随访服务记录表填表说明

（五）高血压患者的双向转诊
3.上级医院转回社区的条件：
高血压的诊断已明确；
治疗方案已确定；
血压及伴随的临床情况已控制稳定。
37
糖尿病的类型
一型糖尿病：1.免疫介导一型糖尿病；2.特发性
一型糖尿病 主要特点：青少年发病，起 病较急，明显的三多一少症状，易发生酮症酸中 重度昏迷，需胰岛素治疗。起病年龄＜30岁，多 在12岁-14岁发病。
③对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制、以及出现
新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，两周内主 动随访转诊情况。
44

随访管理的方式与频次
随访方式
①门诊随访：门诊就诊时对患者进行随访管理； ②家庭随访：村卫生室或医生上门对患者进行随访管理 ③电话随访：适用于能进行自我管理且随访无检查项目者； ④集体随访：在社区设点开展剪卡教育活动时集体随访。 一般情况下，每年至少进行一次家庭随访，不能有电话随访存 在。 随访频次 4次面对面的随访。
35
（五）高血压患者的双向转诊

一、对第一次出现血压控制不满意，即收缩压
≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，或出现 药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要 时增加现用药剂量、更换或增加不同类的降压药 物，两周内随访。
二、对连续两次出现血压控制不满意或药物不良
反应难以控制、以及出现新的并发症或原有并发 症加重的患者，建议其转诊到上级医院，两周内 主动随访转诊情况。
90～99
l00～109 ≥110 ＜90
若患者的收缩压与舒张压分属不同的级别时,则以较高的分级为准。单纯收缩期 高血压也可按照收缩压水平分为1、2、3级。
31
随访管理要求


按照危险级别、分别进行一、二、三级管理
一级管理：针对高血压患者低危层面，采取一级管理。一级管理是 建议患者改变生活方式，三个月随访一次，六个月观察未达标的， 则需要配合药物治疗。
40

患者随访管理内容
⑤体温超过39度； ⑥突发异常情况，如视力突然骤降、眼痛； ⑦妊娠期及哺乳期同时血糖高于正常等；
⑧存在不能处理的其他疾病。
41

患者随访管理内容
（2）询问
①症状：询问上次随访到此次随访期间的症状。 ②疾病史及用药情况。 ③生活方式 包括饮食、运动、控制体重、吸烟、饮酒、睡眠、心理 状态等情况。
42

患者随访管理内容
（3）进行体格检查
①测量身高、体重、腰围、臀围、心率、脉博，计算体质指数 （BMI）， BMI=体重(Kg)/[身高(m)]2 ； BMI值意义：18.5-23.9 正常，24.0-27.9 超重，≥28 肥胖 腰围：男性﹥85cm，女性﹥80cm，提示向心性肥胖。 ②检查足背动脉博动，如触摸不到足背动脉博动，应转诊。
基本概念
高血压诊断标准
高血压是指在未服抗高血压药物的情况
下，经过至少3次不同日血压测量，均达到
收缩压≥140mmHg和（或）舒张压
≥90mmHg。
根据病因明确与否，高血压可分为原
发性高血压和继发性高血压。
25
筛查对象
辖区内35岁及以上常住居民，包括居住
半年以上的户籍及非户籍居民 。
二型糖尿病：主要特点：成人发病，发病缓慢，
症状相对较轻甚至无症状，多以并发症或伴发症 就诊，早期不需要胰岛素治疗，有家族史。起病 年龄一般＞40岁，多60岁-65岁发病。
服务对象：辖区内35岁及以上2型糖尿病患者
随访管理的目的
掌握血压、血糖、行为危险因素以及并存相关疾 病的变化 促进健康行为和规范治疗 促进血压和血糖的有效控制 充分发挥综合性医院和社区卫生服务机构各自的 优势，使患者既可得到有效的治疗和照顾，又能 减轻就医负担
填表说明

体征：体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2），体重和体质指数 斜线前填写目前情况，斜线后下填写下次随访应该调整的目标。如 果是超重或是肥胖的高血压患者，要求每次随访时测量体重并指导 患者控制体重；正常体重人群可每年测量一次体重及体质指数。
（4）记录检查结果
记录上次随访到此次随访期间的实验室检查结果。
43

患者随访管理内容
（5）干预 ①对血糖控制满意（空腹血糖值＜7.0mmol/L）无药物不良反应、无新发并发 症或原有并发症无加重的患者，预约下次随访时间。
②对第一次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应的患者，结合其服药依
从情况进行指导，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药 物，两周内随访。
2.患者随访管理内容
测量血压。 询问症状和生活方式（上次随访到此次随访期间）：包括心脑血
管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况、心理状态等。
评估是否存在危急症状：如出现收缩压≥180mmHg和（或）舒张
压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、 眼痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于
29
随访管理要求

