急性阑尾炎住院病历
急性阑尾炎电子病历模板
入院记录姓名：张明亮出生地：河北省蔚县下宫村乡下宫村村性别：男现住址：河北省蔚县下宫村乡下宫村村年龄：28岁入院时间：2017-03-17 08:30婚姻：已婚记录时间：2017-03-17 08:30民族：汉族病史叙述者：病人及家属职业：农民可靠程度可靠主诉：因“转移性右下腹痛3天”入院。
现病史：患者自述缘于本月3天前下午5时许，无明显诱因出现上腹部闷胀不适,继之出现疼痛,呈阵发性加剧伴恶心，但无呕吐,无畏寒、发热，无腹泻。
在家予以口服“西药”（欠详）效果欠佳，于次日上午7时，腹痛转移至右下腹，而来我院就诊。
门诊拟“急性阑尾炎”收入住院。
自发病以来情况：患者自发病以来，精神差，进食差，无大小便失禁，体重无明显减轻。
目前未愈疾病：无。
既往史：患者既往体健。
否认高血压及糖尿病，否认有肝炎等传染病病史，否认职业病史、地方病史，否认药物过敏史，否认中毒史，否认手术、外伤、输血史，预防接种史不详。
个人史：生于原籍，久居本地，未到过疫区及牧区，无烟酒及其他不良嗜好。
无性病冶游史。
家族史：家族中无遗传病、传染病史。
无肿瘤、高血压、糖尿病及出血性疾病等家族病史。
体格检查T：36.1℃P：69次/分R：20次/分BP：120/86mmHg发育正常，营养中等，神志清晰，言语流利，智力正常，自主体位，痛苦面容，体检合作，对答切题。
全身皮肤及黏膜无黄染及出血点，皮肤温暖，弹性正常，无水肿，无皮疹，无瘀点，无紫癜，无皮下结节，无肿块，无蜘蛛痣。
全身浅表淋巴结无肿大，头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏。
耳鼻无异常，口唇无紫绀，伸舌居中。
咽充血，扁桃体不大。
颈部对称，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，颈软无抵抗，气管居中，甲状腺不大。
胸廓对称，呼吸动度一致，无增强或减弱，触觉语颤均等，无增强及减弱。
两肺叩清音，肺肝相对浊音界位于右锁骨中线第5肋间，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音。
急性阑尾炎病历模板
急性阑尾炎病历模板患者基本信息：姓名，XXX 性别，男/女年龄，XX岁职业，XXX 住址，XXX。
主诉：患者因腹痛、恶心、呕吐X天入院。
腹痛为持续性，开始于脐周，后移至右下腹，疼痛剧烈，伴有食欲减退，恶心、呕吐。
现病史：患者X天前开始出现腹痛症状，初时为脐周不适，后转移至右下腹，疼痛逐渐加重，伴有食欲减退，恶心、呕吐。
未予特殊处理，未予特殊治疗。
既往史：无特殊。
个人史：无特殊。
家族史：无特殊。
体格检查：患者神志清楚，面色苍白，全身皮肤黏膜无黄染，全身皮肤无皮疹出血点。
心肺听诊无异常，腹部见明显压痛，反跳痛阳性，腹壁肌紧张，腹部无包块，肝脾未及，移动性浊音阴性。
实验室检查：血常规，白细胞计数X10^9/L，中性粒细胞X%，淋巴细胞X%，单核细胞X%，嗜酸性粒细胞X%，红细胞计数X10^12/L，血红蛋白Xg/L，血小板计数X10^9/L。
C反应蛋白，Xmg/L。
血生化，血清白蛋白Xg/L，总胆红素Xμmol/L，直接胆红素Xμmol/L，谷丙转氨酶XU/L，谷草转氨酶XU/L，总蛋白Xg/L，尿素氮Xmmol/L，肌酐Xμmol/L。
影像学检查：腹部彩超，盲肠区见明显肠管腔内积液，盲肠周围见明显脂肪浸润，考虑为急性阑尾炎。
诊断：急性阑尾炎。
处理方案：1. 卧床休息，禁食。
2. 静脉输液，纠正脱水，维持水电解质平衡。
3. 应用抗感染药物，如头孢类、氨基糖苷类等。
4. 监测病情变化，密切观察。
注意事项：1. 避免剧烈运动，保持情绪稳定。
2. 定期复查血常规、C反应蛋白等指标，观察病情变化。
出院指导：1. 出院后继续静脉输液，直至腹痛缓解、体温恢复正常，饮食逐渐恢复。
2. 定期复查，遵医嘱继续用药。
3. 注意休息，避免劳累，避免进食刺激性食物。
以上为患者急性阑尾炎病历，仅供参考。
阑尾炎入院记录范文
阑尾炎入院记录范文# 阑尾炎入院记录。
一、一般项目。
姓名：[具体姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
民族：[具体民族]婚姻状况：[已婚/未婚等]职业：[例如上班族、学生等]入院日期：[年/月/日]记录日期：[年/月/日]病史陈述者：患者本人（可靠）二、主诉。
肚子右下方疼得厉害，疼了大概[X]个小时了，感觉像有个小恶魔在里面捣乱。
三、现病史。
今天上午还好好的呢，就吃了个早饭，也没吃啥特别的，就是平常的面包和牛奶。
大概上午[具体时间]的时候，突然感觉肚子有点不舒服，开始还以为是早上吃凉了，没太在意。
可是没过多久啊，这肚子右下角就开始越来越疼，就像有人在里面拧着劲儿地揪一样。
疼得我都没法好好坐着或者站着了，只能弯着腰，感觉这样能稍微好受点。
我试着喝了点热水，想看看能不能缓解一下，结果根本没用。
这疼痛啊，就一个劲儿地加重。
我就想啊，这肯定不是小事儿了，得赶紧来医院看看。
在路上的时候，这疼都没停过，每走一步就感觉更疼一点，就盼着到医院能快点让这疼消失呢。
