急性阑尾炎完整病历模板 男性
阑尾炎大病历
科别: 普Ⅱ病室：普Ⅱ病房床号: +4 住院号:567681姓名: 陈志雄性别: 男年龄: 55 岁民族:汉族出生地: 十堰市婚姻状况：已婚工作单位：十堰市公安局单位电话: 无职业 : 公务员家庭住址：十堰市公安局家属楼电话: 138********联系人地址：十堰市公安局家属楼联系电话: 138******** 联系人：陈志雄入院日期:2008- 3-26 记录日期:2008-3 -26病史陈述者(姓名):陈志雄与患者关系: 本人主诉：右下腹痛三小时。
现病史：患者三小时前无明显诱因起腹痛,为右下腹阵发性胀痛,伴恶心,呕吐。
无发热无咳嗽、咳痰，无心悸胸闷气短，无腹泻、便血，无尿急、尿频、尿痛。
病后急来我院就诊，门诊以"急性阑尾炎 "收入院病后患者精神、食欲、睡眠、大小便无异常，体力体重无下降平素健康状况：一般疾病史：呼吸系统症状：无循环系统症状：无消化系统症状：无泌尿系统症状：无血液系统症状：无内分泌代谢症状：无神经精神症状：脑梗死病史，长期口服阿司匹林抗凝药物治疗，生殖系统症状：无运动系统症状：右侧肢体偏瘫传染病史：无其他:无预防接种史：不详手术外伤史：脑梗死手术史手术名称及时间：不详外伤：无输血史：无药物过敏史：无个人史：经常居留地方：十堰地方病地区居住史：无吸烟史：无饮酒史：无毒品接触史：无其他:无婚育史：男性结婚年龄21 岁配偶健康状况：良月经史：男性患者家族史：（注意与患者现病有关的遗传病及传染性疾病）父：已故死因：不详母：已故死因：不详其他：无特殊以上病史记录已经陈述者认同。
陈述者签名：时间：2008-3 -26体格检查生命体征：T 37.0℃ P 90次/分 R 20次/分 BP 145/90mmHg一般情况：发育：正常营养：中等表情：自如检查合作：是体型：正力型步态：正常体位：自动体位神志：清楚皮肤、粘膜：色泽：正常皮疹类型及分布：无皮下出血类型及分布：无水肿部位及程度：无肝掌：无蜘蛛痣：无淋巴结：浅表淋巴结肿大：无头部：头发分布：正常其他：无特殊眼：突眼：无眼睑：无水肿结膜:无充血巩膜：无黄染角膜：透明瞳孔：等大等圆瞳孔对光反射：正常耳：外耳道分泌物：无乳突压痛：无听力障碍：无鼻：鼻翼扇动：无分泌物：无副鼻窦压痛：无口腔：唇：无发绀粘膜：光滑舌：伸舌居中扁桃体：无肿大咽：无充血齿：列齐颈部：颈项强直：无下颌距胸骨 0 横指颈动脉：搏动正常肝颈静脉回流征：阴性气管：正中甲状腺：正常血管杂音：无胸部：胸廓：正常乳房：正常胸骨叩痛：无肺：视诊：呼吸运动：正常触诊：语颤：正常胸膜摩擦感：无皮下捻发感：无叩诊：正常清音听诊：呼吸音：正常心：视诊：心尖搏动：正常心尖搏动位置：正常触诊：心尖搏动：正常震颤：无叩诊：心相对浊音界：正常听诊：心率：90次/分心律：整齐心音：正常杂音：无周围血管征及其他：无腹部：视诊：外形：正常胃型：无肠型：无腹壁静脉曲张：无手术疤痕：触诊：全腹柔软压痛：麦氏点（Mc Bruney点）反跳痛：麦氏点肝：肋下未及胆囊：无触痛 Murphy征：（-）脾：肋下未及腹部包块：未扪及其他：无特殊叩诊：肝浊音界：存在肝上界：右锁骨中线第五肋间移动性浊音：阴性腹水 0 度肾: 双肾区无叩击痛听诊：肠鸣音：减弱气过水声：无血管杂音：无直肠肛门：未查外生殖器：未查脊柱：正常四肢：正常神经系统：正常专科情况（体检）：腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，未见曲张静脉，腹肌较紧张，肝脾肋下未触及，无移动性浊音，双肾区无明显压痛及叩击痛，麦氏点（Mc Bruney点）压痛明显,反跳痛（阳性），肠鸣音正常，结肠充气试验（Rovsing征）阴性，腰大肌试验阳性，闭孔内肌试验阴性。
实习阑尾炎病例报告
一、病例摘要患者，男，25岁，因右下腹疼痛、恶心呕吐、发热2天入院。
查体：右下腹麦氏点压痛，反跳痛，肌紧张，腹部无包块，肠鸣音正常。
实验室检查：白细胞计数10.5×10^9/L，中性粒细胞比例85%，血红蛋白150g/L。
诊断为急性阑尾炎。
二、病例经过1. 病史采集患者于2天前出现右下腹疼痛，呈持续性，逐渐加重，伴有恶心呕吐、发热，最高体温38.5℃。
患者自述无手术史、传染病史、药物过敏史。
既往体健，否认消化系统疾病。
2. 体检患者神志清楚，精神状态良好，心肺无异常。
腹部平坦，无胃肠型，右下腹麦氏点压痛，反跳痛，肌紧张，无移动性浊音，肠鸣音正常。
3. 辅助检查实验室检查：白细胞计数10.5×10^9/L，中性粒细胞比例85%，血红蛋白150g/L。
腹部B超检查：阑尾区可见液性暗区，提示阑尾炎。
4. 诊断与治疗根据病史、体征和辅助检查，诊断为急性阑尾炎。
患者入院后，给予禁食、补液、抗感染等治疗。
经治疗，患者症状逐渐缓解，体温恢复正常。
5. 术后随访患者术后第3天恢复正常饮食，术后第5天出院。
随访1个月，患者无复发，无并发症。
三、病例分析1. 病因急性阑尾炎是阑尾的急性炎症，病因包括阑尾腔阻塞、细菌感染等。
本病例患者因阑尾腔阻塞导致细菌感染，引起急性阑尾炎。
2. 诊断要点急性阑尾炎的诊断主要依据病史、体征和辅助检查。
本病例患者表现为右下腹疼痛、恶心呕吐、发热，右下腹麦氏点压痛，反跳痛，肌紧张，白细胞计数升高，B超检查提示阑尾炎。
3. 治疗原则急性阑尾炎的治疗原则为早期诊断、早期手术。
本病例患者经治疗后，症状缓解，体温恢复正常，预后良好。
四、实习体会1. 本病例患者为急性阑尾炎，实习过程中，我们学习了急性阑尾炎的病因、诊断要点、治疗原则等知识。
2. 在临床实习过程中，我们要重视病史采集、体检和辅助检查，以便准确诊断疾病。
3. 在治疗过程中，我们要遵循治疗原则，合理用药，确保患者康复。
阑尾炎中医病历模板
急性化脓性阑尾炎中医病历模板主诉：转移性右下腹疼痛8小时，伴发热2小时。
现病史：患者8小时前无明显诱因出现上腹部及脐周阵发性隐痛不适，伴恶心，无呕吐，当时未在意，此后疼痛逐渐转移至右下腹，呈持续性绞痛，疼痛无腰背及会阴部放射，期间恶心、呕吐2次，均为胃内容物，无呕血，伴有腹胀，无腹泻，无咳嗽、咳痰，2小时前开始出现发热，最高温度38.5℃，自行口服“头抱氨苄”症状缓解不明显，急来我院就诊，门诊经查体后考虑“急性化脓性阑尾炎”收住我科。
患者自发病以来，神志清，精神差，饮食差，大便秘结，小便黄赤。
既往史：既往体健，无手术史，否认病毒性肝炎、伤寒、肺结核等传染病病史及密切接触史。
否认有高血压、糖尿病等慢性病史，无输血史。
无药物过敏史。
预防接种随当地。
个人史：原籍出生，无长期外地居住史。
学生。
无烟酒嗜好。
无工业毒物、粉尘及放射性物质接触史。
无冶游史婚育史：未婚。
家族史：父母非近新婚配。
否认有家族遗传性疾病病史中医望闻问切：神色形态：神志清，精神可，表情痛苦。
面色蜡黄，发育正常，营养良好，体型中等，体质可。
被人扶入病房。
声息气味：呼吸急促，语言清晰，可闻及痛苦呻吟声，无咳嗽、呃逆、暧气之声。
未闻及异常气味。
皮肤毛发：毛发浓密，无白发，尚有光泽；皮肤润泽，肤色无异常，无斑疹。
舌象：舌质红，苔黄腻，舌体大小适中无齿痕，活动自如，舌底脉络色红，未见迂曲。