三级管理：针对高血压患者的高危层面，采取三级管理。三级管理 就是建议患者改变生活方式，并辅助药物治疗，一般需多种药物小 剂量联合使用，以确保疗效和降低不良反应的发生率，并发症的治 疗、靶器官的保护也是其中重要一环，每月复诊一次，检测各项生 化指标。观察达标的年度评估则降为二级管理。
39

患者随访管理内容
（1）测量血糖和血压，并评估是否存在危急症状； 出现以下危险情况之一，须在紧急处理后立即转诊：
①空腹血糖﹥16.7mmol/L或﹤3.9mmol/L； ②收缩压≥180mmHg和或舒张压≥110mmHg； ③有意识改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶 心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红； ④持续性心动过速（每分钟心率超过100次）；
正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧
急转诊。对于紧急转诊者，应在2周内主动随访转诊情况。
28
身体测量：测量身高、体重、心率、腰围。计算体重指数（BMI）。
ຫໍສະໝຸດ Baidu
了解患者服药情况。 开展有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在
下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。
长效胰岛素
鱼精蛋白锌悬浊液: PZI
长效胰岛素类似物 :
诺和平（地特胰岛素） 、来得时 （甘精胰岛素）
短效胰岛素
最常用的一种普通胰岛素，为无 色透明液体，皮下注射后的起 效时间为20~30分钟，作用高 峰为2~4小时，持续时间 5~8 小时。
中效胰岛素
为乳白色浑浊液体，起效时间为 1.5~4小时，作用高峰 6~10小 时，持续 时间约12~14小时。



随访时间超前——1月20前已完成3月6日的随访，明显不真实
其他药物与该病无关的、疗效不确切的不能填写 胰岛素的填写
根据胰岛素作用时间分类
超短效胰岛素类似物：
门冬胰岛素（诺和锐®）、赖脯胰岛素（优泌乐）
短效胰岛素（可溶性人胰岛素）
诺和灵® R 、 优泌林R、甘舒霖R
中效胰岛素
低精蛋白锌胰岛素， NPH： 诺和灵® N

确定管理对象
测量血糖、血压等，评估是否存在危险情况
根据评估结果，进行分类干预
预约下次随访日期
33
（五）高血压患者的双向转诊
1.初诊转出条件：
合并严重临床情况或靶器官的损害； 患者年轻且血压水平达3级； 怀疑继发性高血压患者； 妊娠和哺乳期妇女；
可能有白大衣高血压存在，需明确诊断者；
随访服务记录表填表说 明
高血压、糖尿病填表说明 黄建华 2015-01-27
当前档案存在问题


多人随访结果一致——不真实
糖尿病病人随访的足背动脉搏动——只能填2 运动——横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目 标，不能为O 药物剂量不准确——与患者确认后准确填写，最好用片填写 两次随访的体重波动过大——相当于恶病质的体重消耗

改变生活方式包括：限盐、减少吸烟量或戒烟、减少饮酒量或戒酒、 减少膳食脂肪、减轻体重、有规律的体育运动、放松情绪等。
二级管理：针对高血压患者中危层面，采取二级管理。二级管理是 建议患者改变生活方式，并辅助药物治疗，药物尽量选择价格低廉、 疗效确切、依从性好的降压药，每2个月随访一次。观察未达标的年 度评估则升为三级管理，达标的年度评估降为一级管理。
45
饮食控制
控制主食量：在一般情况下,休息的病人每天吃主食\(米,面,玉米,小米, 荞麦等\)250—300克;轻体力劳动者每天350—400克;重体力劳动者 每天450—550克.待血糖下降和消瘦,抵抗力减弱,而且可加重糖尿病. 因此,糖尿病人要遵照医嘱,合理安排每日总热量,蛋白质,脂肪及碳 水化合物的适当比例,制定自己较理想的食谱.进餐的时间,数量应保 持一定的稳定性：尽量不吃零食,戒烟,忌酒.
高血压分级
血压水平的定义和分类( mmHg )
类别 正常血压 正常高值 高血压 收缩压 ＜120 120～139 ≥140 和 或 或 舒张压 ＜80 80～89 ≥90
1级高血压(轻度)
2级高血压(中度) 3级高血压(重度) 单纯收缩期高血压
140～159
160～179 ≥180 ≥140
或
或 或 和
26
高血压患者健康管理服务规范


一、服务对象
辖区内35岁及以上原发性高血压患者
二、服务内容
1.对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到村卫生室就诊时为 其测量血压
2.对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民， 在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常， 可初步诊断为高血压。如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访 转诊结果。对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对 可疑继发性高血压患者，及时转诊。
因诊断需要到上级医院进一步检查。
34
（五）高血压患者的双向转诊
2.随诊高血压转出条件：
按治疗方案用药2－3个月，血压不达标者；
血压控制平稳的患者，再度出现血压升高并难以控制者；
血压波动较大，临床处理有困难者； 随访过程中出现新的严重临床疾患； 患者服降压药后出现不能解释或难于处理的不良反应； 高血压伴发多重危险因素或靶器官损害而处理困难者。