重（kg）：受教育程度：家庭住址：邮编：电话：手机：E-mail：职业：工作单位：费别：（□医保；□农合；□商保；□自费；□公费；其他）联系人：电话：记录日期：医保卡号：门诊号：住院号：腹膜透析ID 号：首次治疗日期：年月日退出日期：年月日腹透置管手术日期; 年月日手术操作者：初始腹透模式: 开始时间：年月日规律腹透模式：开始时间：年月日诊断：□终末期肾病□急性肾损伤病因诊断：□慢性肾小球肾炎□糖尿病肾病□狼疮性肾炎□紫癜性肾炎□血管炎肾损害□高血压性肾损害□间质性肾炎□梗阻性肾病□遗传性肾病□多囊肾□多脏器功能不全其他病理诊断：合并症：□心血管：□高血压□低血压□心律失常□心力衰竭□心肌病变□神经系统：□脑梗塞□脑出血□代谢性脑病□其他神经病变□肾性贫血□骨矿物质代谢异常：□继发性甲旁亢□肾性骨病□营养不良□其他：传染病筛查：乙肝（□无□活动期□恢复期□携带者）；丙肝（□无□活动期□恢复期□携带者）；梅毒（□无□活动期□既往感染）；HIV（□无□有）；□其他：既往手术史来我科诊治日期：年月日简要病史及体格检查（突出与肾功能不全有关的原发病及肾功能不全进展的情况）腹透前接受的治疗（随访号）□非肾脏替代治疗年□肾移植年□临时血透年□规律血透年腹膜透析导管类型□Tenckhoff 管□鹅颈管□双cuff□单cuff□卷曲管□直管其他腹膜透析方式□CAPD，□IPD，□APD，其他腹膜透析操作者（□患者□家庭成员□保姆/ 护工其他）腹膜炎史（□无，□有，发生次）退出腹膜透析原因□腹膜炎□超滤衰竭□导管失功其他转归□再置管□转血透□转肾移植□死亡，死亡原因：腹透前相关指标。
腹水病历报告模板范文
腹水病历报告模板范文一、基本信息- 患者姓名：XXX- 年龄：XX岁- 性别：XXX- 就诊日期：XXXX年XX月XX日- 就诊科室：XX科室二、主诉和现病史1. 主诉- 患者主诉XX2. 现病史- 患者于XXXX年XX月XX日出现XXXXXX症状，伴有XXXXX，起病较缓慢。
无特殊诱因。
三、既往史1. 既往病史- 患者无特殊既往史，无手术史。
2. 药物过敏史- 患者否认药物过敏史。
3. 疫苗接种史- 患者无疫苗接种史。
四、个人史- 社会史：患者生活环境较良好，非吸烟史，偶尔饮酒。
- 旅居史：患者无出国或流行病流行地区旅居史。
五、体格检查- 一般情况：患者精神状况欠佳，面色苍白，自觉全身乏力，步态不稳。
- 皮肤：患者皮肤潮红，弹性正常，无明显湿疹、皮疹等。
- 全身浮肿：患者双下肢轻度浮肿，按压后稍有凹陷。
- 腹部检查：腹部膨隆，肝区无压痛，轻度触痛，及轻度肝大，边缘规则，质软，8cm肋下，移动性差。
六、辅助检查1. 血液检查- 肝功能：ALT XX，AST XX，BIL XX，TB XX。
- 肾功能：BUN XX，CREA XX。
- 血常规：RBC XX，WBC XX，PLT XX。
- 凝血功能：PT XX，APTT XX。
2. 影像学检查- 腹部B超：肝脏形态正常，大小正常，肝回声均匀，未见明显异常。
脾脏大小正常，质地均匀，未见明显异常。
双肾大小正常，包膜完整，未见明显异常。
3. 腹水检查- 腹水分析：黄色透明，蛋白质含量XX，白细胞计数XX，红细胞计数XX。
七、诊断- 主要诊断：腹水八、治疗方案- 1. 对症治疗：卧床休息，限制饮食中盐的摄入，促使盐分从尿液中排出，同时适量补充维生素和蛋白质等。
- 2. 病因治疗：根据腹水的病因进行相应的治疗，如纠正肝功能异常等。
九、随访及预后- 定期随访，观察治疗效果和病情变化。
- 根据患者的情况调整治疗方案。
- 预后良好，需积极治疗，遵医嘱，并定期复查。
腹痛病历模板范文
腹痛病历模板范文# 腹痛病历。
一、基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业]住址：[详细住址]联系电话：[电话号码]二、就诊日期。
[年/月/日，星期X，具体时间]三、主诉。
