住院病历_阑尾炎
住院病历中的入院记录
住院病历中的入院记录入院记录姓名：XXX 性别：女年龄：30岁住院号：XXX入院日期：XXX 病房号：XXX入院诊断：急性阑尾炎并发阑尾脓肿患者 XXX 女士，30岁，因腹痛、发热、呕吐2天，于 XXX 入住本院。
初步检查发现右下腹压痛明显，肌紧张，白细胞计数升高，腹部B超显示右下腹阑尾周围有积液，诊断为急性阑尾炎并发阑尾脓肿，为了进一步诊治，决定收住该患者。
入院时患者神志清楚，面色稍苍白，全身皮肤黏膜无黄染，可见少量汗出，无皮疹，呼吸平稳，没有明显呼吸困难，心率100次/分钟，血压120/80 mmHg，体温38.5℃，腹部呼吸运动幅度明显。
查体发现右下腹压痛明显，肌紧张，反跳痛阳性。
听诊腹腔无明显肠鸣音，肠鸣音传导迅速。
肛门指检：排便时间未见明显增加，直肠前壁网膜可摸及，无显著触痛。
根据患者症状及体征，结合实验室检查结果，明确了初始诊断并制定了治疗方案。
患者将予以行右下腹急诊手术，行阑尾切除术，对腹腔内脓肿进行引流，以清除感染源。
同时，静脉给予抗生素治疗，调整电解质平衡，并予以营养支持。
对于患者家属，我们会及时沟通病情和手术风险，并提醒他们要保持良好的心态，给予患者充分的关爱和支持。
同时，对患者本人，我们将提供舒适的住院环境，保证患者的休息和饮食需求，并安排定期进一步诊断和治疗计划。
整个治疗过程中，我们将定期检查患者的生命体征和疼痛评估，密切监测伤口愈合情况和并发症的发生。
同时，注重切口的消毒，防止感染的发生，以确保患者手术切口及病情的良好康复。
入院记录的编写不仅有助于医生们对患者病情的深入了解，还为后续的治疗方案提供了重要依据。
通过详细记录患者入院时的症状、体征和治疗计划，可以为医护人员以及患者及家属提供指导性的信息，帮助患者顺利康复。
对医生来说，入院记录有助于及时调整治疗方案，减少并发症的发生，提高治疗效果。
对患者来说，入院记录不仅方便了后续解释和诊疗，更是提醒了自己病情的变化和治疗进程，增强了治疗合作的信心。
阑尾炎病历模板
阑尾炎病历模板(总11页)--本页仅作为文档封面，使用时请直接删除即可----内页可以根据需求调整合适字体及大小--确山县盘龙镇卫生院住院病历主诉：转移性右下腹疼6天现病史：6天前患者无明显诱因出现上腹部疼痛，为持续性隐痛，逐渐移向脐部，数小时后移向右下腹，不伴有发热、恶心、呕吐、黄疸、尿频、尿急及咳嗽咳痰症状。
疼痛能够忍受，到我院门诊就诊，诊断：阑尾炎，输液治疗。
输液后腹痛减轻。
今来我院要求手术治疗，门诊以“阑尾炎”收住我科。
发病以来，神志清楚，精神差，饮食睡眠差，二便正常。
既往史：既往体健。
既往有右腹股沟斜疝病史，无“肝炎、结核”等传染病史及密切接触史，无手术及外伤史，无食物、药物过敏史，无输血及有偿献血史，预防接种随当地进行。
个人史：生于原籍，无外地长期久居史，无疫区及有害物质接触史，无烟酒等不良嗜好，无冶游史。
婚姻史：已婚。
家族史：否认有家族性遗传病史。
体格检查T：℃ P：80次/分 R：20次/分 BP：130/80mmHg发育正常，营养中等，神志清楚，精神差，表情痛苦，查体合作，自动体位。
全身皮肤黏膜无黄染及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大及压痛。
头颅无畸形，毛发分布无异常，口腔黏膜完整无溃疡。
双睑结膜无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，直径约；外耳道无脓性分泌物；鼻翼无扇动，未见异常分泌物；口唇无紫绀，颈软无亢，气管居中，甲状腺不肿大，颈静脉无怒张。
胸廓对称无畸形，挤压分离实验阴性。
肋间隙无增宽，语颤无增强。
心前区无隆起，心尖博动位置正常，心率：80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平坦，腹壁静脉无曲张，未见肠型及蠕动波。
右下腹局部压痛，无反跳痛，以麦氏点为明显，痛点固定，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性，移动性浊音阴性，听诊肠鸣音弱。
右腹股沟可见鸡蛋大小包块，站立或咳嗽时坠入阴囊，平卧位时消失，伴坠痛。
脊柱居中，生理曲度存在，双肾区无压痛叩击痛。
四肢无畸形，活动自如，肌力及肌张力正常，双下肢无麻木及指凹形水肿，无杵状指（趾）。
急性阑尾炎病历模板
急性阑尾炎病历模板患者基本信息：姓名，XXX 性别，男/女年龄，XX岁职业，XXX 住址，XXX。
主诉：患者因腹痛、恶心、呕吐X天入院。
腹痛为持续性，开始于脐周，后移至右下腹，疼痛剧烈，伴有食欲减退，恶心、呕吐。
现病史：患者X天前开始出现腹痛症状，初时为脐周不适，后转移至右下腹，疼痛逐渐加重，伴有食欲减退，恶心、呕吐。
未予特殊处理，未予特殊治疗。
既往史：无特殊。
个人史：无特殊。
家族史：无特殊。
体格检查：患者神志清楚，面色苍白，全身皮肤黏膜无黄染，全身皮肤无皮疹出血点。
心肺听诊无异常，腹部见明显压痛，反跳痛阳性，腹壁肌紧张，腹部无包块，肝脾未及，移动性浊音阴性。
实验室检查：血常规，白细胞计数X10^9/L，中性粒细胞X%，淋巴细胞X%，单核细胞X%，嗜酸性粒细胞X%，红细胞计数X10^12/L，血红蛋白Xg/L，血小板计数X10^9/L。
C反应蛋白，Xmg/L。
血生化，血清白蛋白Xg/L，总胆红素Xμmol/L，直接胆红素Xμmol/L，谷丙转氨酶XU/L，谷草转氨酶XU/L，总蛋白Xg/L，尿素氮Xmmol/L，肌酐Xμmol/L。
影像学检查：腹部彩超，盲肠区见明显肠管腔内积液，盲肠周围见明显脂肪浸润，考虑为急性阑尾炎。
诊断：急性阑尾炎。
处理方案：1. 卧床休息，禁食。