脉象：脉弦滑数。
头面五官颈项：头颅大小形态正常，目窠微陷，白睛不黄，红丝隐隐，鼻翼微有煽动，耳轮红润不枯，无耳屡及生疮，牙齿黄垢，排列整齐，左右上下第三磨牙均未萌发，无龋齿及齿衄，亦无齿瓣。
咽部色泽红润，未见乳蛾。
项部对称，活动灵活，无青筋暴露，无瘿瘤痕疬。
胸腹：胸部扁平，虚里搏动应手，右下腹压痛、反跳痛及腹肌紧张，拒按，无青筋暴露。
腰背四肢爪甲：脊柱四肢无畸形、不肿，爪甲润泽。
前后二阴及排泄物：肛门发育未见异常。
大便秘结，小便黄赤、量少，无涕，无痰。
上述内容记录属实。
急性阑尾炎电子病历模板
入院记录姓名：张明亮出生地：河北省蔚县下宫村乡下宫村村性别：男现住址：河北省蔚县下宫村乡下宫村村年龄：28岁入院时间：2017-03-17 08:30婚姻：已婚记录时间：2017-03-17 08:30民族：汉族病史叙述者：病人及家属职业：农民可靠程度可靠主诉：因“转移性右下腹痛3天”入院。
现病史：患者自述缘于本月3天前下午5时许，无明显诱因出现上腹部闷胀不适,继之出现疼痛,呈阵发性加剧伴恶心，但无呕吐,无畏寒、发热，无腹泻。
在家予以口服“西药”（欠详）效果欠佳，于次日上午7时，腹痛转移至右下腹，而来我院就诊。
门诊拟“急性阑尾炎”收入住院。
自发病以来情况：患者自发病以来，精神差，进食差，无大小便失禁，体重无明显减轻。
目前未愈疾病：无。
既往史：患者既往体健。
否认高血压及糖尿病，否认有肝炎等传染病病史，否认职业病史、地方病史，否认药物过敏史，否认中毒史，否认手术、外伤、输血史，预防接种史不详。
个人史：生于原籍，久居本地，未到过疫区及牧区，无烟酒及其他不良嗜好。
无性病冶游史。
家族史：家族中无遗传病、传染病史。
无肿瘤、高血压、糖尿病及出血性疾病等家族病史。
体格检查T：36.1℃P：69次/分R：20次/分BP：120/86mmHg发育正常，营养中等，神志清晰，言语流利，智力正常，自主体位，痛苦面容，体检合作，对答切题。
全身皮肤及黏膜无黄染及出血点，皮肤温暖，弹性正常，无水肿，无皮疹，无瘀点，无紫癜，无皮下结节，无肿块，无蜘蛛痣。
全身浅表淋巴结无肿大，头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏。
耳鼻无异常，口唇无紫绀，伸舌居中。
咽充血，扁桃体不大。
颈部对称，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，颈软无抵抗，气管居中，甲状腺不大。
胸廓对称，呼吸动度一致，无增强或减弱，触觉语颤均等，无增强及减弱。
两肺叩清音，肺肝相对浊音界位于右锁骨中线第5肋间，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音。
完整病历-急性阑尾炎-大病历
完整病历-急性阑尾炎-大病历XX附属医院病历入院记录姓名：XXX籍贯：XX省XX市住址：XX市XX区XX路103号年龄：46岁性别：女性婚姻：已婚民族：汉族职业：无单位：无联系人及XXX（夫妻）***********住院号：xxxxxxx入院时间：2018-10-01 18:00记录时间：2018-10-01 19:00主诉：转移性右下腹疼痛10小时。
现病史：患者于10小时前无明显诱因出现脐周阵发性胀痛，伴恶心，呕吐2次，为非喷射性呕吐，呕吐物为胃内容物，无腹胀、腹泻，无尿痛，无解肉眼血尿；发病后曾在家中口服药物治疗,但腹疼无减轻，约5小时前患者脐周疼痛转移至右下腹部，呈持续性胀痛，现为求进一步治疗，遂由我院120送来我院就诊。
门诊医师行血常规：XXX：15.2×109/L,N:88.30%。
阑尾彩超：右下腹异常回声，考虑阑尾炎可能。
拟“急性阑尾炎”收入我科。
发病以来患者精神疲倦，胃纳差，睡眠差，小便正常，大便未解。
既往史：无慢性病史，无传染病病史，无药物、食物过敏史，无重大外伤及手术史，无输血史，无传染病接触史，预防接种史不详。
系统回顾：呼吸系统：无慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难、咯血、低热、盗汗、与肺结核患者密切接触史等。
循环系统：无心悸、气急、咯血、发绀，心前区痛、晕厥、水肿及高血压、动脉硬化、心脏疾病、风湿热病史等。
消化系统：除现病史外，无慢性腹胀、腹痛、嗳气、反酸、呕血、便血、黄疸和慢性腹泻、便秘史等。
泌尿系统：无尿频、尿急、尿痛、排尿不畅或淋沥，尿色清，无水肿史，无肾毒性药物应用史，无铅、汞化学毒物接触或中毒史以及下疳、淋病、梅毒等性病史。
造血系统：无头晕、乏力，无皮肤或黏膜瘀点、紫癜、血肿，无反复鼻出血，无牙龈出血，无骨骼痛，无化学药品、工业毒物、放射性物质接触史等。
内分泌系统及代谢：无畏寒怕热、多汗、食欲异常、烦渴、多饮、多尿、头痛、视力障碍、肌肉震颤、性格、体重、皮肤、毛发和第二性征改变史等。
急性阑尾炎案例
急性阑尾炎案例篇一：阑尾炎病历书写实例阑尾炎病历书写实例主诉：转移性右下腹痛3天余。
现病史：患者3天前无明原因及诱因突然出现腹部疼痛，呈持续性隐痛，开始以脐周为著，无明显阵发性加剧，无腰背部放射，感轻度恶心，未呕吐，无发热，无寒战，无头痛、头晕，无胸闷、憋气，无腹胀，无尿频、尿急、尿痛，无腹泻。
在诊所行抗炎、对症治疗，症状无明显缓解，疼痛逐渐转移至右下腹，随即来我院就诊，门诊经检查后拟诊为“阑尾炎”，收入院手术治疗。
病人自发病以来，神志清楚，饮食、休息欠佳，大、小便未见明显异常，体重未见明显变化。
既往史：既往体健，否认肝炎、结核病史及密切接触史，否认心脏病病史，无重大外伤及手术史，无输血史。
否认药物及食物过敏史。
无长期服药史，预防接种史随当地进行。
个人史：生于、成长于原籍，因工作三年前来此地居住至今，否认疫区居住史，无毒物接触史。
无重大精神创伤史。
否认不良嗜好。
25岁结婚，爱人身体健康。
家族史：否认家族性遗传病史及传染病史。
体格检查T 36.6℃ P80次/分R20次/分 BP110/70mmHg患者青年男性，一般情况良好，营养中等，发育正常，神志清，精神可，痛苦貌，主动体位，查体较合作。
全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未及异常肿大，头颅五官无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，对光以及调节反射灵敏。
耳、鼻、口无异常分泌物。
口唇无紫绀，牙龈无出血，颊粘膜无溃疡，伸舌居中，咽不充血，扁桃体无肿大。
颈软，气管居中，甲状腺不大，胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度对称，双肺叩清音，双侧呼吸音清，未闻及明显干湿性罗音。
心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，心界不大，心率80次/分，律齐，各瓣膜区未闻及异常杂音。
腹部检查见外科情况。
肛门、直肠、外生殖器检查未见异常。
脊柱、四肢无畸形，活动良好。