肚子痛啊，大夫，那痛起来就像有个小恶魔在肚子里捣乱，一阵一阵的，可难受了，从今天早上就开始了。
四、现病史。
1. 今天早上啊，我还没吃早饭呢，就突然感觉肚子有点不舒服。
刚开始就像有只小蚂蚁在肚子里轻轻咬了一下，我也没太在意。
谁知道过了一会儿，这疼痛就像有人在肚子里拧毛巾一样，越来越厉害，而且是一阵一阵的，痛一会儿，好一会儿，然后又痛起来了。
2. 这疼痛的位置大概就在肚脐周围，有时候又好像会跑到肚子下面去，我都搞不清楚它到底想在哪儿折腾。
3. 我就试着喝了点热水，寻思能把这小恶魔给赶跑，结果根本没啥用。
我也没吃啥特别的东西啊，昨天就吃了点家常便饭，米饭、炒菜，还喝了点粥，没吃啥乱七八糟的东西。
4. 我本来想着忍一忍就过去了，可这疼痛越来越不听话，实在受不了了，就赶紧来医院找您了。
在来医院的路上，这肚子也没消停，还痛了好几回呢。
5. 这疼痛啊，也没有什么特别的规律，和我的活动好像也没太大关系，不管是坐着、站着还是躺着，它该痛还是痛。
我也没有恶心、呕吐的感觉，就是单纯的肚子痛，也不拉肚子。
五、既往史。
1. 身体还算可以，以前没有啥大毛病。
就是偶尔感冒，吃点药就好了。
2. 没有做过什么手术，也没有什么慢性病，像高血压、糖尿病之类的，我都没有。
3. 没有药物过敏史，以前吃过的药都挺正常的，没出过啥过敏反应。
六、个人史。
1. 我不抽烟，酒呢，偶尔和朋友聚会的时候会喝一点，但也喝得不多。
2. 平时饮食还算规律，一日三餐都正常吃，就是有时候会吃点夜宵，不过也不是天天吃。
3. 工作也不是特别累，没有什么有毒有害的接触史。
我比较爱运动，经常会出去散散步啥的。
七、家族史。
家里人身体都挺健康的，没有什么遗传性的疾病。
腹膜炎门诊病例书写范文
腹膜炎门诊病例书写范文英文回答：Chief Complaint: Abdominal pain for 2 days.History of Present Illness: The patient, a 45-year-old male, presents to the clinic with complaints of severe abdominal pain that started 2 days ago. The pain is localized in the lower right quadrant and is constant in nature. The patient also reports nausea, vomiting, and a low-grade fever. There is no history of trauma or recent surgery.Past Medical History: The patient has a history of appendectomy 10 years ago. Otherwise, he has been generally healthy with no significant medical conditions.Social History: The patient is a non-smoker and denies any alcohol or drug use. He is married and works as an office manager.Family History: The patient's father has a history of hypertension, but there is no other significant family history of medical conditions.Physical Examination: On examination, the patient appears in moderate distress due to the pain. Vital