到了医院之后，也没有呕吐或者拉肚子的情况，就是单纯这右下腹疼得要命。
这期间啊，也没有受过什么外伤，就是莫名其妙地就开始疼了。
四、既往史。
身体以前还挺不错的，没什么大病。
就是偶尔会感冒，一年可能也就感冒个一两次吧，吃点感冒药就好了。
没有高血压、糖尿病这些慢性病。
也没有做过什么手术，连拔牙这种小手术都没做过。
不过小时候打过预防针，具体打了哪些，爸妈也记不太清了，就知道是按照当时的计划都打了。
五、个人史。
我这个人比较爱干净，平时生活也挺规律的。
不抽烟，因为闻不了那烟味儿，觉得呛得慌。
偶尔会喝点小酒，但是喝得不多，就是朋友聚会的时候可能会喝个一杯两杯的。
我住在[具体住址]，周围环境还不错，没有什么污染的工厂之类的。
工作也不是很累，就是每天坐办公室对着电脑，不过也会经常起来活动活动。
平时饮食也比较均衡，喜欢吃蔬菜水果，肉也吃，不挑食。
六、婚育史。
[如果已婚]我结婚已经[X]年了，有[X]个孩子，孩子都很健康。
完整病历-急性阑尾炎-大病历
完整病历-急性阑尾炎-大病历XX附属医院病历入院记录姓名：XXX籍贯：XX省XX市住址：XX市XX区XX路103号年龄：46岁性别：女性婚姻：已婚民族：汉族职业：无单位：无联系人及XXX（夫妻）***********住院号：xxxxxxx入院时间：2018-10-01 18:00记录时间：2018-10-01 19:00主诉：转移性右下腹疼痛10小时。
现病史：患者于10小时前无明显诱因出现脐周阵发性胀痛，伴恶心，呕吐2次，为非喷射性呕吐，呕吐物为胃内容物，无腹胀、腹泻，无尿痛，无解肉眼血尿；发病后曾在家中口服药物治疗,但腹疼无减轻，约5小时前患者脐周疼痛转移至右下腹部，呈持续性胀痛，现为求进一步治疗，遂由我院120送来我院就诊。
门诊医师行血常规：XXX：15.2×109/L,N:88.30%。
阑尾彩超：右下腹异常回声，考虑阑尾炎可能。
拟“急性阑尾炎”收入我科。
发病以来患者精神疲倦，胃纳差，睡眠差，小便正常，大便未解。
既往史：无慢性病史，无传染病病史，无药物、食物过敏史，无重大外伤及手术史，无输血史，无传染病接触史，预防接种史不详。
系统回顾：呼吸系统：无慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难、咯血、低热、盗汗、与肺结核患者密切接触史等。
循环系统：无心悸、气急、咯血、发绀，心前区痛、晕厥、水肿及高血压、动脉硬化、心脏疾病、风湿热病史等。
消化系统：除现病史外，无慢性腹胀、腹痛、嗳气、反酸、呕血、便血、黄疸和慢性腹泻、便秘史等。
泌尿系统：无尿频、尿急、尿痛、排尿不畅或淋沥，尿色清，无水肿史，无肾毒性药物应用史，无铅、汞化学毒物接触或中毒史以及下疳、淋病、梅毒等性病史。
造血系统：无头晕、乏力，无皮肤或黏膜瘀点、紫癜、血肿，无反复鼻出血，无牙龈出血，无骨骼痛，无化学药品、工业毒物、放射性物质接触史等。
内分泌系统及代谢：无畏寒怕热、多汗、食欲异常、烦渴、多饮、多尿、头痛、视力障碍、肌肉震颤、性格、体重、皮肤、毛发和第二性征改变史等。
阑尾炎护理病历范文
阑尾炎护理病历范文
病历。
姓名，XX 性别，男年龄，25岁职业，学生住院号，XXXXXX。
主诉，右下腹疼痛3天。
现病史，患者3天前开始出现右下腹疼痛，疼痛程度逐渐加重，伴有恶心、呕吐、食欲不振，无发热，无腹泻。
未就诊前自行服用
止痛药，疼痛缓解后未消失。
因症状加重，遂来我院就诊。
既往史，无特殊。
个人史，无特殊。
家族史，无特殊。
体格检查，患者神志清楚，面色苍白，步态艰难。
生命体征稳定，体温36.5℃，心率80次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。
腹部触诊，右下腹压痛明显，反跳痛阳性，肌紧张阳性。
无移动性
浊音，肠鸣音欠佳。
实验室检查，血常规，白细胞计数12×10^9/L，中性粒细胞比
例80%。
C反应蛋白，阳性。
腹部超声，阑尾周围见液性暗区，诊断
为急性阑尾炎。
诊断，急性阑尾炎。
治疗经过，患者入院后立即予以禁食、抗感染、止痛等对症治疗。
经过2天治疗后，患者疼痛明显减轻，腹部压痛减轻，肌紧张
减轻。
术前准备充分后，患者行腹腔镜阑尾切除术，术后恢复良好，未见并发症。
出院时嘱患者注意休息，避免剧烈运动，饮食清淡，
定期复查。
出院诊断，急性阑尾炎，术后恢复良好。
医师签名，日期，XX年XX月XX日。
以上病历内容真实有效，如有问题请随时联系。
住院病历 阑尾炎
住院病例姓名：性别：女年龄：26婚姻：已婚民族：汉族职业：科教xx：nnnn 住址：入院日期：2011-07-09记录日期：2011-07-09病史叙述者：患者本人可靠程度：可靠主诉：转移性右下腹疼痛1天。
现病史：患者1天前无明显诱因出现脐周腹部疼痛症状，持续性发作，为钝痛，不向其他部位放射，感恶心，无呕吐，无呕血黑便。
后疼痛转移并固定在右下腹，不伴高热，于今日来我院急诊就诊，请妇产科会诊后，暂时排除妇科情况，诊断为“急性阑尾炎”，予抗感染等治疗后，腹痛无缓解，现为手术治疗收入我科。
起病以来患者精神疲倦，食欲减退，睡眠差，无黑便，尿色黄。
既往xx：平素身体健康状况良好。
否认高血压，否认糖尿病，否认冠心病。