角膜反射、腹壁反射及提睾反射正常，肱二头肌、肱三头肌、膝腱、跟腱反射正常，巴氏征、脑膜刺激征等阴性。
《急性阑尾炎病历》word版参考模板
急性阑尾炎病历分析1．阑尾炎位置？手术切口？层次？术中寻找阑尾的方法？阑尾位于右髂窝内，为腹膜内位器官，其体表投影为：脐与右髂前上棘连线的中1/3、外1/3交界处。
切口选择：一般采用右下腹斜切口。
标准麦氏(阑尾点)斜形切口是在右髂前上棘与脐部联结线的外1/3与中1/3交接点上，作与联结线垂直的4～5cm小切口。
切口也可随估计阑尾部位略予移动，以直接暴露出阑尾。
斜行切口优点是按肌纤维方向分开肌肉，对腹壁血管和神经无损伤，发生切口疝机会小。
切口也可呈横形，与皮肤褶皱相吻合，其瘢痕不显。
横切口开始时应用于儿童，目前也应用于成人。
阑尾炎手术须经的层次：皮肤→浅筋膜→腹外斜肌及其腱膜→腹内斜肌→腹横肌→腹横筋膜→腹膜外筋膜和壁腹膜。
寻找和切除阑尾方法：阑尾根部与盲肠顶端的解剖关系恒定（阑尾进化过程中进展导致），沿结肠带追踪到盲肠顶端即为阑尾根部，此方法亦适用于寻找异位阑尾。
如未见到阑尾，应考虑阑尾位于腹膜外的可能，须剪开侧腹膜，将盲肠与升结肠向内侧翻转寻找阑尾。
也可循回肠末端寻找盲肠和阑尾。
2、阑尾炎为什么会出现转移性右下腹痛？后期出现反跳痛？出现转移性右下腹疼痛能诊断为急性阑尾炎吗？阑尾的神经供应来自脊髓胸10、11 节, 大多数阑尾炎开始为阑尾腔梗阻, 而后继发细菌感染, 阑尾充血、渗出、化脓等。
最初的疼痛为内脏神经反射性疼痛, 故位置不固定, 定位不准确而使疼痛位于脐周或上腹部。
当病变发展至阑尾浆膜渗出、化脓, 壁腹膜受到刺激时, 为体神经疼痛, 定位准确, 从而疼痛固定于右下腹。
从这一病理过程可知,，腹痛的转移需要一定时间, 快到2～ 3h, 慢则1d 或更长时间,20min 发生的腹痛转移属阑尾炎的可能小。
转移痛是原来疼痛消失而不是由脐周和上腹部的疼痛扩大至右下腹。
出现反跳痛是因为壁层腹膜受到炎症的刺激做出的防御反应。
出现的转移性右下腹疼痛不能诊断为急性阑尾炎，比如说消化道溃疡穿孔，消化液会沿着右结肠旁沟到右下腹，引起右下腹疼痛。
普通外科常见病病历书写及病程记录范例
普通外科常见病病历书写及病程记录范例（一）1、急性阑尾炎主诉转移性右下腹痛伴恶心、呕吐8小时。
现病史该患于8小时前无诱因出现腹部疼痛，初表现为上腹部隐痛，4小时后疼痛逐渐加重并转移至右下腹固定，无腰背部及会阴部放散痛，呈阵发性发作，伴有恶心、呕吐数次，呕吐物为胃内容物，量共约200毫升，未经任何诊治，今因腹痛不缓解前来我院就诊，门诊以“腹痛待查”收入院。
病程中患者无咳嗽、咳痰，无心悸、气短，无呼吸困难，无腹胀、腹泻，无尿频、尿急、尿痛及血尿，患病以来，睡眠不良，食欲欠佳，大小便正常。
2、病程记录何冰，女，30岁，该患以转移性右下腹痛伴恶心、呕吐8小时于2008年06月11日入院。
该病例特点：1、青年女性，起病急，病程短。
2、该患者以腹部疼痛为主症，呈转移性右下腹部疼痛，伴有恶心、呕吐。
3、既往：无结核及肝炎病史，无糖尿病及心脏病、高血压病史，无药物过敏史及手术史。
4、查体：体温36.5℃，脉搏80次/min，呼吸19次/min，血压110/70mmHg。
一般状态良好，自动体位，全身浅表淋巴结未触及肿大。
双肺呼吸音清。
心律整，无杂音。
专科情况：腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，右下腹麦氏点压痛阳性，反跳痛阳性，无肌紧张。
莫菲氏征阴性，腹部未触及包块，肝脾均未触及。
全腹叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，肺盰界位于右锁骨中线第五肋间，肝肾区叩击痛阴性。
听诊肠鸣音3-5次/分，未闻及气过水声，结肠充气试验阳性，腰大肌试验阴性，闭孔肌试验阴性。
5、辅助检查：血常规（2008-06-11）：白细胞：15.0×109/L，中性粒细胞：79.1%。
病情分析及鉴别诊断:本病人诊断为急性阑尾炎，但应与以下疾病相鉴别1、胃十二指肠溃疡穿孔：病人多有溃疡病史，表现为突然发作的剧烈腹痛，可有腹璧板样强直等腹膜刺激体征，但以上腹部为主，腹部X线检查可见膈下游离气体，腹穿可抽出含胆汁或食物残渣。
2、右侧输尿管结石：多表现为右下腹阵发性剧烈绞痛，疼痛向会阴部、外生殖器放散，伴肾区叩痛阳性，尿中可见多量红细胞。
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入院记录主诉：转移性右下腹痛三天。
现病史：三天前，患者无明显诱因出现上腹部隐痛不适，呈阵发性发作，约10小时后疼痛转移并固定于右下腹部，呈持续性疼痛，阵发性加剧,无肩背及会阴放射痛,伴恶心、乏力、纳差，无呕吐、心悸、憋喘，无寒战、高热、黄疸，无腹胀、腹泻、脓血便及里急后重，无抽搐、昏迷.发病后即在村卫生室治疗(具体不详），效不佳,今来我院就诊。
目前患者精神尚可，食欲欠佳，大小便正常。
既往史：平素体健，否认有肝炎、结核等传染病史。
无药物及食物过敏史。
无外伤、手术及输血史。
个人史：出生于本地,无长期外地居留史，无疫水疫区接触史。
，务农，生活规律，不嗜烟酒。
家庭史:否认家族中有高血压、糖尿病、高血脂症史；否认有其他遗传性、传染性疾病史。
.体格检查T 36.8 ℃ P 80次/分 R 18 次/分 BP 120/70 mmHg（kPa）发育正常，营养中等，神志清晰，强迫体位，痛苦貌 ,查体合作.全身皮肤粘膜无黄染，无瘀点、瘀斑。
全身浅表淋巴结未及肿大。
头颅无畸形，正常大小.双眼睑无水肿，眼结膜无充血，两侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏.耳廓无畸形，外耳道无溢脓,鼻无异常分泌物，各副鼻窦区无压痛。
口唇无紫绀，口腔黏膜无溃疡,伸舌居中，咽无充血，双侧扁桃体不肿大。
颈软，无强直，无颈静脉怒张.气管居中，双侧甲状腺未扪及肿大，颈部未及血管杂音。
胸廓对称无畸形，胸骨无压痛.双乳对称，未及肿块。
肋间隙正常，双肺呼吸活动度对称，触觉语颤无差异,双肺叩诊音清,听诊两肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。
心前区无隆起,未触及震颤，心界不大.心脏律齐，心率：80次/分,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹部情况详见专科情况。
肛门直肠、外生殖器未见异常.脊柱及四肢无畸形,活动自如。
生理反射存在，病理反射未引出.专科情况腹部平坦，对称，未见肠型及蠕动波，未见腹部静脉曲张。
右下腹肌紧张,右下腹压痛、反跳痛明显，尤以麦氏点为著。
未触及腹部包块。
肝脾肋下未触及，肝肾区无叩痛，无移动性浊音，肠鸣音正常。
阑尾炎首次病程记录
精品文档X年 X 月 X 日 17:20:14首次病程记录患者 XXX, 性别 : 男,年龄：32岁,农民。
因“转移性右下腹疼痛半天”于 X 年 X 月 X日 16:50:10由门诊以“阑尾炎”收入住院。