signs are within normal limits except for a slightly elevated temperature of 100.5°F. Abdominal examination reveals tenderness and guarding in the right lower quadrant, with rebound tenderness present. Bowel sounds are diminished.Laboratory Tests: Complete blood count (CBC) shows an elevated white blood cell count of 15,000/mm3 with a left shift. Urinalysis is negative for infection. Otherlaboratory parameters are within normal limits.Imaging Studies: An abdominal ultrasound is performed, which shows signs of appendicitis, including an enlargedand inflamed appendix with periappendiceal fluid collection.Diagnosis: Acute appendicitis.Treatment: The patient is admitted to the hospital for surgical intervention. An appendectomy is performed to remove the inflamed appendix. Postoperatively, the patientis started on antibiotics and monitored for any signs of complications.中文回答：主诉，腹痛2天。
普外科电子病历模板——腹痛查因
住 院 病 历病 史主 诉: 左侧腹部胀痛1天余现病史:患者昨晚凌晨2时无诱因出现上、中、下腹均有轻压痛，呈阵发性，无放射，呕吐白色泡沫1次，无咖啡样物、血块，伴有畏寒，无发热，无腰痛、尿频尿急尿痛，自行在家服用消化道药物治疗，症状无明显改善，为求进一步治疗，就诊于我院，门诊拟“腹痛查因”收入我病区。
起病后患者精神、食欲差，大、小便正常。
既往史: 既往高血压病史7年余,血压最高达200/120mmHg ，平素服用圣通平降压（早晚各2粒），有乙肝小三阳病史和双肾结石2年。
预防接种史不详，无药物、食物过敏史。
无输血史、外伤、中毒及手术史。
个人史: 出生在广东省，无地方病地区居住情况，无冶游史，无烟酒嗜好。
婚育史: 已婚，育有3子，配偶及儿子体健。
月经史: 初潮13岁，1～4/28天，绝经年龄50岁，经量一般，无痛经，经期规则。
家族史:父母已故（死因不祥），否认 类似家族遗传病史。
以上病史经审核确认属实。
签字： 与患者的关系：体 格 检 查生 命 征： 体温 36.9℃ 脉搏次/分 呼吸20次/分血压 163/77mmHg一般状况： 发育正常，营养良好，痛苦面容，自如表情，自主体位，正常步态，神志清楚，语态清晰，检查合作。
皮肤粘膜： 色泽正常，未见皮疹，未见出血点，未见脱屑，未见紫癜。
毛发分布正常，皮肤温、湿度正常，弹性正常，未见水肿，未见肝掌，未见蜘蛛痣。
淋巴结：头部：颈部：胸部：左心音 S 1 正常 S 2 正常 A2＝P2S3 无 S4 无 无额外心音， 无奔马律，无开瓣音， 无杂音，无心包摩擦音。
血管：未及异常，未及脉搏短绌， 未及奇脉，未及水冲脉，未及交替脉，未及毛细血管搏动征，未及大血管枪击音。
腹部：视诊：外形略膨隆，腹式呼吸正常，未见胃型，未见肠型，未见蠕动波，未见腹壁静脉曲张， 未见手术疤痕，脐正常，无疝。
