阑尾炎病历模板

入院记录

首次入院记录

主诉：右下腹间断性疼痛三天余，加重一天

现病史：半月前前患者无明显诱因开始出现发热伴上腹部疼痛及呕吐，呕吐物为为内容物，当时在当地诊所以“急性胃肠炎”就诊（具体药物合剂量不详）症状稍有缓解，一天前，患者再次出现发热，体温可达38。以上，并右下腹麦氏点压痛反跳痛，呈持续性钝痛，并振阵加剧，伴有恶心，呕吐，腹胀（呕吐物为胃内容物），为进一步治疗，今来我院，门诊检查以“阑尾炎”收住

入院。患者自发病以来神清，精神差，表情痛苦，食欲减退，小便少，大便未行，体重无明显变化。

既往史：平素体质一般，否认“高血压、冠心病、糖尿病”等慢性病史，否认“肝炎、结核”等

传染性病史，无外伤、手术病史，无输血、献血史，无药物、食物过敏史，预防接种史随当地社

会正规进行。

个人史：生于原藉，无异地居住史，无其他特殊不良嗜好

月经史：初潮年龄：15岁，行经天数：4-5天，间隔天数：28-30天，经量中等，色暗红,无痛经史，46岁闭经。

家族史：父母已故，原因不详。否认家族遗传性及传染性疾病。

体格检查

T 36.8 C P 78 次/分R 18 次/分BP: 125/80mmHg

发育正常，营养良好，神志清醒，精神好，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜轻度黄

染，未触及肿大淋巴结。头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜黄染，双侧瞳孔等大等圆，对

光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中

隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。唇无苍白、紫绀,咽部无充血，扁

桃体无肿大。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形，无

肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。肺部听诊未闻及干湿性罗音。

心前区无隆起，心界无扩大，心率78次/分，心音有力，节律整齐，心脏听诊未闻及病理性杂

医师：

音。腹部平坦，腹软，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。未触及明显包块，肝区无叩击痛，墨菲征阴性，肝脾肋缘下未触及，肠鸣音正常。二阴未查。脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。

专科检查腹平坦，未见肠型及蠕动波，右下腹麦氏点压痛、反跳痛，未触及明显包块。肝脾肋缘下未触及，肝脾区无叩击痛，肾区无叩击痛，无移动性浊音，肠鸣音正常。

辅助检查

血常规：RBC439 X 1012/L, WBC:11.3 X 109/L,Hb:126g/L, PLT : 268X 109/L、CRP

28.165mg/L ; 腹部彩超示：双肾小结石；颅内多普勒示：所测颅内部分动脉血管血流速度减慢；心电图示：窦性心律、心电轴轻中度左偏。

入院诊断：阑尾炎

医师：

首次病程记录

2017-7-23 10:30

患者****，女， 63 岁。以“右下腹间断性疼痛三天，加重一天”为主诉入院。 半月 前前患

者无明显诱因开始出现发热伴上腹部疼痛及呕吐，呕吐物为为内容物，当时在当 地诊所以 “急性胃肠炎”就诊（具体药物合剂量不详）症状稍有缓解，一天前，患者再次出 现发热，体温 可达 38。以上，并右下腹麦氏点压痛反跳痛，呈持续性钝痛，阵发性加剧，伴 有恶心，呕吐，为 求治疗，今急来我院，以“急性阑尾炎”收住入院。入院查： T 36.8 C P 78次/分R 18次/分BP: 125/80mmH 发育正常，营养良好，神志清醒，精神好，自动体位， 查 体合作。全身皮肤粘膜轻度黄染，未触及肿大淋巴结。头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿， 巩膜 黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突 无压痛。 鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦 区无压痛。唇 无苍白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气 管居中，甲状腺未 触及肿大。胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。 肺部听诊未闻及干湿性 罗音。心前区无隆起，心

界无扩大，心率 78 次/分，心音有力，节律 整齐，心脏听诊未闻及病理性杂音。腹部平坦，腹软，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。 未 触及明显包块，肝区叩击痛，墨菲征阴性，肝脾肋缘未触及，肠鸣音正常。二阴未查。脊 柱四肢 无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。专科检查：腹平坦，未见肠型 及蠕动波， 右下腹麦氏点压痛、反跳痛，未触及明显包块，墨菲征阴性。肝脾肋缘下未触及， 肝脾区无叩击 痛，肾区无叩击痛，腹部叩诊呈鼓音，无移动性浊音，肠鸣音正常：辅 助 检

A

Q Q Q

查：血常规： RBC439 X 10 /L, WBC:11.3 X 10/L,Hb:126g/L, PLT : 268X 10/L 、CRP 28.165mg/L ; 腹部彩超示：双肾小结石；颅内多普勒示：所测颅内部分动脉血管血流速度减 慢； 心电图示：窦性心律、心电轴轻中度左偏。初步诊断：阑尾炎。诊断依据： 1 .右下腹间

断性疼痛半月余，加重一天 2.麦氏点压痛反跳痛，腹肌紧张 3.血常规：RBC439X 1012

/L, WBC:11.3X 10 9/L,Hb:126g/L, PLT ： 268X 109

/L 、CRP 28.165mg/L ;腹部彩超示：双肾小结 石；颅内多普勒示：所测颅内部分动脉血管血流速度减慢；心电图示：窦性心律、心电轴轻 中度 左偏。鉴别诊断：诊断明确，无需鉴别。诊疗计划： 1.完善相关检查； 2 .消炎抗感染； 3. 支持对症疗法。

医师：

2017-7-24 8;00

今日查房，患者诉腹痛较前减轻，无发热，无恶心、呕吐症状。查体： T : 36.4 C,神志 清，精神尚可，两肺叩诊清音，双下肺听诊未闻及明显干湿性罗音。睡眠及饮食尚可，今日 治疗 暂无更改。

医师：

2017-7-26 10:50

今日查房，见患者一般情况可，无其他不适。查体：神志清，精神尚可，

T 36.8 C ,心

肺无异常，肠鸣音尚可。余治疗不变。

医师：

2017-7-28 8:00

今日查房，见患者无明显不适。查体：神志清，精神可，

T 36.6 C ,心肺正常，腹软， 无