否认“疟疾、伤寒、结核、痢疾、病毒性肝炎”等传染病史。
无食物过敏史，自诉中草药过敏。
无外伤、手术及输血史。
预防接种xx不详。
系统回顾：头颅五官：无视力障碍，耳聋，耳鸣，眩晕，鼻出血，牙痛，牙龈出血及声音嘶哑史。
呼吸系统：无慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难，无低热、咯血、盗汗等。
循环系统：无心悸、气促、咯血、发绀，无心前区痛，腹水，头晕，头痛，晕厥，血压增高史。
消化系统：除上述转移性右下腹痛、食欲减退外，无慢性腹胀、腹痛，无反酸，嗳气，恶心，呕吐，腹胀，腹痛，便秘，腹泻，呕血，黑便，便血，黄疸。
泌尿生殖系统：无腹痛，尿频，尿急，尿痛，排尿困难，血尿，尿量异常，夜尿增多，无眼睑浮肿、双下肢浮肿，阴部瘙痒，阴部溃烂。
造血系统：无头晕、乏力，无皮肤黏膜瘀点、紫癜、血肿，无牙龈出血，鼻出血，骨痛，淋巴结肿大等。
内分泌与代谢系统：无烦热，多汗，畏寒，怕热，多饮，多尿，双手寒颤，性格改变，显著肥胖，明显消瘦，毛发增多，毛发脱落，色素沉着，性功能改变。
肌肉与骨关节系统：无游走性关节痛，关节红肿，关节变形，肌肉痛，肌肉萎缩。
神经系统：无头晕，头痛，眩晕，晕厥，记忆力减退，视力障碍，失眠，意识障碍，颤动，抽搐，瘫痪，感觉异常。
阑尾炎住院病历模板
遵义医学院第五附属（珠海）医院住院病历姓名：职业：性别：工作单位：年龄：住址：婚姻：供史者(注明与患者关系)：出生地：入院日期：民族：记录日期：主诉：转移性右下腹疼痛*小时现病史：患者于*小时前无明显诱因下出现上腹部及脐周疼痛，疼痛为持续性钝痛，疼痛与体位无关，无其它部位放射性疼痛，休息后疼痛无缓解，排便后无缓解，约*小时前疼痛转移到右下腹并且固定，呈持续性刺痛，程度有所加重，无放射到其它部位，伴恶心，无呕吐，无畏寒、发热、寒战，无腹胀、腹泻，无尿频，尿急，尿痛，无血尿，当时未行特殊治疗，症状无缓解，为求进一步诊治，求诊我院，门诊拟“急性阑尾炎”，收入我科，患者自患病以来，胃纳、食欲、精神好，小便正常，大便稍干燥，近期体重无明显改变既往史：患者否认“心脏病、糖尿病、高血压、肾病”等慢性病病史，否认“肝炎、结核”等传染病史。
否认重大外伤及手术史，无输血史，否认药物食物过敏史，预防接种史不详。
个人史：出生及长于原籍，否认有疫水、疫区接触史，无吸烟、喝酒史，否认冶游史及性病史。
婚育史：已婚，育有两子三女，家庭成员体健，家庭关系和睦。
家族史：否认家族病史及遗传病史。
体格检查T:36.5℃P: 85次/分R：25次/分BP:107/76mmHg发育正常，营养中等，神志清，自主体位，查体合作，全身皮肤粘膜无黄染，未见出血点、蜘蛛痣、肝掌。
全身各浅表淋巴结未触及肿大。
头颅外观无畸形，双侧瞳孔等圆等大，对光反射灵敏。
睑结膜无充血及苍白，巩膜无黄染。
耳、鼻无异常分泌物，鼻旁窦无压痛，口唇粘膜无苍白及发绀，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。
颈软，未见颈静脉怒张。
气管居中双侧度一致，双侧触觉语颤相同。
双肺叩呈清音，呼吸音清，未闻及明显干湿性罗音及胸膜磨擦音。
心前区无隆起，心界不大，心率85次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音及心包摩擦音。
腹部详见专科检查。
肛门外生殖器无异常。
脊柱中下胸椎棘突有叩痛，四肢查体无明显异常。
阑尾病历报告模板范文
阑尾病历报告模板范文前言阑尾炎是常见的急性腹痛原因之一，一旦发病迅速，短时间内就可能发生穿孔，引发严重并发症和致命后果。
因此，及早识别和治疗阑尾炎对于防止发生严重后果至关重要。
本文档介绍了阑尾病历报告的模板范文，以方便医生更好地记录和诊断阑尾炎。
病情描述主诉患者姓名 XX，XX岁，男性，XXXX年XX月XX日因腹痛就诊于本院急诊科。
主诉右下腹部疼痛2天，无恶心、呕吐，无发热，无腹泻。
病史患者常年身体健康，无药物过敏史，无高血压、糖尿病等病史，无手术史。
体格检查入院查体温度36.8℃，脉搏85次/分钟，呼吸20次/分钟，血压110/70mmHg，神志清醒，面色正常。
腹部平坦，无压痛，腹肌柔软。
右下腹部明显压痛，反跳痛，肌紧张阳性，肝、脾未及，Murphy’s征阴性，肠鸣音亢进，肛门指诊未见异常。
辅助检查1.实验室检查：项目检查结果参考值白细胞计数15.4x10^9/L 4-10x10^9/L血红蛋白138g/L 120-160g/L血小板计数109x10^9/L 100-300x10^9/L血清淀粉酶450U/L 20-140U/LC反应蛋白30mg/L 0-3mg/L2.影像学检查：腹部CT检查：阑尾增粗、周围脂肪积液，阑尾周围结构炎症浸润。
诊断根据上述病情描述和辅助检查结果，我们对该患者的诊断为急性阑尾炎。
治疗患者在确诊为急性阑尾炎后，经过详细的手术风险评估和预处理后，进行了阑尾切除手术。
手术后，在ICU监测观察2天，于术后第3天转入普通病房。
术后给予静脉输液、抗生素、肠道灌洗、止痛等治疗。
结论准确和及时的阑尾病历记录是防止不必要死亡的重要手段之一。