触诊：未及腹肌紧张,下腹有明显压痛，以右下腹为甚，麦氏点明显压痛，反跳痛阳性，，未及液波震颤， 未及振水声。
腹部外科病历模板
腹部外科病历模板
1．现病史
（1）对腹痛病人必须鉴别有无外科急腹症存在，包括出血、感染、梗阴、脏器破裂等情况；腹痛发生的时间、发病诱因和缓急，疼痛部位、性质（阵发性或持续性、锐痛、钝痛、绞痛、放射痛）、程度和缓解因素，有无转移性疼痛；有无呕吐及其与疼痛的关系，呕吐物的性质和气味；有无食欲不振、恶心、暖气、反酸、腹胀、腹泻、便秘、黄疸、排尿异常、血尿等；注意腹痛与发热的关系及疼痛与月经的关系。
（2）呕血和便血：颜色、性状、数量，有无伴发全身症状。
（3）肿块：发现时间，持续存在或间歇出现，部位、质地、形状、大小、生长速度，有无疼痛及移动性，有无其他伴发症状（消瘦、乏力、贫血、发热、腹痛、黄疸、排尿异常、血尿、便血、便秘和阴道出血等）。
2．过去史
有无结核病、药物过敏或手术史（手术名称及术后恢复情况），既往有无类似症状及其治疗情况，有无心脏、肾脏、肝脏病和肠寄生虫病史。
3．个人史
有无烟洒嗜好及其程度等。
4．家族史
有无肿瘤及家族遗传性疾病。
5．体格检查
（1）腹部的四诊（视、触、叩、听）检查。
（2）腹部肿块：部位、大小、形状、质地、表面情况、边界、移动度、压痛和搏动，与邻近脏器的关系。
（3）肛门指检：注明体位并以时钟定位法记录病变位置和状况，注意指套有无染血等。
腹膜炎病历模板(文书参照)
入院记录姓名：邓书云年龄：45岁民族：汉族出生地：云南镇雄2011-09-19 20：00 病史叙述者：患者本人性别：男婚姻：已婚职业：务农住址：云南省镇雄县记录时间：2011-09-19 20：00 可靠程度：可靠主诉：腹痛腹胀20+天现病史：20+天前患者无明显诱因出现腹痛腹胀，伴呕吐,呕吐物为胃内容物，无腹泻，尿频、尿急、尿痛等不适。
曾于镇雄县医院“输液治疗（具体药物及剂量不详）”，腹痛症状无好转，进行性加重，伴高热。
无畏寒、呕血、黑便及尿血等不适。
为求系统诊治，求治于我院。
门诊作腹部立位平片示：双侧膈下未见游离气体，左中腹肠腔积气，左中腹部见两个短小液平面；血常规示：WBC 18.79x109,N% 88.71%,L% 6.02%。
以“腹膜炎原因待查”收入我科。
病来患者精神差，饮食少，睡眠欠佳，二便未解。
既往史：否认“冠心病”“高血压”“糖尿病”等慢性病史，否认“肝炎”、“结核”、“伤寒”、“疟疾”等传染病史，否认外伤史，否认输血及使用血液制品史，否认食物、药物过敏史。
否认毒物及放射线物质接触史，按计划预防接种。
个人史：生于原籍，无外地久居史，未呈到过疫区，无烟酒嗜好，生活环境一般，否认工业毒物、粉尘、放射性物质接触史、否认冶游史。
婚育史：适龄结婚，育有1女3儿，均体健。
家族史：父母健在，兄弟姐妹体健。
否认类似病史及遗传病史。
体格检查T：38.2℃P：78次/分R：20次/分Bp：89/56 mmHg一般情况：发育正常，营养中等，步入病房，急性痛苦病容，神志清楚，应答切题，查体合作。
皮肤、粘膜：无黄染、出血点、水肿、瘀点、瘀斑，皮肤弹性尚可。
全身浅表淋巴结：未扪及。
头部及其器官：无畸形，眼睑无浮肿，双瞳等圆等大，D=3mm，对光反射。
灵敏，口唇无发绀，舌居中，口腔粘膜无溃疡，咽无充血，扁桃体无肿大。
颈部：颈软，活动无受限，颈静脉无怒张，颈动脉无异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大。
胸部：胸廓对称无畸形，胸式呼吸存在，未见胸壁静脉曲张。
呕吐腹膜炎病例讨论记录范文
呕吐腹膜炎病例讨论记录范文【实用版】目录一、病例概述二、病例分析1.症状表现2.检查结果3.诊断结果三、治疗方案1.西医治疗2.中医治疗四、病例讨论1.病因分析2.诊断思路3.治疗效果评估4.预防措施五、总结正文一、病例概述本文将讨论一例呕吐腹膜炎病例。