2. 静脉输液，纠正脱水，维持水电解质平衡。
3. 应用抗感染药物，如头孢类、氨基糖苷类等。
4. 监测病情变化，密切观察。
注意事项：1. 避免剧烈运动，保持情绪稳定。
2. 定期复查血常规、C反应蛋白等指标，观察病情变化。
出院指导：1. 出院后继续静脉输液，直至腹痛缓解、体温恢复正常，饮食逐渐恢复。
2. 定期复查，遵医嘱继续用药。
3. 注意休息，避免劳累，避免进食刺激性食物。
以上为患者急性阑尾炎病历，仅供参考。
阑尾炎病程及手术记录
首次病程记录201404-10 08：40患者：***，男/女，**岁，因转移性右下腹痛***天入院。
该患于**天前无明显诱因出现脐周部疼痛，伴恶心，疼痛逐渐转移至右下腹部，自觉疼痛较前加重，伴有发热，为求彻底治疗前来我院门诊就诊，经门诊检查后，以“急腹症”收入我病区住院治疗。
入院症见：右下腹部疼痛，固定不移，疼痛呈持续性，阵发性加剧，伴发热，恶心，纳差，睡眠尚可，二便尚可。
既往健康，否认家族遗传病病史，肝炎、结核等传染病病史，否认糖尿病、高血压病、冠心病病史，否认食物及药物过敏史。
体格检查T ：37℃P ：66次/分R：20次/分Bp ：120/80mmHg 发育正常，营养中等，表情痛苦，自动体位，查体合作，神志清醒，呼吸平稳，语言流利，语声无力。
全身皮肤及粘膜无黄染，全身浅表淋巴结无肿大。
头颅大小形态正常，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳鼻腔未见异常分泌物。
齿列整齐，扁桃体未见肿大，咽无充血。
颈软，气管居中，双侧甲状腺无肿大。
胸廓无畸形，双侧呼吸动度均等，双肺叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。
心率88次/分，律齐，心音纯，各瓣膜听诊区未闻及舒张期、收缩期杂音。
腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，肝、脾及胆囊未触及，Murphy征阴性，右下腹麦氏点压痛（+），反跳痛（+），轻度腹肌紧张，无板状腹，肠鸣音亢进；沿双侧输尿管走行无压痛，双肾区无叩击痛。
肛10/ 1门及外生殖器未见异常。
脊柱呈生理弯曲，四肢活动度正常。
神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。
舌质淡红，舌体适中，舌苔黄腻，脉弦滑。
9/L，中性粒细胞88.11%10。
白细胞辅助检查：血常规：16.83×初步诊断：急性阑尾炎鉴别诊断：1、消化道穿孔：病人多既往有胃病史，发病突然，可有转移性右下腹痛，腹透见膈下游离气体，腹痛剧烈，腹部压痛范围不局限，腹肌紧张明显。
该病人无上述症状，可排除此病。
2、胆囊炎：与高位阑尾炎相鉴别。
阑尾炎住院病历
病区: 外科病区姓名：蒋留贯尿，无咳嗽、咳痰，无心悸气急，无头昏、头痛。
至当地予挂水”治疗，具体用药不详，效果不佳，症状反复发作，而至我院门诊，拟急性阑尾炎”收住入院。
目前患者纳差，睡眠差，二便如常。
既往史：既往无肝炎、结核”等传染病史，无手术、外伤史，无药物及食物过敏史，随社会预防接种。
个人史：生长于当地，无特殊不良嗜好，无疫水接触史，家庭和睦，无重大精神创伤史。
家族史：无家族性疾病史。
体格检查T36.7C P78 次/分R18 次/分BP110/70mmhg一般情况：发育正常，营养良好，面容自如，主动体位，查体合作。
皮肤湿，弹性正常，无水肿，无黄疸，无皮疹，无出血点，毛发分布正常。
浅表淋巴结无肿大、无压痛。
头颅无畸形、无肿块。
睑结膜无充血，巩膜无黄染，角膜无混浊，双侧瞳孔等圆等大，对光反射存在。
耳无畸形，外耳道无分泌物。
双侧乳突无压痛，双耳听力正常。
鼻无畸形，通气好，无分泌物，各鼻副窦均无压痛。
口唇无发绀，齿龈无出血、无溢脓。
口腔粘膜无出血点、无溃疡，咽无充血，扁桃体正常。
颈软对称，无颈静脉怒张、无异常搏动，甲状腺正常，气管居中。
胸廓两侧对称，无局部突出、无凹陷，无胸壁静脉曲张。
两侧呼吸动度相等，肋间隙无增宽、无变窄。
两侧语音震颤相等，无胸膜摩擦感。
两肺叩诊音清、呼吸音清，无干湿性啰音。
心前区无隆起，触诊无震颤，心浊音界正常，心率78次/分心律整齐。
心脏各瓣膜区无病理性杂音。
外生殖器未查，肛门未查。
脊柱弯曲度正常，无畸形，活动自如。
无压痛、无叩击痛。
四肢其余各关节无红肿，无肌肉萎缩，活动自如。
无水肿，双膝腱及跟腱反射存在。
巴彬斯基征未引出，奥贲汉姆氏征未引出，克尼格氏征均未引出。
专科情况：腹平坦，对称，腹壁静脉无怒张，无皮疹，无瘢痕，无肠型，无局限性隆起。
右下腹部肌卫，压痛及反跳痛明显，结肠充气试验（+），腰大肌试验（一），肝脏：未触及，脾脏：未触及，双肾：未触及。
肝浊音界存在，肝区无叩击痛，无移动性浊音, 双肾区无叩击痛。
阑尾炎治疗方案病历模板
病历编号：____________________患者姓名：____________________性别：____________________年龄：____________________就诊日期：____________________主诉：右下腹疼痛，发热，恶心呕吐。
现病史：患者于____年__月__日出现右下腹疼痛，疼痛呈持续性，伴发热，体温最高达____℃。
伴有恶心呕吐，呕吐物为胃内容物。
患者于当地医院就诊，诊断为阑尾炎，建议手术治疗。
患者因惧怕手术，故来我院就诊。
既往史：患者既往体健，无手术史，无药物过敏史。
家族史：家族中无类似病史。
体格检查：体温：____℃，脉搏：____次/分，呼吸：____次/分，血压：____/____mmHg。
全身检查：神志清楚，精神可，营养中等，全身皮肤无黄染，浅表淋巴结无肿大。