值班医师于 X 年 X 月 X 日 16:58:40到病房及时查视患者。
病例特点：1、现病史：患者于今早无明显诱因感腹部疼痛，恶心纳呆，呕吐，发热，呈持续性、进行性加剧，转至右下腹疼痛，右下腹摸及包块，未在院外诊治，急来我院就诊，为求进一步系统诊治，由门诊以“阑尾炎”收住院。
入院症见：患者感腹部疼痛，恶心纳呆，呕吐，发热，呈持续性、进行性加剧，转移至右下腹疼痛，右下腹摸及包块，患者神清语利，精神可，平素饮食可，夜寐可，小便调、便秘。
2、既往史：既往体健。
否认高血压病、冠心病、糖尿病等慢性病病史，否认肝炎、结核、伤寒、疟疾等传染病史，否认重大外伤史、手术史及输血史，否认食物及药物过敏史。
预防接种史不详。
3、体格检查： T:36 ℃ P:78 次/ 分 R:19 次 / 分 BP：120/85mmHg患者一般情况差，神志清楚，查体合作，对答切题，言语清楚，体型适中，发育正常，营养中等，急性痛苦病容，抬入病房，全身皮肤及巩膜无黄染，未见斑疹、色素沉着，全身浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官无畸形，双眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，直径约 2mm，对光反射灵敏，鼻外形正常，鼻窦区无压痛，鼻通气良好，鼻中隔无偏曲，鼻无出血。
耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，双耳听力无障碍，颜面无发绀，口唇红润，黏膜正常，腮腺导管开口正常，舌、齿龈无红肿出血，齿齐，伸舌居中，扁桃体无肿大，咽部无充血及淋巴滤泡增生，声音正常，颈对称，无抵抗感，气管居中，无颈静脉怒张，肝颈静脉逆流征阴性，颈动脉无异常搏动，双侧甲状腺无肿大，质软。
胸廓正常，乳房无异常，胸壁无静脉曲张、皮下气肿等，呼吸运动对称无异常，无肋间增宽或变窄，呼吸动度可，语颤对称无增强、减弱，无胸膜摩擦感、皮下捻发感等，双肺叩诊清音，肺下界及肺下界移动度无异常，双肺呼吸规整，呼吸音正常，双下肺未闻及干、湿啰音及胸膜摩擦音，语音传导无异常，无胸膜摩擦音，心前区无隆起，心尖搏动于锁骨中线内侧第五肋间0.5cm，无弥散，心尖搏动正常，心前区无异常博动，心尖搏动正常，无震颤及心包摩擦感，叩诊心浊音界无增大、移位，心率 78 次/ 分， S1、S2 正常，无 S3、S4，律齐， A2>P2,无心音分裂、额外心音、杂音及心包摩擦音，脉搏节律规则，强度适中，动脉壁弹性可，紧张度无异常，无异常血管征，全腹外形正常，胸式呼吸存在，胃肠型、蠕动波阴性，无凸脐、色素、曲张静脉、疝等，腹部平坦，肝胆脾肾未触及异常，墨菲征阴性，肋脊、肋腰、季肋、上中输尿管点无压痛，未触及膀胱，肝上界在第五肋间，肝浊间界无异常，肝区叩痛阴性，无移动性浊音，肾区无叩痛，肠鸣音正常，无气过水声，无振水音及血管杂音等，肛门及外生殖器无异常。
急性阑尾炎病程记录
2011年12月27日 09：40 首次病程记录赵启富、男、34岁，北安市人。
因右锁骨骨折术后1年于2011年12月27日09：24由门诊步入病室。
病例特点：1、青年男患，平素体健，1年前外伤致右锁骨骨折，无药物及食物过敏史。
2、1年前患者因外伤致右锁骨骨折，于当地医院行手术治疗，术后病情恢复良好，劳作自如，至今已术后1年，今为求取出钢板来我院。
3、查体：体温 36.0℃脉搏 100 次/分呼吸 19 次/分血压 140/80 mmHg，一般状况良好，心肺无异常，右肩部外观形态正常，右锁骨表面可见一长约12cmS形瘢痕切口，愈合良好，右锁骨未触及异常活动，右肩部及上肢运动及感觉功能正常。
4、辅检：血分析：WBC 9.23x109/L NEU 5.37x109/L 血小板 180x109/L，尿分析：未见异常，心电图示：正常心电图，胸部透视未见异常，右肩部X线片：右锁骨骨折线消失，内固定物无异常。
初步诊断：右锁骨骨折术后诊断依据：1、右锁骨骨折术后1年2、右锁骨表面可见一长约12cmS形瘢痕切口，愈合良好，右锁骨未触及异常活动，右肩部及上肢运动及感觉功能正常3、右肩部X线片：右锁骨骨折线消失，内固定物无异常。
鉴别诊断：外伤及治疗史明确，无需鉴别诊疗计划：1、二级护理2、普食3、完善相关化验及检查4、如无手术禁忌症，拟行手术治疗/任志宇2011年12月27日 10：10 孟庆忠主任（副主任医师）查房孟庆忠副主任医师术前查房，询问病情并查体。
患者诉右锁骨骨折术后1年。
查体：体温 36.0℃脉搏 100 次/分呼吸 19 次/分血压 140/80 mmHg，一般状况良好，心肺无异常，右肩部外观形态正常，右锁骨表面可见一长约12cmS形瘢痕切口，愈合良好，右锁骨未触及异常活动，右肩部及上肢运动及感觉功能正常。
血分析：WBC 9.23x109/L NEU 5.37x109/L 血小板 180x109/L，尿分析：未见异常，心电图示：正常心电图，胸部透视未见异常，右肩部X线片：右锁骨骨折线消失，内固定物无异常。
阑尾炎病历书写实例
阑尾炎病历书写实例主诉：转移性右下腹痛3天余。
现病史：患者3天前无明原因及诱因突然出现腹部疼痛，呈持续性隐痛，开始以脐周为著，无明显阵发性加剧，无腰背部放射，感轻度恶心，未呕吐，无发热，无寒战，无头痛、头晕，无胸闷、憋气，无腹胀，无尿频、尿急、尿痛，无腹泻。
在诊所行抗炎、对症治疗，症状无明显缓解，疼痛逐渐转移至右下腹，随即来我院就诊，门诊经检查后拟诊为“阑尾炎”，收入院手术治疗。
病人自发病以来，神志清楚，饮食、休息欠佳，大、小便未见明显异常，体重未见明显变化。
既往史：既往体健，否认肝炎、结核病史及密切接触史，否认心脏病病史，无重大外伤及手术史，无输血史。
否认药物及食物过敏史。
无长期服药史，预防接种史随当地进行。
个人史：生于、成长于原籍，因工作三年前来此地居住至今，否认疫区居住史，无毒物接触史。
无重大精神创伤史。
否认不良嗜好。
25岁结婚，爱人身体健康。
家族史：否认家族性遗传病史及传染病史。
体格检查T 36.6℃P80次/分R20次/分BP110/70mmHg患者青年男性，一般情况良好，营养中等，发育正常，神志清，精神可，痛苦貌，主动体位，查体较合作。
全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未及异常肿大，头颅五官无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，对光以及调节反射灵敏。
耳、鼻、口无异常分泌物。
口唇无紫绀，牙龈无出血，颊粘膜无溃疡，伸舌居中，咽不充血，扁桃体无肿大。
颈软，气管居中，甲状腺不大，胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度对称，双肺叩清音，双侧呼吸音清，未闻及明显干湿性罗音。
心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，心界不大，心率80次/分，律齐，各瓣膜区未闻及异常杂音。
腹部检查见外科情况。