患者为男性，35 岁，因持续性呕吐、腹痛入院。
患者有饮酒史，入院时病情严重，需要紧急治疗。
二、病例分析1.症状表现患者主要症状为持续性呕吐、腹痛，伴有乏力、食欲不振。
在入院前，患者已经持续呕吐三天，腹痛逐渐加重。
2.检查结果入院后，医生对患者进行了全面的检查。
体格检查发现患者全腹压痛、反跳痛、肌紧张。
实验室检查结果显示白细胞计数升高，中性粒细胞比例增加。
影像学检查发现腹腔内积液。
3.诊断结果根据患者的症状、体征以及检查结果，医生初步诊断为呕吐腹膜炎。
三、治疗方案1.西医治疗西医治疗主要以抗生素治疗为主，辅以支持疗法。
患者接受了头孢曲松钠抗感染治疗，同时补充电解质、维持水电解质平衡。
2.中医治疗中医治疗以清热解毒、健脾和胃为主。
患者接受了中药煎剂口服，方剂以黄连解毒汤加减。
四、病例讨论1.病因分析患者呕吐腹膜炎的病因可能与长期饮酒有关，导致胃黏膜损伤，抵抗力下降，细菌感染。
2.诊断思路根据患者的症状、体征以及检查结果，结合病史，医生初步诊断为呕吐腹膜炎。
对于类似的病例，应注重病史询问，全面进行体格检查，结合实验室检查和影像学检查，以便及时明确诊断。
3.治疗效果评估患者经过中西医结合治疗，症状逐渐缓解，腹痛、呕吐减轻，白细胞计数逐渐恢复正常。
表明治疗方案有效。
4.预防措施预防呕吐腹膜炎的发生，应注重生活习惯的调整，避免过度饮酒，保持良好的饮食卫生，加强锻炼，提高身体免疫力。
五、总结本病例为一例呕吐腹膜炎病例，通过西医和中医治疗，患者症状得到缓解，治疗效果显著。
对于类似的病例，医生需要注重病史询问和全面检查，以便及时明确诊断，制定合理的治疗方案。
腹膜炎病历模板
腹膜炎病历模板姓名：李科室：中西科住院号：00000026入院记录主诉：发热伴腹部疼痛3天现病史：3天前患者无明显诱因出现发热（体温在38度左右）、体乏无力，伴有轻微咳嗽。
随即在当地卫生室按感冒治疗，（用药和剂量不详），三天后，症状未见明显减轻，体温有所增高并出现下腹部疼痛症状，腹痛以右下腹明显，呈阵发性钝痛，服用解痉药物当时可以缓解，严重时可伴有呕吐，呕吐物为胃内容物。
发病以来无腹肌紧张，无转移性腹痛及压痛反跳痛。
今为求进一步治疗，遂来我院，门诊经查以“腹膜炎”收入我科。
自发病以来，神志清，精神差，饮食减少，二便尚可。
体重无明显减轻。
即往史：患者平素体健；否认有“肝炎、结核”等传染病史；无手术外伤输血及献血史；无药物食物过敏史；预防接种随社会进行。
个人史：生于原籍；无长期外地居住史；无疫水疫区接触史；无个人特殊不良嗜好。
婚育史：适龄结婚，家人均体健，家庭关系和睦。
家族史：父母均健康，否认有家族遗传性疾病史。
体格检查T 37.2℃ W 30 Kg发育正常，营养良好，神志清，精神差，自动体位，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结。
头颅五官无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。
鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。
唇无苍白紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。
颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。
胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。
双肺听诊呼吸音粗，未闻及明显干、湿性啰音。
心前区无隆起，心界无扩大，心率80次/分，心音有力，节律整齐，心脏听诊区无明显异常。
腹部隆起，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。