专科检查：1. 腹部检查：右下腹麦氏点压痛，反跳痛，肌紧张，墨菲征阴性。
肝、脾、肾无异常。
2. 肠鸣音：正常。
辅助检查：1. 实验室检查：（1）血常规：白细胞计数：____×10^9/L，中性粒细胞百分比：____%。
（2）尿常规：正常。
2. 影像学检查：（1）腹部超声：提示阑尾炎。
（2）胸部X光片：正常。
诊断：急性阑尾炎。
治疗方案：1. 术前准备：（1）完善相关检查，包括血常规、尿常规、肝肾功能、心电图等。
（2）禁食、禁水。
（3）术前30分钟给予抗生素预防感染。
2. 手术治疗：（1）采用腹腔镜阑尾切除术。
（2）术中仔细操作，避免损伤周围组织。
（3）术后密切观察生命体征。
3. 术后处理：（1）术后给予抗生素预防感染。
（2）保持切口清洁干燥，避免感染。
（3）观察切口愈合情况，如有异常及时处理。
（4）鼓励患者早期下床活动，预防血栓形成。
（5）给予营养支持，增强机体抵抗力。
（6）术后3-5天复查血常规，根据结果调整治疗方案。
（7）术后7-10天拆线。
注意事项：1. 术后保持良好的休息，避免剧烈运动。
阑尾炎病历
姓名李兰锁性别男年龄54 岁科室内病室床号病案号主诉：转移性右下腹痛3天现病史：患者1月前因受凉后感觉上腹痛、腹胀，并有恶心、呕吐，未服药，第二日腹痛减轻，转为隐痛，时痛时止，服用阿莫西林胶囊等药，腹痛减轻，腹痛间隔延长，约隔几小时腹痛一次，未进行门诊治疗，近两三日，感觉右侧腹痛，且疼痛持续时间长，间隔时间短，影响走路，行走时感觉痛甚，故于今日来我院就诊，入院以来患者精神状态不好，睡眠差，饮食少，大便干，小便黄。
既往史：平素体健，无伤寒、结核等病史，无结核病接触史，无药物及食物过敏史。
个人史：生于原籍，无外地长期居住史。
结婚史：已婚家族史：否认家族中有遗传性病史。
体格检查体温：36.8℃呼吸：20次/分脉搏：78次/分血压：120/80mmHg一般情况：发育正常，营养中等，自动体位，精神疲乏，神志清晰。
皮肤、粘膜：无水肿、黄疸出血及皮疹。
淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大。
头部：头颅大小正常，头发色黑，有光泽眼：眼结膜无充血，巩膜无黄染。
耳：听力尚佳，耳无分泌物，乳突无压痛。
鼻：通畅，无分泌物，鼻窦无压痛。
口腔：唇色淡红，牙龈无肿胀、出血，伸舌居中，口腔粘膜无出血点及溃疡，两侧扁桃体无肿大。
颈部：两侧对称，柔软，无压痛，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大。
胸部:胸廓对称，无畸形。
肺部视诊：肋间隙无增宽及变窄。
呼吸运动两侧对称。
触诊：语颤无增强或减弱，无摩擦感。
叩诊：两肺呈清音。
听诊：两肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音及胸膜摩擦音。
心脏视诊：心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线内1厘米处。
心前区无隆起，无弥散性搏动。
触诊：心尖搏动位置与视诊相同，未触及震颤。
听诊：心率78次/分，心律齐，各辧膜听诊区未闻及杂音，心包擦音。
叩诊：心界不大，心相对浊音界（见下表）锁骨中线距前正中线距离为9cｍ.周围血管征：无毛细血管搏动征及枪击音。
姓名李兰锁性别男年龄54 岁科室内病室床号病案号腹部视诊：两侧对称，平坦，无腹壁静脉曲张及胃肠蠕动波。
住院病历_阑尾炎
住院病例姓名：谢桂花性别：女年龄：31岁婚姻：已婚民族：汉族职业：农民籍贯：江西省赣州市住址：于都县黄麟乡黄龙村黄龙组入院日期：2014-05-09 记录日期：2014-05-09病史叙述者：患者本人可靠程度：可靠主诉：下腹剧痛、呕吐伴头晕2小时。
现病史：患者2小时前无明显诱因出现脐周腹部疼痛症状，持续性发作，为钝痛，不向其他部位放射，感恶心伴呕吐，呕吐一次，呕吐物为胃内容物，伴头晕，无呕血黑便。
后疼痛转移并固定在下腹部，不伴高热，未就诊及在家服药，症状无缓解，遂来我院急诊就诊，请妇产科会诊后，暂时排除妇科情况，诊断为“腹痛查因：急性阑尾炎”，收入我科。
起病以来患者精神疲倦，食欲减退，睡眠差，无黑便，尿色黄。
既往史：平素身体健康状况良好。
否认高血压，否认糖尿病，否认冠心病。
否认“疟疾、伤寒、结核、痢疾、病毒性肝炎”等传染病史。
无食物过敏史，自诉中草药过敏。
无外伤、手术及输血史。
预防接种史不详。
个人史：出生并居住于原籍。
否认疫水、疫区及毒物放射性物质接触史，无吸烟饮酒等不良嗜好，性病及冶游史不详。
月经及婚育史：14岁月经初潮，5-7/28-30天，末次月经：2014年4月20日，平素月经量适中，色正常，呈暗红色，无痛经、血块，无异常阴道流血史，20岁结婚，孕4产3，育二女一子，均体健，配偶体健。
家族史：家人均体健。
否认相同疾病及“结核、病毒性肝炎”等传染病史，否认遗传病史体格检查T：37.0 ℃BP：130/90mmHg R：20次/分P：66次/分发育正常，营养中等，神志尚可，精神尚可，自主体位，查体合作。
皮肤粘膜色泽、温度、湿度及弹性正常，无皮疹、皮下出血、水肿、肝掌、蜘蛛痣、黄疸。
双下肢无水肿。
毛发分布正常。
耳前、耳后、乳突区、枕骨下区、颈后三角、颈前三角、锁骨上窝、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝等浅表淋巴结无肿大、压痛。
头形正常，头发色黑，有光泽，分布均匀，头部无疤痕。
眼脸无水肿，脸结合膜未见出血点，巩膜无黄染，角膜透明，瞳孔等大等圆直径2.5mm，对光反射、集合反射存在。
阑尾炎病历模板范文
阑尾炎病历模板范文阑尾炎是一种常见的疾病，医生需要记录患者的病历以方便后续治疗和观察。
