跌倒的风险评估以及预防策略课件

跌倒风险评定量表
❖测评综合因素 • 莫尔斯跌倒评估量表 • 托马斯跌倒风险评估工具（STRATIFY 量表） • Hendrich Ⅱ跌倒风险评估模型 ❖测评平衡功能以及体能 • Berg平衡量表⑥ • 计时起立-步行试验⑦ ❖测评跌倒相关心理以及自我信念
跌倒的风险评估以及预防策略
莫尔斯跌倒评估量表
• 知觉障碍
视觉、听觉、平衡能力、认知能力
• 体位性低血压
跌倒的风险评估以及预防策略
与病人健康有关
• 年龄 • 营养不良、体质虚弱 • 肌肉力量下降 • 平衡感差/走路不稳、行动不便/需扶助器（拐杖等）协助 • 大小便失禁/需频繁上厕所（尿频、腹泻） • 骨质疏松 • 头晕、失眠 • 沟通障碍 • 认知力、记忆力下降
跌倒的风险评估以及预防策略
与病人心理相关
❖缺乏自信或害怕跌倒 ❖对风险的认知态度 ❖精神上的意识欠情或躁动不安 ❖忧郁
跌倒的风险评估以及预防策略
与药物相关
❖抗精神病类药物 （氯丙嗪、氟哌啶醇、多塞平等）
❖抗抑郁药
• 三环类（阿米替林、多虑平等）
• 血清素再摄取抑制剂（帕罗西丁）
• 单胺氧化酶抑制剂
❖镇静催眠药 （安定）
❖抗癫痫药（丙戊酸钠、苯妥英钠等）
❖心血管药物（洋地黄、异搏定、合心爽）
❖利尿剂、泻药
❖饮酒
跌倒的风险评估以及预防策略
外在因素
❖光线不足 ❖地面湿滑（浴室、厕所） ❖不良临床警报系统 ❖不适当辅助器具 ❖不适当使用床栏 ❖病室走廊堆积杂物 ❖环境改变 ❖缺乏或未使用适当的约束工具 ❖缺乏适当的陪护者训练以及监控机制
跌倒史 超过一个医学诊断 行走辅助
静脉治疗/肝素锁 步态
认知状态
否=0分 是=25分
否=0分 是=15分
卧床休息、由护士照顾或不需要=0分 使用拐杖、手杖、助行器=15分 扶靠家具行走=30分 否=0分 是=20分 正常、卧床休息不能活动=0分 双下肢虚弱乏力=10分 残疾或功能障碍=20分 量力而行=0分 高估自己或忘记自己受限制=15分
活动欠耐力，只能短暂站立 需协助或辅助器材方可下床？
跌倒的风险评估以及预防策略
STRATIFY是怎样炼成的：（四）验证
• 优点：研究过程科学严谨，信效度高 • 缺点：忽略外在因素
跌倒的风险评估以及预防策略
Hendrich Ⅱ跌倒风险评估模型
**总分8分，得分>5分定为跌倒高风险 适合在急症病房使用
跌倒的风险评估与干预对 策
跌倒的风险评估以及预防策略
案例分析①
• 女性患者，79岁 • 病史：慢性充血性心衰、关节炎、抑郁症、失眠
目前以上疾病病情均稳定 • 服用药物：抗抑郁药
降压药（ACEI、利尿剂、β受体拮抗剂） 非处方类安眠药 抗过敏药 • 近半年内已有两次跌倒病史 问题：如何评价其跌倒风险？哪些因素起到关键作用？
STRATIFY是怎样炼成的：（一）罗列⑤
**罗列各类跌倒相关的危险因素 包括：年龄、活动能力、药物、 精神状态、视力、听力等等
跌倒的风险评估以及预防策略
STRATIFY是怎样炼成的：（二）筛选
跌倒的风险评估以及预防策略
STRATIFY是怎样炼成的：（三）初定
跌倒病 史
躁动不安或谵妄？
视觉障碍已影响日常生活？ 需要频繁上厕所？
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**总分125分，得分>45分定为高风险，得分<25分定为 低风险，得分越高表示跌倒风险越大
跌倒的风险评估以及预防策略
莫尔斯跌倒评估量表使用中存在的问题③
**不同的护士对于莫尔斯跌倒评估量表的认识存在差异，尤其在评价"行走辅助"、“步 态”以及“认知状态”三项差异较大。 **造成差异的主要原因：1、概念不清：如虚弱乏力、功能障碍、残疾三个概念
干预措施
跌倒的风险评估以及预防策略
健康教育
❖教育病人跌倒的风险以及认识自身行动的限制 ❖教导病人采取渐进式活动以改变姿势 ❖告知病房设备位置并教导如何寻求协助 ❖所需物品放在伸手可及的范围 ❖教导使用警报器和呼叫铃 ❖穿着鞋底为橡胶材质或有止滑作用的鞋子 ❖教育病人增加下肢肌力的方法
跌倒的风险评估以及预防策略
跌倒的风险评估以及预防策略
陪护者的重要性
❖陪护者对协助病人的日常生活起主要作用 ❖陪护者普遍缺乏预防跌倒的基本知识和培训，部分对护理指导的
遵从性低。 ❖多个研究表明：病人跌倒时有陪护者比无陪护者多② • 主要原因： • 1、认识不足。不知如何正确使用床栏致使跌倒；扶持病人如
厕而等在门外，以致病人在厕所里跌倒… • 2、异性子女照护病人如厕之困境 • 3、病人不愿叫醒家属协助 • 4、病人以及家属低估其跌倒跌的风倒险评的估以及风预防险策略。
❖测试者记录患者背部离开椅背到再次坐下（靠到椅背）所用的时 间（以秒为单位）以及测试过程中可能出现跌倒的危险性。
❖完成时间<20s,说明患者有独立的活动能力；完成时间>30s说明 患者需要协助方可完成大部分活动。
跌倒的风险评估以及预防策略
❖风险评估 ❖健康教育 ❖防范意识 ❖功能锻炼 ❖疾病治疗 ❖改善环境
防范意识
❖对跌倒高风险的病人，护士应患者与家属进行沟通，将患者病情、 可能跌倒的危险因素、护理采取的措施做详尽的说明，以取得理 解和配合。
2、以询问代替观察 3、忽略患者的认知能力以及对护理指导的遵从性。
跌倒的风险评估以及预防策略
各种评价方法之间的对比④
Morse STRATIFY Hendrich Ⅱ
Berg TUGT
敏感度 31% 92-93% 74.9% 82.5% 54%
特异度 83% 68-88% 73.9% 93% 74%
跌倒的风险评估以及预防策略
计时起立-步行试验
❖工具：秒表、一张有扶手的凳子
❖评定方法：患者着平常穿的鞋子，坐在有扶手的背靠椅上（椅子 坐高约45cm，扶手高约20cm），身体靠着椅背，双手放在扶手 上。在离座椅3m处划一条粗线作为标记。当测试者发出“开始”的 指令后患者从背靠椅上站起。站稳后按照平时走路的步态向前走 3米，过粗线后转身，然后走回到椅子前，再转身坐下，靠到椅 背上。
跌倒的风险评估以及预防策略
• 与病人疾病相关 • 与病人健康相关 • 与病人心理相关 • 与使用药物相关
内在因素
跌倒的风险评估以及预防策略
与病人疾病相关
• 神经系统疾病
中风、痴呆/精神错乱、颅脑外伤后、帕金森综合征
• 关节肌肉疾病
• 心脏疾病
心力衰竭、心律失常
• 内环境紊乱
脱水、血生化指标异常、糖尿病低血糖