肛门、直肠、外生殖器检查未见异常。
脊柱、四肢无畸形，活动良好。
角膜反射、腹壁反射及提睾反射正常，肱二头肌、肱三头肌、膝腱、跟腱反射正常，巴氏征、脑膜刺激征等阴性。
外科情况：腹部平坦，未见肠型及蠕动波，右下腹腹肌稍紧张，右下腹压痛，以麦氏点为重，有轻反跳痛，墨菲氏征阴性，肝、脾未触及肿大，未及其他包块，肝、肾区叩击痛阴性，移动性浊音未叩出，肠鸣音稍弱。
普外科电子病历模板——急性阑尾炎
住院病历病史主诉:右下腹痛4天，加重1天。
现病史:4前无明显诱因出现右下腹痛，为右下腹持续性疼痛，较轻，未作治疗。
1天来右下腹疼痛较前严重，且出现恶心、呕吐3次，呕吐为所进食物，为求治疗，今来我院就诊，急诊以“急性阑尾炎”予静脉输液治疗（具体不详），无明显缓解，收住我科。
发病来，无发热，无腹胀、腹泻，饮食较差，睡眠差，大、小便正常。
既往史:平素健康状况一般，无肝炎，无结核，无伤寒等传染病史，预防接种史不详，无药物、食物过敏史。
无输血史、无外伤、无中毒史。
2009-4曾行人流术。
个人史:出生在当地，个体，无地方病地区居住情况，无冶游史，无烟酒嗜好。
婚育史:已婚，育一女，配偶体健。
妊娠2 次顺产1胎流产1胎早产0胎死产0胎。
难产及病情：月经史:初潮12岁，1～4/28天，末次月经日期：2009-12-10，经量一般，无痛经，经期规则。
家族史:父母健在，否认类似家族遗传病史。
体格检查生命征：体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压/ mmHg一般状况：发育正常，营养良好，正常面容，自如表情，自主体位，正常步态，神志清楚，语态清晰，检查合作。
皮肤粘膜：色泽正常，未见皮疹，未见出血点，未见脱屑，未见紫癜。
毛发分布正常，皮肤温、湿度正常，弹性正常，未见水肿，未见肝掌，未见蜘蛛痣。
淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。
头部：头颅大小正常，无畸形，未及压痛，未及包块，未及凹陷。
眼睑正常，结膜未见水肿，巩膜无黄染，眼球未见异常，角膜未见异常,瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳廓正常，无耳前瘘管，无外耳道分泌物，无乳突压痛，听力粗测无异常。
鼻外形正常，鼻腔未见异常分泌物，鼻旁窦区无压痛。
口唇红润，粘膜正常，腮腺导管开口无红肿、溢脓，舌苔薄匀，无舌震颤，伸出居中，牙龈正常,牙列齐，双侧扁桃体无肿大，咽部无充血，声音正常。
颈部：无抵抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，双侧甲状腺未及肿大，无震颤，无血管杂音。
阑尾炎住院病历模板
遵义医学院第五附属（珠海）医院住院病历姓名：职业：性别：工作单位：年龄：住址：婚姻：供史者(注明与患者关系)：出生地：入院日期：民族：记录日期：主诉：转移性右下腹疼痛*小时现病史：患者于*小时前无明显诱因下出现上腹部及脐周疼痛，疼痛为持续性钝痛，疼痛与体位无关，无其它部位放射性疼痛，休息后疼痛无缓解，排便后无缓解，约*小时前疼痛转移到右下腹并且固定，呈持续性刺痛，程度有所加重，无放射到其它部位，伴恶心，无呕吐，无畏寒、发热、寒战，无腹胀、腹泻，无尿频，尿急，尿痛，无血尿，当时未行特殊治疗，症状无缓解，为求进一步诊治，求诊我院，门诊拟“急性阑尾炎”，收入我科，患者自患病以来，胃纳、食欲、精神好，小便正常，大便稍干燥，近期体重无明显改变既往史：患者否认“心脏病、糖尿病、高血压、肾病”等慢性病病史，否认“肝炎、结核”等传染病史。
否认重大外伤及手术史，无输血史，否认药物食物过敏史，预防接种史不详。
个人史：出生及长于原籍，否认有疫水、疫区接触史，无吸烟、喝酒史，否认冶游史及性病史。
婚育史：已婚，育有两子三女，家庭成员体健，家庭关系和睦。
家族史：否认家族病史及遗传病史。
体格检查T:36.5℃P: 85次/分R：25次/分BP:107/76mmHg发育正常，营养中等，神志清，自主体位，查体合作，全身皮肤粘膜无黄染，未见出血点、蜘蛛痣、肝掌。
全身各浅表淋巴结未触及肿大。
头颅外观无畸形，双侧瞳孔等圆等大，对光反射灵敏。
睑结膜无充血及苍白，巩膜无黄染。
耳、鼻无异常分泌物，鼻旁窦无压痛，口唇粘膜无苍白及发绀，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。
颈软，未见颈静脉怒张。
气管居中双侧度一致，双侧触觉语颤相同。
双肺叩呈清音，呼吸音清，未闻及明显干湿性罗音及胸膜磨擦音。
心前区无隆起，心界不大，心率85次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音及心包摩擦音。
腹部详见专科检查。
肛门外生殖器无异常。
脊柱中下胸椎棘突有叩痛，四肢查体无明显异常。
急性阑尾炎完整病历模板 男性
进院记录之阳早格格创做主诉：变化性左下背痛三天.现病史：三天前，患者无明隐诱果出现上背部隐痛没有适，呈阵收性收火，约10小时后痛痛变化并牢固于左下背部，呈持绝性痛痛，阵收性加剧,无肩背及会阳搁射痛,陪恶心、累力、纳好，无呕吐、心悸、憋喘，无热战、下热、黄疸，无背胀、背泻、脓血便及里慢后沉，无抽搐、昏迷.收病后即正在村卫死室治疗(简直没有详），效短安，今去尔院便诊.暂时患者粗神尚可，食欲短好，大小便仄常.既往史：仄素体健，承认有肝炎、结核等熏染病史.无药物及食物过敏史.无中伤、脚术及输血史.部分史：出死于当天，无少久中天居留史，无疫火疫区交战史.，务农，死计逆序，没有嗜烟酒.家庭史：承认家属中有下血压、糖尿病、下血脂症史；承认有其余遗传性、熏染性徐病史....体格查看T 36.8 ℃ P 80次/分R 18 次/分BP 120/70 mmHg(kPa)收育仄常，营养中等，神志浑晰，抑制体位，痛苦貌，查体合做.齐身皮肤粘膜无黄染，无瘀面、瘀斑.齐身浅表淋凑趣已及肿大.头颅无畸形，仄常大小.单眼睑无火肿，眼结膜无充血，二侧瞳孔等大等圆,对于光反射敏捷.耳廓无畸形，中耳讲无溢脓，鼻无非常十分分泌物，各副鼻窦区无压痛.心唇无紫绀，心腔黏膜无溃疡，伸舌居中，吐无充血，单侧扁桃体没有肿大.颈硬，无强直，无颈静脉喜弛.气管居中，单侧甲状腺已扪及肿大，颈部已及血管纯音.胸廓对于称无畸形，胸骨无压痛.单乳对于称，已及肿块.肋间隙仄常，单肺呼吸活动度对于称，触觉语颤无好别，单肺叩诊音浑，听诊二肺呼吸音浑，已闻及搞干罗音.心前区无隆起，已触及震颤，心界没有大.心净律齐，心率：80次/分,各瓣膜听诊区已闻及病理性纯音.背部情况详睹博科情况.肛门直肠、中死殖器已睹非常十分.脊柱及四肢无畸形,活动自如.死理反射存留，病理反射已引出.博科情况背部仄坦,对于称，已睹肠型及爬动波，已睹背部静脉直弛.左下背肌紧弛，左下背压痛、反跳痛明隐，尤以麦氏面为著.已触及背部包块.肝脾肋下已触及,肝肾区无叩痛,无移动性浊音,肠鸣音仄常.结肠充气考查阳性.真验室及器械查看乌色B超：（2014-10-10原院）肝胆胰脾、单肾膀胱已睹非常十分.