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急性阑尾炎 病例
住院病历首页门诊号：科别外科住院号：4086 姓名麻巧艳职业（工种）农民性别女住址定西市安定区鲁家沟镇山林村民族汉族入院日期2009年1月19日3Pm年龄32岁记录日期2009年1月19日3Pm籍贯甘肃省定西市病史陈述者患者本人婚否已婚可靠程度可靠主诉：转移性右下腹部疼痛不适2天，加重3小时。
现病史：患者于入院前2天,无明显诱因出现上腹部不适，后出现右下腹部疼痛，体温不高，但无恶心及呕吐，无腹痛腹泻及里急后重，随到当地医院检查，经化验血常规发现WBC较高，初步考虑为阑尾炎准备手术治疗，后患者拒绝手术，经抗炎补液等对症处理后腹部疼痛有所缓解，后在入院前3小时上述症状加重，为求进一步诊治入我院，我院经体格检查考虑为阑尾炎，门诊以“急性阑尾炎”收住入院，准备手术治疗，患者自发病以来无头痛头晕，无尿频，尿急，尿痛，大小便正常，体重无明显减轻。
既往史：平素体健，否认有结核、肝炎等急慢性传染病史，无外伤史，无寄生虫病史，无食物及药物过敏史。
个人史：生于原籍，无疫区居住史，无不良嗜好。
婚姻史：已婚。
家族遗传史：无明显家族遗传性疾病。
体格检查T 36.5℃P 80次/分、R 19次/分Bp110/60Hmmg住院（门诊）病历续页门诊号：姓名：麻巧艳住院号：4086 黄染，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏；鼻腔通畅无异常分泌，嗅觉如常；双侧耳廓无畸形，外耳道通畅，听力如常；口唇无发绀，舌、齿如常，咽不红。
颈部无异常抵抗，气管居中，双侧甲状腺无肿大。
胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清，无干、湿性罗音。
心前区无隆起，心尖搏动不弥散，触之无震颤，叩诊心浊音界大小如常，各瓣膜区未闻及病理性杂音。
全腹部膨隆，无明显胃肠型及包块；腹肌无异常紧张，肝、脾肋缘下未触及、无叩痛，右下腹部压痛，反跳痛明显；听诊肠鸣音如常。
四肢、各关节活动如常。
脊柱全长无压痛及叩痛。
肛门、外生殖器无明显异常。
双侧Babinski’s sign、Hoffmann’s sign、Chaddock’s sign、Oppenheim’s sign、Goden’s sign均未引出，双侧肱二头肌反射、腹壁反射、膝腱反射均正常存在。
急性阑尾炎住院病历
主诉: 转移性右下腹疼痛2天现病史:患者于2天前无明显诱因下出现脐周疼痛，疼痛呈持续性闷痛，伴恶心呕吐，无伴腹泻，有发热无畏寒，无尿频、尿急、尿痛，无肉眼血尿，无咳嗽咯痰，现来我院就诊，急诊B超检查提示：右下腹肠管异常回声改变（性质待定），提示急性阑尾炎可能性大。
遂拟“急性阑尾炎”收入我科进一步诊治，患者起病以来，精神胃纳一般，睡眠尚可，大小二便正常，近期体重无明显减轻。
既往史:既往健康，无肝炎、结核病史，无慢性支气管炎病史，无食物、药物过敏史，无重大手术外伤史。
个人史:原籍出生、长大，否认近期有流行病疫水接触史，无烟酒嗜好，无其它不良卫生习惯。
月经生育史: 132010-9-13，平素月经规则。
未婚未育。
家族史:家人健康，无肝炎、结核病患者，无高血压、糖尿病患者，无家族遗传性疾病患者。
体格检查发育正常，营养良好，神志清楚，步行入院，自动体位，查体合作。
全身皮肤无黄染,无皮疹，无皮下出血点，瘀斑，瘀块，毛发分布正常，无肝掌、蜘蛛痣,全身浅表淋巴结无肿大。
耳廓无畸形，双侧外耳道、鼻道及口腔无异常分泌物。
听力正常。
鼻旁窦无压痛，口唇无发绀，伸舌居中，牙龈无出血，肿胀，双侧扁桃腺无肿大，咽无充血，构音清晰，颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中。
胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动及语颤对称正常，无增强或减弱，无胸膜摩擦感，胸骨无叩痛，双肺叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，语音传导正常，未闻及胸膜摩擦音。
心前区无隆起，心尖搏动点位于左侧第五肋间锁骨中线内1。
0cm处，直径约2.。
0cm，未触及震颤，心界不大，心律不齐，HR100次/分，可闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。
周围血管征阴性。
腹部详见专科情况。
肛门无异常。
脊柱，四肢无畸形，活动良好，双下肢无水肿，生理性反射存在，病理性反射未引出。
专科情况腹平软，未见肠型及其蠕动波，腹壁浅静脉未见显露及曲张，腹肌无紧张，全腹未触及包块，麦氏点压痛反跳痛明显，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性，肝肾区无叩痛，腹水征（-）。
阑尾病例范文
急求阑尾炎病历怎么写病例特点： 1.青年患者，急性病程。
2.患者诉于15小时前无明显诱因出现脐周胀痛，伴呕吐胃内未消化食物2次，数小时后疼痛转移至右下腹并固定，呈持续性胀痛，阵发性加剧，不向他处放射，伴发热，体温38.2℃，无腹泻及血便，无尿频、尿急、尿痛，无肉眼血尿，未行处理，现就诊我院，拟“急性阑尾炎”收住院。