本文提供一份阑尾炎病历模板范文，供医生参考使用。
下面是本店铺为大家精心编写的4篇《阑尾炎病历模板范文》，供大家借鉴与参考，希望对大家有所帮助。
《阑尾炎病历模板范文》篇1阑尾炎病历模板患者姓名：XXX 性别：男/女年龄：XX 岁婚姻状况：已婚/未婚住址：XXX 联系电话：XXX就诊时间：XXXX 年 XX 月 XX 日主诉：转移性右下腹疼痛现病史：患者于 XX 天前无明显诱因出现上腹部疼痛，为持续性隐痛，逐渐移向脐部，数小时后移向右下腹，不伴有发热、恶心、呕吐、黄疸、尿频、尿急及咳嗽咳痰症状。
疼痛能够忍受，到我院门诊就诊，诊断为阑尾炎，给予输液治疗。
输液后腹痛减轻。
今来我院要求手术治疗，门诊以阑尾炎收住我科。
发病以来，神志清楚，精神差，饮食睡眠差，二便正常。
既往史：既往体健。
既往有右腹股沟斜疝病史，无肝炎、结核等传染病史及密切接触史，无手术及外伤史，无食物、药物过敏史，无输血及有偿献血史，预防接种随当地进行。
个人史：生于原籍，无外地长期久居史，无疫区及有害物质接触史，无烟酒等不良嗜好，无冶游史。
家族史：否认有家族性遗传病史。
体格检查：T：XXX°C P：XXX 次/分 R：XXX 次/分 BP：XXX/XXX mmHg 发育正常，营养中等，神志清楚，精神差，表情痛苦，查体合作，自动体位。
全身皮肤黏膜无黄染，无皮疹，无瘀斑，无水肿。
心肺听诊未发现异常。
腹部平软，右下腹压痛，无反跳痛，肌紧张。
辅助检查：血常规：XXX尿常规：XXX生化检查：XXX腹部 CT：XXX诊断：阑尾炎治疗计划：1. 给予抗生素治疗；2. 进行手术治疗；3. 给予止痛、抗炎等对症治疗。
《阑尾炎病历模板范文》篇2阑尾炎病历模板入院记录姓名：张三性别：男年龄：25 岁职业：学生住址：某某市某某区某某街道入院日期：2023 年 2 月 18 日记录日期：2023 年 2 月 18 日婚姻状况：未婚病史陈述者：患者本人主诉：右下腹痛伴发热 3 天现病史：患者于入院前 3 天无明显诱因出现右下腹部疼痛，疼痛呈持续性，逐渐加重，疼痛时伴有发热、恶心、呕吐。
阑尾炎护理病历范文
阑尾炎护理病历范文
病历。
姓名，XX 性别，男年龄，25岁职业，学生住院号，XXXXXX。
主诉，右下腹疼痛3天。
现病史，患者3天前开始出现右下腹疼痛，疼痛程度逐渐加重，伴有恶心、呕吐、食欲不振，无发热，无腹泻。
未就诊前自行服用
止痛药，疼痛缓解后未消失。
因症状加重，遂来我院就诊。
既往史，无特殊。
个人史，无特殊。
家族史，无特殊。
体格检查，患者神志清楚，面色苍白，步态艰难。
生命体征稳定，体温36.5℃，心率80次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。
腹部触诊，右下腹压痛明显，反跳痛阳性，肌紧张阳性。
无移动性
浊音，肠鸣音欠佳。
实验室检查，血常规，白细胞计数12×10^9/L，中性粒细胞比
例80%。
C反应蛋白，阳性。
腹部超声，阑尾周围见液性暗区，诊断
为急性阑尾炎。
诊断，急性阑尾炎。
治疗经过，患者入院后立即予以禁食、抗感染、止痛等对症治疗。
经过2天治疗后，患者疼痛明显减轻，腹部压痛减轻，肌紧张
减轻。
术前准备充分后，患者行腹腔镜阑尾切除术，术后恢复良好，未见并发症。
出院时嘱患者注意休息，避免剧烈运动，饮食清淡，
定期复查。
出院诊断，急性阑尾炎，术后恢复良好。
医师签名，日期，XX年XX月XX日。
以上病历内容真实有效，如有问题请随时联系。
普外科电子病历模板——急性阑尾炎
普外科电子病历模板——急性阑尾炎普外科电子病历模板——急性阑尾炎病历号：姓名：性别：年龄：主诉：腹痛几天，加重现病史：患者主诉于X天前出现腹痛，疼痛位于右下腹，初时不明显，逐渐加重。
伴有食欲不振，恶心呕吐，无发热，无腹泻，无便血。
近日疼痛加重，无缓解趋势，伴有右下腹压痛，跳痛，反跳痛阳性。
既往史：无特殊疾病史，无手术史，过敏史不详。
家族史：无特殊家族史。
个人史：无特殊个人史。
体格检查：一般情况可，面色正常，神志清楚，步行自如。
腹部膨隆，腹部皮肤无明显红、肿、热，有右下腹明显压痛，反跳痛阳性，无腹肌紧张，无肠鸣音亢进。
辅助检查：1. 实验室检查：- 血常规：白细胞计数（WBC）X10^9/L，中性粒细胞（N）%，淋巴细胞（L）%，血红蛋白（Hb）g/L，血小板（Plt）X10^9/L。
- C-反应蛋白（CRP）mg/L。
2. 影像学检查：- 腹部CT检查结果：显示阑尾周围炎症，有阑尾扩张，阑尾周围脂肪积液增多。
初步诊断：急性阑尾炎治疗方案：1. 液体支持治疗：静脉输液保持水、电解质平衡。
2. 抗生素治疗：根据药敏结果选择抗生素，如头孢噻肟+甲硝唑。
3. 手术治疗：建议行腹腔镜辅助阑尾切除术。
讨论及建议：1. 患者符合急性阑尾炎临床表现和实验室、影像学检查结果。
2. 通过液体支持治疗和抗生素治疗，对患者症状进行控制，但由于炎症严重度较高，建议行手术治疗。
3. 手术治疗可以选择腹腔镜辅助阑尾切除术，术后注意观察患者恢复情况，提供必要的术后护理。
此为典型的急性阑尾炎病历模板，不同病例可能有所不同，请医生根据实际情况进行调整。
完整病历-急性阑尾炎-大病历
入院记录姓名：林贵莲籍贯：XX省XX市性别：女性住址：XX市XX区XX路103号年龄：46岁入院时间：2018-10-01 18：00婚姻：已婚记录时间：2018-10-01 19：00民族：汉族病史陈述者：患者及其丈夫职业：无可靠程度：可靠单位：无联系人及电话：廖圣石（夫妻）***********主诉：转移性右下腹疼痛10小时。