\进院诊疗：慢性化脓性阑尾炎\医师签字：****病程记录患者系******人.果变化性左下背痛三天进院.进院诊疗：慢性阑尾炎.一、原病例特性及诊疗依据：1、患者为老中青年男性，仄素体健，既往无类似背痛史.2、三天前无明隐诱果出现上背部隐痛没有适，呈阵收性收火，约10小时后痛痛变化并牢固于左下背部，呈持绝性痛痛，阵收性加剧.无肩背及会阳搁射痛，陪恶心、累力、纳好，无呕吐、心悸、憋喘，无热战、下热、黄疸，无背胀、背泻、脓血便及里慢后沉，无抽搐、昏迷.收病后曾正在当天卫死室赋予抗炎等治疗(简直没有详)，效验短安.3、博科查看：背部仄坦,对于称，已睹肠型及爬动波，已睹背部静脉直弛.左下背紧弛，左下背压痛及反跳痛明隐，尤以麦氏面为著.已触及背部包块.肝脾肋下已触及,肝肾区无叩痛,无移动性浊音,肠鸣音仄常.结肠充气考查（Rovsing征）阳性.4、乌色B超：肝胆脾胰、单肾已睹非常十分.二、鉴别诊疗：1、上消化讲脱孔：多有上消化讲溃疡病史，痛痛为突收性，刀割样，由上背赶快弥漫齐背，胸背部X线查看创造膈下有游离气体，则有帮于诊疗.2、左侧输尿管结石：多呈突然爆收的左下背阵收性剧烈绞痛，痛痛背会阳部、中死殖器搁射.左下背无明隐压痛.尿中查到多量白细胞.乌色B超或者X线可创造结石阳影.3、慢性肠系膜淋凑趣炎：多睹于女童，往往先有上感史，背部压痛部位没有牢固且较广，可随体位变动.4、胆讲系统熏染：易于下位阑尾炎殽杂，但是有明隐绞痛，下热，以至出现黄疸，常有反复左上背痛史.三、治疗计划：主动术前准备，完备相闭查看，排除脚术禁忌，止阑尾切除术.脚术记录麻醒乐成后，与仄卧位，碘伏纱布块惯例消毒术区，铺无菌脚术单，于左下背麦氏面处做十足心，少约7cm，逐层切启皮肤、皮下构造、背中斜肌腱膜，钝性分散背内斜肌及背横肌，，止血护皮.挨启背膜加进背腔，术中睹阑尾少约7cm,直径约0.8cm.，充血、肿胀、表面覆有脓苔，腔内充谦脓液.术中诊疗慢性化脓性阑尾炎.4号丝线单沉结扎阑尾系膜，逆止切除阑尾，残端结扎，碘伏拭揩残端并给予荷包缝合包埋.查无出血，浑面器械辅料无误，缝合背膜，依次缝合切心各层.术乐成，出血少，麻醒效验谦意，术后安返病房术后记录今日10:30-11:00正在腰椎麻醒下止阑尾切除术，术中诊疗：慢性化脓性阑尾炎.术中睹阑尾少7cm,直径0.8cm,充血、肿胀、表面覆脓苔,腔内充谦脓液.逆止切除阑尾，系膜予单沉结扎，残端予结扎后荷包缝合包埋.术中乐成，出血少，麻醒谦意，术毕安返病房.给予抗熏染、能量收援等治疗，稀切瞅察患者死命体征，预防术后背腔出血的爆收.****2014-06-28***副主任医师查房术后第一天，患者死命体征稳固，粗神可，睡眠可.无收热、咳嗽，无恶心、呕吐..诉切心处痛痛，本领受.查：切心处敷料包扎正在位牢固，无渗血渗液局面.***副主任医师查房嘱：饱励病人正在床上搞搞床上疏通，比圆深呼吸、四肢的疏通，争与尽早不妨起床活动，预防肠粘连的爆收，共时可删进血液循环，加速伤心愈合.当排气后可赋予少量流量，如米汤，再渐渐减少流量的数量.缓缓天过度到半流量，如粥，约莫5-7天的时间便不妨赋予一些硬烂易消化的米饭了.***/*** 2014-06-29***主治医师查房术后二天，患者普遍情况好，无收热、心悸、憋喘，切心痛痛减少.今日换药睹切心无白肿及渗血渗液.无缝线反应及皮下积血积液.***主治医师查房嘱：病人正在自愿要咳嗽时，最佳能采与仄卧位，共时单脚能将切心二侧背中间使力，产死一个清闲，以预防背内的压力突然删大，伤心缝线崩裂.*** / ***2014-06-30术后三天，患者粗神好，食欲渐删，切心痛痛减少，无收热、心悸、憋喘，无背胀、恶心、呕吐.单下肢无痛痛.查：切心辅料包扎正在位，无渗血渗液局面.单下肢无肿胀.饱励床边活动，预防术后肠粘连.脚术后初期，果为没有成能举止洪量的疏通，有大概会出现便秘的情况.果此不妨多吃一些火果，脆持大便通畅.2014-07-03术后六天，患者普遍情况好，无收热、心悸、憋喘，切心痛痛减少.今日换药切心无白肿及渗血渗液.无缝线反应及皮下积血积液.单下肢无肿胀.今日央供出院，劝道无效，予出院.嘱: ①术后7天拆线.②术后注意预防过分疲倦，包管充脚睡眠、脆持心情舒畅.③术后如感刀心处痛痛、没有适，随时去医院中科复诊.④术后3个月内预防沉体力处事、性死计、没有要喝酒.果为回复到术前状态常常要2-3个月.出院记录①患者为男性，仄素体健，既往无类似背痛史.②三天前无明隐诱果出现上背部隐痛没有适，呈阵收性收火，约10小时后痛痛变化并牢固于左下背部，呈持绝性痛痛，阵收性加剧.无肩背及会阳搁射痛，陪恶心、累力、纳好，无呕吐、心悸、憋喘，无热战、下热、黄疸、背胀、背泻，无脓血便，无里慢后沉.收病后即正在村卫死室治疗（简直没有详），效短安.③博科查看：背部仄坦,对于称，已睹肠型及爬动波，已睹背部静脉直弛.左下背肌紧弛，左下背压痛及反跳痛明隐，尤以麦氏面为著.已触及背部包块.肝脾肋下已触及,肝肾区无叩痛,无移动性浊音,肠鸣音4次/分.结肠充气考查（Rovsing 征）阳性.④乌色B超：肝胆脾胰、单肾、膀胱已睹非常十分.住院通过：进院后，完备相闭查看，排除脚术禁忌，于当日正在腰麻醒下止阑尾切除术，术中睹阑尾少7cm,直径约0.8cm,充血、肿胀、表面覆脓苔.逆止切除阑尾，系膜予单沉结扎，残端予结扎后荷包缝合包埋.术中乐成，出血少，麻醒谦意，术毕安返病房.给予抗炎、收援等治疗，患者切心痛痛渐减少，食欲渐删，病情回复乐成，今日央供出院，劝道无效，给予出院.出院情况：治愈、好转、已愈、已治、转院、自动转院伤心愈合：Ⅲ／已拆线患者粗神好、食欲好、大小便仄常，无收热，切心无痛痛、白肿，无皮下积血积液局面，缝线已拆，背部无明隐压痛，单下肢无肿胀.出院医嘱：①术后7天拆线.②术后注意预防过分疲倦，包管充脚睡眠、脆持心情舒畅.③术后如感刀心处痛痛、没有适，随时去医院中科复诊.④术后3个月内预防沉体力处事、性接、喝酒，果为回复到术前状态常常要2-3个月.X光片号：-CT号：-MRI号：-病理考验号：-主治医师：***医师：****。
阑尾炎病历模板
确山县盘龙镇卫生院住院病历主诉：转移性右下腹疼6 天现病史：6 天前患者无明显诱因出现上腹部疼痛，为持续性隐痛，逐渐移向脐部，数小时后移向右下腹，不伴有发热、恶心、呕吐、黄疸、尿频、尿急及咳嗽咳痰症状。
疼痛能够忍受，到我院门诊就诊，诊断：阑尾炎，输液治疗。
输液后腹痛减轻。
今来我院要求手术治疗，门诊以“阑尾炎”收住我科。
发病以来，神志清楚，精神差，饮食睡眠差，二便正常。
既往史：既往体健。
既往有右腹股沟斜疝病史，无“肝炎、结核”等传染病史及密切接触史，无手术及外伤史，无食物、药物过敏史，无输血及有偿献血史，预防接种随当地进行。
个人史：生于原籍，无外地长期久居史，无疫区及有害物质接触史，无烟酒等不良嗜好，无冶游史。
婚姻史：已婚。
家族史：否认有家族性遗传病史。
体格检查T：℃P：80 次/分R：20 次/分BP：130/80mmHg发育正常，营养中等，神志清楚，精神差，表情痛苦，查体合作，自动体位。
全身皮肤黏膜无黄染及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大及压痛。