3.PE: T:38.2℃，P:80次/分，R:20次/分，Bp:110/70mmHg，腹平软，未见胃肠型及蠕动波，右下腹压痛及反跳痛（++），未触及包块，肝、脾肋下未触及，肝区无叩击痛，墨菲氏征（-），双肾区无叩压痛，腹部移动性浊音（—），肠鸣音4-5次/分。
腰大肌试验（-），闭孔内肌试验弱（+）。
4.辅助检查：血分析：WBC 13.3*10 9 /L, N℅ 0.755，尿HCG（-)，腹部B超******。
诊断及鉴别诊断： 1.诊断为：急性阑尾炎诊断依据：①右下腹痛15小时；②腹平软，右下腹压压痛及反跳痛（++），未触及包块；③血分析：WBC 13.3*10 9 /L, N℅ 0.755，尿HCG（-)，腹部B超***** 2.鉴别诊断：右输尿管下段结石：多为右腰腹疼痛，呈阵发绞痛或胀痛，可向会阴部放射，B超检查排除。
诊疗计划： 1.完善各项相关检查：血、尿常规、肝肾功、电解质、凝血四项、胸片、腹部B超等； 2. 急诊行“阑尾切除术”； 3.抗感染、对症、补液等治疗。
医师：。
求急性阑尾炎大病历书写的范文一一般项目一般项目包括姓名、性别、年龄、婚姻、职业、籍贯、民族、住址（或工作单位）、入院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度等项目，关于这些项目，看似简单平常，但缺一不可，因此应该逐项填写。
另外还要注意病历眉篇上的项目及页底页码的填写。
二主诉主诉指病人就诊的主要症状（或体征）及其持续时间，虽然主诉一般是病人首先诉说的情况，如“发热、咳黄痰伴右胸痛5天”，但有时却完全是一种客观事实，如“查体发现肺门团块状影”，而更多的情况下是医生综合概括出来的，如“渐进性吞咽困难3月”所以从某种意义上说“主诉”相当于一篇文章的题目或一份立案的“事由”。
急性阑尾炎病例范文
急性阑尾炎病例范文# 急性阑尾炎病例。
一、患者基本信息。
1. 姓名：王小宝。
2. 性别：男。
3. 年龄：25岁。
4. 职业：程序员。
二、现病史。
王小宝这个小伙子啊，平时就坐在电脑前敲代码，一坐就是老半天。
今天早上呢，突然感觉肚子不太对劲，刚开始是肚脐周围隐隐作痛，他还以为是昨晚吃了那半份加了好多辣椒的外卖闹的，就没太当回事儿。
谁知道啊，这疼痛就像个调皮的小鬼，越来越不像话。
过了几个小时，那疼痛就开始往右下腹部转移了，而且变得特别厉害，就像有人在他右下腹部猛扎针一样。
这时候他可坐不住了，疼得直冒冷汗，连他最爱的代码都顾不上看了，赶紧打车来咱们医院。
来的路上，他还恶心，差点吐在出租车上。
这一路啊，可把他折腾坏了，他说感觉自己就像个在暴风雨里飘摇的小船，随时都可能翻掉。
三、既往史。
这小伙子身体还算可以，没什么大病。
就是以前偶尔有点小感冒，吃点药就好了。
也没有做过什么手术，就是经常因为工作忙，吃饭不规律，有时候一天就吃一顿，还净是那些速食、外卖啥的。
四、体格检查。
1. 一般情况。
王小宝进诊室的时候，弯着腰，捂着右下腹部，脸色有点苍白，满头大汗的，看起来可痛苦了。
体温38.5℃，有点发烧，估计是身体里正在和炎症打仗呢。
2. 腹部检查。
视诊：腹部平坦，但是右下腹部有明显的肌肉紧张，就好像那里的肌肉都在严阵以待，防备着什么敌人似的。
触诊：一碰到他的右下腹部，他就疼得“嘶嘶”直吸凉气。
麦氏点（右髂前上棘与脐连线的中外1/3交界处）压痛特别明显，而且还有反跳痛，就像你按下去的时候它还会报复性地更疼一下。
这可是急性阑尾炎的典型体征啊。
叩诊：右下腹部叩诊有轻度的浊音，感觉里面像是有什么东西不太对劲。
听诊：肠鸣音有点弱，可能是因为阑尾发炎，肚子里的肠子都受到影响，不敢大声“说话”了。
五、辅助检查。
1. 血常规。
白细胞计数明显升高，达到了15×10⁹/L（正常范围是（4 10）×10⁹/L），这说明身体正在调集白细胞大军来对抗炎症呢。
阑尾炎病历模板范文
阑尾炎病历模板范文阑尾炎是一种常见的疾病，医生需要记录患者的病历以方便后续治疗和观察。
本文提供一份阑尾炎病历模板范文，供医生参考使用。
下面是本店铺为大家精心编写的4篇《阑尾炎病历模板范文》，供大家借鉴与参考，希望对大家有所帮助。
《阑尾炎病历模板范文》篇1阑尾炎病历模板患者姓名：XXX 性别：男/女年龄：XX 岁婚姻状况：已婚/未婚住址：XXX 联系电话：XXX就诊时间：XXXX 年 XX 月 XX 日主诉：转移性右下腹疼痛现病史：患者于 XX 天前无明显诱因出现上腹部疼痛，为持续性隐痛，逐渐移向脐部，数小时后移向右下腹，不伴有发热、恶心、呕吐、黄疸、尿频、尿急及咳嗽咳痰症状。
疼痛能够忍受，到我院门诊就诊，诊断为阑尾炎，给予输液治疗。
输液后腹痛减轻。
今来我院要求手术治疗，门诊以阑尾炎收住我科。
发病以来，神志清楚，精神差，饮食睡眠差，二便正常。
既往史：既往体健。
既往有右腹股沟斜疝病史，无肝炎、结核等传染病史及密切接触史，无手术及外伤史，无食物、药物过敏史，无输血及有偿献血史，预防接种随当地进行。
个人史：生于原籍，无外地长期久居史，无疫区及有害物质接触史，无烟酒等不良嗜好，无冶游史。
家族史：否认有家族性遗传病史。