现病史：患者于10小时前无明显诱因出现脐周疼痛，呈阵发性胀痛，无畏寒、发热；无放射性及刀割样疼痛，伴恶心，呕吐2次，为非喷射性呕吐，呕吐物为胃内容物，无腹胀、腹泻，无尿痛，无解肉眼血尿；发病后曾在家中口服药物治疗,具体不详，但腹疼无减轻，约5小时前患者脐周疼痛转移至右下腹部，呈持续性胀痛，现为求进一步治疗，遂由我院120送来我院就诊，门诊医师行血常规：WBC：15.2×109/L, N:88.30%。
阑尾彩超：右下腹异常回声，考虑阑尾炎可能。
拟“急性阑尾炎”收入我科。
发病以来患者精神疲倦，胃纳差，睡眠差，小便正常，大便未解。
既往史：无高血压、糖尿病、肾病、心脏病等慢性病史，无结核、肝炎、伤寒等传染病病史，无药物、食物过敏史，无重大外伤及手术史，无输血史，无传染病接触史，预防接种史不详。
系统回顾呼吸系统无慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难、咯血、低热、盗汗、与肺结核患者密切接触史等。
循环系统无心悸、气急、咯血、发绀，心前区痛、晕厥、水肿及高血压、动脉硬化、心脏疾病、风湿热病史等。
消化系统除现病史外，无慢性腹胀、腹痛、嗳气、反酸、呕血、便血、黄疸和慢性腹泻、便秘史等。
泌尿系统无尿频、尿急、尿痛、排尿不畅或淋沥，尿色清，无水肿史，无肾毒性药物应用史，无铅、汞化学毒物接触或中毒史以及下疳、淋病、梅毒等性病史。
造血系统无头晕、乏力，无皮肤或黏膜瘀点、紫癜、血肿，无反复鼻出血，无牙龈出血，无骨骼痛，无化学药品、工业毒物、放射性物质接触史等。
内分泌系统及代谢无畏寒怕热、多汗、食欲异常、烦渴、多饮、多尿、头痛、视力障碍、肌肉震颤、性格、体重、皮肤、毛发和第二性征改变史等。
阑尾炎的病历
阑尾炎的病历
年龄：35岁
性别：男性
主诉：腹痛，发热，呕吐
现病史：患者于3天前出现持续性右下腹痛，疼痛逐渐加重，伴有发热，体温最高达到38.5摄氏度。
患者还出现了呕吐，
精神萎靡，食欲不振等症状。
就诊前未曾服用任何药物或接受任何治疗。
既往病史：无药物过敏史，无手术史。
无慢性疾病史。
过去体检未见异常。
家族史：无传染病、肿瘤或遗传疾病家族史。
体格检查：
一般情况：患者表情痛苦，疲惫不堪，略有脱水表现。
神经系统：头晕、乏力，但无任何神经系统异常体征。
腹部：轻度压痛，适度反跳痛在右下腹区，但无明显肌紧张，无球状腹。
实验室检查：
血常规：白细胞计数增高（14.5×10^9/L），中性粒细胞增多（82%）。
腹部B超：右下腹盆腔区可见一较明显的阑尾附近回声增强，可见积液。
诊断：急性阑尾炎
治疗方案：
1. 休息：患者需要卧床休息，减轻腹部压力，促进炎症恢复。
2. 抗生素治疗：根据药敏试验结果，选择合适的抗生素，如头孢噻肟、甲硝唑等，以治疗感染。
3. 手术：化脓性阑尾炎需要手术治疗，可选择开放手术或腹腔镜手术，以切除炎症的阑尾。
4. 术后护理：根据手术情况，进行术后护理，包括药物治疗和伤口护理等，预防感染和促进伤口愈合。
预后：大多数患者经过适当的治疗可以康复。
但如未及时治疗，阑尾可能破裂造成更严重的并发症，如腹膜炎。
随访：患者需要定期复诊，观察疼痛是否缓解，有无并发症等。
如症状加重或出现新的并发症，需要及时就医。
阑尾炎病历模板
入院记录首次入院记录主诉：右下腹间断性疼痛三天余，加重一天现病史：半月前前患者无明显诱因开始出现发热伴上腹部疼痛及呕吐，呕吐物为为内容物，当时在当地诊所以“急性胃肠炎”就诊（具体药物合剂量不详）症状稍有缓解，一天前，患者再次出现发热，体温可达38°以上，并右下腹麦氏点压痛反跳痛，呈持续性钝痛，并振阵加剧，伴有恶心，呕吐，腹胀（呕吐物为胃内容物），为进一步治疗，今来我院，门诊检查以“阑尾炎”收住入院。
患者自发病以来神清，精神差，表情痛苦，食欲减退，小便少，大便未行，体重无明显变化。
既往史：平素体质一般，否认“高血压、冠心病、糖尿病”等慢性病史，否认“肝炎、结核”等传染性病史，无外伤、手术病史，无输血、献血史，无药物、食物过敏史，预防接种史随当地社会正规进行。
个人史：生于原藉，无异地居住史，无其他特殊不良嗜好月经史：初潮年龄：15岁，行经天数：4-5天，间隔天数：28-30天，经量中等，色暗红，无痛经史，46岁闭经。
家族史：父母已故，原因不详。
否认家族遗传性及传染性疾病。
体格检查T 36.8℃ P 78次/分 R 18次/分 BP：125/80mmHg发育正常，营养良好，神志清醒，精神好，自动体位，查体合作。
全身皮肤粘膜轻度黄染，未触及肿大淋巴结。
头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。
鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。
唇无苍白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。
颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。
胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。
肺部听诊未闻及干湿性罗音。
心前区无隆起，心界无扩大，心率78次/分，心音有力，节律整齐，心脏听诊未闻及病理性杂音。
腹部平坦，腹软，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。
未触及明显包块，肝区无叩击痛，墨菲征阴性，肝脾肋缘下未触及，肠鸣音正常。
阑尾炎病历
阑尾炎病历
病人信息：
姓名：张三
性别：男
年龄：28岁
诊断：急性阑尾炎
病历描述：
张三是一位28岁的年轻男子，最近几天一直感到腹部不适，不时出现恶心、呕吐，同时还伴有发热和腹部疼痛的症状。
于是他来到了医院寻求帮助。
经过检查后，医生立即给他做了一些必要的检查，包括腹部CT和血常规等。