头颅无畸形，毛发分布无异常，口腔黏膜完整无溃疡。
双睑结膜无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，直径约；外耳道无脓性分泌物；鼻翼无扇动，未见异常分泌物；口唇无紫绀，颈软无亢，气管居中，甲状腺不肿大，颈静脉无怒张。
胸廓对称无畸形，挤压分离实验阴性。
肋间隙无增宽，语颤无增强。
心前区无隆起，心尖博动位置正常，心率：80 次/ 分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平坦，腹壁静脉无曲张，未见肠型及蠕动波。
右下腹局部压痛，无反跳痛，以麦氏点为明显，痛点固定，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性，移动性浊音阴性，听诊肠鸣音弱右腹股沟可见鸡蛋大小包块，站立或咳嗽时坠入阴囊，平卧位时消失，伴坠痛。
脊柱居中，生理曲度存在，双肾区无压痛叩击痛。
四肢无畸形，活动自如，肌力及肌张力正常，双下肢无麻木及指凹形水肿，无杵状指（趾）。
膝腱反射、腹壁反射等神经生理反射存在，巴氏征、克氏征等病理反射未引出。
阑尾炎病历模板范文
阑尾炎病历模板范文阑尾炎是一种常见的疾病，医生需要记录患者的病历以方便后续治疗和观察。
本文提供一份阑尾炎病历模板范文，供医生参考使用。
下面是本店铺为大家精心编写的4篇《阑尾炎病历模板范文》，供大家借鉴与参考，希望对大家有所帮助。
《阑尾炎病历模板范文》篇1阑尾炎病历模板患者姓名：XXX 性别：男/女年龄：XX 岁婚姻状况：已婚/未婚住址：XXX 联系电话：XXX就诊时间：XXXX 年 XX 月 XX 日主诉：转移性右下腹疼痛现病史：患者于 XX 天前无明显诱因出现上腹部疼痛，为持续性隐痛，逐渐移向脐部，数小时后移向右下腹，不伴有发热、恶心、呕吐、黄疸、尿频、尿急及咳嗽咳痰症状。
疼痛能够忍受，到我院门诊就诊，诊断为阑尾炎，给予输液治疗。
输液后腹痛减轻。
今来我院要求手术治疗，门诊以阑尾炎收住我科。
发病以来，神志清楚，精神差，饮食睡眠差，二便正常。
既往史：既往体健。
既往有右腹股沟斜疝病史，无肝炎、结核等传染病史及密切接触史，无手术及外伤史，无食物、药物过敏史，无输血及有偿献血史，预防接种随当地进行。
个人史：生于原籍，无外地长期久居史，无疫区及有害物质接触史，无烟酒等不良嗜好，无冶游史。
家族史：否认有家族性遗传病史。
体格检查：T：XXX°C P：XXX 次/分 R：XXX 次/分 BP：XXX/XXX mmHg 发育正常，营养中等，神志清楚，精神差，表情痛苦，查体合作，自动体位。
全身皮肤黏膜无黄染，无皮疹，无瘀斑，无水肿。
心肺听诊未发现异常。
腹部平软，右下腹压痛，无反跳痛，肌紧张。
辅助检查：血常规：XXX尿常规：XXX生化检查：XXX腹部 CT：XXX诊断：阑尾炎治疗计划：1. 给予抗生素治疗；2. 进行手术治疗；3. 给予止痛、抗炎等对症治疗。
《阑尾炎病历模板范文》篇2阑尾炎病历模板入院记录姓名：张三性别：男年龄：25 岁职业：学生住址：某某市某某区某某街道入院日期：2023 年 2 月 18 日记录日期：2023 年 2 月 18 日婚姻状况：未婚病史陈述者：患者本人主诉：右下腹痛伴发热 3 天现病史：患者于入院前 3 天无明显诱因出现右下腹部疼痛，疼痛呈持续性，逐渐加重，疼痛时伴有发热、恶心、呕吐。
外一科急性阑尾炎大病历
师宗县人民医院入院记录科别：病区：床号：住院号：姓名：性别：年龄：名族：婚姻状况：国籍：出生地：职业：入院时间：记录时间：病史陈述者：患者及其家属可靠程度：可靠主诉：转移性右下腹疼痛小时入院。
现病史：患者及其家属述其于小时前无明显诱因出现上腹部疼痛不适，逐渐移向脐部，数小时后转移并局限在右下腹。
疼痛为持续性，无放射及牵涉性，疼痛缓解。
无头晕、头痛，无畏寒、发热，无咳嗽、咳痰，呕吐，无发酸、嗳气，无尿频、尿急、尿痛，无腹泻、脓血样便、便秘、里急后重感。
患者曾在外院就诊（具体不详），后感疼痛不缓解，为求进一步诊治，随来我院就诊，门诊以腹痛原因待查（急性阑尾炎？）收住我科。
患者病期精神、饮食、睡眠差，二便减少，体重无明显改变。
既往史：患者平素体健，否认“糖尿病”、“高血压”等慢性病史，否认“肝炎”、“结核”等传染病史，否认手术外伤史，否认食物及药物过敏史，预防接种史不详。
输血史：否认血液制品使用史。
个人史：出生于原籍，未曾到过疫区，否认不良嗜好，无放射性物质及有毒物质接触史，否认冶游史。
月经及婚育史：（男性患者否认月经史）家族史：否认家族性遗传病史，父母体格检查一般情况：T：P：R：BP：发育：正常营养：中等身长：体重：体位：被动意识：病容：急性痛苦皮肤：色泽：红润毛发：分布均匀温度：稍高出汗：少许瘢痕：无脱水：无弹性：良好水肿：无紫癜：无出血点：无感染：无皮疹：无淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大头颅：眼：突眼眼脸角膜巩膜结合膜眼球运动眼球震颤骤合能力瞳孔：左mm右mm光反射视力：左右眼底耳：流脓听力乳突压痛鼻：通气排物畸形出血鼻窦压痛口：唇色疱疹粘膜齿齿齦舌扁桃体咽喉声音腮腺颈：软硬颈静脉颈动脉甲状腺气管位置肿块胸：形状畸形搏动扩张静脉乳房肺：视珍触诊：语颤叩诊肺下界听诊：心：视诊心尖搏动强度心尖搏动位置：在左→右第肋间锁骨中线内→外厘米触诊：猫喘震颤叩诊：心浊音界见图听诊：心：响度Ｐ2心率：心律杂音：心包摩擦音肋间锁骨中线距前正中线厘米血管：毛细血管搏动血管杂音抢击音腹：视诊：外形手术疤痕曲张静脉血流方向蠕动压痛触诊：软硬度肝：大小压痛边缘硬结脾：大小压痛边缘硬度肾：其它肿块叩诊：移动性浊音水波感震水音听诊：肠鸣音排物外生殖器：溃疡畸形疤痕指趾形状四肢：畸形关节压痛脊柱：畸形神经系：颅神经四肢肌力肌张力不自主支运动共济运动姿势与步态肌营养情况感觉腱反射Ｂabinski氏征Ｋernlg氏征Ｒombrrg氏征Ｌascegue氏征其它情况：检查者：年月日专科检查腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹式呼吸存在，未见出血点及疤痕。
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入院记录
主诉：转移性右下腹痛三天。
现病史：三天前，患者无明显诱因出现上腹部隐痛不适，呈阵发性发作，约10小时后疼痛转移并固定于右下腹部，呈持续性疼痛，阵发性加剧,无肩背及会阴放射痛,伴恶心、乏力、纳差，无呕吐、心悸、憋喘，无寒战、高热、黄疸，无腹胀、腹泻、脓血便及里急后重，无抽搐、昏迷。
发病后即在村卫生室治疗(具体不详），效不佳，今来我院就诊。
目前患者精神尚可，食欲欠佳，大小便正常。
既往史：平素体健，否认有肝炎、结核等传染病史。
无药物及食物过敏史。
无外伤、手术及输血史。
个人史：出生于本地，无长期外地居留史，无疫水疫区接触史。
，务农，生活规律，不嗜烟酒。
家庭史：否认家族中有高血压、糖尿病、高血脂症史；否认有其他遗传性、传染性疾病史。
...
