给药错误案例分析及预防培训课件
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血压危象 将石蜡油注入胃管，却错误注入静脉输液管 将脑室引流管错当输血管输入血液
未严格执行查对制度！！
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目录
1 给药错误(ME)现状
2 给药错误案例分析
3
小结
美国医院联合评审委员会（JCAHO）对1995年1月至2005 本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。 年12月3548例严重医疗不良事件的调查分析：
1、当医嘱中的药物剂量属于非常规剂量时，主班护士需要在执行 单上用荧光笔进行标记
2、严格执行三查八对，夜班护士在摆液时，总务护士在摆药时， 主班护士晨核对时，责任护士分组核对时均应有效进行核查
3、对有疑问的医嘱或病人提出的任何质疑，均应与主管医生进行 核实后，方可执行。
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案例4 某天夜班摆放长期液体及药品时,将0.9%氯化钠250ml误摆成0.9%氯化钠100ml；总务护士 晨起配置第一组液体时，未查对出液体剂量有误，将抗生素配置在0.9%氯化钠100ml中；责任护 士为病人输注液体前，未核对出液体剂量有误；液体输注完毕，责任组长拔液时，发现此错误。
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1、床前的有效核对：开放式的询问患者姓名、年龄
2、名字相近的病人尽量不安排住在同一病室；姓名、性别、 年龄都相同的病人需要核对住院号，并由主班在执行单、瓶 签上用荧光笔做好标记 3、当患者暂时不在病房时，护士可以使用提示牌放到患者 床头桌上，提醒患者
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国内现状
国内研究样本量相对较少
–黄燕【1】等报道用药错误每万名病人发生率0.03% –陈素平【2】等报道给药错误的发生率0.43%
• 【1】黄燕等.运用质量管理工具分析护理不良事件 降低护士用药错误发生率【J】.护理研究.2014,11(28):3918-3920. • 【2】陈素平等.细节管理在护士临床给药安全管理中的实施与效果评价【J】.医院管理论坛.2010,1 1(27):25-27
案例2 患儿李红英及胡文英同住一个病房，患儿胡文英呼叫更换液体，当事人误认为李红英换液 ，床旁核对时未严格执行身份核对制度，直接呼叫李红英的名字且患儿家属未予否认，给予更换 液体，致使误将李红英的液体给胡文英换上。换液后再次核对时及时发现，立即更换输液器及液 体。
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护士是给药的直接操作者和给药流程的最后把关者！！！
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2、案例分析
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案例1 某护士于晨起06:00为重症室患者输抗菌素液体，误将59床患者液体给予58床患者输入（ 两人为同种抗ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ素药液），此家属07：00探视时发现瓶签上姓名与其患者不符，提出异议。
序号 1 2 3
4
5 6 7 8 9 10 11
事件 病人自杀 手术部位错误 手术或手术后并发症
给药错误
由于治疗延误导致死亡 病人跌倒致伤
病人约束中发生死亡 病人被强暴 输血问题 失火 麻醉问题
例数 ４６４ ４５５ ４４４
３５８
２６９ １８９ １３８ １２１
９４ ６５ ５８
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2.2 给药剂量错误
案例3 某天下午交班前，护士长核对液体发现43床两条相同的临时医嘱：NS100l+美罗培南0.5g 静脉点滴st，在备注上间隔12小时输入，其中一条临床医嘱已执行，另一条临时医嘱没有执行但 没有药物，经调查发现是A护士配置第一袋时多加了一支，将美罗培南0.5g（1支）配成1g（2支 ）。
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•在实习或以前的工作过程中您是否经历 过给药错误？ •事情是怎样发生的？ •您的感受如何？ •您觉得应如何避免发生这样的错误？
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医院现状
上报的给药不良事件
未发现/上报的隐患和错误！！
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美国：根据美国医学研究院2006年7月《预防用药错误》报告， 在美国，每年受到用药错误危害的人数达到了150万人，造成 的额外医药费损失超过了35亿美元。 英国：因AE产生的费用（不包括住院费）：20亿英镑/年， NHS(英国国家医疗服务体系) 4亿/年的拨款用于处理医疗纠 对于基本上可预防的问题，这一统计数字无疑是惊人的！
2.3 药液配置错误
案例5 患者应用西咪替丁和胞磷胆碱两种药物，由于两种药物外包装极为相似，护士配液时误将 胞磷胆碱当做西咪替丁加入液体中，中班护士核对液体时发现剩余一支西咪替丁和胞磷胆碱组液 体，经询问配液护士，得知其将两种药物弄混后配置，与主管医生沟通后，嘱对病人进行观察， 未行特殊处理。
案例6 某护士在配制脂肪乳氨基酸1440ml氯化钾3g时，没有认真查对，把本应该加入下一袋的水 溶性维生素10ml以及脂溶性维生素10ml、50%葡萄糖40ml加入脂肪乳氨基酸中，把配制错的液体 给病人换上，带教老师核对液体时发现，并及时给病人换下。
触目惊心、惨痛案例
将“氯化钾”当作“氯化钙”给病人静脉推注致患者死亡 错将酒精当成麻醉药，做包皮手术时注进男孩的阴茎 将硫酸阿托品当作地塞米松给病人静脉推注，造成严重后果 错将 “杜冷丁100毫克” 看成10毫克，给婴儿肌肉注射，结果婴儿