体格检查：T：XXX°C P：XXX 次/分 R：XXX 次/分 BP：XXX/XXX mmHg 发育正常，营养中等，神志清楚，精神差，表情痛苦，查体合作，自动体位。
全身皮肤黏膜无黄染，无皮疹，无瘀斑，无水肿。
心肺听诊未发现异常。
腹部平软，右下腹压痛，无反跳痛，肌紧张。
辅助检查：血常规：XXX尿常规：XXX生化检查：XXX腹部 CT：XXX诊断：阑尾炎治疗计划：1. 给予抗生素治疗；2. 进行手术治疗；3. 给予止痛、抗炎等对症治疗。
《阑尾炎病历模板范文》篇2阑尾炎病历模板入院记录姓名：张三性别：男年龄：25 岁职业：学生住址：某某市某某区某某街道入院日期：2023 年 2 月 18 日记录日期：2023 年 2 月 18 日婚姻状况：未婚病史陈述者：患者本人主诉：右下腹痛伴发热 3 天现病史：患者于入院前 3 天无明显诱因出现右下腹部疼痛，疼痛呈持续性，逐渐加重，疼痛时伴有发热、恶心、呕吐。
急性阑尾炎病历模板书写规范范文
扪及肿大。头颅无畸形，五官端正。眼球活动自如，双瞳孔等圆等大，直径约 0.25cm，
对光反射灵敏。额纹对称，双侧鼻唇沟对称，口唇无发绀，伸舌居中，咽无充血，
扁桃体不大，未见脓点，咽反射存在。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲
状腺
（1）
XX 市 XX 医院入院记录
姓名： 陈 XX
住院号： 364104
主 诉：转移性右下腹痛 10 天
现病史：患者于 5 天前无明显诱因出现脐周处疼痛不适，并逐渐转移至右下腹，呈持续性隐
痛，阵发性加剧，伴恶心纳差，无发热畏寒，无嗳气反酸，无呕吐腹泻，现拟“腹痛
查因：急性阑尾炎？”收入本区。起病以来，意识障碍，无头晕头痛，无身目黄染，
无咳嗽气促，无心悸胸痛，精神可，胃纳睡眠欠佳，大小便正常。
体
格
检
查
T：36.6 ℃
P：76 次/分
R：20 次/分
BP：140/80 mmHg
发育正常，营养中等，急性病容，呼吸平顺，自主体位，神志清楚，精神疲倦，构
音清晰，言语流利，对答合理，查体合作。全身皮肤、巩膜无黄染，皮肤弹性可，
无水肿、出汗、紫癜、皮疹、溃疡、结节等，无肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未
XX 市 XX 医 院
入院记录
姓 名： 陈 XX
出生地：
普宁 XX
门诊号： 20364298
性 别： 男
住 址：
普宁 XX
住院号： 364104
年 龄： 17 岁
职 X-12-25
婚姻状况： 未婚
记录时间： 20XX-12-25
籍贯
广东普宁
病史陈述者： 患者
项目(按主诉、现病史、过去史、本人史、家族史、体格检查、专科情况、诊断等顺序填写)
急性阑尾炎完整病历男性
入院记录主诉：转移性右下腹痛三天;现病史：三天前,患者无明显诱因出现上腹部隐痛不适,呈阵发性发作,约10小时后疼痛转移并固定于右下腹部,呈持续性疼痛,阵发性加剧,无肩背及会阴放射痛,伴恶心、乏力、纳差,无呕吐、心悸、憋喘,无寒战、高热、黄疸,无腹胀、腹泻、脓血便及里急后重,无抽搐、昏迷;发病后即在村卫生室治疗具体不详,效不佳,今来我院就诊;目前患者精神尚可,食欲欠佳,大小便正常;既往史：平素体健,否认有肝炎、结核等传染病史;无药物及食物过敏史;无外伤、手术及输血史;个人史：出生于本地,无长期外地居留史,无疫水疫区接触史;,务农,生活规律,不嗜烟酒;家庭史：否认家族中有高血压、糖尿病、高血脂症史；否认有其他遗传性、传染性疾病史;...体格检查T 36.8 ℃P 80次/分R 18 次/分BP 120/70 mmHgkPa发育正常,营养中等,神志清晰,强迫体位,痛苦貌,查体合作;全身皮肤粘膜无黄染,无瘀点、瘀斑;全身浅表淋巴结未及肿大;头颅无畸形,正常大小;双眼睑无水肿,眼结膜无充血,两侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏;耳廓无畸形,外耳道无溢脓,鼻无异常分泌物,各副鼻窦区无压痛;口唇无紫绀,口腔黏膜无溃疡,伸舌居中,咽无充血,双侧扁桃体不肿大;颈软,无强直,无颈静脉怒张;气管居中,双侧甲状腺未扪及肿大,颈部未及血管杂音;胸廓对称无畸形,胸骨无压痛;双乳对称,未及肿块;肋间隙正常,双肺呼吸活动度对称,触觉语颤无差异,双肺叩诊音清,听诊两肺呼吸音清,未闻及干湿罗音;心前区无隆起,未触及震颤,心界不大;心脏律齐,心率：80次/分,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音;腹部情况详见专科情况;肛门直肠、外生殖器未见异常;脊柱及四肢无畸形,活动自如;生理反射存在,病理反射未引出;专科情况腹部平坦,对称,未见肠型及蠕动波,未见腹部静脉曲张;右下腹肌紧张,右下腹压痛、反跳痛明显,尤以麦氏点为著;未触及腹部包块;肝脾肋下未触及,肝肾区无叩痛,无移动性浊音,肠鸣音正常;结肠充气试验阳性;实验室及器械检查彩超：2014-10-10本院肝胆胰脾、双肾膀胱未见异常;\ 入院诊断：急性化脓性阑尾炎\ 