未触及明显包块，肝脾肋缘未及，腹疼部位以脐周围至右下斜行分布，但以右下腹为明显，无肌紧张及反跳痛，腹痛不局姓名：李科室：中西科住院号：00000026限，肠鸣音3-5次/分。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
入院记录姓名：邓书云年龄：45岁民族：汉族出生地：云南镇雄2011-09-19 20：00 病史叙述者：患者本人性别：男婚姻：已婚职业：务农住址：云南省镇雄县记录时间：2011-09-19 20：00 可靠程度：可靠主诉：腹痛腹胀20+天现病史：20+天前患者无明显诱因出现腹痛腹胀，伴呕吐,呕吐物为胃内容物，无腹泻，尿频、尿急、尿痛等不适。
曾于镇雄县医院“输液治疗（具体药物及剂量不详）”，腹痛症状无好转，进行性加重，伴高热。
无畏寒、呕血、黑便及尿血等不适。
为求系统诊治，求治于我院。
门诊作腹部立位平片示：双侧膈下未见游离气体，左中腹肠腔积气，左中腹部见两个短小液平面；血常规示：WBC 18.79x109,N% 88.71%,L% 6.02%。
以“腹膜炎原因待查”收入我科。
病来患者精神差，饮食少，睡眠欠佳，二便未解。
既往史：否认“冠心病”“高血压”“糖尿病”等慢性病史，否认“肝炎”、“结核”、“伤寒”、“疟疾”等传染病史，否认外伤史，否认输血及使用血液制品史，否认食物、药物过敏史。
否认毒物及放射线物质接触史，按计划预防接种。
个人史：生于原籍，无外地久居史，未呈到过疫区，无烟酒嗜好，生活环境一般，否认工业毒物、粉尘、放射性物质接触史、否认冶游史。
婚育史：适龄结婚，育有1女3儿，均体健。
家族史：父母健在，兄弟姐妹体健。
否认类似病史及遗传病史。
体格检查T： 38.2℃ P： 78次/分 R： 20次/分 Bp： 89/56 mmHg一般情况：发育正常，营养中等，步入病房，急性痛苦病容，神志清楚，应答切题，查体合作。
皮肤、粘膜：无黄染、出血点、水肿、瘀点、瘀斑，皮肤弹性尚可。
全身浅表淋巴结：未扪及。
头部及其器官：无畸形，眼睑无浮肿，双瞳等圆等大，D=3mm，对光反射。
灵敏，口唇无发绀，舌居中，口腔粘膜无溃疡，咽无充血，扁桃体无肿大。
颈部：颈软，活动无受限，颈静脉无怒张，颈动脉无异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大。
胸部：胸廓对称无畸形，胸式呼吸存在，未见胸壁静脉曲张。
双肺呼吸活动对称，双侧语颤无增强及减弱，胸廓挤压征阴性，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心前区无隆起，心界无扩大及缩小，心率78次/分，律齐有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音，未查及周围血管体征。
腹部：详见外科情况直肠肛门：未查。
外生殖器：未查。
脊柱及四肢：脊柱无畸形，无侧弯，无压痛或叩痛。
四肢无畸形，无杵状指（趾），各关节活动可，双下肢无静脉曲张及水肿，未见明显肌肉萎缩。
神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。
外科情况：腹平，未见肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，全腹压痛、反跳痛，下腹为甚，轻度肌紧张，肝脾未扪及，墨菲氏征（-），腹部叩呈鼓音，移动性浊音阴性，双侧肾区无叩痛，肠鸣音减弱或消失，约0-1次/分，未闻及血管杂音。
辅助检查：（本院2011-09-19）腹部立位平片示：双侧膈下未见游离气体，左中腹肠腔积气，左中腹部见两个短小液平面；血常规示：WBC18.79x109,N%88.71%,L%6.02%。
初步诊断：弥漫性腹膜炎：急性化脓穿孔性阑尾炎？记录者：朱睿骅上级医师：王恩富完成时间：2011-09-19 20：002011-09-19 20：00 首次病程记录邓书云，男，45岁，因“腹痛腹胀20+天”于2011-9-19 20：00入院。