因用药过量中毒死亡 将去甲肾上腺素加NS注入胃管，却错误注入静脉输液，致患者出现高
未严格执行查对制度！！
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1 给药错误(ME)现状
2 给药错误案例分析
3
小结
美国医院联合评审委员会（JCAHO）对1995年1月至2005 本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。 年12月3548例严重医疗不良事件的调查分析：
1、当医嘱中的药物剂量属于非常规剂量时，主班护士需要在执行 单上用荧光笔进行标记
2、严格执行三查八对，夜班护士在摆液时，总务护士在摆药时， 主班护士晨核对时，责任护士分组核对时均应有效进行核查
3、对有疑问的医嘱或病人提出的任何质疑，均应与主管医生进行 核实后，方可执行。
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案例4 某天夜班摆放长期液体及药品时,将0.9%氯化钠250ml误摆成0.9%氯化钠100ml；总务护士 晨起配置第一组液体时，未查对出液体剂量有误，将抗生素配置在0.9%氯化钠100ml中；责任护 士为病人输注液体前，未核对出液体剂量有误；液体输注完毕，责任组长拔液时，发现此错误。
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1、床前的有效核对：开放式的询问患者姓名、年龄
2、名字相近的病人尽量不安排住在同一病室；姓名、性别、 年龄都相同的病人需要核对住院号，并由主班在执行单、瓶 签上用荧光笔做好标记 3、当患者暂时不在病房时，护士可以使用提示牌放到患者 床头桌上，提醒患者
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国内现状
国内研究样本量相对较少
–黄燕【1】等报道用药错误每万名病人发生率0.03% –陈素平【2】等报道给药错误的发生率0.43%
• 【1】黄燕等.运用质量管理工具分析护理不良事件 降低护士用药错误发生率【J】.护理研究.2014,11(28):3918-3920. • 【2】陈素平等.细节管理在护士临床给药安全管理中的实施与效果评价【J】.医院管理论坛.2010,1 1(27):25-27
案例2 患儿李红英及胡文英同住一个病房，患儿胡文英呼叫更换液体，当事人误认为李红英换液 ，床旁核对时未严格执行身份核对制度，直接呼叫李红英的名字且患儿家属未予否认，给予更换 液体，致使误将李红英的液体给胡文英换上。换液后再次核对时及时发现，立即更换输液器及液 体。
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护士是给药的直接操作者和给药流程的最后把关者！！！
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2、案例分析
本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
案例1 某护士于晨起06:00为重症室患者输抗菌素液体，误将59床患者液体给予58床患者输入（ 两人为同种抗ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ素药液），此家属07：00探视时发现瓶签上姓名与其患者不符，提出异议。
序号 1 2 3
4
5 6 7 8 9 10 11
事件 病人自杀 手术部位错误 手术或手术后并发症
给药错误
由于治疗延误导致死亡 病人跌倒致伤
病人约束中发生死亡 病人被强暴 输血问题 失火 麻醉问题
例数 ４６４ ４５５ ４４４
３５８
２６９ １８９ １３８ １２１
９４ ６５ ５８
本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
2.2 给药剂量错误
案例3 某天下午交班前，护士长核对液体发现43床两条相同的临时医嘱：NS100l+美罗培南0.5g 静脉点滴st，在备注上间隔12小时输入，其中一条临床医嘱已执行，另一条临时医嘱没有执行但 没有药物，经调查发现是A护士配置第一袋时多加了一支，将美罗培南0.5g（1支）配成1g（2支 ）。
本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
•在实习或以前的工作过程中您是否经历 过给药错误？ •事情是怎样发生的？ •您的感受如何？ •您觉得应如何避免发生这样的错误？
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本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
医院现状
上报的给药不良事件
未发现/上报的隐患和错误！！
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美国：根据美国医学研究院2006年7月《预防用药错误》报告， 在美国，每年受到用药错误危害的人数达到了150万人，造成 的额外医药费损失超过了35亿美元。 英国：因AE产生的费用（不包括住院费）：20亿英镑/年， NHS(英国国家医疗服务体系) 4亿/年的拨款用于处理医疗纠 对于基本上可预防的问题，这一统计数字无疑是惊人的！
2.3 药液配置错误
案例5 患者应用西咪替丁和胞磷胆碱两种药物，由于两种药物外包装极为相似，护士配液时误将 胞磷胆碱当做西咪替丁加入液体中，中班护士核对液体时发现剩余一支西咪替丁和胞磷胆碱组液 体，经询问配液护士，得知其将两种药物弄混后配置，与主管医生沟通后，嘱对病人进行观察， 未行特殊处理。
案例6 某护士在配制脂肪乳氨基酸1440ml氯化钾3g时，没有认真查对，把本应该加入下一袋的水 溶性维生素10ml以及脂溶性维生素10ml、50%葡萄糖40ml加入脂肪乳氨基酸中，把配制错的液体 给病人换上，带教老师核对液体时发现，并及时给病人换下。
触目惊心、惨痛案例
将“氯化钾”当作“氯化钙”给病人静脉推注致患者死亡 错将酒精当成麻醉药，做包皮手术时注进男孩的阴茎 将硫酸阿托品当作地塞米松给病人静脉推注，造成严重后果 错将 “杜冷丁100毫克” 看成10毫克，给婴儿肌肉注射，结果婴儿
因用药过量中毒死亡 将去甲肾上腺素加NS注入胃管，却错误注入静脉输液，致患者出现高