结果显示，他被确诊为急性阑尾炎，这是一种常见的急性腹部疾病，常见于年轻人。
医生马上建议张三进行手术治疗，以避免病情恶化并出现可能的并发症。
手术很快开始，医生对张三的阑尾进行了切除手术，同时仔细检查了张三的腹腔，确认没有其他不良病变。
手术成功后，张三很快恢复了常态，他在医生的帮助下，进行了恢复期的康复，恢复了正常的饮食和活动，一周后出院。
阑尾炎是一种可以迅速发展的疾病，如果没有及时处理，会产生严重的后果。
常见的症状包括腹痛、恶心、呕吐、发热等。
如果你也出现了这些症状，一定要尽快去医院就诊，以免造成不可逆的后果。
当然，日常饮食和生活上的注意也是不能忽视的，合理的饮食和生活习惯可以有效预防阑尾炎的发生。
急性阑尾炎一例
急性阑尾炎一例
【一般资料】
男性,29岁,职工
【主诉】
转移性右下腹痛一天。
【现病史】
患者于入院前一天无明显诱因出现腹部疼痛后逐渐转移至右下腹疼痛伴进食后恶心。
在家中未予特殊治疗，为求进一步治疗来我院就诊。
门诊以；急性阑尾炎收住院。
患者自发病以来精神差二便正常。
【既往史】
否认肝炎结核等传染疾病，是无手术外伤史及药物过敏史。
【查体】
T:37.6℃,P:88次/分,R:20次/分,BP:120/75/mmhg。
发育正常，营养中等神志清楚查体合作。
对双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏。
耳鼻口未见异常，颈软无抵抗。
心肺查未见异常。
腹部平坦，未见胃肠型，及蠕动波，右下腹麦氏点处压痛明显，无反跳痛及肌紧张。
四肢各关节无畸形活动自如，双侧生理反射正常存在，病理反射未引出。
【辅助检查】
血常规；白细胞；12.18X109/L
【初步诊断】
急性阑尾炎
【鉴别诊断】
胃溃疡，患者多呈慢性病程，周期性发作，节律性疼痛，胃镜可以鉴别
【诊治经过】
患者入院后，积极完善相关检查。
行腹腔镜阑尾切除术。
【临床诊断】
急性阑尾炎
【分析总结】
阑尾炎是普通外科最常见的急腹症之一。
如不及时治疗，会形成化脓性阑尾炎患者会出现高热等一系列腹部症状。
目前手术方法多采用腹腔镜治疗，效果好，创伤小。
阑尾炎患者病例范文
阑尾炎患者病例范文
阑尾炎患者病例是一个"阑尾炎患者病例范文":
姓名: 性别:男年龄:26岁
主诉:右下腹疼痛2天,痛意加重。
现病史:患者2天前开始右下腹疼痛,起初轻微,随时间加重。
疼痛性质压痛性,且随活动后加重。
伴有恶心呕吐,食欲不佳。
既往史:无特殊既往史。
身体检查:右下腹有压痛及反跳痛。
生化检查:增高,增高。
影像学检查:腹部提示:患者肛门周围有钝圆形弯曲的软组织影,考虑活动阑尾炎。
诊断:阑尾炎
治疗过程:给予消炎镇痛治疗,观察症状缓解。
症状无明显好转,行阑尾切除手术。
手术过程顺利,出现阑尾炎病灶。
手术后随访:切口愈合良好,症状完全消失,生活自理能力恢复正常。
鉴定诊断:阑尾炎。
这个范文描述了一个26岁男性阑尾炎患者的主要症状、检查结果、诊断及治疗过程,包含了多种信息,符合一般病例范文的要求。
阑尾炎手术病例
姓名谢艳丽性别女年龄24岁科别外科病区外科民族汉职业农民床号34 住院号20150079出生地安徽省阜阳市临泉县住址安徽省阜阳市临泉县|谢集乡病史陈述者患者本人入院日期2015年01月03日 12时03分记录日期2015年01月03日 13时56分主诉:转移性右下腹痛伴发热1天余。
现病史: 患者因“转移性右下腹疼痛伴发热1天余”入院；患者自1天前无明显诱因出现上腹部脐周疼痛不适、后转移右下腹疼痛，伴有恶心欲吐感，伴发热，体温在37.5℃左右。
在家中曾自服口服药物（具体用药不详）未见明显好转并加重。
为求进一步治疗，遂入我院就诊。
门诊拟以“急性阑尾炎”以收住我科。
病程中患者神清，精神差，睡眠一般，大小便正常。
仍需治疗的合并疾病情况:无既往史:一般健康状况:良好药物过敏史:否认药物过敏史输血史: 无输血史外伤手术史:否认手术、外伤史传染病史:否认“结核、伤寒、肝炎”等传染病史预防接种史:不详其他: /个人史:到过传染病流行区:否认到过传染病流行区饮酒: 无吸烟: 无月经史: ／婚育史: 结婚年龄:20 岁配偶健康状况:健康家族史: 亲属患肿瘤史:称呼： / 肿瘤名称: / 其他:/以上病史记录已经陈述者认同。
陈述者签名：时间：一般情况:T 37.5 ℃P 70 次/分R 19 次/分BP 110/70 mmHg体重 65Kg；发育正常营养良好体位自主神志清楚皮肤: 弹性好水肿无黄疸无肝掌无蜘蛛痣无皮疹无淤血无其他: /浅表淋巴结肿大:无头颈: 巩膜黄染:无瞳孔: 等大等圆对光反射:灵敏口唇发绀:无颈静脉怒张: 无气管:居中甲状腺:正常其他: /胸部: 胸廓正常呼吸运动正常两肺呼吸音正常心律: 齐心率70 次/分病理性杂音无乳腺:正常其他:/腹部: 视诊: 外形:正常腹式呼吸: 存在胃(肠)型:无蠕动波: 无腹壁静脉（无显露，方向 /）手术瘢痕无其他: /触诊: 腹肌紧张度( 右下腹肌紧张 ) ，压痛( 有，右下腹 )反跳痛( 有，，右下腹 )肝脏: 肋下未及胆囊: 肋下未触及Murphy征阴性脾脏: 肋下未触及腹内（壁）肿块: 位置/ ,大小 / cm× / cm，质地/ 活动度/ 搏动/ 压痛/其他: /叩诊: 肝浊音界: 存在肝上界: 右锁骨中线第 5 肋间肝区叩痛: 无脾区叩痛: 无肾区叩痛: 无移动性浊音: 阴性其他: /听诊: 肠鸣音: 4-5 次/分正常气过水声无血管杂音: 无，/脊柱四肢:脊柱: 正常压痛无，/四肢: 正常肢体畸形: 无关节: 正常下肢静脉曲张：无下肢水肿: 无下肢溃疡: 无下肢坏疽:无直肠肛门:正常外生殖器:正常神经系统:生理反射存在，病理反射未引出其他:/专科情况查体：T:37.5℃，P:70次/分，R:19次/分，BP:110/80mmHg，皮肤无黄染，腹部柔软，肝脾未触及，墨菲氏征（-）。