一、病史特点：1.患者男性，45岁，因“腹痛腹胀20+天2. 20+天前患者无明显诱因出现腹痛腹胀，伴呕吐,呕吐物为胃内容物，无腹泻，尿频、尿急、尿痛等不适。
曾于镇雄县医院“输液治疗（具体药物及剂量不详）”，腹痛症状无好转，进行性加重，伴高热。
无畏寒、呕血、黑便及尿血等不适。
为求系统诊治，求治于我院。
门诊作腹部立位平片示：双侧膈下未见游离气体，左中腹肠腔积气，左中腹部见两个短小液平面；血常规示：WBC18.79x109,N%88.71%,L%6.02%。
以“腹膜炎原因待查”收入我科。
病来患者精神差，饮食少，睡眠欠佳，二便未解。
腹部立位平片示：双侧膈下未见游离气体，左中腹肠腔积气，左中腹部见两个短小液平面；血常规示：WBC18.79x109,N%88.71%,L%6.02%。
3.体查：T：38.2℃ P：78次/分 R：20次/分 Bp： 89/56 mmHg 腹平，未见肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，全腹压痛、反跳痛，下腹为甚，轻度肌紧张，肝脾未扪及，墨菲氏征（-），腹部叩呈鼓音，移动性浊音阴性，双侧肾区无叩痛，肠鸣音减弱或消失，约0-1次/分，未闻及血管杂音。
4.辅助检查：（本院2011-09-19）腹部立位平片示：双侧膈下未见游离气体，左中腹肠腔积气，左中腹部见两个短小液平面。
血常规示：WBC18.79x109,N%88.71%,L%6.02%。
二、拟诊讨论：入院诊断：弥漫性腹膜炎：急性化脓穿孔性阑尾炎？诊断依据：1、患者男性，45岁；2、无明显诱因起病，进展快；3、体查：全腹压痛、反跳痛，下腹为甚，轻度肌紧张，肝脾未扪及，墨菲氏征（-），腹部叩呈鼓音，移动性浊音阴性，双侧肾区无叩痛，肠鸣音减弱或消失，约0-1次/分，未闻及血管杂音。
鉴别诊断：1、泌尿系结石：患者无尿频、尿急、尿痛及血尿，无会阴部放射痛，双肾区无叩痛，B超示：双肾、输尿管、膀胱未见异常，故不考虑；2、消化性溃疡穿孔：患者既往无长期、节律性、周期性上腹部疼痛病史，体查压痛以下腹部为甚，且腹肌轻度紧张，故暂不考虑该诊断。
三、诊疗计划：1、急查血常规、肝肾功电解质、凝血四项，完善各项辅助检查。
2、予上氧、心电监护、血氧饱和度监测，予头孢匹胺、奥硝唑抗感染，补液对症支持治疗。
3、积极术前准备，拟行急诊剖腹探查手术。
黄雄2011-09-20 09：00 汪亚主治医师查房记录今随汪亚主治医师查房，患者仍诉腹痛，无明显缓解，无恶心、呕吐、腹泻，无尿频、尿急、尿痛等不适。
汪亚主治医师详细询问病史和仔细体查病人后，认为目前患者病情特点如下：患者邓书云，男，45岁，因“腹痛腹胀20+天”入院，查体：T：36.6℃，P：79次/分，R：20次/分，Bp：117/60 mmHg。
腹平，未见肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，全腹压痛、反跳痛，下腹为甚，轻度肌紧张，肝脾未扪及，墨菲氏征（-），腹部叩呈鼓音，移动性浊音阴性，双侧肾区无叩痛，肠鸣音减弱或消失，约0-1次/分，未闻及血管杂音。
辅查（本院2011-09-19）腹部立位平片示：双侧膈下未见游离气体，左中腹肠腔积气，左中腹部见两个短小液平面。
血常规示：WBC18.79x109,N%88.71%,L%6.02%。
肝肾功、电解质示；Na+133.7mmol/L,CL90.4mmol/L,ALB34.5g/L,凝血酶四项示无明显异常。
根据病史、体查及辅查，汪亚主治医师认为目前主要诊断考虑：弥漫性腹膜炎：急性化脓穿孔性阑尾炎？需与以下疾病鉴别诊断：1.泌尿系结石：患者无尿频、尿急、尿痛及血尿，无会阴部放射痛，双肾区无叩痛，B超示：双肾、输尿管、膀胱未见异常，故不考虑；2.消化性溃疡穿孔：患者既往无长期、节律性、周期性上腹部疼痛病史，体查压痛以下腹部为甚，且腹肌轻度紧张，故暂不考虑该诊断。
