压疮的护理常规

备注：1、评估值7-28分，分值越高危险度越高，≥18分为高度危 险，≥21分为极度危险。 2、“营养状况”和“体位变换能力”须具体评估。
压疮的管理：
1、总要求：各级护理人员应高度重视皮肤压疮 管理工作，掌握压疮评估方法、预防、护理措施 及上报流程。 2、评估：患者入院或转入24小时内，由护士依 据《病房压疮风险评估表》/《ICU压疮风险评估 表》，完成压疮的风险评估。病情变化时及时再 次评估。对本科室内发生压疮的患者，评分在高 危分值以下时，须立即对患者重新进行评估。 3、上报范围：压疮高危、带入压疮及科内发生 压疮者。
– Sub Bullet
Waterloo Scale 评估表
包含内容：
体形 皮肤类型 性别 年龄 组织营养 控便能力 运动能力 食欲 神经功能障碍 手术 药物
评估值： ≥10分：危险; ≥15分：高度危险； ≥20分：极度危险
改良Braden评估表
项目/分值 神志、意识状 态 营养状况 活动情况 体位变换能力 排泄控制 皮肤感觉 皮肤状况 1分 清醒 好 活动自如 可自主变换 能控制 感觉正常 弹性好 2分 淡漠 一般 搀扶行走 轻度受限 尿失禁 感觉异常 干燥老化 3分 模糊 差 依赖轮椅 重度受限 大便失禁 感觉迟钝 脱水或轻度水 肿或高热多汗 4分 昏迷 极差 卧床 完全受限 二便失禁 感觉丧失 中度或严重水 肿
压疮的护理常规
主要内容：
压疮的定义
– Sub Bullet
压疮的分期及临床表现 压疮的评估
压疮的管理 压疮的预防及护理
压疮的定义：
压疮是因压力或压力合并剪切力或摩擦力 的作用，对骨突处皮肤和/或皮下组织造成 的局部损伤。
压疮的分期：
• • • • • • 一期：淤血红润期（指压不变性发红） 二期：炎性浸润期（部分皮层受损） 三期：浅度溃疡期（全层皮肤缺失） 四期：深度溃疡期（全层组织缺失） 无法分期 怀疑深部组织受损ub Bullet
患者出院时病区填写转归情况， 分析记录，上报皮肤压疮护理 专业组关于压疮护理的结果
发生压疮
未发生压疮
继续原护理措施继续评估
压疮的上报：
压疮的预防：
（一）使用评估工具筛查压疮高危患者，确认 危险程度和危险因素 – Sub Bullet （二）健康教育：教育、提高依从性 （三）缓解或移除压力源 （四）皮肤保护 （五）加强营养 进食富含蛋白质、维生素C、维生素A和锌的饮 食
压疮的护理：
– Sub Bullet
压疮的护理：
– Sub Bullet
– Sub Bullet
– Sub Bullet
– Sub Bullet
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压疮的管理：
高危风险患者及一期、二期压疮患者 由临床皮肤压疮管理员指导责任护士采取相应预防、 护理措施，给予醒目标识，向患者和家属告知风险， 宣教安全防范措施。
4、护理
对压疮处理有疑问的、三期以上压疮的患者 请皮肤压疮护理临床专业组专家会诊。
压疮患者出院时，由科室向皮肤压疮护理临床专 5、转归： 业组汇报压疮护理结果。
补充分期：
– Sub Bullet
– Sub Bullet
压疮的评估：
(一)高危人群
1、老年人（>65岁） 2、肥胖者 3、瘦弱、营养不良、贫血、糖尿病患
者 4、意识不清或服用镇静剂患者 5、瘫痪、水肿、发热、疼痛患者 6、大小便失禁患者 7、因疾病、医疗护理措施（如限制体 位、石膏固定、牵引、手术或其他治疗措 施等）而活动受限者。
压疮的评估：
(二)危险因素 1、意识状态改变或意识障碍 2、营养不良或水代谢紊乱 3、活动受限或限制体位 4、皮肤受潮湿刺激 5、其他
附：&压疮危险因素评估工具& ICU使用Waterloo Scale 评估表 病房用压疮危险因素评估表（改良 Braden评估表）
(三)好发部位 压疮多发生于受压和缺乏脂肪保护、无肌 肉包裹或基层较薄的骨隆突处，并与卧位有 密切关系。
管理流程:
评估新入/转入患者
存在压疮
无压疮
高危患者 非高危患者
告知医生， 填写《住院患者压疮高危因素评估记录表》 并告知患者签字，记录于护理记录单
填写高危/压疮上报表， 次月第一周内报皮肤压疮护理临床专业组 （科内发生压疮24h内上报）
及时报护士长/联络员 及皮肤压疮护理 临床专业组
病情变化时 再次评估