体格检查
T 36.8 ℃P 80次/分R 18 次/分BP 120/70 mmHg(kPa)
发育正常，营养中等，神志清晰，强迫体位，痛苦貌，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染，无瘀点、瘀斑。
全身浅表淋巴结未及肿大。
头颅无畸形，正常大小。
双眼睑无水肿，眼结膜无充血，两侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。
耳廓无畸形，外耳道无溢脓，鼻无异常分泌物，各副鼻窦区无压痛。
口唇无紫绀，口腔黏膜无溃疡，伸舌居中，咽无充血，双侧扁桃体不肿大。
颈软，无强直，无颈静脉怒张。
气管居中，双侧甲状腺未扪及肿大，颈部未及血管杂音。
胸廓对称无畸形，胸骨无压痛。
双乳对称，未及肿块。
肋间隙正常，双肺呼吸活动度对称，触觉语颤无差异，双肺叩诊音清，听诊两肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。
心前区无隆起，未触及震颤，心界不大。
心脏律齐，心率：80次/分,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹部情况详见专科情况。
肛门直肠、外生殖器未见异常。
脊柱及四肢无畸形,活动自如。
生理反射存在，病理反射未引出。
专科情况
腹部平坦,对称，未见肠型及蠕动波，未见腹部静脉曲张。
右下腹肌紧张，右下腹压痛、反跳痛明显，尤以麦氏点为著。
未触及腹部包块。
肝脾肋下未触及,肝肾区无叩痛,无移动性浊音,肠鸣音正常。
结肠充气试验阳性。
实验室及器械检查
彩超：（2014-10-10本院）肝胆胰脾、双肾膀胱未见异常。
\ 入院诊断：急性化脓性阑尾炎
\ 医师签名： ****
病程记录
患者系******人。
因转移性右下腹痛三天入院。
入院诊断：急性阑尾炎。
一、本病例特点及诊断依据：
1、患者为老中青年男性，平素体健，既往无类似腹痛史。
2、三天前无明显诱因出现上腹部隐痛不适，呈阵发性发作，约10小时后疼痛转移并固定于右下腹部，呈持续性疼痛，阵发性加剧。
无肩背及会阴放射痛，伴恶心、乏力、纳差，无呕吐、心悸、憋喘，无寒战、高热、黄疸，无腹胀、腹泻、脓血便及里急后重，无抽搐、昏迷。
发病后曾在当地卫生室给予抗炎等治疗(具体不详)，效果不佳。
3、专科检查：腹部平坦,对称，未见肠型及蠕动波，未见腹部静脉曲张。
右下腹紧张，右下腹压痛及反跳痛明显，尤以麦氏点为著。
未触及腹部包块。
肝脾肋下未触及,肝肾区无叩痛,无移动性浊音,肠鸣音正常。
结肠充气试验（Rovsing征）阳性。
4、彩超：肝胆脾胰、双肾未见异常。
二、鉴别诊断：
1、上消化道穿孔：多有上消化道溃疡病史，疼痛为突发性，刀割样，由上腹迅速弥漫全腹，胸腹部X线检查发现膈下有游离气体，则有助于诊断。
2、右侧输尿管结石：多呈突然发生的右下腹阵发性剧烈绞痛，疼痛向会阴部、外生殖器放射。
右下腹无明显压痛。
尿中查到多量红细胞。
彩超或X线可发现结石阴影。
3、急性肠系膜淋巴结炎：多见于儿童，往往先有上感史，腹部压痛部位不固定且较广，可随体位变更。
4、胆道系统感染：易于高位阑尾炎混淆，但有明显绞痛，高热，甚至出现黄疸，常有反复右上腹痛史。
三、治疗计划：积极术前准备，完善相关检查，排除手术禁忌，行阑尾切除术。
手术记录
麻醉成功后，取平卧位，碘伏纱布块常规消毒术区，铺无菌手术单，于右下腹麦氏点处作一切口，长约7cm，逐层切开皮肤、皮下组织、腹外斜肌腱膜，钝性分离腹内斜肌及腹横肌，，止血护皮。
打开腹膜进入腹腔，术中见阑尾长约7cm,直径约0.8cm.，充血、肿胀、表面覆有脓苔，腔内充满脓液。
术中诊断急性化脓性阑尾炎。
4号丝线双重结扎阑尾系膜，顺行切除阑尾，残端结扎，碘伏拭擦残端并予以荷包缝合包埋。
查无出血，清点器械辅料无误，缝合腹膜，依次缝合切口各层。
术顺利，出血少，麻醉效果满意，术后安返病房
术后记录
今日10:30-11:00在腰椎麻醉下行阑尾切除术，术中诊断：急性化脓性阑尾炎。
术中见阑尾长7cm,直径0.8cm,充血、肿胀、表面覆脓苔,腔内充满脓液。
顺行切除阑尾，系膜予双重结扎，残端予结扎后荷包缝合包埋。
术中顺利，出血少，麻醉满意，术毕安返病房。
予以抗感染、能量支持等治疗，密切观察患者生命体征，防止术后腹腔出血的发生。
****
2014-06-28***副主任医师查房
术后第一天，患者生命体征平稳，精神可，睡眠可。
无发热、咳嗽，无恶心、呕吐。
.诉切口处疼痛，能耐受。
查：切口处敷料包扎在位固定，无渗血渗液现象。
***副主任医师查房嘱：鼓励病人在床上做做床上运动，比如深呼吸、四肢的运动，争取尽早能够起床活动，防止肠粘连的发生，同时可增进血液循环，加速伤口愈合。
当排气后可给予少量流质，如米汤，再逐渐增加流质的数量。
慢慢地过渡到半流质，如粥，大约5-7天的时候就可以给予一些软烂易消化的米饭了。
***/***
2014-06-29***主治医师查房
术后二天，患者一般情况好，无发热、心悸、憋喘，切口疼痛减轻。
今日换药见切口无红肿及渗血渗液。
无缝线反应及皮下积血积液。
***主治医师查房嘱：病人在自觉要咳嗽时，最好能采取平卧位，同时双手能将切口两侧向中间使力，形成一个空隙，以避免腹内的压力突然增大，伤口缝线崩裂。
*** / ***
2014-06-30
术后三天，患者精神好，食欲渐增，切口疼痛减轻，无发热、心悸、憋喘，无腹胀、恶心、呕吐。
双下肢无疼痛。
查：切口辅料包扎在位，无渗血渗液现象。
双下肢无肿胀。
鼓励床边活动，防止术后肠粘连。
手术后初期，因为不可能进行大量的运动，有可能会出现便秘的情况。
因此可以多吃一些水果，保持大便通畅。
2014-07-03
术后六天，患者一般情况好，无发热、心悸、憋喘，切口疼痛减轻。
今日换药切口无红肿及渗血渗液。
无缝线反应及皮下积血积液。
双下肢无肿胀。
今日要求出院，劝说无效，予出院。
嘱: ①术后7天拆线。
②术后注意避免过度疲劳，保证充足睡眠、保持心情舒畅.③术后如感刀口处疼痛、不适，随时去医院外科复诊。
④术后3个月内避免重体力劳动、性生活、不要喝酒。
因为恢复到术前状态通常要2-3个月。
出院记录
①患者为男性，平素体健，既往无类似腹痛史。
②三天前无明显诱因出现上腹部隐痛不适，呈阵发性发作，约10小时后疼痛转移并固定于右下腹部，呈持续性疼痛，阵发性加剧。
无肩背及会阴放射痛，伴恶心、乏力、纳差，无呕吐、心悸、憋喘，无寒战、高热、黄疸、腹胀、腹泻，无脓血便，无里急后重。
发病后即在村卫生室治疗（具体不详），效不佳。
③专科检查：腹部平坦,对称，未见肠型及蠕动波，未见腹部静脉曲张。
右下腹肌紧张，右下腹压痛及反跳痛明显，尤以麦氏点为著。
未触及腹部包块。
肝脾肋下未触及,肝肾区无叩痛,无移动性浊音,肠鸣音4次/分。
结肠充气试验（Rovsing征）阳性。
④彩超：肝胆脾胰、双肾、膀胱未见异常。
住院经过：入院后，完善相关检查，排除手术禁忌，于当日在腰麻醉下行阑尾切除术，术中见阑尾长7cm,直径约0.8cm,充血、肿胀、表面覆脓苔。
顺行切除阑尾，系膜予双重结扎，残端予结扎后荷包缝合包埋。
术中顺利，出血少，麻醉满意，术毕安返病房。
予以抗炎、支持等治疗，患者切口疼痛渐减轻，食欲渐增，病情恢复顺利，今日要求出院，劝说无效，予以出院。
出院情况：治愈、好转、未愈、未治、转院、自动转院
伤口愈合：Ⅲ／未拆线
患者精神好、食欲佳、大小便正常，无发热，切口无疼痛、红肿，无皮下积血积液现象，缝线未拆，腹部无明显压痛，双下肢无肿胀。
出院医嘱：①术后7天拆线。
②术后注意避免过度疲劳，保证充足睡眠、保持心情舒畅.
③术后如感刀口处疼痛、不适，随时去医院外科复诊。
④术后3个月内避免重体力劳动、性交、喝酒，因为恢复到术前状态通常要2-3个月。
X光片号：-
CT号：-
MRI号：-
病理检验号：-
主治医师：***医师：****。