治疗上汪亚主治医师指示：完善术前准备及相关检查，拟急诊行手术治疗。
以上指示均遵照执。
黄雄2011-07-18 03：30 抢救记录患者邓书云，男，18岁，因“腹痛伴高热5+天”入院，入院时患者诉腹痛难耐，血压117/50mmHg，立即予上氧，心电监护，监测生命征及血氧饱和度；并予头孢匹胺、奥硝唑抗炎，补液对症支持等处理。
经上述处理后，患者病情稳定，血压125/80mmHg，积极完善检查，拟急诊行手术治疗。
参加抢救人员：王恩富副主任医师、朱睿骅住院医师、刘利平护士及实习同学等。
朱睿骅2011-09-20 16：00 王恩富副主任医师查房记录患者病情重，特请王恩富副主任医师查房，患者仍诉腹痛，伴腹胀，无明显缓解，无恶心、呕吐、腹泻，无尿频、尿急、尿痛等不适。
王恩富副主任医师详细询问病史和仔细体查病人后，认为目前患者病情特点如下：患者邓书云，男，45岁，因“腹痛、腹胀20+天”入院，查体：T：36.6℃，P：80次/分，R：19次/分，Bp：90/60 mmHg。
腹稍膨，未见肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，全腹压痛、反跳痛、轻度肌紧张，右下腹麦氏点为甚，肝脾未扪及，结肠充气实验阳性，腰大肌实验阴性，闭孔内肌实验阴性，腹部叩呈鼓音，移动性浊音阴性，双侧肾区无叩痛，肠鸣音减弱，约1~2次/分，未闻及血管杂音。
辅查：腹部立位平片示：双侧膈下未见游离气体，左中腹肠腔积气，左中腹部见两个短小液平面。
血常规示：WBC 18.79x109,N% 88.71%。
阑尾B超示：1.右下腹强弱回声团块，考虑阑尾炎穿孔，炎性包块形成。
2.腹腔少量积液。
根据病史、体查及辅查，王恩富副主任医师认为目前主要诊断考虑：1.弥漫性腹膜炎；2.急性化脓穿孔性阑尾炎；3.麻痹性肠梗阻？需与以下疾病鉴别诊断：1.泌尿系结石：患者无尿频、尿急、尿痛及血尿，无会阴部放射痛，双肾区无叩痛，故暂不考虑；2.消化性溃疡穿孔：患者既往无长期、节律性、周期性上腹部疼痛病史，体查全腹压痛、反跳痛及肌紧张，故暂不考虑该诊断。
治疗上王恩富副主任医师指示：积极术前准备，急诊手术治疗。
遵嘱执行。
朱睿骅2011-09-20 17：00 术前小结患者邓书云，男，45岁。
简要病情：因“腹痛、腹胀20+天”入院，入院后积极完善相关检查及术前准备。
术前诊断：1.弥漫性腹膜炎；2.急性化脓穿孔性阑尾炎；3.麻痹性肠梗阻？手术指征：弥漫性腹膜炎诊断明确，无手术禁忌。
拟施手术名称：剖腹探查术。
拟施麻醉方式：硬膜外麻醉。
注意事项：直视下操作，避免发生副损伤。
手术者王恩富副主任医师查房后总结如下：患者手术指征明确，无手术禁忌症，术前已向患家交代手术方式及可能出现的并发症及意外，患家表示理解并签字同意手术。
术前准备已完善，拟予急诊下行剖腹探查术。
朱睿骅手术记录姓名：邓书云性别：男年龄：45岁术前诊断：1.弥漫性腹膜炎；2.急性化脓穿孔性阑尾炎；3.麻痹性肠梗阻？术后诊断：1.弥漫性腹膜炎；2.急性化脓穿孔性阑尾炎并阑尾周围脓肿；3.麻痹性肠梗阻。
手术名称：剖腹探查术、阑尾切除术、肠减压术手术日期：2011-09-20 18：12开始至2011-09-20 19：10止手术者：王恩富副主任医师助手：朱睿骅麻醉方法：硬膜外麻醉麻醉人员：杨强手术指证：弥漫性腹膜炎诊断明确，无手术禁忌。
手术步骤：取平卧位，麻醉成功后，常规消毒术野，铺无菌巾单。
取右下腹经腹直肌切口，长约12cm，依次切开皮肤、皮下组织、腹直肌前鞘、腹直肌、腹直肌后鞘，常规护皮，切开腹膜进腹。
探查：见腹膜明显充血、水肿，大网膜下移，于腹膜粘连，组织增生、水肿，形成大小约5×3cm包块，切断大网膜，见阑尾充血、水肿，尖端穿孔，粪石掉入腹腔，周围形成约10×15cm脓肿，吸出淡黄色恶臭味粘稠脓液，约400ml。