阑尾病历报告模板范文
阑尾病历报告模板范文前言阑尾炎是常见的急性腹痛原因之一，一旦发病迅速，短时间内就可能发生穿孔，引发严重并发症和致命后果。
因此，及早识别和治疗阑尾炎对于防止发生严重后果至关重要。
本文档介绍了阑尾病历报告的模板范文，以方便医生更好地记录和诊断阑尾炎。
病情描述主诉患者姓名 XX，XX岁，男性，XXXX年XX月XX日因腹痛就诊于本院急诊科。
主诉右下腹部疼痛2天，无恶心、呕吐，无发热，无腹泻。
病史患者常年身体健康，无药物过敏史，无高血压、糖尿病等病史，无手术史。
体格检查入院查体温度36.8℃，脉搏85次/分钟，呼吸20次/分钟，血压110/70mmHg，神志清醒，面色正常。
腹部平坦，无压痛，腹肌柔软。
右下腹部明显压痛，反跳痛，肌紧张阳性，肝、脾未及，Murphy’s征阴性，肠鸣音亢进，肛门指诊未见异常。
辅助检查1.实验室检查：项目检查结果参考值白细胞计数15.4x10^9/L 4-10x10^9/L血红蛋白138g/L 120-160g/L血小板计数109x10^9/L 100-300x10^9/L血清淀粉酶450U/L 20-140U/LC反应蛋白30mg/L 0-3mg/L2.影像学检查：腹部CT检查：阑尾增粗、周围脂肪积液，阑尾周围结构炎症浸润。
诊断根据上述病情描述和辅助检查结果，我们对该患者的诊断为急性阑尾炎。
治疗患者在确诊为急性阑尾炎后，经过详细的手术风险评估和预处理后，进行了阑尾切除手术。
手术后，在ICU监测观察2天，于术后第3天转入普通病房。
术后给予静脉输液、抗生素、肠道灌洗、止痛等治疗。
结论准确和及时的阑尾病历记录是防止不必要死亡的重要手段之一。
通过本文档提供的阑尾病历报告模板范文，我们希望能够帮助医生更好地记录和诊断阑尾炎，提高诊疗质量，确保患者的安全和健康。
阑尾炎首次病程记录
精品文档X年 X 月 X 日 17:20:14首次病程记录患者 XXX, 性别 : 男,年龄：32岁,农民。
因“转移性右下腹疼痛半天”于 X 年 X 月 X日 16:50:10由门诊以“阑尾炎”收入住院。
值班医师于 X 年 X 月 X 日 16:58:40到病房及时查视患者。
病例特点：1、现病史：患者于今早无明显诱因感腹部疼痛，恶心纳呆，呕吐，发热，呈持续性、进行性加剧，转至右下腹疼痛，右下腹摸及包块，未在院外诊治，急来我院就诊，为求进一步系统诊治，由门诊以“阑尾炎”收住院。
入院症见：患者感腹部疼痛，恶心纳呆，呕吐，发热，呈持续性、进行性加剧，转移至右下腹疼痛，右下腹摸及包块，患者神清语利，精神可，平素饮食可，夜寐可，小便调、便秘。
2、既往史：既往体健。
否认高血压病、冠心病、糖尿病等慢性病病史，否认肝炎、结核、伤寒、疟疾等传染病史，否认重大外伤史、手术史及输血史，否认食物及药物过敏史。
预防接种史不详。
3、体格检查： T:36 ℃ P:78 次/ 分 R:19 次 / 分 BP：120/85mmHg患者一般情况差，神志清楚，查体合作，对答切题，言语清楚，体型适中，发育正常，营养中等，急性痛苦病容，抬入病房，全身皮肤及巩膜无黄染，未见斑疹、色素沉着，全身浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官无畸形，双眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，直径约 2mm，对光反射灵敏，鼻外形正常，鼻窦区无压痛，鼻通气良好，鼻中隔无偏曲，鼻无出血。
耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，双耳听力无障碍，颜面无发绀，口唇红润，黏膜正常，腮腺导管开口正常，舌、齿龈无红肿出血，齿齐，伸舌居中，扁桃体无肿大，咽部无充血及淋巴滤泡增生，声音正常，颈对称，无抵抗感，气管居中，无颈静脉怒张，肝颈静脉逆流征阴性，颈动脉无异常搏动，双侧甲状腺无肿大，质软。
胸廓正常，乳房无异常，胸壁无静脉曲张、皮下气肿等，呼吸运动对称无异常，无肋间增宽或变窄，呼吸动度可，语颤对称无增强、减弱，无胸膜摩擦感、皮下捻发感等，双肺叩诊清音，肺下界及肺下界移动度无异常，双肺呼吸规整，呼吸音正常，双下肺未闻及干、湿啰音及胸膜摩擦音，语音传导无异常，无胸膜摩擦音，心前区无隆起，心尖搏动于锁骨中线内侧第五肋间0.5cm，无弥散，心尖搏动正常，心前区无异常博动，心尖搏动正常，无震颤及心包摩擦感，叩诊心浊音界无增大、移位，心率 78 次/ 分， S1、S2 正常，无 S3、S4，律齐， A2>P2,无心音分裂、额外心音、杂音及心包摩擦音，脉搏节律规则，强度适中，动脉壁弹性可，紧张度无异常，无异常血管征，全腹外形正常，胸式呼吸存在，胃肠型、蠕动波阴性，无凸脐、色素、曲张静脉、疝等，腹部平坦，肝胆脾肾未触及异常，墨菲征阴性，肋脊、肋腰、季肋、上中输尿管点无压痛，未触及膀胱，肝上界在第五肋间，肝浊间界无异常，肝区叩痛阴性，无移动性浊音，肾区无叩痛，肠鸣音正常，无气过水声，无振水音及血管杂音等，肛门及外生殖器无异常。
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住院病例
姓名：性别：女
年龄：26 婚姻：已婚
民族：汉族职业：科教
籍贯：nnnnnnn 住址：
入院日期：2011-07-09 记录日期：2011-07-09
病史叙述者：患者本人可靠程度：可靠
主诉：转移性右下腹疼痛1天。
现病史：患者1天前无明显诱因出现脐周腹部疼痛症状，持续性发作，为钝痛，不向其他部位放射，感恶心，无呕吐，无呕血黑便。
后疼痛转移并固定在右下腹，不伴高热，于今日来我院急诊就诊，请妇产科会诊后，暂时排除妇科情况，诊断为“急性阑尾炎”，予抗感染等治疗后，腹痛无缓解，现为手术治疗收入我科。
