腹膜炎病历模板

入院记录

姓名：邓书云

年龄：45岁

民族：汉族

出生地：云南镇雄2011-09-19 20：00 病史叙述者：患者本人性别：男

婚姻：已婚

职业：务农

住址：云南省镇雄县

记录时间：2011-09-19 20：00 可靠程度：可靠

主诉：腹痛腹胀20+天

现病史：20+天前患者无明显诱因出现腹痛腹胀，伴呕吐,呕吐物为胃内容物，无腹泻，尿频、尿急、尿痛等不适。曾于镇雄县医院“输液治疗（具体药物及剂量不详）”，腹痛症状无好转，进行性加重，伴高热。无畏寒、呕血、黑便及尿血等不适。为求系统诊治，求治于我院。门诊作腹部立位平片示：双侧膈下未见游离气体，左中腹肠腔积气，左中腹部见两个短小液平面；血常规示：WBC 18.79x109,N% 88.71%,L% 6.02%。以“腹膜炎原因待查”收入我科。病来患者精神差，饮食少，睡眠欠佳，二便未解。

既往史：否认“冠心病”“高血压”“糖尿病”等慢性病史，否认“肝炎”、“结核”、“伤寒”、“疟疾”等传染病史，否认外伤史，否认输血及使用血液制品史，否认食物、药物过敏史。否认毒物及放射线物质接触史，按计划预防接种。

个人史：生于原籍，无外地久居史，未呈到过疫区，无烟酒嗜好，生活环境一般，否认工业毒物、粉尘、放射性物质接触史、否认冶游史。

婚育史：适龄结婚，育有1女3儿，均体健。

家族史：父母健在，兄弟姐妹体健。否认类似病史及遗传病史。

体格检查

T： 38.2℃ P： 78次/分 R： 20次/分 Bp： 89/56 mmHg

一般情况：发育正常，营养中等，步入病房，急性痛苦病容，神志清楚，应答切题，查体合作。

皮肤、粘膜：无黄染、出血点、水肿、瘀点、瘀斑，皮肤弹性尚可。

全身浅表淋巴结：未扪及。

头部及其器官：无畸形，眼睑无浮肿，双瞳等圆等大，D=3mm，对光反射。灵敏，口唇无发绀，舌居中，口腔粘膜无溃疡，咽无充血，扁桃体无肿大。

颈部：颈软，活动无受限，颈静脉无怒张，颈动脉无异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大。

胸部：胸廓对称无畸形，胸式呼吸存在，未见胸壁静脉曲张。双肺呼吸活动对称，双侧语颤无增强及减弱，胸廓挤压征阴性，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心前区无隆起，心界无扩大及缩小，心率78次/分，律齐有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音，未查及周围血管体征。

腹部：详见外科情况

直肠肛门：未查。

外生殖器：未查。

脊柱及四肢：脊柱无畸形，无侧弯，无压痛或叩痛。四肢无畸形，无杵状指（趾），各关节活动可，双下肢无静脉曲张及水肿，未见明显肌肉萎缩。

神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。

外科情况：腹平，未见肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，全腹压痛、反跳痛，下腹为甚，轻度肌紧张，肝脾未扪及，墨菲氏征（-），腹部叩呈鼓音，移动性浊音阴性，双侧肾区无叩痛，肠鸣音减弱或消失，约0-1次/分，未闻及血管杂音。

辅助检查：（本院2011-09-19）腹部立位平片示：双侧膈下未见游离气体，左中腹肠腔积气，左中腹部见两个短小液平面；血常规示：WBC18.79x109,N%88.71%,L%6.02%。

初步诊断：弥漫性腹膜炎：急性化脓穿孔性阑尾炎？

记录者：朱睿骅上级医师：王恩富完成时间：2011-09-19 20：00

2011-09-19 20：00 首次病程记录

邓书云，男，45岁，因“腹痛腹胀20+天”于2011-9-19 20：00入院。

一、病史特点：1.患者男性，45岁，因“腹痛腹胀20+天

2. 20+天前患者无明显诱因出现腹痛腹胀，伴呕吐,呕吐物为胃内容物，无腹泻，尿频、尿急、尿痛等不适。曾于镇雄县医院“输液治疗（具体药物及剂量不详）”，腹痛症状无好转，进行性加重，伴高热。无畏寒、呕血、黑便及尿血等不适。为求系统诊治，求治于我院。门诊作腹部立位平片示：双侧膈下未见游离气体，左中腹肠腔积气，左中腹部见两个短小液平面；血常规示：WBC18.79x109,N%88.71%,L%6.02%。以“腹膜炎原因待查”收入我科。病来患者精神差，饮食少，睡眠欠佳，二便未解。腹部立位平片示：双侧膈下未见游离气体，左中腹肠腔积气，左中腹部见两个短小液平面；血常规示：WBC18.79x109,N%88.71%,L%6.02%。