医师签名：病程记录患者系人;因转移性右下腹痛三天入院;入院诊断：急性阑尾炎;一、本病例特点及诊断依据：1、患者为老中青年男性,平素体健,既往无类似腹痛史;2、三天前无明显诱因出现上腹部隐痛不适,呈阵发性发作,约10小时后疼痛转移并固定于右下腹部,呈持续性疼痛,阵发性加剧;无肩背及会阴放射痛,伴恶心、乏力、纳差,无呕吐、心悸、憋喘,无寒战、高热、黄疸,无腹胀、腹泻、脓血便及里急后重,无抽搐、昏迷;发病后曾在当地卫生室给予抗炎等治疗具体不详,效果不佳;3、专科检查：腹部平坦,对称,未见肠型及蠕动波,未见腹部静脉曲张;右下腹紧张,右下腹压痛及反跳痛明显,尤以麦氏点为著;未触及腹部包块;肝脾肋下未触及,肝肾区无叩痛,无移动性浊音,肠鸣音正常;结肠充气试验Rovsing征阳性;4、彩超：肝胆脾胰、双肾未见异常;二、鉴别诊断：1、上消化道穿孔：多有上消化道溃疡病史,疼痛为突发性,刀割样,由上腹迅速弥漫全腹,胸腹部X线检查发现膈下有游离气体,则有助于诊断;2、右侧输尿管结石：多呈突然发生的右下腹阵发性剧烈绞痛,疼痛向会阴部、外生殖器放射;右下腹无明显压痛;尿中查到多量红细胞;彩超或X线可发现结石阴影;3、急性肠系膜淋巴结炎：多见于儿童,往往先有上感史,腹部压痛部位不固定且较广,可随体位变更;4、胆道系统感染：易于高位阑尾炎混淆,但有明显绞痛,高热,甚至出现黄疸,常有反复右上腹痛史;三、治疗计划：积极术前准备,完善相关检查,排除手术禁忌,行阑尾切除术;手术记录麻醉成功后,取平卧位,碘伏纱布块常规消毒术区,铺无菌手术单,于右下腹麦氏点处作一切口,长约7cm,逐层切开皮肤、皮下组织、腹外斜肌腱膜,钝性分离腹内斜肌及腹横肌,,止血护皮;打开腹膜进入腹腔,术中见阑尾长约7cm,直径约0.8cm.,充血、肿胀、表面覆有脓苔,腔内充满脓液;术中诊断急性化脓性阑尾炎;4号丝线双重结扎阑尾系膜,顺行切除阑尾,残端结扎,碘伏拭擦残端并予以荷包缝合包埋;查无出血,清点器械辅料无误,缝合腹膜,依次缝合切口各层;术顺利,出血少,麻醉效果满意,术后安返病房术后记录今日10:30-11:00在腰椎麻醉下行阑尾切除术,术中诊断：急性化脓性阑尾炎;术中见阑尾长7cm,直径0.8cm,充血、肿胀、表面覆脓苔,腔内充满脓液;顺行切除阑尾,系膜予双重结扎,残端予结扎后荷包缝合包埋;术中顺利,出血少,麻醉满意,术毕安返病房;予以抗感染、能量支持等治疗,密切观察患者生命体征,防止术后腹腔出血的发生;2014-06-28副主任医师查房术后第一天,患者生命体征平稳,精神可,睡眠可;无发热、咳嗽,无恶心、呕吐;.诉切口处疼痛,能耐受;查：切口处敷料包扎在位固定,无渗血渗液现象;副主任医师查房嘱：鼓励病人在床上做做床上运动,比如深呼吸、四肢的运动,争取尽早能够起床活动,防止肠粘连的发生,同时可增进血液循环,加速伤口愈合;当排气后可给予少量流质,如米汤,再逐渐增加流质的数量;慢慢地过渡到半流质,如粥,大约5-7天的时候就可以给予一些软烂易消化的米饭了;/2014-06-29主治医师查房术后二天,患者一般情况好,无发热、心悸、憋喘,切口疼痛减轻;今日换药见切口无红肿及渗血渗液;无缝线反应及皮下积血积液;主治医师查房嘱：病人在自觉要咳嗽时,最好能采取平卧位,同时双手能将切口两侧向中间使力,形成一个空隙,以避免腹内的压力突然增大,伤口缝线崩裂;/2014-06-30术后三天,患者精神好,食欲渐增,切口疼痛减轻,无发热、心悸、憋喘,无腹胀、恶心、呕吐;双下肢无疼痛;查：切口辅料包扎在位,无渗血渗液现象;双下肢无肿胀;鼓励床边活动,防止术后肠粘连;手术后初期,因为不可能进行大量的运动,有可能会出现便秘的情况;因此可以多吃一些水果,保持大便通畅;2014-07-03术后六天,患者一般情况好,无发热、心悸、憋喘,切口疼痛减轻;今日换药切口无红肿及渗血渗液;无缝线反应及皮下积血积液;双下肢无肿胀;今日要求出院,劝说无效,予出院;嘱: ①术后7天拆线;②术后注意避免过度疲劳,保证充足睡眠、保持心情舒畅.③术后如感刀口处疼痛、不适,随时去医院外科复诊;④术后3个月内避免重体力劳动、性生活、不要喝酒;因为恢复到术前状态通常要2-3个月;出院记录①患者为男性,平素体健,既往无类似腹痛史;②三天前无明显诱因出现上腹部隐痛不适,呈阵发性发作,约10小时后疼痛转移并固定于右下腹部,呈持续性疼痛,阵发性加剧;无肩背及会阴放射痛,伴恶心、乏力、纳差,无呕吐、心悸、憋喘,无寒战、高热、黄疸、腹胀、腹泻,无脓血便,无里急后重;发病后即在村卫生室治疗具体不详,效不佳;③专科检查：腹部平坦,对称,未见肠型及蠕动波,未见腹部静脉曲张;右下腹肌紧张,右下腹压痛及反跳痛明显,尤以麦氏点为著;未触及腹部包块;肝脾肋下未触及,肝肾区无叩痛,无移动性浊音,肠鸣音4次/分;结肠充气试验Rovsing征阳性;④彩超：肝胆脾胰、双肾、膀胱未见异常;住院经过：入院后,完善相关检查,排除手术禁忌,于当日在腰麻醉下行阑尾切除术,术中见阑尾长7cm,直径约0.8cm,充血、肿胀、表面覆脓苔;顺行切除阑尾,系膜予双重结扎,残端予结扎后荷包缝合包埋;术中顺利,出血少,麻醉满意,术毕安返病房;予以抗炎、支持等治疗,患者切口疼痛渐减轻,食欲渐增,病情恢复顺利,今日要求出院,劝说无效,予以出院;出院情况：治愈、好转、未愈、未治、转院、自动转院伤口愈合：Ⅲ／未拆线患者精神好、食欲佳、大小便正常,无发热,切口无疼痛、红肿,无皮下积血积液现象,缝线未拆,腹部无明显压痛,双下肢无肿胀;出院医嘱：①术后7天拆线;②术后注意避免过度疲劳,保证充足睡眠、保持心情舒畅.③术后如感刀口处疼痛、不适,随时去医院外科复诊;④术后3个月内避免重体力劳动、性交、喝酒,因为恢复到术前状态通常要2-3个月;X光片号：-CT号：-MRI号：-病理检验号：-主治医师：医师：。