起病以来患者精神疲倦，食欲减退，睡眠差，无黑便，尿色黄。
既往史：平素身体健康状况良好。
否认高血压，否认糖尿病，否认冠心病。
否认“疟疾、伤寒、结核、痢疾、病毒性肝炎”等传染病史。
无食物过敏史，自诉中草药过敏。
无外伤、手术及输血史。
预防接种史不详。
内分泌与代谢系统：无系统回顾：
头颅五官：无视力障碍，耳聋，耳鸣，眩晕，鼻出血，牙痛，牙龈出血及声音嘶哑史。
呼吸系统：无慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难，无低热、咯血、盗汗等。
循环系统：无心悸、气促、咯血、发绀，无心前区痛，腹水，头晕，头痛，晕厥，血压增高史。
消化系统：除上述转移性右下腹痛、食欲减退外，无慢性腹胀、腹痛，无反酸，嗳气，恶心，呕吐，腹胀，腹痛，便秘，腹泻，呕血，黑便，便血，黄疸。
泌尿生殖系统：无腹痛，尿频，尿急，尿痛，排尿困难，血尿，尿量异常，夜尿增多，无眼睑浮肿、双下肢浮肿，阴部瘙痒，阴部溃烂。
造血系统：无头晕、乏力，无皮肤黏膜瘀点、紫癜、血肿，无牙龈出血，鼻出血，骨痛，淋巴结肿大等。
烦热，多汗，畏寒，怕热，多饮，多尿，双手寒颤，性格改变，显著肥胖，明显消瘦，毛发增多，毛发脱落，色素沉着，性功能改变。
肌肉与骨关节系统：无游走性关节痛，关节红肿，关节变形，肌肉痛，肌肉萎缩。
神经系统：无头晕，头痛，眩晕，晕厥，记忆力减退，视力障碍，失眠，意识障碍，颤动，抽搐，瘫痪，感觉异常。
个人史：出生并居住于原籍。
否认疫水、疫区及毒物放射性物质接触史，无吸烟饮酒等不良嗜好，性病及冶游史不详。
月经及婚育史：12岁月经初潮，5-7/28-30天，末次月经：2011年6月20日，平素月经量适中，色正常，呈暗红色，无痛经、血块，无异常阴道流血史，26岁结婚，孕0产0，配偶体健。
家族史：家人均体健。
否认相同疾病及“结核、病毒性肝炎”等传染病史，否认遗传病史
体格检查
T：37.0 ℃BP：130/90mmHg R：20次/分P：66次/分一般状况：发育正常，营养中等，神志尚可，精神尚可，自主体位，查体合作。
皮肤粘膜：色泽、温度、湿度及弹性正常，无皮疹、皮下出血、水肿、肝掌、蜘蛛痣、黄疸。
双下肢Ⅲ度凹陷性水肿。
毛发分布正常。
淋巴结：耳前、耳后、乳突区、枕骨下区、颈后三角、颈前三角、锁骨上窝、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝等浅表淋巴结无肿大、压痛。
头部：头形正常，头发色黑，有光泽，分布均匀，头部无疤痕。
眼：眼脸无水肿，脸结合膜未见出血点，巩膜无黄染，角膜透明，瞳孔等大等圆直径2.5mm，对光反射、集合反射存在。
耳：听力佳，耳廓正常，外耳无分泌物，乳突无压痛。
鼻：外形正常，通畅，中隔无弯曲，无流涕，鼻窦区无压痛。
口腔：口唇红润，粘膜无溃疡，（无koplik斑），舌红苔白，伸舌居中，牙列整齐，牙龈无红肿流脓，咽无红肿，双侧扁桃体无肿大，发音正常。
颈部：无抵抗，颈静脉无怒张，颈动脉搏动正常，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺无肿大，未闻及血管杂音。
胸部：胸廓对称无畸形，胸部无局部隆起或凹陷、无异常搏动、无压痛，胸壁静脉无曲张。
肺脏：
视诊：呼吸运动对称，无增强减弱，有节律。
肋间隙无增宽变窄。
触诊：胸廓扩张度正常，无增强无减弱，两侧对称；无胸膜摩擦感；语音震颤正常，无增强无减弱，两侧对称；胸壁胸骨无压痛。
叩诊：双肺叩诊清音；双肺下界锁骨中线、腋下线、肩胛下角线分别位于第6、8、10肋间，双肺下界移动度为5cm。
听诊：呼吸音正常，无增强无减弱，无异常呼吸音；无干湿罗音；听觉语音正常，无增强无减弱；无胸膜摩擦音。
心脏：
视诊：心前区无隆起，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内1.5cm，
搏动范围直径约2cm×2cm。
触诊：心尖搏动位于锁骨中线内侧1.5cm，搏动范围约2cm×2cm，搏动强度正常，无抬举性搏动；无心前区震颤；无心包摩擦感。
叩诊：心脏相对浊音界如下
左锁骨中线距前正中线8cm；心界不大。
听诊：心率65次/分，心律规整；第一第二心音正常，无增强无减弱，无分裂；无第三心音，无额外心音；各瓣膜区听诊无杂音；无心包摩擦音。
桡动脉：脉率65次/分，搏动有力，节律整齐，无奇脉或脉搏短绌、水冲脉，血管壁弹性正常。
周围血管征：无毛细血管搏动及枪击音。
腹部：
腹部及肛门直肠：详见外科情况。
外生殖器：阴毛分布正常。
阴毛分布正常，外阴发育正常。
脊柱四肢：脊柱弯度正常，无畸形，活动度正常，无压痛及叩痛。
四肢无畸形、杵状指、趾，无静脉曲张、肌肉萎缩及骨折，运动正常，无红肿及压痛，关节活动不受限。
神经反射：腹壁反射存在，肱二头肌、膝腱及跟腱反射正常。
未引出Hoffmann征、Babinski 征、Oppenheim征、Kernig征、Brudzinski征。
外科情况：
腹部：
视诊：腹部平坦无凹陷无隆起；腹壁静脉无曲张；腹壁无疤痕、紫纹；呼吸运动平稳有节律，腹式呼吸为主；无胃肠蠕动波
听诊：肠鸣音每分钟3次、无亢进无减弱；无血管杂音
叩诊：腹部叩诊鼓音；无移动性浊音；胃泡鼓音区存在；无肝区、脾区叩痛；肝上界位于右锁骨中线第5肋间
触诊：腹软；腹部无包块；季肋点和上中输尿管点无压痛；右下腹压痛（+），尤其以麦氏点明显，无明显反跳痛，腰大肌试验（—），闭孔内肌试验（—）；肝脾未触及，胆囊未触及，无压痛，Murphy's征阴性；振水音无。
肛门直肠：无肛裂、脱肛、瘘管和痔疮，直肠指检括约肌紧张度正常，未触及肿物，无狭窄及压痛。
初步诊断：
急性阑尾炎
记录者：。