3.体查：T：38.2℃ P：78次/分 R：20次/分 Bp： 89/56 mmHg 腹平，未见肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，全腹压痛、反跳痛，下腹为甚，轻度肌紧张，肝脾未扪及，墨菲氏征（-），腹部叩呈鼓音，移动性浊音阴性，双侧肾区无叩痛，肠鸣音减弱或消失，约0-1次/分，未闻及血管杂音。

4.辅助检查：（本院2011-09-19）腹部立位平片示：双侧膈下未见游离气体，左中腹肠腔积气，左中腹部见两个短小液平面。血常规示：WBC18.79x109,N%88.71%,L%6.02%。

二、拟诊讨论：入院诊断：弥漫性腹膜炎：急性化脓穿孔性阑尾炎？

诊断依据：1、患者男性，45岁；

2、无明显诱因起病，进展快；

3、体查：全腹压痛、反跳痛，下腹为甚，轻度肌紧张，肝脾未扪及，墨菲氏征（-），腹部叩呈鼓音，移动性浊音阴性，双侧肾区无叩痛，肠鸣音减弱或消失，约0-1次/分，未闻及血管杂音。

鉴别诊断：1、泌尿系结石：患者无尿频、尿急、尿痛及血尿，无会阴部放射痛，双肾区无叩痛，B超示：双肾、输尿管、膀胱未见异常，故不考虑；

2、消化性溃疡穿孔：患者既往无长期、节律性、周期性上腹部疼痛病史，体查压痛以下腹部为甚，且腹肌轻度紧张，故暂不考虑该诊断。

三、诊疗计划：1、急查血常规、肝肾功电解质、凝血四项，完善各项辅助检查。

2、予上氧、心电监护、血氧饱和度监测，予头孢匹胺、奥硝唑抗感染，补液对症支持治疗。

3、积极术前准备，拟行急诊剖腹探查手术。

黄雄2011-09-20 09：00 汪亚主治医师查房记录

今随汪亚主治医师查房，患者仍诉腹痛，无明显缓解，无恶心、呕吐、腹泻，无尿频、尿急、尿痛等不适。汪亚主治医师详细询问病史和仔细体查病人后，认为目前患者病情特点如下：患者邓书云，男，45岁，因“腹痛腹胀20+天”入院，查体：T：36.6℃，P：79次/分，R：20次/分，Bp：117/60 mmHg。腹平，未见肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，全腹压痛、反跳痛，下腹为甚，轻度肌紧张，肝脾未扪及，墨菲氏征（-），腹部叩呈鼓音，移动性浊音阴性，双侧肾区无叩痛，肠鸣音减弱或消失，约0-1次/分，未闻及血管杂音。辅查（本院2011-09-19）腹部立位平片示：双侧膈下未见游离气体，左中腹肠腔积气，左中腹部见两个短小液平面。血常规示：WBC18.79x109,N%88.71%,L%6.02%。肝肾功、电解质示；Na+133.7mmol/L,CL90.4mmol/L,ALB34.5g/L,凝血酶四项示无明显异常。根据病史、体查及辅查，汪亚主治医师认为目前主要诊断考虑：弥漫性腹膜炎：急性化脓穿孔性阑尾炎？需与以下疾病鉴别诊断：1.泌尿系结石：患者无尿频、尿急、尿痛及血尿，无会阴部放射痛，双肾区无叩痛，B超示：双肾、输尿管、膀胱未见异常，故不考虑；2.消化性溃疡穿孔：患者既往无长期、节律性、周期性上腹部疼痛病史，体查压痛以下腹部为甚，且腹肌轻度紧张，故暂不考虑该诊断。治疗上汪亚主治医师指示：完善术前准备及相关检查，拟急诊行手术治疗。以上指示均遵照执。

黄雄2011-07-18 03：30 抢救记录

患者邓书云，男，18岁，因“腹痛伴高热5+天”入院，入院时患者诉腹痛难耐，血压117/50mmHg，立即予上氧，心电监护，监测生命征及血氧饱和度；并予头孢匹胺、奥硝唑抗炎，补液对症支持等处理。经上述处理后，患者病情稳定，血压125/80mmHg，积极完善检查，拟急诊行手术治疗。参加抢救人员：王恩富副主任医师、朱睿骅住院医师、刘利平护士及实习同学等。

朱睿骅2011-09-20 16：00 王恩富副主任医师查房记录

患者病情重，特请王恩富副主任医师查房，患者仍诉腹痛，伴腹胀，无明显缓解，无恶心、呕吐、腹泻，无尿频、尿急、尿痛等不适。王恩富副主任医师详细询问病史和仔细体查病人后，认为目前患者病情特点如下：患者邓书云，男，45岁，