急性阑尾炎病例
鲁家沟中心卫生院住院病历首页门诊号：科另H 夕卜科住院号：4086 姓名麻巧艳职业（工种）农民性别女住址定西市安定区鲁家沟镇山林村民族汉族入院日期2009年1月19日3Pm年龄32岁记录日期2009年1月19日3Pm籍贯甘肃省定西市病史陈述者患者本人婚否已婚可靠程度可靠主诉：转移性右下腹部疼痛不适2天，加重3小时。
现病史：患者于入院前2天，无明显诱因出现上腹部不适，后出现右下腹部疼痛，体温不高，但无恶心及呕吐，无腹痛腹泻及里急后重，随到当地医院检查，经化验血常规发现WBC较高，初步考虑为阑尾炎准备手术治疗，后患者拒绝手术，经抗炎补液等对症处理后腹部疼痛有所缓解，后在入院前3小时上述症状加重，为求进一步诊治入我院，我院经体格检查考虑为阑尾炎，门诊以“急性阑尾炎”收住入院，准备手术治疗，患者自发病以来无头痛头晕，无尿频，尿急，尿痛，大小便正常，体重无明显减轻。
既往史：平素体健，否认有结核、肝炎等急慢性传染病史，无外伤史，无寄生虫病史，无食物及药物过敏史。
个人史:生干原籍，无疫区居住史，无不良嗜好。
婚姻史：已婚。
姓名：麻巧艳住院号：4086家族溃传史：无明显家族溃传性疾病。
体格检杳T 36.5C P 80 次/分、R 19次/分Bp110/60Hmmg发育正常，营养良好，神志清晰，步入病房。
全身皮肤、粘膜无黄染，瞳孑L等大等圆，对光反射灵敏；鼻腔通畅无异常分泌，嗅觉女口常；双侧耳廓无畸形，外耳道通畅，听力如常；口唇无发绀，舌、齿如常，咽不红。
颈部无异常抵抗，气管居中，双侧甲状腺无肿大。
胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清，无干、湿性罗音。
心前区无隆起，心尖搏动不弥散，触之无震颤，叩诊心浊音界大小如常，各瓣膜区未闻及病理性杂音。
全腹部膨隆，无明显胃肠型及包块；腹肌无异常紧张，肝、脾肋缘下未触及、无叩痛，右下腹部压痛，反跳痛明显；听诊肠鸣音如常。
四肢、各关节活动如常。
脊柱全长无压痛及叩痛。
肛门、夕卜生殖器无明显异常。
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主诉: 转移性右下腹疼痛2天
现病史:患者于2天前无明显诱因下出现脐周疼痛，疼痛呈持续性闷痛，伴恶心呕吐，无伴腹泻，有发热无畏寒，无尿频、尿急、尿痛，无肉眼血尿，无咳嗽咯痰，现来我院就诊，急诊B超检查提示：右下腹肠管异常回声改变（性质待定），提示急性阑尾炎可能性大。
遂拟“急性阑尾炎”收入我科进一步诊治，患者起病以来，精神胃纳一般，睡眠尚可，大小二便正常，近期体重无明显减轻。
既往史:既往健康，无肝炎、结核病史，无慢性支气管炎病史，无食物、药物过敏史，无重大手术外伤史。
个人史:原籍出生、长大，否认近期有流行病疫水接触史，无烟酒嗜好，无其它不良卫生习惯。
月经生育史: 132010-9-13，平素月经规则。
未婚未育。
家族史:家人健康，无肝炎、结核病患者，无高血压、糖尿病患者，无家族遗传性疾病患者。
体格检查
发育正常，营养良好，神志清楚，步行入院，自动体位，查体合作。
全身皮肤无黄染,无皮疹，无皮下出血点，瘀斑，瘀块，毛发分布正常，无肝掌、蜘蛛痣,全身浅表淋巴结无肿大。
耳廓无畸形，双侧外耳道、鼻道及口腔无异常分泌物。
听力正常。
鼻旁窦无压痛，口唇无发绀，伸舌居中，牙龈无出血，肿胀，双侧扁桃腺无肿大，咽无充血，构音清晰，颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中。
胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动及语颤对称正常，无增强或减弱，无胸膜摩擦感，胸骨无叩痛，双肺叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，语音传导正常，未闻及胸膜摩擦音。
心前区无隆起，心尖搏动点位于左侧第五肋间锁骨中线内1。
0cm处，直径约2.。
0cm，未触及震颤，心界不大，心律不齐，HR100
次/分，可闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。
周围血管征阴性。
腹部详见专科情况。
肛门无异常。
脊柱，四肢无畸形，活动良好，双下肢无水肿，生理性反射存在，病理性反射未引出。
专科情况
腹平软，未见肠型及其蠕动波，腹壁浅静脉未见显露及曲张，腹肌无紧张，全腹未触及包块，麦氏点压痛反跳痛明显，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性，肝肾区无叩痛，腹水征（-）。
肠鸣音3~4次/分。
辅助情况
门诊B超检查提示：右下腹肠管异常回声改变（性质待定），提示急性阑尾炎可能性大。
初步诊断:急性阑尾炎
住院医师:
上级医师:。